ung thư vú xảy ra trong thai kỳ điều trị

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BỘ MÔN UNG BƯỚU CHUYÊN ĐỀ UNG THƯ VÚ XẢY RA TRONG THAI KÌ ĐIỀU TRỊ Nhóm 19 – YB42 Cần Thơ 2021 DANH SÁCH NHÓM 19 STT Họ và tên MSSV 1 Đặng Hoài Phương 1653010695 2 Nguyễn.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

BỘ MÔN UNG BƯỚU

CHUYÊN ĐỀ:

UNG THƯ VÚ XẢY RA TRONG THAI KÌ:

ĐIỀU TRỊ Nhóm 19 – YB42

Cần Thơ 2021

DANH SÁCH NHÓM 19

1 Đặng Hoài Phương 1653010695

2 Nguyễn Đoàn Minh Khánh 1653010490

3 Nguyễn Hồng An 1653010573

4 Trần Minh Triết 1653010578

5 La Minh Hiếu 1653010053

6 Dương Gia Bảo 1653010798

7 Nguyễn Diệp Hà 1653010801

8 Nguyễn Hoàn Huy 1653010803

9 Nguyễn Thị Mỹ Duyên 1653010670

10 Nguyễn Khắc Sinh Nhựt 1653010683

UNG THƯ VÚ XẢY RA TRONG THAI KÌ: ĐIỀU TRỊ

Tác giả: Jennifer K Litton, MD

Biên tập: Harold J Burstein, MD, PhD, Charles J Lockwood, MD, MHCM

Phó tổng biên tập: Sadhna R Vora, MD

GIỚI THIỆU

Ung thư vú thai kỳ (hoặc ung thư vú liên quan đến thai kỳ) được định nghĩa là ung thư vú được chẩn đoán trong thời kỳ mang thai, trong năm đầu tiên sau sinh hoặc bất kỳ thời điểm nào trong thời kỳ cho con bú Ung thư vú thai kỳ biểu hiện một tình huống lâm sàng đầy thách thức, vì lợi ích của cả hai mẹ và thai nhi phải được tính đến Có giới hạn dữ liệu về chẩn đoán, điều trị và kết quả của ung thư vú khi mang thai; phần lớn dữ kiện lâm sàng được giới hạn trong loạt trường hợp hồi cứu

và các báo cáo

Điều trị và tiên lượng của ung thư vú thai kỳ sẽ được trình bày ở đây Dịch tễ học

và chẩn đoán ung thư vú thai kỳ được bàn luân riêng

ĐIỀU TRỊ

Nhìn chung, phụ nữ mang thai bị ung thư vú nên được điều trị theo các hướng dẫn của bệnh nhân không mang thai, với một số sửa đổi để bảo vệ thai nhi Tuy nhiên, việc điều trị nên được tiếp cận với mục đích chữa bệnh Do đó, điều trị ung thư vú thai kỳ không nên trì hoãn một cách không cần thiết vì có thai Mặc dù đình chỉ thai nghén có thể được xem xét trong quá trình lập kế hoạch điều trị, việc chấm dứt thai nghén không cải thiện kết quả trong ung thư vú thai kỳ

Điều quan trọng, tất cả các bệnh nhân bị ung thư vú thai kỳ nên được đánh giá về khả năng bệnh di căn xa theo hướng dẫn ở bệnh nhân ung thư vú không mang thai

Để bảo vệ thai nhi, những điều sau có thể được thực hiện bao gồm: chụp X quang phổi có che chắn thai nhi, siêu âm gan hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) gan và MRI cột sống không có thuốc cản quang để đánh giá di căn xương

Điều trị tại chỗ - Các lựa chọn điều trị tại chỗ áp dụng cho phụ nữ không mang

thai nên được xem xét áp dụng cho phụ nữ có thai, ngoại trừ liệu pháp bức xạ (RT) Cũng như ở phụ nữ không mang thai, phẫu thuật là phương pháp điều trị dứt điểm tại chỗ cho ung thư vú thai nghén Phẫu thuật nạo hạch vú và hạch nách trong bất

kỳ ba tháng nào của thai kỳ dường như có liên quan đến thai nhi

Cắt bỏ vú - Cắt bỏ vú có thể được lựa chọn khi bệnh nhân muốn tiếp tục mang thai, ngay cả đối với bệnh nhân giai đoạn I và II theo giải phẫu lâm sàng (Clinical

anatomic stage) [3,9] Một ưu điểm của phẫu thuật cắt bỏ vú có thể là loại bỏ sự cần thiết của xạ trị vú (Radiation therap - RT) Nếu muốn tái tạo vú, trì hoãn cho đến sau khi sinh có thể được ưu tiên hơn, tùy thuộc vào lựa chọn tái tạo (Xem "Cắt

bỏ vú" và "Tổng quan về tái tạo vú".)

Phẫu thuật bảo tồn vú - Sự tương đương về điều trị của phẫu thuật cắt bỏ vú và liệu pháp bảo tồn vú (breast-conserving surgery [BCS] sau đó là xạ trị) đã được chứng minh ở phụ nữ không mang thai; điều này cũng đúng đối với bệnh nhân đang mang thai Liệu pháp bảo tồn vú có thể được sử dụng hiệu quả vì xạ trị có thể bị trì hoãn sau khi dùng hóa trị bổ trợ hoặc hóa trị bổ trợ mới (Xem "Liệu pháp bảo tồn vú".) Liệu pháp bảo tồn vú khả thi và an toàn ở phụ nữ mang thai bị ung thư vú và được báo cáo là không có tác động bất lợi đến tỷ lệ tái phát hoặc tỷ lệ biến chứng tại địa phương [10-13] Tuy nhiên, xạ trị vú hai bên là rất quan trọng để đạt được sự kiểm soát tại chỗ tối ưu và xạ trị vú điều trị được chống chỉ định trong thời kỳ mang thai

vì nguy cơ liên quan đến việc tiếp xúc với bức xạ của thai nhi[14] Do đó, xạ trị nên được trì hoãn cho đến sau khi sinh Ngoài ra, cắt bỏ vú có thể được xem xét nếu chẩn đoán được thực hiện sớm trong thời kỳ mang thai, liệu pháp toàn thân không được đảm bảo, và sẽ có một độ trễ đáng kể đối với xạ trị (Xem "Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn".)

Xạ trị - RT được sử dụng trong quản lý thường quy ung thư vú để tối ưu hóa việc kiểm soát cục bộ ở phụ nữ trải qua BCS và có thể cải thiện khả năng sống sót ở một

số phụ nữ có nguy cơ cao được điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ vú Bức xạ nên được trì hoãn bất cứ khi nào có thể cho đến sau khi sinh Nếu bác sĩ tin rằng điều đó là vì lợi ích tốt nhất của bệnh nhân, thì cần phải thảo luận về những rủi ro và tác hại tiềm

ẩn đối với bệnh nhân và thai nhi đang phát triển (Xem "Xạ trị bổ trợ cho phụ nữ bị ung thư vú mới được chẩn đoán, chưa di căn".)

Việc sử dụng bức xạ điều trị thường được tránh trong thời kỳ mang thai vì nguy cơ cho thai nhi Có bốn loại di chứng bức xạ đối với thai nhi: sẩy thai (sẩy thai hoặc thai chết lưu), dị dạng, rối loạn tăng trưởng hoặc phát triển, và các tác động gây đột biến và gây ung thư [14,15] Lượng bức xạ mà thai nhi tiếp xúc phụ thuộc vào liều lượng và giai đoạn của thai kỳ khi xạ trị được thực hiện Ngay cả khi có biện pháp che chắn thích hợp, việc thai nhi tiếp xúc với chiếu xạ vú trị liệu sẽ tăng lên khi thai nhi phát triển và di chuyển gần cơ hoành hơn Liều bức xạ điển hình được sử dụng trong ung thư vú là từ 46 đến 60 Gray (Gy) Người ta ước tính rằng việc chiếu tia ngoài 50 Gy vào vú có thể dẫn đến liều lượng thai trong ba tháng đầu là 0,04 đến 0,15 Gy, hoặc liều trong ba tháng cuối thai kỳ cao tới 2 Gy [16-18]

Ngưỡng mà tại đó nguy cơ dị tật bẩm sinh gia tăng được quan sát thấy ở các phôi / thai nhi tiếp xúc với bức xạ vẫn chưa được xác định một cách chắc chắn Đối với thai nhi đang phát triển dưới 14 tuần tuổi thai, ngưỡng có thể có ảnh hưởng của bức

xạ trước khi sinh là từ 0,10 đến 0,50 Gy (10 đến 50 rads) [19] Sau 14 tuần tuổi thai, sự nhất trí của hầu hết các nhà nghiên cứu là ngưỡng này ít nhất là 0,50 Gy (50 rads) (Xem "Hình ảnh chẩn đoán ở bệnh nhân có thai và cho con bú".)

Management of the axilla (quản lý nách) - Phân giai đoạn và phẫu thuật nách là

những thành phần quan trọng của liệu pháp điều trị ung thư giai đoạn cuối Đánh giá tình trạng nốt cung cấp thông tin tiên lượng và được sử dụng trong việc lựa chọn phương pháp điều trị bổ trợ, và việc bóc tách hạch bạch huyết ở nách giúp cải thiện tình trạng mất kiểm soát tại chỗ Việc sử dụng sinh thiết hạch bạch huyết trong thời kỳ mang thai còn gây tranh cãi, với những trường hợp minh họa cho thấy ngày càng có nhiều bằng chứng về tính an toàn và hiệu quả ở bệnh nhân mang thai

Do đó, phương pháp bóc tách hạch nách nên được coi là phương pháp tiếp cận tiêu chuẩn Nếu phẫu thuật hạch bạch huyết được đề nghị, số liệu hiện tại hạn chế nên được thảo luận với bệnh nhân Những người có các hạch bạch huyết ở nách hai bên dương tính về mặt lâm sàng hoặc bị ung thư nguyên phát viêm rất có thể thu được

lợi ích từ việc bóc tách hạch bạch huyết ở nách [23], như bệnh nhân không mang thai (Xem"Quản lý các hạch bạch huyết cục bộ trong ung thư vú".)

Sự an toàn và hiệu quả của sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm trong thai kỳ sẽ được thảo luận chi tiết ở phần sau (Xem "Tổng quan về sinh thiết hạch bạch huyết trọng điểm trong ung thư vú", phần 'Mang thai'.)

Việc sử dụng siêu âm và chọc hút bằng kim nhỏ trong đánh giá các nút nghi ngờ trên lâm sàng được thảo luận riêng (Xem "Ung thư vú thai kỳ: Dịch tễ học và chẩn đoán", phần 'Các hạch bạch huyết'.)

Liệu pháp toàn thân - Dữ liệu cho thấy có thể an toàn khi sử dụng nhiều thuốc

được sử dụng trong điều trị ung thư vú trong thời kỳ mang thai khi bắt đầu sau ba tháng đầu và rằng phần lớn các trường hợp mang thai dẫn đến sinh sống với tỷ lệ mắc bệnh liên quan thấp ở trẻ sơ sinh Hầu hết dữ liệu có sẵn là về hóa trị liệu dựa trên anthracycline, thường theo lịch trình ba tuần một lần Trong một loạt trường hợp được báo cáo, hóa trị được thực hiện theo lịch trình giảm liều (tức là điều trị hai tuần một lần) dường như không làm tăng nguy cơ biến chứng thai nhi so với điều trị được thực hiện ba tuần một lần [27] Loại ung thư vú phụ và tuần của thai

kỳ có thể thông báo lịch trình của việc chọn thuốc hóa trị (Xem 'Kết quả mang thai

và trẻ sơ sinh' phía dưới.)

Việc ra quyết định và sử dụng liệu pháp toàn thân bổ trợ cho bệnh ung thư vú ở phụ

nữ tiền mãn kinh được thảo luận chi tiết riêng; những cân nhắc cụ thể đối với ung thư vú khi mang thai được thảo luận dưới đây

• Xem "Lựa chọn và sử dụng hóa trị bổ trợ cho máy chụp vú âm tính với HER2"

• Xem "Liệu pháp toàn thân bổ trợ cho bệnh ung thư vú dương tính với

HER2"

• Xem "Tác dụng phụ cấp tính của hóa trị bổ trợ cho ung thư vú giai đoạn đầu"

Ảnh hưởng của thai nghén lên dược động học của thuốc - Nói chung, phụ nữ

mang thai nhận được liều hóa trị dựa trên diện tích bề mặt cơ thể tương tự như phụ

nữ không mang thai, được điều chỉnh để tăng cân liên tục [28] Cũng như ở những bệnh nhân không mang thai, hóa trị bổ trợ có khả năng chữa bệnh được thực hiện, nếu khả thi, ở phụ nữ mang thai mà không cần điều chỉnh liều

Có rất ít thông tin về dược động học của các tác nhân gây độc tế bào riêng lẻ cho bệnh nhân mang thai [28] Dự kiến sẽ có những thay đổi trong việc phân phối thuốc

do những thay đổi sinh lý xảy ra khi mang thai

• Tăng thể tích máu và độ thanh thải của thận và gan có thể làm giảm nồng độ thuốc có hoạt tính [28,29] (Xem "Sự thích nghi của người mẹ với thai kỳ: Sinh lý đường thận và đường tiết niệu".)

• Giảm nhu động dạ dày có thể ảnh hưởng đến sự hấp thu của thuốc uống

• Albumin huyết tương giảm trong thời kỳ mang thai, làm tăng lượng thuốc hoạt tính không liên kết; tuy nhiên, tác dụng này bị cân bằng bởi nồng độ cao của estrogen, làm tăng các protein huyết tương khác [28]

• "Khoang thứ ba" của túi ối [30]

• P-glycoprotein kháng đa thuốc đã được phát hiện trong các mô của thai nhi

và trong mô hình tử cung và có thể cung cấp một số mức độ bảo vệ cho thai nhi [31,32]

Không rõ những thay đổi sinh lý này ảnh hưởng như thế nào đến nồng độ thuốc đang hoạt động và hiệu quả cũng như độc tính của chúng Các tác động có hại của việc tiếp xúc với thuốc đối với thai nhi được đề cập riêng (Xem"Dị tật bẩm sinh: Cách tiếp cận để đánh giá".)

Thời điểm hóa trị - Thời gian tiếp xúc với hóa trị là rất quan trọng; Tiếp xúc với

liệu pháp hóa học trong ba tháng đầu của thai kỳ, thời kỳ hình thành cơ quan (5 đến

10 tuần sau ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối), mang lại nguy cơ cao nhất về bất thường bẩm sinh, bất thường nhiễm sắc thể, thai chết lưu và sẩy thai, với một báo cáo ước tính nguy cơ dị tật thai nhi khi tiếp xúc với ba tháng đầu là 15 đến 20 phần trăm (so với 2 đến 3 phần trăm ở tất cả trẻ sơ sinh sống) [26,30,33-38]

Tỷ lệ dị tật bẩm sinh thấp nếu hóa trị liệu được thực hiện cho phụ nữ trong ba tháng giữa hoặc ba tháng cuối, sau giai đoạn hình thành cơ quan chính [3,9,25,26] Tuy nhiên, hóa trị trong tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba có liên quan đến hạn chế phát triển trong tử cung, tuổi thai thấp hơn khi sinh (sinh non) và nhẹ cân ở khoảng một nửa số trẻ sơ sinh tiếp xúc [26,28,39]

Ở những phụ nữ không mang thai, việc trì hoãn bắt đầu hóa trị từ ba đến sáu tháng làm giảm giá trị lâu dài của hóa trị [40,41] Ở những bệnh nhân mang thai bị ung thư vú, quyết định khó khăn thường là bắt đầu hóa trị hay đợi sau khi sinh sẽ tốt hơn Bệnh nhân có thể mong muốn đợi cho đến sau khi sinh để tránh rủi ro cho thai

kỳ và em bé, và điều này nên được thảo luận trên cơ sở cá nhân tùy thuộc vào tuần thai và các đặc điểm sinh học của bệnh ung thư của họ Đối với những bệnh nhân ung thư vú mang thai cần điều trị hóa trị liệu, bác sĩ lâm sàng nên khuyên không nên trì hoãn việc bắt đầu hóa trị liệu toàn thân khi thai kỳ đã đến tam cá nguyệt thứ hai hoặc thứ ba một cách an toàn Như đã lưu ý, cần phải cẩn thận để tránh để thai nhi tiếp xúc với hóa trị trong ba tháng đầu và ngừng hóa trị trước khi sinh để mẹ và trẻ sơ sinh không bị nhiễm độc do điều trị trong giai đoạn đẻ hoặc sau khi sinh

Các chỉ định hóa trị trước phẫu thuật trong ung thư vú thai kỳ đã được thảo luận ở trên (Xem phần 'Phẫu thuật bảo tồn vú' ở trên.)

Thời điểm dự phòng - Thời điểm giao hàng liên quan đến việc điều trị bằng hóa trị

liệu nên được xem xét cẩn thận Tốt nhất, việc sinh nở nên diễn ra theo số lượng bạch cầu của người mẹ và số lượng tiểu cầu nadir để giảm nguy cơ tiềm ẩn các biến chứng nhiễm trùng và chảy máu do giảm tiểu cầu

Nên tránh hóa trị trong ba đến bốn tuần trước khi sinh để tránh suy tủy sơ sinh thoáng qua và các biến chứng tiềm ẩn của nhiễm trùng huyết và tử vong bất cứ khi nào có thể Ngoài ra, nếu có thể, thai nhi nên được sinh sau khi chứng tỏ phổi của thai nhi đã trưởng thành và khi thai được 34 tuần trở lên, lúc đó tỷ lệ mắc bệnh sinh non tương đối thấp (Xem "Tỷ lệ mắc và tử vong ở trẻ sinh non".)

Bài tiết của thuốc vào sữa mẹ - Nhiều thuốc gây độc tế bào, đặc biệt là các chất

alkyl hóa, được bài tiết qua sữa mẹ [35] Giảm bạch cầu trung tính ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo ở trẻ sơ sinh bú sữa mẹ trong thời gian mẹ điều trị bằng

cyclophosphamide [42] Ngoài ra, ít người biết về sự bài tiết của các tác nhân nội tiết trong sữa mẹ Theo nguyên tắc chung, nên tránh cho con bú ở phụ nữ khi đang điều trị hóa chất, trastuzumab và lapatinib, và liệu pháp nội tiết

Các tác nhân hóa trị liệu và sinh học - Hầu hết các tác nhân hóa trị được sử dụng

trong điều trị ung thư vú là loại D dành cho thai kỳ của Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA), có nghĩa là các tác dụng gây quái thai đã xảy

ra ở người (bảng 1) Nguy cơ sẩy thai, thai chết lưu và dị tật nặng là cao nhất khi hóa trị trong ba tháng đầu Bên ngoài cửa sổ đó, hầu hết các đại lý hiển thị một hồ

sơ rủi ro thấp đáng ngạc nhiên Tuy nhiên, thông tin về tác dụng của thuốc chống ung thư được sử dụng trong thời kỳ mang thai phần lớn là hồi cứu và có thể phản ánh sự sai lệch về công bố

Hóa trị dựa trên anthracycline - Các phác đồ được sử dụng phổ biến nhất ở phụ

nữ mang thai bị ung thư vú là doxorubicin cộng với cyclophosphamide (AC) hoặc fluorouracil, doxorubicin, và cyclophosphamide (FAC) [2,4,9,28] Mặc dù kinh nghiệm với các phác đồ dựa trên anthracycline trong thai kỳ cho thấy tính an toàn

và hiệu quả của chúng, nhưng có rất ít dữ liệu tiến cứu, đặc biệt là về kết quả của những đứa trẻ bị phơi nhiễm trong tử cung

Trong một nghiên cứu tiến cứu một nhánh, 87 bệnh nhân ung thư vú mang thai được điều trị bằng FAC trong điều kiện bổ trợ hoặc bổ trợ mới [43] Không có thai chết lưu, sẩy thai hoặc tử vong chu sinh trong nhóm thuần tập bệnh nhân được hóa trị liệu FAC trong ba tháng thứ hai và / hoặc thứ ba của họ Đa số trẻ em không có bất kỳ biến chứng sơ sinh nào đáng kể Ba đứa trẻ được sinh ra với những dị tật bẩm sinh: một đứa bị hội chứng Down, trào ngược niệu quản hoặc bàn chân khoèo

Tỷ lệ bất thường bẩm sinh trong nhóm thuần tập tương tự như tỷ lệ trung bình toàn quốc là 3%

Một nghiên cứu bệnh chứng và một loạt hồi cứu nhỏ hơn về hóa trị liệu dựa trên anthracycline đã mang lại những phát hiện tương tự [34,44-47]

Mặc dù có vẻ như ung thư vú thai kỳ có thể được điều trị an toàn bằng hóa trị liệu

AC hoặc FAC trong tam cá nguyệt thứ hai và thứ ba (không có biến chứng ngắn hạn đáng kể cho những đứa trẻ tiếp xúc với hóa trị trong tử cung), người ta ít biết

về di chứng muộn, chẳng hạn như suy tim chức năng và khả năng sinh sản Mặc dù trẻ em và người lớn dùng anthracyclines có nguy cơ phát triển bệnh cơ tim liên quan đến liều lượng, tiếp xúc với anthracyclines trong tử cung dường như không mang nguy cơ độc tính trên tim lâm sàng đáng kể (mặc dù có thể có những thay đổi

về mô hình căng thẳng siêu âm tim) [48,49]

Trong một trường hợp được báo cáo về ung thư vú thai kỳ được điều trị bằng bốn chu kỳ hóa trị liệu AC bắt đầu sớm trong tam cá nguyệt thứ hai, siêu âm tim thai, được thực hiện hai tuần một lần và lặp lại sau khi được 2 tuổi, không cho thấy có rối loạn chức năng cơ tim [50] Tuy nhiên, ít nhất bốn trường hợp ảnh hưởng đến tim ở trẻ sơ sinh đã được báo cáo sau khi tiếp xúc với anthracyclines trong tử cung,

và có một số trường hợp thai nhi chết trong tử cung sau khi tiếp xúc với idarubicin hoặc epirubicin (trong số các tác nhân khác) [26,51-54] Phần lớn vì những báo cáo này, doxorubicin được ưu tiên hơn idarubicin hoặc epirubicin để sử dụng trong thai

kỳ [28] (Xem "Biểu hiện lâm sàng, theo dõi và chẩn đoán ngộ độc tim do

anthracycline" và "Phòng ngừa và xử trí ngộ độc tim do anthracycline".)

Cyclophosphamide và doxorubicin có thể đi vào sữa mẹ, và việc cho con bú bị chống chỉ định trong quá trình hóa trị (Xem phần 'Bài tiết của thuốc vào sữa mẹ' ở trên.)

Các đơn vị phân loại - Dữ liệu an toàn về việc sử dụng các đơn vị phân loại trong

thai kỳ đang được mở rộng Một đánh giá năm 2010 của y văn đã xác định 40