Mẫu Tờ khai cấp lại thẻ thường trú cho người nước ngoài ở Việt Nam ban hành kèm theo Thông tư số 04/2015/TT-BCA ngày 05 tháng 01 năm 2015 của Bộ Công an. Mời các bạn cùng tham khảo và tải về biểu mẫu!
Trang 1nh Ả photo in 3x4 cm (1)
T KHAI C P L I TH TH Ờ Ấ Ạ Ẻ ƯỜ NG TRÚ
(Dùng cho ngườ ưới n c ngoài đã được phép thường trú)
1.H và tên (ch in hoa) ọ ữ
H và tên khác (n u có): ọ ế
2.Sinh ngày tháng năm 3. Gi i tính: Nam ớ N ữ
4.N i sinh ơ
5.Qu c t ch g c: Qu c t ch hi n nay: ố ị ố ố ị ệ
6.Ngh nghi p:ề ệ
………
7N i làm vi c: Tên c quan/t ch cơ ệ ơ ổ ứ
Đ ach :ị ỉ
Đi ntho i:ệ ạ
8.N i thơ ườngchú:
S nhàđố ường/ ph / thônố
Phường/xã qu n/ huy nậ ệ
Thành ph / t nh Đi n tho i:ố ỉ ệ ạ
9.H chi u ho c gi y t có giátr thay h chi u s : ộ ế ặ ấ ờ ị ộ ế ố
C quanc p: Có giá tr đ n ngày tháng nămơ ấ ị ế
10.Gi y ch ng nh n thấ ứ ậ ường trú/Th thẻ ường trú s :ố
C quanc p: ngàyc pơ ấ ấ
11.Quan h gia đìnhệ
Quan h H tênNgày sinhQu c t chNgh nghi pCh hi n nayCha M V /ch ngCon Anh, ch , em ru t ệ ọ ố ị ề ệ ổ ở ệ ẹ ợ ồ ị ộ 12.Đ ngh : ề ị
Đ i th thổ ẻ ường trú: (2)
C p l i th thấ ạ ẻ ường trú – lý do: b m t ị ấ b h ng ị ỏ l ý do khác(ghi th ):ể
………
………
Tôi xin cam đoan nh ng n i dung khai trên đây là đúng s th tữ ộ ự ậ
Xác nh n c a UBND ph ậ ủ ườ ng, xã ngày tháng năm
N i ng ơ ườ i n ướ c ngoài th Ng ư ườ i làm đ n ký, ghi rõ h tên ơ ọ
Trang 2
Ghi chú
(1) Dán nh m i ch p,m t nhìn th ng, đ u đ tr n, không đeo kính m u; sau khi dán đóngả ớ ụ ặ ẳ ầ ể ầ ầ
d u giáp lai c a UBND phấ ủ ường, xã và kèm theo 03 nh r i đ c p th ả ờ ể ấ ẻ (2) Theo quy đ nh c a pháp lu t: c 3 năm 1 l n ngị ủ ậ ứ ầ ườ ưới n c thường trú đ n c quan qu nế ơ ả
lý xu t nh p c nh trình di n và làm th t c c p đ i th thấ ậ ả ệ ủ ụ ấ ổ ẻ ường trú
(3) Ch t ch UBND phủ ị ường, xã ký tên, đõng d u, ghi rõ h tên, ch c danh. N u không ấ ọ ứ ế
đ ng ý v i đi m nào t m c 6 đ n m c 11 trong t khai này, thì ghi rõ lý do.ồ ớ ể ừ ụ ế ụ ờ