Bài 23 thuốc trị đái tháo đường (tóm tắt)

A Phân biệt 2 loại ĐTĐ Type 1 Type 2 Tuổi khởi bệnh =40 Bệnh sinh Bệnh tự miễn Tế bào β bị phá hủy, thiếu Ins tuyệt đối Đề kháng Ins tại mô đích Tổn thương trong bài tiết Ins Sản xuất thừa gluca.

A Phân biệt 2 loại ĐTĐ

Tế bào β bị phá hủy, thiếu Ins tuyệt đối

Đề kháng Ins tại mô đích Tổn thương trong bài tiết Ins

Sản xuất thừa glucagon

Tỉ lệ mắc bệnh trên 2 anh

chị em sinh đôi cùng

trứng

Ins huyết tương Không hoặc rất ít Thấp, bình thường, cao

Biến chứng nhiễm toan

ceton

Thuốc trị ĐTĐ đường

Câu hỏi 1: tại sao type 1 dễ bị nhiễm toan ceton? -> thể ceton được tạo ra từ quá trình thoái hóa mỡ -> vì type 1 thiếu Ins tuyệt đối -> không đưa được đường vào tế bào -> không tạo năng lượng cho cơ thể -> các lipid, protid phải thoái hóa để tạo năng lượng -> lipid phân hủy tạo ceton gây toan máu

B Phân loại thuốc trị ĐTĐ: 3 nhóm

I Insulin (thuốc tiêm)

II Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống

III Thuốc điều trị ĐTĐ đường tiêm không phải Ins

I Insulin (thuốc tiêm): gồm 2 chuỗi: chuỗi A (21 Aa) và B (30 Aa)

a) Tác dụng bàng tiết

Ức chế tb α tuyến tụy -> giảm tiết glucagon Kích thích tb δ tuyến tụy -> tăng tiết somatostatin -> làm giảm tiết glucagon b) Tác dụng nội tiết : tăng tổng hợp, giảm thoái hóa

Ở gan:

 Tăng tổng hợp glycogen, giảm thoái hóa glycogen

 Tăng tổng hợp triglycerid và VLDL, giảm sinh ceton

 Tăng đưa Kali vào tế bào -> hạ Kali máu

Ở cơ vân

 Tăng tổng hợp glycogen và sử dụng glucose

 Tăng tổng hợp protid, giảm thoái hóa protid

 Tăng đưa Kali vào tế bào -> hạ Kali máu

Ở tb mỡ: Tăng tổng hợp và giảm thoái hóa triglycerid

Câu hỏi 2: khi BN bị nhiễm toan ceton thì khi sử dụng Ins liều lớn phải lưu ý điều gì? Sử dụng Ins liều lớn -> nguy cơ làm hạ Kali máu cao -> phải điều chỉnh nồng độ kali cho phù hợp

Câu hỏi 3: trong BN suy thận tại sao phải sử dụng Ins? -> trong suy thận -> Kali không thải được -> tăng nồng độ kali trong máu -> sử dụng Ins để làm giảm nồng độ Kali máu

2) Dược động học

Hấp thu: thường sử dụng IV, IM, SC Ngoài ra còn có đường uống, còn trực tràng và khí

dung ít phổ biến

Tốc độ hấp thu Ins bằng SC phụ thuộc vào:

 Vị trí tiêm (bụng, cánh tay, đùi, mông)

Bụng: hấp thu nhiều nhất Mông: hấp thu ít nhất

 Các yếu tố khác: Tiêm nông sâu, nhiêt độ da, mức độ hoạt động cơ thể

Câu hỏi 4: các điều lưu ý khi tiêm Ins? -> không được chườm nóng, không vận động mạnh, không được xoa tại vùng tiêm

3) Chế phẩm Ins

a) Phân loại theo nguồn gốc

Ins từ tụy heo (khác với Ins người 1Aa, ở vị trí B30) Ins từ tụy bò (khác với Ins người 3Aa, ở vị trí A8, A10, B30) ít dùng Hỗn hợp giữa Ins bò và heo

Ins người (nhưng không phải chiết từ tụy người) gồm 2 loại

Ins bán tổng hợp: dùng Enzym để biến đổi Ins heo giống hệt Ins người Ins tổng hợp bằng tái tổ hợp AND từ E.coli : Insulin analog (gần giống như sự phóng thích Ins tự nhiên của cơ thể)

Câu hỏi 5: phân biệt 2 loại Ins nền và Ins bữa ăn, Ins analog và Ins regular (Ins người)

b) Phân loại theo thời gian tác dụng

Sử dụng làm Ins bữa ăn:

 Loại tác dụng nhanh: là Insulin analog: khởi đầu cực nhanh và tdung rất ngắn (Insulin lispro, Insulin aspart, Insulin glulisine)

 Loại tác dụng ngắn: là Insulin regular: khơi đầu nhanh và tdung ngắn (Insulin kẽm regular)

Sử dụng làm Ins nền:

 Loại tác dụng trung bình: khởi đầu và tdung trung bình (NPH Insulin, lent Insulin)

 Loại tác dụng dài: khởi đầu chậm và tdung dài (Ultralent Insulin, Insulin glargin, Insulin detemir)

 Insulin hỗn hợp 2 pha nhanh chậm: chú ý rút Insulin nhanh trước, rút Insulin chậm sau

4) Chỉ định

ĐTĐ type 1, ĐTĐ thai kỳ

ĐTĐ type 2 thất bại với thuốc uống (Ví dụ: khi sử dụng thuốc kích thích tb β tiết Inulin thì tới lúc nào đó tb hết Insulin hoặc theo thời gian thì tb β chết theo chương trình thì lúc

đó phải sử dụng Insulin)

ĐTĐ type 2 có stress (Ví dụ: chấn thương gãy xương đùi -> stress -> cơ thể tăng tiết hydrocortisol, T4, adrenalin -> tăng đường huyết -> phải sử dụng insulin)

ĐTĐ type 2 có biến chứng (Ví dụ: khi ĐTĐ thì dễ bị nhiễm trùng -> stress -> tiết hormon như trên -> tăng đường huyết -> đường là môi trường cho vi khuẩn phát triển và bạch cầu làm việc không hiệu quả -> nhiễm trùng càng nặng -> tăng đường huyết -> Phải sử dụng insulin)

ĐTĐ type 2 có sử dụng corticoid (hormon làm tăng đường huyết)

5) Cách sử dụng Insulin

Lispro, aspart, glulisine, regular: IV, IM, SC Lent, NPH, Ultralent, glargin, detemir: IM, IC Mỗi người có đáp ứng Insulin khác nhau, do đó khi sử dụng lần đầu phải dò liều:

Đa số cần 0,5-1UI/ngày Bắt đầu từ 0,25-0,5UI, rồi tăng hoặc giảm liều (dựa vào

kq đường huyết) Một liều đã cho thì nên giữ 2-3 ngày (trừ khi đường quá cao hoặc quá thấp cần can thiệp ngay)

Không thay đổi liều vượt quá 5 đơn vị Insulin (giữa 2 lần tiêm) Tiêm Ins trước ăn, tiêm dưới da:

Analog nhanh: 0-15ph trước ăn Regular: 30ph trước ăn

Chậm: 60ph trước ăn

Ống tiêm phù hợp với loại insulin: lọ U100 phải lấy ống tiêm U100, vị trí tiêm phải thay đổi, không quá 30UI/lần tiêm

Bảo quản:

Nhiệt độ từ 2-80C và trong tối, giữ được 2 năm từ ngày sản xuất Nhiệt độ phòng (25-300) giữ được 4-6 tuần

Giữa 2 lần tiêm không để tủ lạnh Không thay đổi đột ngột nhiệt độ lọ Ins Không để lọ đông lạnh

Khi sử dụng để hỗn dịch được đồng nhất không được lắc mạnh lọ vì sẽ làm thay đổi hoạt tính Insulin do sự va đập và sẽ tạo bọt làm sai liều, chỉ nên lăn trong lòng tay và để lọ hết lạnh mới tiêm

6) Phương tiện sử dụng

Bút và ống tiêm và kim tiêm

Bơm tiêm để tiêm truyền liên tục dưới da

7) Chế độ liều: Thường qui (1-2 lần/ngày), MSI – tiêm dưới da nhiều lần (>=3 lần/ngày),

CSII (truyền liên tục dưới da)

8) Tai biến

Hạ đường huyết

 Nhẹ: uống nước đường, sữa, nước trái cây

 Nặng:

 Glucose 30-50%: tiêm truyền tĩnh mạch -> khó vì phải là nhân viên y tế mới tiêm được

 Glucagon IM lập lại 2-3 lần, mỗi lần cách nhau 10-15ph nếu bệnh nhân chưa tỉnh -> tiêm tại nhà, không tiêm cho BN suy gan -> không tiêm liều Inulins nhanh ban đêm trước khi ngủ, nguy cơ gây hạ đường huyết cực kì nguy hiểm chết người

Dị ứng, ít sốc phản vệ, tang cân, loạn dưỡng nơi tiêm, giảm K máu, kháng insulin

Tăng đường huyết dội ngược vào buổi sáng

 Hiệu ứng Somogyi: Do phóng thích hormone tăng đường huyết sau khi dung liều Insulin trung gia (NPH) vào buổi tối thừa gây hạ đường huyết lúc ngủ -> xử lý: giảm liều Ins NPH vào chiều tối hoặc chuyển sang dung insuin kéo dài

 Hiệu ứng bình minh: do dùng thiếu liều Ins lúc chiều tối nên GH tiết ra lúc ngủ -> xử lý: tăng liều Insuin chiều tối hoặc chia liều tiêm trước khi ngủ

Câu hỏi 6: phân biệt 2 hiện tượng trên

Đường huyết đo được

BN2 60mg/dl 180mg/dl Somogyi

II Thuốc điều trị ĐTĐ đường uống: (CHỈ DÀNH CHO ĐTĐ TYPE 2)

1) Kích thích tiết Insulin từ tb β

Nhóm sulfonylureas

Nhóm không phải sulfonylureas

Nhóm ức chế Enzym dipeptidyl-peptidase 4 (DPP-4)

2) Tăng nhạy cảm với Insulin ở mô

Nhóm biguanid

Nhóm Thiazolidinedion (TZD)

3) Ức chế hấp thu glucose ở ruột: nhóm biguanid

4) Ức chế tái hấp thu glucose ở ống thận: nhóm ức chế SGLT2

1.NHÓM KÍCH THÍCH β tiết INSULIN

Nhóm sulfonylureas Nhóm không phải

sulfonylureas (nhóm inid)

Nhóm ức chế DPP-4 (nhóm liptin)

Nhóm

thuốc Thế hệ 1: Tolbutamid, Cloropamid

Thế hệ 2: Glyburid, glipizid, gliclazid, glimepirid

Meglitinid, Nateglinid (Vilda, Saxa, Alo,

Lina)gliptin

Tác dụng Tụy: Tăng tiết Insulin, giảm tiết

glucagon (chỉ hoạt động khi β hoạt động)

Ngoài tụy: tăng ADH

Tương tự sulfonylureas nhưng chỉ tăng tiết Insulin -> ít tác dụng hạ đường huyết

Ức chế DP4, tăng GLP-1 nội sinh nên:

Tăng tiết Ins phụ thuộc glucose, ức chế tiết glucagon

Chậm đẩy thức ăn (dạ dày -> ruôt)

Dược

động

Uống 30ph trước ăn Thế hệ 1: gây độc cho gan

Nếu có ăn thì mới dùng thuốc (15-30’ trước ăn)

Uống trước hoặc sau ăn Lingliptin không cần chỉnh liều khi suy thận (do thải qua mật) Các thuốc còn lại phải giảm liều

Chỉ dùng khi niêm mạc ruột còn tiết GLP-1 và GIP

Chỉ định Trị đái tháo nhạt (Clopropamid)

Trị ĐTĐ type2 (chủ yếu thế hệ

2 do mạnh hơn 100 lần)

Tác dụng

phụ Hạ đường huyết: Clopropamid gây hạ nặng nhất

Dị ứng, tăng cân Gây hiệu ứng Antabuse: nhức đầu nôn ói giống say rượu Giữ nước, hạ Na máu (Clopronamid)

Nguy cơ tăng cân và hạ đường huyết thấp hơn Rối loạn tiêu hóaSitagliptin gây nhứt đầu

Viêm mũi họng

Kiểm soát

đường

huyết

Câu hỏi 7: Thuốc trị hạ đường huyết bằng kích thích tăng tiết Insulin nào thường chỉ

định trị đái tháo nhạt -> Thế hệ 1 (thường nhất là Clopropamid)

Câu hỏi 8: Nhóm thuốc kích thích tăng tiết Insulin có tác dụng phụ gây hiệu ứng

Antabuse -> Sulfonylureas

Câu hỏi 9: Kiểm soát đường huyết các nhóm thuốc kích thích tăng tiết Insulin khi nào?

(như trên)

Câu hỏi 10: Khi suy thận, cách chỉnh liều khi dung nhóm liptin -> Lingliptin không cần

chỉnh (do thải qua mật); các thuốc khác cùng nhóm phải giảm liều

2 NHÓM TĂNG NHẠY CẢM VỚI INSULIN Ở MÔ ĐÍCH (KO DÙNG CHO PHU

NỮ CÓ THAI; CHO CON BÚ)

Dẫn xuất biguanid Nhóm Thiazolidinedion (TZD) (nhóm

glitazone)

Tác dụng Giảm sản xuất glucose, giảm tân tạo

glucose; giảm đề kháng insulin; tăng

sử dụng glucose (Tăng nhạy cảm với insulin)

Giảm triglyceride và Choles toàn phần, tăng HDL-> thích hợp với người béo phì

Làm tăng nhạy cảm với Insulin ở mô đích (thải qua gan, phù hợp với bệnh thận)

Dược động Uống sau ăn với liều thấp tăng dần Uống trước hoặc sau ăn (1 lần trong ngày)

Chỉ định ĐTĐ type2 (KHUYẾN CÁO HÀNG

ĐẦU vì rẻ, ít tác dụng phụ, hiệu quả)

ĐTĐ type2 (kể cả suy thận) – cần cân nhắc giữa tác dụng phụ và nhu cầu điều trị

Tác dụng

phụ Rối loạn tiêu hóa, miệng có vị kim loại(hay gặp nhất)

Sử dụng kéo dài gây thiếu Vitamin B12

Phù do giữ nước Tăng cân

Tăng bilirubin, tăng men gan -> phải theo dõi men gan ALT thường xuyên

Loãng xương Rosiglitazone gây thiếu máu cục bộ cơ tim

Pioglitazone gây ung thư bàng quang

Chống chỉ

định BN nguy cơ nhiễm toanBN nguy cơ đang dùng thuốc cản

quang

BN suy gan

BN suy tim độ 3,4

BN có ALT>2,5 lần trên giới hạn bình thường

Kiểm soát

đường

huyết

Câu hỏi 11: Tác dụng phụ hay gặp nhất của dẫn xuất biguanid (metoformin) -> RL tiêu

hóa, miệng có vị KL

Câu hỏi 12: Dùng metoformin kéo dài gây thiếu vitamin -> B12

Câu hỏi 13: TZD có thể gây thiếu máu cục bộ cơ tim -> Rosiglitazone

Câu hỏi 14: TZD có thể gây ung thư bang quang -> Proglitazone

3 & 4 NHÓM ỨC CHẾ HẤP THU GLUCOSE TỪ RUỘT NON; NHÓM ỨC CHẾ TÁI HẤP THU GLUCOSE ỐNG THẬN

Nhóm ức chế hấp thu glucose từ ruột non (Ức chế enzyme alpha- glucosidaza) Nhóm ức chế tái hấp thu glucose ở ống thận

(Ức chế SGLT2 - nhóm gliflozin)

Tác dụng Ức chế hấp thu carbohydrat từ ruột (chỉ có tác dụng

khi thức ăn nhiều carbohydrat) -> Chống chỉ định với HC kém hấp thu, tắc ruột, phụ nữ mang thai và cho con bú

Không hạ đường huyết khi dùng đơn trị liệu

Ức chế tái hấp thu glucose ở ống thận do ức chế SGLT2 -> tăng đào thải glucose qua nước tiểu

Dược động Uống trước ăn hoặc nhai với miếng cơm đầu tiên Uống trước hoặc sau ăn

Tác dụng

phụ Đầy hơi, đau bụng tiêu chảy (do tinh bột không hấp thu được)

Chuột rút Tăng nhẹ transamine gan

Nhiễm trùng đường tiết niệu Mất nước (Hạ huyết áp) Nguy cơ toan máu, gãy xương

III Thuốc trị ĐTĐ đường tiêm không phải Insulin

amylin analog (ít sử dụng vì phức tạp, mắc tiền)

Thuốc Exenatid: cấu trúc giống GLP-1 (trong nước bọt thằn

lằn Gila) Liraglutide, Lixisenatide

Pramlintide

Tác dụng Tăng tiết insulin, giảm tiết glucagon

Không bị DDP-4 phá hủy Giảm sự chết theo chương trình của β Giảm cân, giảm nhu động dạ dày, giảm thèm ăn

Chậm nhu động dạ dày (Quan trọng nhất), tăng cảm giác no Giảm nồng độ Glucagon huyết tương

Không hạ đường huyết khi dùng đơn trị liệu

Tác dụng

Kiểm soát

đường

huyết