Bài 29 THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO 1 Đại cương 1 1 Nguyên nhân trực khuẩn Mycobacterium Tuberculosis Hominiss Có 3 lớp + Lớp phospholipid chống thẩm thấu + Bộ khung vi khuẩn lao (dày nhất) peptidoglycan, arabi.
Trang 1Bài 29 THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO
1 Đại cương:
1.1 Nguyên nhân: trực khuẩn Mycobacterium Tuberculosis Hominiss
- Có 3 lớp:
+ Lớp phospholipid: chống thẩm thấu
+ Bộ khung vi khuẩn lao (dày nhất): peptidoglycan, arabinogalactan, acid mycolic – chỉ có ở vk lao
+ Acyl lipid (ngoài cùng): chống thẩm thấu và tạo độc tính
1.2 Đặc điểm
- Kháng cồn và acid
- Ái khí hoàn toàn
- 20 – 24h sinh sản 1 lần
- Sống được 8-10 ngày ngoài cơ thể, trong tối: vài tháng, ánh sáng mặt trời: vài giờ Sống được trong ĐTB nhờ: peptidoglycolipid bảo vệ vk trước enzym từ lisosom
1.3 Quần thể
- QT trong hang lao: ph trung tính, oxy dồi dào, diệt bởi rifamycin, INH,
Streptomycin
- QT trong ĐTB: ph acid, phát triển chậm, sống sót cao diệt bởi pyrazinamid,
rifamycin, INH
- QT trong ổ bã đậu: ph trung tính, ít oxy, diệt bởi rifamycin, INH
- QT trong tổn thương xơ vôi hóa: thể ngủ không bị kháng sinh tiêu diệt
2 Thuốc chống lao:
- Nhóm 1: hoạt tính trị liệu cao, độc tính thấp
- Nhóm 2: hoạt tính thấp, độc cao
- 6 nhóm thuốc chống lao thiết yếu: izonamid H, rifamycin R (diệt khuẩn chính, có mặt hầu hết các phác đồ), pyrazinamide Z, streptomycin S ( diệt khuẩn hỗ trợ) ,
ethambutol E, thiacetazon T/TB1 - dị ứng nặng nên không dùng ở VN (kìm khuẩn)
2.1 Isoniazid (INH, Rimifon) H
- Là dẫn xuất của acid isonicotinic
- Cơ chế: ức chế enzym desaturase -> ức chế tổng hợp acid mycolic -> ức chế tổng hợp vách
- Diệt khuẩn trong và ngoài tb
- Diệt khuẩn ở nồng độ <= 0,2 ug/ml
- Tỷ lệ kháng thuốc 1/106
- Uống lúc đói, RLTH sẽ uống lúc no, không uống chung thuốc làm thay đổi acid dịch vị (chứa nhôm, natri, magie)
Trang 2- Chuyển hoá gan bằng phản ứng acetyl hóa làm mất tác dụng và độc tính thuốc Tốc
độ acetyl hóa không ảnh hưởng tuổi, giới mà phụ thuộc chủng tộc Nhóm người acyl hóa nhanh T1/2 <70p: 38%, nhóm người acyl T1/2 > 3h: 61,8% Phác đồ uống 1 ngày không ảnh hưởng, phác đồ uống cách ngày (1 tuần/1 lần) sẽ giảm tác dụng ở người acetyl hóa nhanh
- Thải trừ thận -> độc gan không độc thận
- Td phụ:
+ Viêm TK ngoại biên: thiếu B6 khi dùng INH, thường ảnh hưởng đến tk thị giác + Huyết học: mất bạch cầu hạt, thiếu máu
+ Viêm khớp, đau lưng
+ RL tiêu hóa: nôn, tiêu chảy
2.2 Rifampicin (Rimactan, Rifadin, Rifampin) R
- Cơ chế: ức chế men RNA polymerase -> ức chế tổng hợp mARN
- Diệt khuẩn nồng độ 1ug/ml
- Kháng thuốc: 1/107 – 1/108
- Chỉ định:
+ Điều trị lao, phong
+ Vi khuẩn gram (+)
- Phối hợp rifampin với INH độc tính trên gan tăng lên
- Tác dụng phụ:
+ Gây độc gan
+ Hội chứng giả cúm
+ Viêm thận kẽ: vô niệu
+ Giảm tiểu cầu: dấu hiệu báo động ngừng thuốc
+ Shock
+ Tái hấp thu chu trình gan ruột: giảm tác dụng dùng chung tetracylin
+ RL dạ dày – ruột, dị ứng
+ Nguy hiểm với pn mang thai nhưng không CCĐ
- Tương tác thuốc: cảm ứng enzym Cyt P450 mạnh nên giảm t1/2 của antivitK, thuốc ngừa thai dạng uống
2.3 Ethambutol (myambutol) E
- Cơ chế: ức chế arabinogalactan -> ức chế hợp nhất acid mycolic
- Diệt khuẩn: 1-5 ug/ml
- Kháng thuốc: 1/103 – 1/106
- Chuyển hóa: gan ít, 2/3 đào thải dạng không đổi qua thận => độc thận không độc gan
- CĐ: dùng vi khuẩn kháng thuốc
Trang 3- Td phụ:
+ Viêm tk thị giác (giống INH): giảm thị lực, thu hẹp, mù màu => hạn chế sử dụng trẻ em <5 tuổi do khó phát hiện mù màu
2.4 Streptomycin S
- Cơ chế: ức chế tổng hợp pro nên cần hệ thống vận chuyển phụ thuộc oxy
- Chỉ tiêu diệt vk lao ở ngoại bào Phổ kháng khuẩn rộng tập trung chủ yếu gram (-), hiếu khí, hoàn toàn không tác dụng đối với vi trùng yếm khí
- Diệt khuẩn: 1-10ug/ml
- Kháng thuốc: 1/105 -> tỉ lệ kháng thuốc lớn nhất Cơ chế kháng thuốc:
+ Liên kết tiểu đơn vị 30S -> ức chế phức hợp đầu tiên
+ Chấm dứt sớm giải mã -> tổng hợp pro không đầy đủ
+ Làm mARN đọc sai -> vận chuyển aa sai
- Chỉ định: hạch, vi khuẩn hiếu khí
- CCĐ:
+ Tuyệt đối với pn có thai (qua được nhau thai)
+ Độc tính trên ốc tai, dây VIII
+ Hoại tử OLG, tắc ống thận, ST cấp: vô niệu
- Chỉ có đường tiêm , không hấp thu đường tiêu hóa
2.5 Pyrazynamid (PZA) Z
- Cơ chế: thay đổi ph
+ Diệt vk nội bào tốt nhất
+ Diệt vk ngoại bào ở ph toan
- Diệt khuẩn: 15ug/ml
- Kháng thuốc: 1/106
- Td phụ:
+ Gan: hoại tử
+ Tăng acid uric: cơn gout cấp
+ RL tiêu hóa: các thuốc kháng lao đều gây rl tiêu hóa
3 Nguyên tắc dùng thuốc kháng lao
- Dùng lúc bụng đói
- Phối hợp các thuốc chống lao: ít nhất 3 loại gđ tấn công, ít nhất 2 loại gđ duy trì
- Phải dùng thuốc đúng liều
- Phải dùng thuốc đều đặn: mỗi ngày 1 lần
- Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 gđ tấn công và duy trì: tấn công 2-3 tháng, duy trì 4-6 tháng
- Điều trị có kiểm soát: DOTS chủ yếu với Rifampicin
4 Phác đồ
Trang 4- I: 2S(E)RHZ/4RH hoặc 2S(E)HRZ/6HE
- II: 2SHRZE/1HRZE/5H3 R3 E3 hoặc 2SRHZE/1RHZE/5RHE
Sử dụng để điều trị lại
- III: 2HRZE/4HR (lao mới mắc) hoặc 2HRZ/4HR(lao trẻ em)