Bệnh án viêm màng não mủ

- Ngày 5: Bệnh nhi sốt với tính chất như trên kèm lừ đừ, đi đứng loạng choạng, nói nhảm nên được người nhà đưa vào nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ... Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và

BỆNH ÁN NHI KHOA

I HÀNH CHÁNH:

1.Họ và tên: MAI HOÀNG THÀNH TÍN Tuổi: 8 Giới: Nam

2 Nghề nghiệp: Học sinh

3 Địa chỉ: thôn Thới An A, xã Giai Xuân, huyện Phong Điền, Cần Thơ

4 Mẹ: Bùi Thị Mộng Nhi Tuổi: 53 TĐVH: 12/12

Nghề nghiệp: Nội trợ

5 Thời gian vào viện: 18 giờ 12 phút, ngày 22 tháng 9 năm 2022

II CHUYÊN MÔN:

1 Lí do vào viện: Sốt N5

2 Bệnh sử:

- Ngày 1: Người nhà thấy bé bắt đầu xuất hiện ho khan vài lần trong ngày, kèm sổ mũi, không sốt, không xử trí gì

- Ngày 2-3-4: Bé đột ngột sốt cao (người nhà đo được 38,50C), sốt liên tục không giảm Kèm theo đó là bé chán ăn chỉ ăn vài muỗng cháo và uống ít nước Sau đó bé thấy buồn nôn và nôn ói 4-5 lần, nôn ra dịch trong, lượng ít ( khoảng 20-30ml/lần) Bệnh nhi được người nhà đưa đi khám BS tư Tại đây, bệnh nhi được cho uống thuốc Panadol kèm lau mát thì giảm sau đó khoảng 3-4 tiếng bé vẫn sốt liên tục tái đi tái lại nhiều lần trong ngày, dao động 38 – 38,5 độ (sử dụng 2-3 liều/ngày) Các triệu chứng

ho, sổ mũi vẫn còn tiếp diễn

- Ngày 5: Bệnh nhi sốt với tính chất như trên kèm lừ đừ, đi đứng loạng choạng, nói nhảm nên được người nhà đưa vào nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ

*Tình trạng lúc nhập viện:

- DHST: Nhiệt độ: 38,50C Huyết áp: 110/70 mmHg

Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 25 lần/phút

- Môi hồng, chi ấm

- GCS 13đ (E4V4M5)

- Co giật 1 lần

- Nôn ói (+)

- Còn ho, chảy mũi

- Cổ gượng (+)

- Kernig (+)

- Vạch màng não (+)

- Đồng tử tròn đều, KT # 2,5cm, PXAS (+)

- Tim đều, phổi trong, bụng mềm

 Xử trí

+ Nằm nghĩ tại giường

+ Lactat ringer in Dextrose 5% 500ml TTM 45 ml/h

+ Midazolam lấy 300g pha loãng (TMC)

Sau xử trí:

- Em đừ

- Môi hồng/ khí trời

- Chi ấm, mạch quay rõ 89 lần/phút

- HA: 110/70 mmHg

- Không dấu thần kinh khu trú

- Tăng cảm giác da

- Sức cơ 2 bên 4/5

- Vạch màng não (+)

- Kernig (+)

- Phổi không ran

- Tim đều, bụng mềm

*Diễn tiến bệnh phòng: (22/09/2022-7/10/2022) ( N5-N20)

Ngày Lâm sàng Cận lâm sàng Xử trí

22/9

19h

N5

- Bé đừ

- Môi hồng/khí trời

- Glassgow 13đ (E4V4M5)

- Chi ấm, mạch quay đều rõ

98 l/p

- to: 38oC

- Thở đều 27 l/p

- 3 ngày chưa đi tiêu

- Nôn ói 7 lần từ sáng

- HA: 110/70 mmHg

- Không dấu thần kinh khu trú

- Tăng cảm giác da

- Sức cơ 2 bên 4/5

- Vạch màng não (+)

- Kernig (+)

- Tim đều rõ

- Phổi không ran

- Bụng mềm

: Viêm não màng não

Td viêm màng não vi khuẩn

* Hội ý khoa sử dụng Vancomycin+Rocephin

- CTScan: chưa phát hiện tổn thương {

Vancomycin 0,5g lấy 0,4g Glucose 5% đủ 80ml (TTM) 80ml/h (19g-2g) {Triaxobiotic 1g (TT) lấy 2g Glucose 5% đủ 50ml (TTM) 50ml/h (20g)

22h - Triệu chứng tương tự như

trên

AST: 92 U/L CRP: 40,8 mg/L

Giảm tốc độ truyền Ringer Lactate in D5: 40ml/h

- Nhiệt độ: 37,50C Na+: 127 mmol/l

23/9

7h30

N6

- Triệu chứng tương tự như

trên

∆ : Viêm não màng não

- Nằm đầu cao 30o

{Triaxobiotic 1g (TT) lấy 1,5g Glucose 5% đủ 25ml (TTM) 50ml/h x2 (8g-20g) {Vancomycin 500mg lấy 450mg Glucose 5% đủ 90ml (TTM 90ml/h (9g-17g-1g)

- NaCl 3% lấy 120ml (TTM) 240ml/h (10g-18g-2g) 13h30 - Em lừ đừ, nói nhảm

- Môi hồng/khí trời,

SpO2:98%

-Chi ấm

-Mạch quay rõ 78l/p

-CRT<2s

-HA:120/80mmHg

-Thở đều 27l/p

-Tim đều, rõ

-Phổi không ran

-Bụng mềm

: Viêm màng não mủ

Nhiễm trùng huyết

Hạ glucose máu

Nhiễm Streptococcus

pneumoniae

Nhiễm Nesseria menigitidis

Nhiễm Haemophilus

influenzae

Bệnh lý miễn dịch hệ thống

- Thở oxy ẩm qua canula 3l/p

- Tiến hành chọc dò DNT

- Thuốc chọc dò:

+ Midazolam 5mg 2mg x 2 (TMC) /5’

+ Fetanyl 100 mcg 25mcg (TMC)

15h30 - Triệu chứng tương tự như

trên

: Viêm não màng não

: Viêm não tự miễn

TD Viêm não Nhật Bản

TD Tăng áp lực nội sọ

- Nằm đầu cao 30o

- Tiếp tục oxy canula 3l/p

- Mannitol 250 ml 20% lấy 15g = 75ml (TTM) 150ml/giờ

x 2 cử (16g-0g)

17h - Triệu chứng tương tự như

trên

: Viêm não màng mủ

Tiên lượng nặng

*Hội chẩn khoa sử dụng

kháng dinh Meronem

- Protein: 0,74 g/l

- Glucose: 32 mmol/l

- Pandy (+)

- 50 BC (N:60%, L:40%)

{ Meronem 500mg NaCl 0,9% đủ 50ml Lấy 1g (100ml) TTM 100ml/h x 2 (19h-2h)

- Hoãn cử Triaxobiotic cử 20h

24/9

7h30

N7

- Bé hơi đừ, tiếp xúc chậm

- Môi hồng/khí trời

- Chi ấm, to: 37,5oC

- Mạch quay rõ 80 l/p

- CRT<2s

- HA:120/80mmHg

- Thở đều

- Tim đều

- Phổi trong

- Bụng mềm

- Cổ gượng (+)

- Đồng tử 2 bên đều #2mm,

pxas (+)

: Viêm màng não mủ

RL điện giải

- Ngưng oxy

- Nằm đầu cao 30o

{ Meronem 500mg NaCl 0,9% đủ 50ml Lấy 1g = 100ml (TTM) 100ml/h x 3 (9h-17h-1h) { Vancomycin 0,5g Glucose 5% đủ 100ml (TTM) 150ml/h x 3 cử (8g-16g-0g)

- Mannitol 20% 250ml Lấy 13g = 65ml

TTM 130ml/h x 3 cử (8g-16g-0g)

13h30 - Triệu chứng tương tự như

trên

∆: Viêm màng não mủ

- Kính chuyển khoa nhiễm

25/09 –

2/10

N8 –

N15

- Bé tỉnh

- Môi hồng

- Chi ấm

- Mạch quay rõ

- HA: 100/60 mmHg

- Ăn uống đỡ

- Tim đều, phổi trong, bụng

mềm

∆ : Viêm màng não mủ

{ Meronem 500mg NaCl 0,9% đủ 50ml Lấy 1g = 100ml (TTM) 100ml/h x 3 (9h-17h-1h) { Vancomycin 0,5g Glucose 5% đủ 100ml (TTM) 150ml/h x 3 cử (8g-16g-0g)

3/10

N16

- Triệu chứng tương tự như

trên

Chọc dò tuỷ sống (kiểm tra)

4/10 –

7/10

N17 –

N20)

- Triệu chứng tương tự như

NaCl 0,9% đủ 50ml Lấy 1g = 100ml (TTM) 100ml/h x 3 (9h-17h-1h) { Vancomycin 0,5g Glucose 5% đủ 100ml (TTM) 150ml/h x 3 cử (8g-16g-0g)

* Tình trạng hiện tại: Bé tỉnh, không ho, không chảy mũi, không sốt, ăn được, ngủ

được, tiêu tiểu bình thường

3 Tiền sử:

3.1 Bản thân:

- Sản khoa:

+ Con thứ 1, PARA 2002, sinh thường, đủ tháng, 2900g

+ Trong lúc sinh: mẹ chuyển dạ bình thường

- Chủng ngừa : Bé được tiêm ngừa đúng lịch theo chương trình tiêm chủng mở rộng: BCG, Viêm gan B, DPT-VGB-Hib, BH-HG-UV-Bại Liệt, Sởi- Quai bị- Rubella,

Viêm não Nhật Bản

- Bệnh tật:

+ Chưa ghi nhận các bệnh lý như động kinh, các bệnh lý mạn tính trước đây

+ Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay dị ứng thức ăn

- Dinh dưỡng: ăn đầy đủ đạm, tinh bột, mỡ, nhiều rau xanh

- Phát triển thể chất, tâm thần,:

+ Tâm thần: tháng thứ 8 biết nói từ đơn, tháng thứ 12 nói được 2 từ

+ Vận động: tháng thứ 3 biết lật, tháng thứ 4 biết trườn, tháng thứ 6 biết ngồi, tháng thứ 10 đứng được, tháng thứ 11 tập đi

+ Thể chất: cân nặng 26 kg , chiều cao 130 cm

3.2 Gia đình: trong gia đình không có ai mắc bệnh động kinh

3.3 Dịch tễ: chưa ghi nhận xung quanh có người mắc bệnh về hô hấp, cúm dễ lây,

khu vực bé sống không có người mắc sốt xuất huyết gần đây

4 Khám Lâm sàng: Lúc 19 giờ ngày 8/10/2022 (N21)

4.1 Tổng trạng:

- Bé tỉnh, tiếp xúc tốt

- DHST: Mạch: 90 lần/phút Nhiệt độ: 370C

Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

- Da niêm hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

- Chi ấm, CRT <2s

- Tuyến giáp không to

- Hạch ngoại vi không sờ chạm

- Cân nặng 26kg, chiều cao 130cm  BMI = 15.38 kg/m2

4.2 Khám hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Sờ rung thanh đều hai bên

- Nhịp thở 20l/p

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

4.3 Khám tim:

- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường

- Mỏm tim khoang liên sườn V cách 1cm trong đường trung đòn (T)

- Tim đều, tần số 90 lần/phút, không âm thổi bất thường

4.3 Khám tiêu hoá:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Nhu động ruột 10 lần/2 phút

- Gan lách sờ không chạm

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú

4.4 Khám thần kinh:

• Chức năng cao cấp của vỏ não:

- Bé tỉnh táo, tiếp xúc tốt

- Định hướng đúng bản thân, không gian, thời gian

- GCS 15 điểm

• Khám cảm giác:

- Không mất cảm giác nông 2 bên

- Không mất cảm giác sâu 2 bên

- Cảm giác vỏ não: Tay và chân nhận biết được đồ vật

• Khám vận động:

- Bé tự ngồi dậy được, tự đi được

- Sức cơ tứ chi 5/5

- Trương lực cơ: trương lực cơ tay chân đồng đều hai bên

• Khám phản xạ

- Các phản xạ gân nhị đầu, tam đầu, phản xạ gân bánh chè, gân gối, gân gót hai bên còn

• Khám 12 dây thần kinh sọ:

- Dây I, II: chưa ghi nhận bất thường

- III, IV, VI:

+ Đồng tử 2 bên tròn đều, kích thước # 2mm, có phản xạ ánh sáng

+ Mắt không sụp mi, không lồi

+ Vận nhãn: chức năng vận nhãn 2 mắt bình thường, không liệt

+ 2 mắt không rung giật nhãn cầu

- Dây VII:

+ Nhân trung không lệch

+ Mắt hai bên nhắm kín

+ Nếp nhăn trán hai bên đều nhau

+ Rãnh mũi má hai bên đều nhau

- Dây V: cảm giác mặt và trương lực cơ cắn bình thường

- Dây VIII: thính giác tốt, đều 2 bên

- Dây IX: hai bên màn hầu vén lên

- Dây XI: không yếu liệt cơ thang, cơ ức đòn chũm

- Dây XII: lưỡi cân đối, không teo, đưa được sang 2 bên

● Dấu hiệu kích thích màng não: cổ mềm, Kernig (-), Brudzinski (-)

4.5 Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhi nam,8 tuổi, vào viện vì sốt N5 Qua hỏi bệnh sử, tiền sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận các hội chứng, triệu chứng sau:

- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao đột ngột 38.5 độ, lừ đừ, mệt mỏi, chán ăn

- Hội chứng màng não: nôn ói, cổ gượng, Kernig(+), vạch màng não(+)

- Triệu chứng thần kinh: co giật, rối loạn tri giác (GCS 13đ E4V4M5), đi loạng

choạng

- Triệu chứng viêm long đường hô hấp trên: Ho khan, chảy mũi

6 Chẩn đoán:

* Chẩn đoán sơ bộ : Viêm màng não mủ nghĩ do phế cầu Hiện tại ngày thứ 21 của

bệnh, đã điều trị 16 ngày, đang đáp ứng với điều trị

* Chẩn đoán phân biệt:

- Viêm màng não nghĩ do siêu vi Hiện tại ngày thứ 21 của bệnh, đã điều trị 16 ngày, đang đáp ứng với điều trị

- Sốt cao co giật phức tạp

* Biện luận:

- Nghĩ nhiều bé viêm màng não mủ do có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng (Sốt cao đột ngột 38.5 độ, lừ đừ, mệt mỏi, chán ăn) và hội chứng màng não (nôn ói, cổ gượng, Kernig(+), vạch màng não(+)) kèm triệu chứng thần kinh: co giật, rối loạn tri giác (GCS 13đ E4V4M5), đi loạng choạng

- Nghĩ do nguyên nhân phế cầu do đây là tác nhân thường gặp ở lứa tuổi 6-15 tuổi và chưa tiêm ngừa phế cầu Cũng nghĩ đến nguyên nhân do virus do bé có triệu chứng viêm long đường hô hấp trên nên cần xét nghiệm chọc dò dịch não tủy để hỗ trợ chẩn đoán

- Cũng nghĩ đến sốt cao co giật phức tạp do bé 8 tuổi sốt cao đột ngột 38.5 độ, co giật

>2 cơn/24 giờ, kèm theo triệu chứng thần kinh Nhưng lâm sàng bé có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não nên nghĩ co giật là do viêm màng não hơn

7 Cận lâm sàng:

7.1 Đề nghị cận lâm sàng:

* Các cận lâm sàng cơ bản:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: Khảo sát SL Bạch cầu, % loại bạch cầu Khảo sát các yếu tố kèm theo như thiếu máu, giảm tiểu cầu

- CRP

* Cận lâm sàng định hướng:

- Chọc dò DNT: 1 ống xét nghiệm sinh hóa glucose, protein; 1 ống xét nghiệm tế bào học; 1 ống xét nghiệm vi sinh phản ứng ngưng kết Latex: Hib, phế cầu, não mô cầu

- Cấy DNT định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ

* Cận lâm sàng hỗ trợ:

- X quang ngực thẳng

- Khí máu động mạch

- Siêu âm bụng

- Ure, creatinin, glucose, AST, ALT,

- Điện giải đồ: Na+, K+, Cl- , Ca2+ ion hoá

- Xét nghiệm đường máu mao mạch tại giường

○ Kết quả cận lâm sàng đã có:

- Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

MCHC (g/l) 325

Bạch cầu

(10x1G/l)

16.75

Neutrophil( %) 79.2

Tiểu cầu (10^9/l) 236

Nhận xét BC tăng, Neu ưu thế → gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng

- Hóa sinh máu:

CRP (định lượng) mg/L 40.8

Nhận xét CRP tăng→ phù hợp với bệnh cảnh

nhiễm trùng

- Điện giải đồ

22/09 N1

Na+ 127 mmol/L (giảm)

K+ 3.24 mmol/L (giảm)

Cl- 90.00 mmol/L (giảm)

Ca2+ion hóa 1.16

Nhận xét Có tình trạng rối loạn điện giải có thể do nôn ói và sốt kéo dài

- Xét Nghiệm dịch não tủy:

23/09 (N2) 03/10 (N12)

Protein (g/L) 0.74 0.54

Glucose (mmol/L) 3.2 3.4

Phản ứng Pandy Dương tính (+) Có vết

Tế bào trong nước dịch 50BC; N:60; L;40 5BC

- Phản ứng ngưng kết Latex: Haemophilus Influenzae (-) ;Streptococcus pneumoniae (-) ; Neisseria Meningitidis - -

- Nuôi cấy vi khuẩn: không mọc

=> Nhận xét: Qua các xét nghiệm DNT(23/09 N2): có Đạm tăng >0.4g/l, Phản ứng Pandy dương tính (+) Tuy nhiên Glucose bình thường (không giảm) và TB 50BC (tăng nhẹ) nghĩ nhiều bệnh nhi có VMN đã sử dụng kháng sinh trước đó Xét nghiệm DNT(03/10 N12): có Đạm giảm so với 23/09 và Phản ứng Pandy có vết, TB 5BC là

phù hợp với bệnh cảnh viêm màng não mủ do VK có đáp ứng với điều trị với KS Tìm kháng nguyên nhanh vi khuẩn thường gặp ở viêm não màng não âm tính và nuôi cấy

VK không mọc có thể do đã sử dụng kháng sinh

- Xét nghiệm đường mao mạch tại giường: (22/09 N1): 4.5 mmol/L (23/09 N2):

4.42 (trong giá trị bình thường)

- Đông cầm máu (22/09 N1):

+ PT : 92 %

+ INR : 1.05

+ APTT : 31 s (giới hạn bình thường 30-40s)

+ TT : 11.6 s

=> Chưa ghi nhận bất thường chức năng đông máu

- Siêu âm bụng tổng quát (05/10 N14):

 Kết luận: Các quai ruột chướng nhiều hơi

8 Chẩn đoán sau cùng: Viêm màng não mủ nghĩ do phế cầu Hiện tại bệnh 21 ngày,

đã điều trị 16 ngày, đang đáp ứng với điều trị

9 Điều trị

- Hướng điều trị:

+ Điều trị đặc hiệu: Kháng sinh

+ Điều trị nâng đỡ: Hạ sốt, chống co giật, chống phù não ( nếu có)

+ Theo dõi: sinh hiệu, dấu thần kinh khu trú

+ Dinh dưỡng, nuôi ăn qua đường miệng

- Điều trị cụ thể:

+ Thuốc:

- { Meronem 500mg

NaCl 0,9% đủ 50ml

Lấy 1g = 100ml

(TTM)/BTTĐ 100ml/h x 3 (9h-17h-1h) (Liều: 40mg/kg/lần)

- { Vancomycin 0,5g

Glucose 5% đủ 100ml (TTM)/BTTĐ 150ml/h x 3 cử (8g-16g-0g)

(Liều: 20mg/kg/lần, tỉ lệ 5:1 )

+ Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nhứt đầu, co giật, nôn ói

+ Dinh dưỡng: Cơm, Cháo

10 Tiên lượng:

- Gần: Nặng, tuổi mắc bệnh nhỏ, bệnh 5 ngày mới được dùng kháng sinh ( chẩn đoán muộn, điều trị muộn ), bé có tổn thương thần kinh (co giật 4 lần, lơ mơ, đi loạng choạng)

- Xa: Nặng, có thể tổn thương thần kinh không hồi phục hay hồi phục một phần do bé

có co giật ( 4 lần từ ngày nhập viện) ảnh hưởng đến sự phát triển tâm thần vận động của trẻ sau này, giảm thính lực, rối loạn ngôn ngữ, động kinh

11 Dự phòng:

 Theo dõi sát DHST, tri giác, nhiệt độ

 Tái khám cho trẻ mỗi 3-6 tháng tùy tình trạng di chứng thần kinh

 Giải thích cho người nhà hiểu về tình trạng bệnh của trẻ và các biến chứng có thể xảy ra Tái khám lại ngay nếu trẻ có các dấu hiệu: sốt cao, co giật, đi loạng choạng, giảm thính lực, rối loạn ngôn ngữ

 Giữ vệ sinh sạch sẽ cho bé (thân thể, răng miệng), không để cho trẻ bị sốt kéo dài

 Bổ sung dinh dưỡng, cung cấp đủ nhu cầu năng lượng cho trẻ (khi nằm viện và

cả về nhà)