Tờ khai y tế các chốt 3

BCĐ PCD COVID-19 TP SẦM SƠNTRUNG TÂM Y TẾ SẦM SƠN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Sầm Sơn, ngày tháng năm 2021 THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ PHÒNG CHỐNG DỊCH COV

BCĐ PCD COVID-19 TP SẦM SƠN

TRUNG TÂM Y TẾ SẦM SƠN

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

Sầm Sơn, ngày tháng năm 2021

THÔNG TIN KHAI BÁO Y TẾ

(PHÒNG CHỐNG DỊCH COVID-19)

1 Họ và tên:……… Năm sinh………Giới…………

2 Số CMT/CCCD ………Điện thoại liên lạc: ………

3 Địa chỉ liên lạc:………

4 Nơi công tác: ………

5 Nơi ở hiện tại:………

6 Khai báo thông tin lịch trình di chuyển: Trong vòng 14 ngày qua, Anh/Chị có đến quốc gia/vùng lãnh thổ nào? Anh/Chị vừa đi từ quận/huyện, tỉnh/thành phố nào về Sầm Sơn? ………

………

………

………

………

(Khuyến cáo: Khai báo thông tin sai là vi phạm pháp luật Việt Nam và có thể xử lý hình sự)

7.Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có thấy xuất hiện dấu hiệu nào sau đây không? (*).

8 Trong vòng 14 ngày qua, Anh/chị có tiếp xúc với (*).

Có Không

Người bệnh hoặc nghi ngờ, mắc bệnh Covid – 19 (*)

Người từ nước có dịch Covid – 19 (*)

Người có biểu hiện (Sốt, ho, khó thở, viêm phổi) (*)

9 Hiện tại Anh/chị có các biểu hiện nào dưới đây (*).

Triệu chứng Có Không Triệu chứng Có Không

Bệnh gan mãn tính (*)

Bệnh thận mãn tính (*)

Bệnh máu mãn tính (*)

Bệnh tim mạch (*)

Bệnh phổi mãn tính (*)

Huyết áp cao (*)

Suy giảm miễn dịch (*)

Tiểu đường (*)

Người nhận ghép tạng, tủy xương (*)

Ung thư (*)

Có thai (*)

Ngày ………tháng ……….năm 2021

Người khai báo