vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân viêm màng não mủ người lớn

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH ------LÊ THỊ DIỄM VI KHUẨN GÂY BỆNH VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO MỦ NGƯỜI LỚN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MI

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -LÊ THỊ DIỄM

VI KHUẨN GÂY BỆNH

VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO MỦ NGƯỜI LỚN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH – NĂM 2019

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

- -LÊ THỊ DIỄM

VI KHUẨN GÂY BỆNH

VÀ SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG NÃO MỦ NGƯỜI LỚN

NGÀNH: KHOA HỌC Y SINH (VI SINH Y HỌC)

MỤC LỤC

Trang

Lời cam đoan i

Danh mục các chữ viết tắt ii

Danh mục các bảng v

Danh mục các hình, đồ thị vi

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN 4

1.1 Khái niệm 4

1.2 Chẩn đoán 7

1.3 Điều trị 8

1.4 Tác nhân và tình hình đề kháng 10

1.5 Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước 21

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2 Phương pháp nghiên cứu 25

2.3 Vấn đề y đức 36

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 38

3.2 Kết quả vi sinh của vi khuẩn gây viêm màng não mủ 46

3.3 Tình hình đề kháng kháng sinh trong viêm màng não mủ 49

3.4 Mối liên quan giữa vi khuẩn Gram âm – Gram dương và đặc điểm của dân số nghiên cứu 54

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 56

4.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 56

4.2 Kết quả vi sinh về vi khuẩn gây viêm màng não mủ 63

4.3 Tình hình đề kháng kháng sinh trong viêm màng não mủ 65

4.4 Hạn chế của đề tài nghiên cứu 71

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 72

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Mẫu thu thập số liệu

Phụ lục 2: Thông tin cho bệnh nhân tham gia nghiên cứu

Phụ lục 3: Danh sách bệnh nhân nghiên cứu

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu và kết quảđƣợc nêu trong luận văn này là trung thực và chƣa từng đƣợc công bố trong bất kìcông trình nghiên cứu nào khác

Tác giả luận văn

Lê Thị Diễm

Danh mục viết tắt tiếng Anh

HIV/AIDS

Human immunodeficiency virus/ acquired immune deficiencysyndrome

Virus gây suy giảm miễndịch ở người/ hội chứngsuy giảm miễn dịch mắcphải

Danh mục viết tắt kháng sinh

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các đặc điểm gợi ý tác nhân gây viêm màng não mủ 20

Bảng 2.1 Danh sách biến số thu thập 28

Bảng 3.1 Đặc điểm nền của dân số nghiên cứu (n=114) 38

Bảng 3.2 Các ca viêm màng não mủ theo tháng trong năm 39

Bảng 3.3 Các yếu tố nguy cơ/ bệnh nền của dân số nghiên cứu (n=114) 40

Bảng 3.4 Triệu chứng viêm màng não mủ (n=114) 41

Bảng 3.5 Kết quả dịch não tủy (n=114) 42

Bảng 3.6 Đặc điểm diễn tiến lâm sàng (n=114) 43

Bảng 3.7 Kháng sinh điều trị (n=114) 44

Bảng 3.8 Đặc điểm kết cục (n=114) 45

Bảng 3.9 Kết quả vi sinh trên bệnh nhân viêm màng não mủ 46

Bảng 3.10 Vi khuẩn gây viêm màng não mủ (n=114) 48

Bảng 3.11 Một số tác nhân kháng thuốc thường gặp 49

Bảng 3.12 Kháng sinh đồ của Streptococcus suis (n=55) 50

Bảng 3.13 Kháng sinh đồ của Streptococcus pnemoniae (n=15) 51

Bảng 3.14 Kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn Gram âm đường ruột (n=17) 52

Bảng 3.15 Kháng sinh đồ của Staphylococcus aureus (n=6) 53

Bảng 3.16 Kháng sinh đồ của các vi khuẩn Enterococcus spp (n=5) 53

Bảng 3.17 Mối liên quan giữa vi khuẩn Gram dương – Gram âm với các đặc điểm của dân số nghiên cứu 54

DANH MỤC CÁC HÌNH, ĐỒ THỊ

Hình 1.1 Cơ chế viêm màng não 5

Hình 1.2 Vùng đai viêm màng não 15

Biểu đồ 3.1 Các ca viêm màng não mủ theo tháng trong năm 39

Biểu đồ 3.2 Các triệu chứng lâm sàng của viêm màng não mủ 41

Biểu đồ 3.3 Kết quả vi sinh trên bệnh nhân chẩn đoán viêm màng não mủ 46

Biểu đồ 3.4 Tỉ lệ vi khuẩn Gram âm và Gram dương 47

Sơ đồ 2.1 Lưu đồ thực hiện lấy mẫu 33

Sơ đồ 3.1 Quy trình lựa chọn mẫu nghiên cứu 37

ra hằng năm trên toàn thế giới và đây là 1 trong 10 nguyên nhân nhiễm trùng phổbiến gây tử vong với 135.000 trường hợp tử vong mỗi năm trên toàn thế giới [56].Bệnh viêm màng não mủ có thể xảy ra ở cộng đồng hoặc trung tâm y tế.

Theo nghiên cứu các nước ở Châu Âu [46], nguyên nhân chủ yếu của viêm

màng não mủ cộng đồng là Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis và

Listeria monocytogenes chủ yếu ở người trên 50 tuổi hoặc những người có khiếm

khuyết miễn dịch trung gian tế bào Nguyên nhân chủ yếu của viêm màng não mủbệnh viện hoặc liên quan đến y tế thì khác biệt hơn, tác nhân gây bệnh thường là

Staphylococci và trực khuẩn Gram âm Những tác nhân này gặp chủ yếu sau phẫu

thuật thần kinh, dẫn lưu não thất trong hoặc ngoài hoặc theo sau chấn thương như:chấn thương sọ não hoặc vỡ xương nền có hoặc không có triệu chứng chảy dịch nãotủy

Việc định hướng tác nhân có ý nghĩa quan trọng cho bác sĩ lâm sàng trongchẩn đoán ban đầu và điều trị kịp thời, nhằm giảm thiểu tỉ lệ tử vong và tàn tật củaviêm màng não mủ Tuy nhiên tác nhân gây bệnh có thể thay đổi theo độ tuổi, địa lývùng theo thời gian, nên dịch tễ các nước Âu Mỹ không hoàn toàn giống Châu Á

Tại Việt Nam, trong nghiên cứu gần đây của Hồ Đặng Trung Nghĩa và cộng

sự ở BV Bệnh Nhiệt Đới từ 2006 đến 2009 [2], và các nghiên cứu ở Trung Quốc

[74] cho thấy tác nhân gây bệnh viêm màng não mủ ở Châu Á có sự khác biệt hơn,

trong đó 3 tác nhân thường gặp là: Streptococcus suis (44,36%), Streptococcus

pneumoniae (15,73%) và Neisseria meningitidis (4,44%) [2].

Tuy nhiên các năm gần đây, chưa có nghiên cứu nào khảo sát lại sự thay đổithứ tự các tác nhân trên cũng như tình hình kháng thuốc của các tác nhân ở ViệtNam nói chung cũng như ở BV Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh nói riêng Vì vậy

nghiên cứu của chúng tôi thực hiện nhằm xác định vi khuẩn gây bệnh và sự đề kháng kháng sinh trên bệnh nhân viêm màng não mủ người lớn tại BV Bệnh Nhiệt Đới Thành phố Hồ Chí Minh từ 7/2017 đến 7/2019.

Mục tiêu nghiên cứu

1 Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng trên bệnh nhân viêm màng não mủ ngườilớn

2 Xác định tỉ lệ các vi khuẩn phân lập được gây viêm màng não mủ ở người lớn

3 Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh các vi khuẩn gây viêm màng não mủ ngườilớn

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Y VĂN

٭٭٭

1.1 KHÁI NIỆM

 Khái niệm viêm màng não mủ

Não là nơi vô khuẩn được bảo vệ bởi hàng rào đặc biệt, gồm hộp sọ và hàngrào máu não Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương nói chung và viêm màng não mủnói riêng tương đối ít gặp nhưng khả năng tử vong và để lại di chứng cao Ở Mỹnăm 2007, tỉ lệ mắc bệnh viêm màng não mủ giảm còn 1,38/100.000 dân Năm

2010, tỉ lệ mắc viêm màng não mủ ở người lớn 2,6 – 6/100.000 dân ở các nước đãphát triển và con số đó còn cao hơn ở các nước nghèo[65] Tỉ lệ mắc áp xe nãokhoảng 1/100.000 dân Ngược lại, tỉ lệ nhiễm khuẩn huyết nặng ở Mỹ là 303/100.000 dân vào năm 2007 [23]

Để gây nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, vi khuẩn có thể gây viêm khoangdưới nhện (trong những trường hợp viêm màng não) hoặc viêm nhu mô não (trongtrường hợp áp xe não) Nhiều quá trình phức tạp ảnh hưởng đến việc truyền tácnhân gây bệnh từ môi trường ngoài vào thần kinh trung ương đã được lí giải trongviêm màng não mủ Hầu hết các trường hợp viêm màng não mủ gây ra do vi khuẩnxâm nhập vào máu từ đường mũi hầu hoặc niêm mạc tiêu hóa Tương tự, áp xe não

là một trong những trường hợp quan trọng Tuy nhiên, cơ chế của các vi khuẩn đivào bằng đường máu của viêm màng não mủ và áp xe não có lẽ khác nhau Thấy

rằng các vi khuẩn điển hình gây viêm màng não mủ như Streptococcus pneumoniae (S pneumoniae – phế cầu), Haemophilus influenzae (H influenzae), Neisseria

meningitidis (N meningitidis – não mô cầu) hiếm khi gây áp xe não, trong khi đó

các tác nhân như Streptococcus sp., Staphylococcus aureus (S aureus – tụ cầu

vàng) thì thường vừa gây viêm màng não mủ vừa áp xe não

Ngoài việc vi khuẩn gây nhiễm trùng thần kinh trung ương từ đường máu, hôhấp, một số khác có thể từ đường rò do chấn thương sọ não, có tiền căn phẫu thuật

sọ, có đặt ống dẫn lưu dịch não tủy hoăc nhiễm trùng từ những vùng lân cận như

viêm xoang, viêm tai, áp xe răng Với trường hợp nhiễm trùng từ vùng lân cận nãothì vi khuẩn gây bệnh gợi ý là vi khuẩn từ vùng viêm đó.

Quá trình hình thành viêm màng não mủ trải qua 4 giai đoạn: (1) vi khuẩnchiếm cư và xâm lấn kí chủ đi vào hệ thần kinh trung ương, (2) vi khuẩn phân chia

và kích hoạt phản ứng viêm trong khoang dưới nhện và khoang não thất, (3) tìnhtrạng viêm làm thay đổi sinh hóa, và (4) gây tổn thương hệ thần kinh trung ương(xem hình1.1) Chính vì màng não viêm nhiễm dẫn đến xuất hiện hội chứng màngnão trên lâm sàng

Hình 1.1 Cơ chế viêm màng não

“Nguồn: Agyeman P (2017)” [6]

 Lịch sử hình thành

Hội chứng màng não được nhận ra từ nhiều thế kỉ, Hippocrates nhận thấy triệuchứng nội sọ quan trọng của nhiễm trùng mắt, và mô tả lâm sàng rõ ràng của viêmmàng não từ thế kỉ 16 Tuy nhiên, triệu chứng màng não có nổi ban được biết từ

Tồn tại trong máu

Nhiễm

hệ thần kinh

năm 1805, khi Viesseux viết về sốt phát ban ác tính thành dịch ở Geneva – Thụy Sĩ

đã mô tả về nhiễm trùng huyết do não mô cầu cùng với viêm màng não Xác địnhbằng bệnh học nhiễm trùng khoang dưới nhện được báo cáo bởi tài liệu của Phápcùng năm sau đó Năm 1806 tại Mỹ, hai bác sĩ Danielson và Mann báo cáo quan sátđầu tiên về nhiễm trùng huyết và viêm màng não do não mô cầu [14] Sau đó bệnhviêm màng não tăng cao đột ngột Dịch nhiễm trùng huyết do não mô cầu thành nỗi

ám ảnh với bác sĩ và người dân với mô tả lâm sàng của tử ban, được giải thích rằng

do độc lực của não mô cầu gây nên vào thế kỉ 19 Meningococci được phân lập đầu

tiên vào năm 1887 bởi nhà sinh vật học Anton Weichselbaum ở Viên, vi khuẩnđược thu nhận từ mẫu dịch não tủy của 6 bệnh nhân viêm màng não và đặt tên banđầu là viêm màng não song cầu nội bào

Vào năm 1891, bác sĩ Heinrich Irenaeus Quincke đã giới thiệu kỹ thuật chọcdịch não tủy và những thay đổi dịch não tủy liên quan đến viêm màng não (tăngbạch cầu đa nhân trung tính, giảm đường dịch não tủy, tăng protein) được hiểu rõqua từng thế kỉ

Điều trị viêm màng não mủ trong những năm đầu của thế kỉ 19 chủ yếu bằngphương pháp loại bỏ một lượng lớn dịch não tủy và/hoặc truyền trực tiếp thuốc(thuốc nhuộm, men tiêu) vào khoang màng nhện Ngay sau đó vào năm 1913, nhànghiên cứu Châu Âu – Simin Flexner làm nghiên cứu đưa vào dùng kháng huyếtthanh kháng não mô cầu của ngựa Nhờ vậy giảm tỉ lệ tử vong của não mô cầu từ80% xuống 30% trong chiến tranh thế giới thứ I và trong những thập kỉ sau đó.Nguồn gốc nguyên bản của phương pháp huyết thanh đã được áp dụng bởi bác sĩ

Hanttie Alexander và cộng sự trong viêm màng não mủ do H influenzae vào những

năm 1940 Sau đó sự tiếp cận bệnh nhân viêm màng não mủ thay đổi đáng kể từ khi

áp dụng phương pháp kháng sinh, số ca điều trị thành công tăng, tuy nhiên 3 tác

nhân chủ yếu gây viêm màng não mủ thường gặp N meningitides, S pneumoniae

và H influenzae.

Từ năm 1980, có kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 giúp cho việc điều trịtrực khuẩn Gram âm hiếu khí và các hoạt chất giúp giảm tỉ lệ tử vong Những nămgần đây nhiều thuốc được áp dụng: corticosteroids, NSAID, kháng thể đơn dòng.

 Dịch tễ

Sự phân bố tác nhân gây bệnh ngoài phụ thuộc vào tuổi còn phụ thuộc vàođịa lý Viêm màng não mủ gặp chủ yếu ở các nước đang phát triển, nước nghèo nơi

mà mặt bệnh nhiễm trùng nổi trội hơn bệnh mạn tính không lây N meningitidis xảy

ra thường xuyên ở các nước đang phát triển, như vùng Châu Phi – cận Sahara,nhưng không thường gặp ở Mỹ và Châu Âu Ngoài ra, viêm màng não mủ trên đối

tượng người nhiễm HIV còn do vi khuẩn S pneumoniae với tỉ lệ tử vong cao mủ ở Châu Á như vùng Đông Nam Á, Trung Quốc, S suis là tác nhân thường gặp gây

viêm màng não và có liên quan đến tiếp xúc với heo

Có 3 yếu tố nguy cơ thường gặp gây viêm màng não mủ:

 Vi khuẩn thường trú vùng hầu họng vào theo đường máu

 Xâm lấn hệ thần kinh sau nhiễm trùng huyết như viêm nội tâm mạc, nhiễmtrùng tiểu, viêm phổi

 Trực tiếp đi vào hệ thần kinh trung ương từ vùng nhiễm trùng liền kề (viêmxoang, u) chấn thương, phẫu thuật thần kinh, rò dịch não tủy, thiết bị y khoa(ống dẫn lưu não thất màng bụng, máy theo dõi áp lực nội sọ, ở trẻ em có dụng

em, có thêm các dấu hiệu: bỏ bú, thóp phồng, co giật Chú ý các dấu hiệu như phát

ban ngoài da có thể gợi ý tác nhân gây bệnh như S suis, N meningitidis.

Dịch não tủy biến đổi: áp lực mở có thể tăng: DNT bình thường dưới 25cmH2O, trong viêm màng não mủ có thể gây tăng áp lực mở hoặc không Màu đụchoặc mờ Protein tăng cao, glucose giảm nhỏ hơn 50% so với glucose máu lấy cùnglúc chọc dò tủy sống Tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính Trong viêmmàng não mủ bạch cầu trong DNT thường tăng rất cao trên 1000 tế bào/mm3, một

số ít trường hợp (19%) ghi nhận bạch cầu trong DNT thấp hơn 1000 tế bào/mm3

[12] Lactate tăng trên 4 mmol/L có giá trị cao để phân biệt viêm màng não mủ vớicác viêm màng não do siêu vi Đặc biệt, lactate trong DNT trên 6 mmol/L có giá trịcao trong chẩn đoán viêm màng não mủ theo nghiên cứu của Genton ở Thủy Sĩ từnăm 1990 [19] Soi, cấy DNT có vi trùng Phản ứng ngưng kết latex giúp chẩn đoán

sơ bộ nhanh các vi khuẩn S.pneumoniae, N.meningitidis, H.influenzae.

1.2.2 Chẩn đoán phân biệt

 Viêm não - màng não siêu vi

 Sốt rét ác tính thể não

 Lao màng não

 Viêm màng não nấm

 Viêm màng não tăng bạch cầu ái toan

 Phản ứng màng não với ổ nhiễm trùng kế cận màng não (áp xe não, viêm taigiữa, viêm tai - xương chũm…) hoặc với chất hóa học

 Xử trí bằng kháng sinh tiêm tĩnh mạch, liều cao ngay khi chẩn đoán viêmmàng não mủ và không được giảm liều kháng sinh trong suốt thời gian điềutrị.

 Không được trì hoãn sử dụng kháng sinh (ví dụ: chờ kết quả vi sinh hay chờchụp CT scan não,…)

 Chọn lựa kháng sinh tùy thuộc vào kết quả soi, cấy dịch não tủy của lần chọc

dò tủy sống đầu tiên, chú ý khả năng thâm nhập màng não của kháng sinh

 Kháng sinh chọn lựa hàng đầu là cephalosporin thế hệ 3 là ceftriaxone Nếu

nghi ngờ viêm màng não mủ do S pneumoniae kháng penicillin hoặc kháng

ceftriaxone có thể phối hợp vancomycin với ceftriaxone cho đến khi có kếtquả xét nghiệm vi sinh.Nếu bệnh nhân dị ứng với nhóm cephalosporin, có thểthay thế bằng meropenem Nếu do sau phẫu thuật thần kinh hoặc nhiễm trùngbệnh viện thì nên phối hợp vancomycin với meropenem hoặc vancomycin vớiceftazidim Trong trường hợp tác nhân là vi trùng Gram âm đa kháng có thể sử

dụng meropenem Nếu chưa loại trừ nhiễm L monocytogenes thì nên phối hợp

thêm ampicillin cho trẻ < 3 tuổi hoặc người già > 55 tuổi hoặc cơ địa suy giảmmiễn dịch, đã dùng corticoids kéo dài, có thai

Trong nhiều năm trở lại đây, một vài kháng sinh mới được đưa vào điều trịlâm sàng, một vài trong số đó có tiềm năng điều trị nhiễm trùng thần kinh trungương Các kháng sinh đó bao gồm nhóm: β – lactam (cefepim), lipopeptide

(daptomycin), oxazolidinone (linezolid), lipoglycopolypeptide (telavancin),

fluoroquinolone (moxifloxacin) và glycylcycline (tigecycline) [58]

1.3.2 Điều trị hỗ trợ

Nên quan tâm hơn việc chỉ định dexamethasone ở bệnh nhân đã được xácđịnh viêm màng não mủ Nghiên cứu trên mô hình động vật cho thấy rằng phản ứngviêm khoang dưới nhện là yếu tố chính góp phần tàn tật và tử vong Ngăn chặnphản ứng viêm hiệu quả trong việc giảm các hậu quả bệnh học của viêm màng não

mủ, như phù não, tăng áp lực nội sọ, thay đổi lượng máu não, viêm mạch máu não,

tổn thương thần kinh, cũng như trung gian các chất tiền viêm Qua các nghiên cứuthử nghiệm lâm sàng cho thấy hiệu quả của việc thêm dexamethasone ở bệnh nhân

viêm màng não mủ, đặc biệt với viêm màng não mủ do S suis hoặc S pneumoniae

giúp giảm tỉ lệ di chứng thần kinh [38], [15]

1.3.3 Vắc – xin phòng ngừa

Sự xuất hiện vắc – xin cho thấy giảm tỉ lệ mắc bệnh của viêm màng não mủ

do H influenzae type b, S pneumoniae, và N meningitidis Theo khuyến cáo của

trung tâm kiểm soát và ngăn ngừa bệnh (CDC) tiêm ngừa vắc – xin viêm não môcầu bao gồm phân nhóm A, C, W, Y và Hib – menCY, MenACWY – D, hoặcMenACWY – CRM cho bé từ 11 – 12 nguy cơ mắc bệnh cao: người có cắt lách,

người đi du lịch đến vùng có dịch [50] Vắc – xin phòng ngừa N meningitidis có hai

loại ở Mỹ: não mô cầu tổng hợp hay còn có tên MenACWY và não mô cầu phânnhóm B hay còn gọi là vắc –xin MenB Tất cả trẻ em 11-12 tuổi đều nên tiêm ngừanão mô cầu, và tiêm nhắc vào năm 16 tuổi Hiện nay tại Việt Nam có vắc – xin

phòng ngừa não mô cầu phân tuýp AC và BC Vắc – xin phòng ngừa S pneumoniae

hiện nay có hai loại: vắc – xin tổng hợp và vắc – xin polysaccharide Theo CDCkhuyến cáo tiêm ngừa vắc – xin tổng hợp có thể phòng ngừa thường quy 13 phântuýp cho trẻ nhỏ, bao gồm cả trẻ HIV/AIDS Với ba hoặc bốn liều vắc – xin thì hiệu

quả ngăn ngừa nhiễm S pneumoniae từ 71 - 93% [54] Với loại vắc – xin

polysaccharide thích hợp cho người lớn và trẻ em trên 2 tuổi với hệ miễn dịch hoàn

thiện [53] Vắc – xin phòng ngừa H influenzae khuyến cáo cho trẻ nhỏ hơn 5 tuổi,

trẻ chưa được tiêm vắc – xin và những người có tình trạng bệnh nền, cấy ghép tủyxương

1.4 TÁC NHÂN VÀ TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG

1.4.1 Streptococcus suis

Một trong những tác nhân gây bệnh ở động vật có thể truyền nhiễm và gây

bệnh trên người là S suis Tác nhân này tồn tại tự nhiên ở heo và có khả năng gây

bệnh ở người như viêm màng não mủ, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, nhiễm trùng

huyết, viêm khớp,… Đông Nam Á là nơi tiêu thụ nhiều và chăn nuôi heo nhỏ lẻ

nên bệnh lưu hành chủ yếu ở đây S suis là cầu khuẩn Gram dương, phân tuýp

thường gặp nhất là 1, ½, 2, 4, 9, và 14, nhưng thường gây bệnh nhiều nhất ở người

là thứ tuýp 2

Viêm màng não mủ do S suis thường gặp ở nam, sau tiếp xúc với thịt heo

hoặc chăn nuôi heo từ các nước như Việt Nam, Thái Lan và Trung Quốc Biểu hiệnlâm sàng chủ yếu là sốt, đau đầu, cổ gượng, tổn thương da, giảm thính lực Mặc dù

tỉ lệ tử vong của viêm màng não mủ do S suis là 2,6% [38], thấp hơn so với nhiễm

trùng huyết do S suis và viêm màng não mủ do các nguyên nhân khác, 53% trong

số các ca viêm màng não mủ do S suis để lại di chứng mất thính lực [65] Điều trị viêm màng não mủ do S suis tương tự như các tác nhân khác, dùng kháng sinh phổ

rộng qua được hàng rào máu não như penicillin G hoặc ceftriaxone Thời gian điềutrị kháng sinh trung bình từ 10 đến 14 ngày

Nghiên cứu của Nguyễn Thị Hoàng Mai thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ

1996 đên 2005, viêm màng não mủ do S suis gặp nhiều nhất theo sau đó là S.

pneumoniae và N meningitidis Tỉ lệ bệnh nhân viêm màng não mủ do S suis cấy

máu dương tính (49,3%) cao hơn so với viêm màng não mủ do S pneumoniae (30,8%) [38] Tất cả các chủng S suis phân lập được từ DNT bệnh nhân viêm màng

não mủ đều nhạy penicillin, ceftriaxone và vancomycin, có 79/95 (83,2%) chủng đềkháng tetracycline ( MIC5016mg/L; MIC9032mg/L), 19/94 (20,2%) chủng đề khángerythromycin (MIC500,0064 mg/L; MIC90>256mg/L) và 3/92 (3,3%) chủng đềkháng với chloramphenicol [38]

1.4.2 Streptococus pneumoniae

S pneumoniae là vi khuẩn cầu khuẩn Gram dương, có hơn 93 phân tuýp

được ghi nhận dựa trên nang polysaccharide Nhiều phân tuýp có khả năng gâybệnh, bao gồm viêm màng não mủ, nhiễm trùng huyết, viêm phổi Tuy nhiên, bệnhtrên toàn thế giới được gây bên bởi số nhỏ trong các phân tuýp, phân tuýp 1 đến 5chủ yếu ở các nước đang phát triển, và hiếm khi gây thành dịch Viêm màng não mủ

do S pneumoniae gặp chủ yếu ở trẻ em và người lớn tuổi, khoảng 17 ca/100.000 trẻ

em dưới 5 tuổi, với tỉ lệ tử vong trên 73% trong số đó [70] Nghiên cứu tại ViệtNam năm 2012 ghi nhận 25% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ nhỏ và

người trẻ dưới 30 tuổi gây nên bởi S pneumoniae [44].

S pneumoniae là tác nhân thường trú phổ biến ở đường hô hấp trên, có thể

gây ta các bệnh như viêm mũi họng, viêm phổi, viêm xoang, viêm tai giữa, nhiễm

trùng huyết, viêm màng não mủ S pneumoniae xâm nhập và gắn vào các biểu mô

vùng hầu họng, phân tán vào máu, vượt qua hàng rào máu não gây viêm màng não

Tuy nhiên S.pneumoniae có thể xâm nhập thẳng vào các neuron thần kinh khứa giác

và tiếp tục vào hệ thần kinh trung ương [9]

Điều trị viêm màng não mủ do S.pneumoniae được thay đổi từ khi xuất hiện

dòng giảm nhạy cảm penicillin; tỉ lệ lưu hành của chủng này từ 25% đến 50% ở mộtvài nơi của Mỹ và thậm chí cao hơn ở các quốc gia khác [8] Đề kháng penicillin làmột dấu hiệu của giảm nhạy với các kháng sinh khác, dẫn đến có thể điều trị thấtbại viêm màng não do phế cầu [17] Ở những vùng có đề kháng cephalosporin,kháng sinh ban đầu điều trị viêm màng não mủ do phế cầu nên kết hợp vancomycinvới cefotaxime hoặc ceftriaxone, sau đó dựa vào kháng sinh đồ Tuy nhiên đối vớinhững vùng có tỉ lệ đề kháng penicillin dưới 1% [63], lựa chọn kháng sinh ban đầu

có thể đơn trị ceftriaxone là thích hợp Mặc dù tỉ lệ viêm màng não mủ do phế cầugiảm từ khi có vắc – xin tổng hợp, nhưng một số bệnh nhân viêm màng não do phếcầu mắc phân tuýp không được chích ngừa và dòng đề kháng hiện đang tăng

Từ khi MIC của penicillin và cephalosporin thế hệ 3 được biết nhiều hơn,điều trị có thể vì thế mà thay đổi CLSI định nghĩa lại điểm cắt nhạy của phế cầutrên viêm màng não là MIC nhạy <=0,06 ug/mL hoặc kháng MIC >=0,12 ug/mL.Khi điều trị viêm màng não mủ do phế cầu kháng thuốc với ceftriaxone phối hợpvới vancomycin, liều vancomycin điều trị tác nhân phế cầu là quan trọng để có thểđạt nồng độ thích hợp trong DNT Trong 1 nghiên cứu, 14 bệnh nhân viêm màngnão mủ có thêm dexamethasone, vancomycin 15mg/kg liều tải, sau đó tiếp tục liều60mg/kg/ngày để đạt đủ nồng độ vancomycin trong DNT trung bình 7.9ug/mL [55]

Dữ liệu lâm sàng của hiệu quả rifampicin đối với bệnh nhân viêm màng não

mủ đề kháng penicillin hoặc cephalosporin còn ít, một vài dùng thuốc này kết hợpvới cephalosporin thế hệ 3, có hoặc không có vancomycin

1.4.3 Staphylococcus aureus

S aureus là cầu khuẩn Gram dương, đứng thành chùm, vi khuẩn này thường

trú trên da và niêm mạc người S aureus gây viêm mạc não mủ không thường gặp

với tỉ lệ 1 – 9% [52] Hai phương thức gây viêm màng não mủ do vi khuẩn nàythường gặp nhất là sau hậu phẫu thần kinh hoặc có đặt các thiết bị thần kinh nhưống dẫn lưu não thất phúc mạc, sau chấn thương đầu, dò DNT,…Phương thức thứhai là viêm màng não mủ tự phát nhiễm trùng từ ngoài hệ thần kinh trung ương, như

có nhiễm trùng nội tâm mạc, sử dụng thuốc đường tiêm truyền [11]

Nhiều báo cáo về viêm màng não mủ do S aureus được ghi nhận, cho thấy

tình trạng tăng tỉ lệ MRSA khoảng hơn 30% [52], [68], [11] với tỉ lệ tử vong là 14%

[32] Viêm màng não mủ nghi ngờ do S aureus MRSA sẽ được điều trị với kháng

sinh vancomycin cho đến khi có kháng sinh đồ Vancomycin được coi là một khángsinh thấm qua hàng rão máu não kém nếu không có tình trạng viêm màng não vàphối hợp tiêm tĩnh mạch dexamethasone Vì vậy để đạt nồng độ thích hợp củavancomycin trong dịch não tủy cần duy trì nồng độ đáy của vancomycin trong máu

là 15 – 20 ug/ml, liều tiêm tĩnh mạch 60mg/kg/ngày với liều tải ban đầu 15mg/kg.Khi điều trị thất bại với vancomycin, có thể dùng đến các kháng sinh như linezolidhoặc cotrimoxazole, mặc dù thành công của những kháng sinh chỉ được báo cáo ca[24], [34]

1.4.4 Haemophilus influenzae

H influenzae có thể có vỏ nang hoặc không, cùng với lớp nang polysaccha

-ride phân lập H influenzae thàng 6 phân nhóm (a, b, c, d, e và f), trong đó nguyên nhân gây bệnh chủ yếu là H influenzae tuýp b Viêm màng não mủ do H influenzae

hiếm khi xảy ra ở thiếu niên và người lớn, chủ yếu gặp ở trẻ em dưới 5 tuổi với tỉ lệmắc bệnh khoảng 31 ca/100.000 dân [70] Ở trẻ em tỉ lệ tử vong của viêm màng não

mủ do H influenzae cao hơn N meningitidis Hơn nữa ngoài viêm màng não mủ, H.

influenzae còn là tác nhân quan trọng gây viêm phổi cũng như viêm nắp thanh môn.

Từ khi nổi bật chủng H influenzae kháng chloramphenicol và chủng sản

xuất β – lactamase, kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 trở thành lựa chọn điều trị.Kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 nhiều hiệu quả hơn cephalosporin thế hệ 2 (nhưcefuroxime) và chloramphenicol Tỉ lệ phân lập của dòng sản xuất β-lactamase đadạng khắp thế giới ( 15% ở Anh, 26% ở Mỹ, 31% ở Pháp, 42% ở Tây Ban Nha),cùng tỉ lệ cao (42%) cho dòng không phân tuýp ở Mỹ [12] Kháng chloramphe -nicol cũng là mối quan tâm ở các nước nghèo, nơi thuốc thường là lựa chọn đầu tay

cho viêm màng não mủ Ở Nhật Bản, tỉ lệ lưu hành của dòng H influenzae gây

viêm màng não mủ đề kháng ampicillin không có men β-lactamase tăng nhanhchóng từ 6% vào năm 2000 tới 35% vào năm 2004 [25]

1.4.5 Neisseria meningitidis

N meningitidis có 2 dòng: có vỏ nang hoặc không có vỏ nang Tuy nhiên gần

như tất cả N meningitidis đều có vỏ nang, hoặc được bao xung quanh bởi nang polysaccharide Lớp nang này phân N meningitidis thành 12 phân nhóm, 6 trong số

các phân nhóm này gây bệnh cho người: A, B, C, W135, X, và Y [35] Tỉ lệ mắc

bệnh viêm màng não mủ do N meningitidis cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi và thanh niên.

Sự phân bố các phân nhóm của N meningitidis trên thế giới rất đa dạng Các nước ở

Châu Mỹ, Châu Âu, và Úc phân nhóm B, C phổ biến nhất, nhóm A gây bệnh chủyếu ở Châu Á và Châu Phi [22] Thỉnh thoảng các phân nhóm có thể tăng ở một sốnước hoặc vùng đặc biệt như phân nhóm C ở Trung Quốc [57] hoặc phân nhóm Y ở

Nam Mỹ Vùng có tỉ lệ mắc bệnh viêm màng não mủ N meningitidis cao là Châu

Phi - cận Saharan, được xem như vùng “đai viêm màng não” Vùng siêu dịch nàykéo dài từ Senegal đến Ethiopia, đặc trưng bởi dịch bệnh xảy ra trong mùa khô (10– 100 ca/100.000 dân), chu kì 8 – 12 năm có dịch lớn xảy ra (1.000 ca/100.000

dân) Viêm màng não N meningitidis tại đây chủ yếu do phân nhóm A, ngoài ra có

thể được gây nên bởi phân nhóm W135 và X

Hình 1.2 Vùng đai viêm màng não.

“Nguồn: W.H.O” [48], [43]

Khuyến cáo điều trị viêm màng não mủ do N meningitidis với penicillin G,

amoxicillin hoặc ampicillin Tuy nhiên, dòng não mô cầu giảm nhạy với penicillin

đã được phân lập ở nhiều nước, trong nghiên cứu của Tây Ban Nha [33] báo cáotăng tỉ lệ dòng não mô cầu giảm nhạy với penicillin từ 9,1% trong 1986, từ 71,4%vào năm 1997 Hơn thế nữa, MIC trung gian với penicillin MIC > 0.1ug/mL đượcbáo cáo ở Mỹ là 3 – 4% và ở Châu Phi - cận Sahara là 2% Vì vậy, bệnh nhân viêmmàng não do não mô cầu nên được điều trị kháng sinh ban đầu với cephalosporinthế hệ 3 (cefotaxime hoặc ceftriaxone) cho đến khi có kết quả kháng sinh đồ Đềkháng mức độ cao của chloramphenicol (MIC > 64ug/mL) được báo cáo [18].Ciprofloxacin được báo cáo đề kháng nên ảnh hưởng đến việc dùng thuốc dự phòng[72]

1.4.6 Trực khuẩn Gram âm

Gần 84% các trường hợp nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ sơ sinh

do E coli gây ra do chủng có kháng nguyên polysaccharide nang K1; loại nang này

có ý nghĩa như một yếu tố độc lực thần kinh Ngoài nang K1, còn có các yếu tố độc

lực khác giúp vi khuẩn đi qua hàng rào máu não và trong tài liệu ghi nhận E coli phát sinh các nhóm A, D, và B2 (như dòng O45:K1 và O18:K1) [49] E coli là trực khuẩn gây viêm màng não mủ thường gặp nhất, hiện nay E coli có dòng sản xuất

men β-lactamase phổ rộng CTX-M type hoặc TEM-type như một thử thách chođiều trị.

Thông thường vi khuẩn Gram âm chủ yếu gây viêm màng não mủ bệnh viện,sau phẫu thuật thần kinh hoặc có các bệnh nền khác như: đái tháo đường, nghiệnrượu, suy giảm miễn dịch, hoặc trên bệnh nhân nằm viện lâu ngày, nhiễm trùng các

vị trí khác làm vi khuẩn đi vào đường máu gây viêm màng não mủ

Sự nổi trội của trực khuẩn Gram âm đa kháng đang là mối quan tâm lo lắng,đặc biệt những bệnh nhân viêm màng não mủ liên quan đến chăm sóc y tế Đềkháng cephalosporin thế hệ 3, cephalosporin thế hệ 4, và carbapenem làm giảm sự

lựa chọn kháng sinh Những vụ dịch của viêm màng não mủ gây ra bởi dòng E coli

sản xuất men β-lactamase phổ rộng ttrong khoa hồi sức khó kiểm soát Ở những

bệnh nhân viêm màng não do Acinetobacter baumannii, kháng sinh phổ rộng

thường dùng nhất là meropenem có/không kết hợp với gentamicin hoặc amikacinđường tĩnh mạch hoặc tiêm kênh tủy Nếu vi khuẩn gây bệnh đề kháng carbapenem,colistin (thường hình thành Colistimethate sodium) hoặc polymyxin B nên dùngđường tĩnh mạch, và có thể cho tiêm kênh tủy hoặc tiêm não thất thường quy

1.4.7 Listeria monocytogenes

L monocytogenes nhiễm từ thức ăn có chứa vi khuẩn, được khám phá sau vụ

dịch ở Thụy Sĩ những năm 1980, ngoài ra còn tìm thấy vi khuẩn trong đất, nước và

nước cống [13] Yếu tố nguy cơ để nhiễm L monocytogenes là trẻ dưới 1 tháng

tuổi, người lớn trên 50 tuổi, nghiện rượu, bệnh ác tính, sử dụng cortisteroid kéo dài,suy giảm miễn dịch,…[10],[36]

Viêm màng não mủ do L monocytogenes chiếm 2% các ca viêm màng não

mủ tại Mỹ Phân tuýp 1/2b và 4b chiếm 80% các ca Những năm gần đâu, viêm

màng não mủ do vi khuẩn này có xu hướng giảm Triệu chứng viêm màng não do L.

monocytogenes tương tự các nguyên nhân khác Ampicillin và penicillin có tác

dụng cao với vi khuẩn này, vì vậy kháng sinh này được sử dụng như kháng sinh

ban đầu cho bệnh nhân có yếu tố nguy cơ nghi ngờ viêm màng não mủ do L.

monocytogenes Kháng sinh thuộc nhóm cephalosporin phổ rộng không có hiệu quả

với vi khuẩn này Ngoài ra, một số nghiên cứu cho thấy aminoglycosides có hiệuquả diệt vi khuẩn cao trong phòng thí nghiệm nhưng không có hiệu quả trên lâmsàng [36], [39] Trimethroprim – sulfamethoxazole được khuyến cáo như cho bệnhnhân có dị ứng với ampicillin, penicillin [36]

Biến chứng ghi nhận phần lớn bệnh nhân có viêm màng não mủ nhiễm L.

monocytogenes, tỉ lệ tử vong ở trẻ được báo cáo từ 15 – 17% [7], người lớn từ 17 –

27% [36]

1.4.8 Streptococcus agalactiae

Streptococcus agalactiae – thuộc Streptococcus nhóm B là một trong những

nguyên nhân viêm màng não mủ trẻ sơ sinh Đây là cầu khuẩn Gram dương gây tánhuyết nhóm β, có khả năng gây nhiễm trùng huyết, viêm phổi Trẻ sơ sinh dễ nhiễm

tác nhân này qua đường sinh ngã âm đạo, vì S agalactiae thường trú ở âm đạo Tỉ

lệ khoảng 10 – 40% trong tất cả phụ nữ mang thai ở Mỹ cấy được Streptococcus

nhóm B trong âm đạo hoặc hậu môn, và một nửa trẻ sơ sinh phơi nhiễm vi khuẩntrong quá trình sinh có kết quả cấy máu dương; tỉ lệ để lại di chứng là 1,8 trên 100trẻ sinh sống [49]

Tiếp cận chuẩn trong điều trị viêm màng não mủ gây ra do Streptococci

nhóm B là amoxicillin hoặc ampicillin hoặc penicillin kết hợp cùng aminoglycoside

[12] Vancomycin và cephalosporin thế hệ 3 là chọn lựa thay thế Vài Streptococci

nhóm B nhạy với penicillin (MIC 0,12 -1,0 ug/mL), lựa chọn tối ưu cho tác nhânphân lập trên là cephalosporin thế hệ 3 nhưng kết quả không rõ ràng

1.4.9 Enterococcus spp.

Enterococcus spp là những vi khuẩn Gram dương, hình cầu, kị khí tùy nghi,

một trong những vi khuẩn thường trú ở đường ruột của người và những động vật

khác Trước đây, Enterococci được coi là vi khuẩn ít gây bệnh và vai trò của chúng

đối với nhiễm trùng ở người thường không được chú ý Tuy nhiên các nghiên cứugần đây đã chứng minh rằng Enterococci là một trong những nguyên nhân quan

trọng gây nhiễm trùng bệnh viện cũng như nhiễm trùng từ cộng đồng [40], [42], baogồm nhiễm trùng đường tiết niệu và nhiễm trùng sau phẫu thuật, nhiễm khuẩn huyết

và viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Viêm màng não mủ do Enterococci không phổbiến, tỉ lệ nhiễm từ 0,3 đến 4% [69] Vi khuẩn gây bệnh được ghi nhận gây viêm

màng não mủ: Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Enterococcus

gallinarum, Enterococcus durans,… [40], [40], [69]

Sự đề kháng nội tại được tìm thấy trong các chủng Enterococci tự nhiên, khichủng Enterococci kháng với penicillin và các kháng sinh nhóm β – lactam có liênquan đến PBP Ngoài ra, vi khuẩn đã có được tính kháng với tetracycline (thông qua

các gen như tetM và tetN), macrolide (thông qua MLSB), chloramphenicol (thôngqua chloramphenicol acetyltransferase), aminoglycoside (thông qua các mem biếnđổi aminoglycoside, dẫn đến kháng thuốc ở mức độ cao) và vancomycin Thêm vào

đó, các chủng Enterococci sản xuất β-lactamase qua trung gian plasmid hoặc nhiễmsắc thể có khả năng bất hoạt penicillin, ampicillin và các loại thuốc liên quan và hầuhết các chủng Enterococci lâm sàng đã có được sự dung nạp đối với kháng sinh tácdụng lên thành tế bào Do đó, các chủng này không bị diệt bởi các kháng sinh nhưampicillin, penicillin và vancomycin [40]

Nhiều kiểu đề kháng kháng sinh được đề cập tuy nhiên có hai đề khángkháng sinh có ảnh hưởng quan trọng đến điều trị lâm sàng: kháng aminoglycosides

và kháng vancomycin Tiếp cận tối ưu cho điều trị viêm màng não mủ do

Enterococci hiện nay chưa rõ ràng, nên điều trị phối hợp để đảm bảo hơn Với

nhiễm trùng E faecalis, có thể điều trị với ampicillin, ceftriaxone, và gentamycin

(nếu không có kháng với gentamycin), mặc dù còn thiếu nghiên cứu lâm sàng hỗ

trợ Với bệnh nhân viêm màng não mủ do E faecalis thất bại với điều trị kháng sinh

tĩnh mạch, có thể thêm kháng sinh nội tủy (vancomycin hoặc

daptomycin+/-gentamicin) Daptomycin vào thấm qua hàng rào máu não kém, nên dùng điều trịnhiễm trùng thần kinh trung ương bằng tiêm qua kênh tủy hơn là bằng đường tĩnhmạch

Với E faecium kháng penicillin, aminoglycosides và vancomycin là một thử

thách trong điều trị Có thể thay thế bằng linezolide truyền tĩnh mạch Nếu đáp ứngkém, có thể thêm daptomycin ( đường tĩnh mạch hoặc tiêm kênh tủy) Quinupristin– dalfopristin (tĩnh mạch hoặc kênh tủy) là lựa chọn thay thế mặc dù kinh nghiệmqua tiêm kênh tủy còn hạn chế Rifampin nếu còn nhạy có thể sử dụng thêm phốihợp, cũng như gentamicin kết hợp với daptomycin Chloramphenicol không nênđược sử dụng để điều trị viêm màng não mủ do Enterococci

Bảng 1.1 Các đặc điểm gợi ý tác nhân gây viêm màng não mủ

Tác nhân Vị trí ngõ vào Khoảng tuổi Điều kiện thuận lợi

Tất cả lứa tuổi

Tất cả các yếu tố dẫn đếnnhiễm trùng huyết do phếcầu, dụng cụ cấy vào ốc tai,

rò DNT do vỡ xương nền,xương sàng, khuyết tật xươngthính giác (khuyết tật

Mondini)

Listeria

monocytogenes

Nhiễm trùng ối,nhiễm trùngđường tiêu hóa

Người già và trẻ

sơ sinh

Suy giảm miễn dịch quatrung gian tế bào (ghép tạng,dùng glucorticoid ), thai kì,bệnh gan, nghiện rượu, bệnh

Viêm nội tâm mạc nhiễmtrùng, phẫu thuật ngoài cơthể, đặc biệt dò DNT, viêm

mô tế bào, loét vùng tì đè.Trực khuẩn Gram

sơ sinh

Bệnh nội khoa nặng, phẫuthuật thần kinh, dò DNT,nhiễm giun lươn lan tỏa

Haemophilus

influenzae

Mũi – hầu, cạnhvùng nhiễm trùng

Người trưởngthành, trẻ nhỏ

và trẻ chưa tiêmngừa

Suy giảm miễn dịch dịch thể

1.5 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC

1.5.1 Các công trình nghiên cứu ngoài nước

 Dịch tễ và tình hình đề kháng kháng sinh của viêm màng não mủ ởDapaong, Bắc Togo [30]

o Năm 2012

o Tác giả: Karou D Simplice và cộng sự

o Nghiên cứu mô tả đặc điểm dịch tễ của vi khuẩn gây viêm màngnão mủ xảy ra thay đổi theo các tháng trong năm và có liên quanđến lứa tuổi mắc bệnh Các vi khuẩn đang đề kháng kháng sinhdần trong đó một vài kháng sinh như nhóm aminoglycoside có tỉ lệkháng trên 20% ở tất cả các dòng vi khuẩn, macrolide có tỉ lệ

kháng trên 30% ở vi khuẩn H influenzae, quinolone kháng trên 15% với H influenzae và N meningitidis W135 Sự thay đổi về vi khuẩn S pneumoniae tăng dần từ 8,48% đến 73,33% trong khi

các vi khuẩn khác có sự thay đổi không đáng kể

 Nghiên cứu tại bệnh viện về các yếu tố tiên lượng của viêm màng não mủngười lớn tại cộng đồng ở Tokyo, Nhật Bản

o Năm 2009

o Tác giả: Masaki Ishihara và các cộng sự

o Nghiên cứu phân tích đa biến tại Tokyo, nơi có tình hình đề khángkháng sinh cao cho thấy vi khuẩn đề kháng kháng sinh sinh phải làyếu tố tiên lượng bất lợi, trong đó 2 yếu tố tiên lượng có ý nghĩathống kê là điểm GCS và số lượng tiểu cầu [27]

 Nghiên cứu mô tả Streptococcus suis ở người lớn tại Sichuan, TrungQuốc

o Năm 2005

o Tác giả: Hongjie Yu

o Nghiên cứu mô tả cho thấy mối liên quan giữa nhiễm vi khuẩn vàphơi nhiễm với heo hoặc thịt heo [57]

 Yếu tố tiên lượng và đặc điểm lâm sàng của viêm màng não mủ ởNetherland

o Năm 2004

o Tác giả: Diederik van de Beek và cộng sự

o Nghiên cứu vvi khuẩn thường gặp gây viêm màng não mủ là S.

pneumoniae và N meningitidis [64].

 Dịch tễ của viêm màng não mủ toàn thế giới

o Năm 2018

o Tác giả: Anouk M và cộng sự

o Phân tích gộp phân tích 3227 nghiên cứu của các nước cho thấy

hai vi khuẩn gây bệnh thường gặp là S pneumoniae và N.

Meningitidis [46].

 Nghiên cứu lâm sàng của 39 ca viêm màng não mủ do Enterococci

o Năm 2003

o Tác giả: Vicente Pintado

o Mô tả loạt ca đặc điểm lâm sàng 39 trường hợp viêm màng não mủ

do Enterococci tại 2 bệnh viện tuyến cuối của Tây Ban Nha vàphân tích dữ liệu lí thuyết (literature review) của 101 trường hợpviêm màng não mủ Enterococci cho thấy rằng: mối liên quan sau

phẫu thuật và viêm màng não mủ do tác nhân này, E faecalis gặp nhiều hơn E faecium, tỉ lệ tử vong chung là 21% [69].

1.5.2 Các công trình nghiên cứu trong nước

 Nghiên cứu với tên đề tài: “Dịch tễ nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương

ở Việt Nam: Mô tả các bệnh viện tỉnh miền Nam”

o Hồ Đặng Trung Nghĩa và cộng sự

o Thực hiện mô tả tiến cứu từ tháng 08/2007 đến 10/2010 tại 13bệnh viện lớn tại các thành phố trung tâm và tỉnh thành phía NamViệt Nam cho thấy tác nhân gây nhiễm trùng thần kinh trung ươngthường gặp là vi khuẩn và siêu vi [44]

 Nghiên cứu với tên đề tài: “Khảo sát tác nhân gây Viêm màng não mủ ởngười lớn tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM năm 2006 – 2009”.

o Hồ Đặng Trung Nghĩa và cộng sự

o Nghiên cứu mô tả cho thấy 3 tác nhân gây bệnh viêm màng não

mủ thường gặp lần lượt: Streptococcus suis, Streptococcus

pneumonia và Neisseria meningitidis[2].

 Nghiên cứu “Viêm màng não mủ do Streptococcus suis ở người lớn ViệtNam”

o Nguyễn Thị Hoàng Mai và cộng sự

o Thực hiện tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Tp.HCM trong hơn 9 năm

từ 1996 -2005 với kết luận tác nhân thường gặp gây viêm màng

não mủ người lớn là Streptococcus suis [38]

 Nghiên cứu với tên đề tài “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và

điều trị viêm màng não mủ do Streptococcus pneumoniae tại BV Bệnh

o Thời gian: 2018

o Nguyễn Thị Ngọc Hà

o Nghiên cứu mô tả cho thấy tỉ lệ tử vong là 14,4% ít gặp trên bệnhnhân viêm màng não mủ, bệnh nhân phơi nhiễm ăn uống với thịheo dễ mắc bệnh hơn nuôi heo [1]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1.2 Dân số nghiên cứu

Người lớn ( 16 tuổi) nhập Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM từ01/07/2017 đến 30/06/2019 đủ các tiêu chí sau đây:

Tiêu chí chọn mẫu

o Thời gian tiền cứu từ 01/07/2017 đến 30/11/2018: Bệnh nhân xuất viện với

chẩn đoán Viêm màng não mủ ( ICD10: G00, B95), kèm theo phân lập được

vi khuẩn trong dịch não tủy hoặc trong máu lấy dữ liệu tại phòng Vi sinh –Khoa Xét Nghiệm – BV Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM từ 01/07/2017 đến30/11/2018

o Thời gian tiến cứu từ 01/12/2018 đến 30/06/2019: Bệnh nhân nhập Bệnh

viện Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM thỏa các tiêu chuẩn [47]

 Tiêu chuẩn vi sinh: cấy DNT dương tính, nhuộm Gram hoặc PCR DNT

có vi khuẩn (ngoại trừ Mycobacterium tuberculosis)

 Hoặc cấy máu dương tính vi khuẩn + các tiêu chuẩn lâm sàng:

 Sốt đột ngột >38o

C (< 7 ngày)

 Và có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: Dấu màng não (cổ gượng,dấu Kernig và Brudzinski), thay đổi tri giác

 Và xét nghiệm DNT biến đổi: 1 trong các tiêu chuẩn

- Bạch cầu tăng (>10 tế bào/uL) và có ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn:tăng protein >1g/l, giảm glucose <2.2mmol/l (<50% đường máu),lactate >=4 mmol/l

- DNT đục

Tiêu chí loại trừ

Bệnh nhân hoặc người thân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả loạt ca

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu và cỡ mẫu

 Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện

 Phương pháp chọn mẫu: chọn mẫu toàn bộ - chọn toàn bộ bệnh nhân thỏatiêu chuẩn chọn mẫu

2.2.3 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

BV Bệnh Nhiệt Đới TP.HCM từ ngày 01/07/2017 đến ngày 30/06/2019

2.2.4 Người thu thập

Cá nhân trực tiếp thu thập số liệu

2.2.5 Công cụ thu thập

Số liệu sẽ được thu thập theo bảng thu thập số liệu soạn sẵn

2.2.6 Kiểm soát sai lệch do thu thập

- Định nghĩa rõ ràng, cụ thể các biến số

- Mẫu thu thập số liệu sau đó sẽ được kiểm tra hai lần

- Mẫu thu thập số liệu được tiến hành thử nghiệm trước trên 10 hồ sơbệnh án sau đó điều chỉnh cho thích hợp

 Dân tộc: Kinh, các dân tộc khác.

 Nghề nghiệp: dựa theo lời khai và/hoặc ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Yếu tố nguy cơ/ tiền sử bệnh: dựa trên ghi nhận hồ sơ của bác sĩ và/hoặclời khai bệnh

 Viêm màng não mủ trước đây

 Nhiễm giun lươn

 Lâm sàng

 Ngày bệnh: tính từ lúc bệnh nhận bắt đầu có triệu chứng bệnh đầutiên đến thời gian nhập BV Bệnh Nhiệt Đới.Sốt: nhiệt độ cơ thể đo ởnách, miệng, hậu môn >37,7oC

 Nhức đầu: dựa theo lời khai và/hoặc ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Nôn/ buồn nôn: dựa theo lời khai và/hoặc ghi nhận trong hồ sơ bệnhán

 Xuất huyết da niêm: mức độ nhẹ khi chỉ có xuất huyết da, chấm xuấthuyết da là các tổn thường dạng ban từ 1-3mm, tẩm nhuận Mức độvừa khi có xuất huyết niêm và nặng khi có xuất huyết não hay nộitạng [5]

 Sốc nhiễm trùng: Nhiễm trùng huyết kèm với hạ huyết áp ( huyết áptâm thu < 90mmHg, hoặc giảm ít nhất 40mmHg so với huyết áp bìnhthường của bệnh nhân) trong ít nhất 1 giờ dù đã bù đủ dịch hoặc kèmtheo phải dùng vận mạch duy trì huyết áp tâm thu ≥ 90mmHg hoặc

huyết áp trung bình ≥ 70mmHg, mạch nhanh nhẹ khó bắt, chi mát, vã

mồ hôi [41]

 Triệu chứng thần kinh

 Rối loạn tri giác: thay đổi chức năng của não như: lơ mơ, mất trí nhớ,giảm khả năng thức tỉnh, mất phương hướng (không nhận ra bản thân,thời gian hoặc không gian), giảm khả năng phán quyết và suy nghĩ,hành động lạ và bất thường, nghèo bộc lộ cảm xúc, gián đoạn nhậnthức, hành vi và biểu hiện tâm thần [31]

 Thang điểm GCS: đánh giá theo thang điểm Glasgow Coma Scale ghinhận hồ sơ

 Yếu/liệt chi: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Cổ cứng: tình trạng đề kháng cổ thụ động do màng não bị kích thích,ngoài ra còn có thể ghi nhận dấu màng não bằng các dấu Kernigvà/hoặc Brudzinski dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Co giật: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án/ sự chứng kiến của nhânviên y tế

 Thở máy: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Dùng kháng sinh trước đó: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Kết quả cấy DNT: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Kết quả chọc dò DNT: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Màu sắc: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Áp lực mở: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Chạm thương: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Bạch cầu: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, đơn vị tế bào/mm3

 Hồng cầu: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, đơn vị tế bào/mm3

 Bạch cầu trung tính: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, đơn vị %

 Bạch cầu lympho: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, đơn vị %

 Protein: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, đơn vị g/L

 Glucose DNT/máu: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Lactate: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, đơn vị mmol/L

 Nhuộm Gram tìm vi khuẩn: ghi nhận kết quả tại phòng vi sinh

 Soi tìm lao/nấm: ghi nhận kết quả tại phòng vi sinh

 Kết quả vi sinh: ghi nhận kết quả tại phòng vi sinh

 PCR S.suis II/ N meningitis/ S.pneumoniae: ghi nhận kết quả từ hồ

 X quang ngực: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 CTscan/ MRI sọ: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Siêu âm tim: dựa vào ghi nhận trong hồ sơ bệnh án

 Tổng ngày điều trị: căn cứ theo hồ sơ bệnh án Được tính từ ngày bệnhnhận nhập viện đến khi ra viện

 Kết cục: Căn cứ vào tình trạng ghi nhận trong hồ sơ bệnh án, được chiathành: tử vong hay sống còn

 Di chứng: các di chứng thường gặp sau viêm màng não mủ ghi nhận trên

hồ sơ bởi bác sĩ lâm sàng: giảm hoặc mất thính lực, mù, động kinh

2.2.8 Danh sách các biến số thu thập

Bảng 2.1Danh sách biến số thu thập

Các tỉnh Đông Nam Bộ

Các tỉnh miền TrungCác tỉnh Tây NguyênVùng khác

Nghề khácKhông nghề nghiệp

6 Yếu tố nguy cơ Danh định

Tiểu đường

%

Nghiện rượu

Sử dụng corticoid kéodài

Cắt láchChấn thương đầuBệnh tim mạchTiếp xúc heo/ thịt heoNhiễm HIV/AIDSNhiễm giun lươnYếu tố khác

Haemophilus influenzae

Neisseria meningitidis Streptococcus spp.

Escherichia coli Enterococcus spp.

Tác nhân khác

Mờ /đục

%Vàng

TrongChạm thương