ĐẶC điểm lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và kết QUẢ điều TRỊ BỆNH NHÂN VIÊM MÀNG não mủ tại BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT đới TRUNG ƯƠNG (072015 062018)

Hiện nay, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương BVBNĐTƯđang tiếp nhận nhiều bệnh nhân BN bị VMNM, trên các BN này khôngchỉ gặp nhiễm khuẩn tại cộng đồng mà còn gặp sau chấn thương sọ nãoCT

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HỮU VIỆT

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ

KÕT QU¶ §IÒU TRÞ BÖNH NH¢N VI£M MµNG

N·O Mñ T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG

¦¥NG (07/2015-06/2018)

HÀ NỘI – 2018

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

HOÀNG HỮU VIỆT

§ÆC §IÓM L¢M SµNG, CËN L¢M SµNG Vµ

N·O Mñ

T¹I BÖNH VIÖN BÖNH NHIÖT §íI TRUNG

¦¥NG (07/2015-06/2018)

Chuyên ngành: Truyền Nhiễm và các bệnh Nhiệt Đới

Mã số: CK 62723801

LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Bùi Vũ Huy

HÀ NỘI – 2018LỜI CẢM ƠN

Trước tiên, em xin chân thành bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:

GS TS Nguyễn Văn Kính - Giám đốc Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung

ương, Chủ nhiệm Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội, đã hếtlòng giúp đỡ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho em trong suốt quá trình học tập

và nghiên cứu

PGS TS Bùi Vũ Huy - Phó chủ nhiệm bộ môn Truyền nhiễm trường

Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa Nhi – Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương,người thầy đã hết lòng dìu dắt em từ những bước đầu tiên trong công tácnghiên cứu và đóng góp, giúp em giải quyết các khó khăn vướng mắc để cóthể hoàn thành luận văn này

Em cũng xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới:

Các Thầy, các Cô giáo trong bộ môn Truyền nhiễm – trường Đại học Y Hà Nội

đã tận tình chỉ bảo, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian học tập

Các bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương đã tạo điềukiện giúp đỡ nhiệt tình trong suốt quá trình học tập, và nghiên cứu

Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạomọi điều kiện thuận lợi để em học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Đặc biệt, em xin dành tặng tình cảm sâu sắc đến gia đình, người thân vàbạn bè, đồng nghiệp, đã hỗ trợ em về mọi mặt, là chỗ dựa vững chắc cho em

cả về vật chất lẫn tinh thần để em thực hiện và hoàn thành luận văn

HOÀNG HỮU VIỆT

LỜI CAM ĐOAN

Người làm luận văn

Hoàng Hữu Việt

A baumannii : Acinetobacter baumannii

BC : Bạch cầu

BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính

BVBNĐTƯ : Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung ương

CTSN : Chấn thương sọ não

CRP : C - Reactive Protein (Protein phản ứng C)

DNT : Dịch não tủy

E.coli : Escherichia coli

K pneumoniae: Klebsiella pneumoniae

LDH : Lacticodehydrogenase

N menigitidis : Nesseria meningitidis

PCR : Phản ứng khuyếch đại chuỗi gen (polymerase chain reaction)PCT : Procalcitonin

PTSN : Phẫu thuật sọ não

PTTMH : Phẫu thuật Tai - Mũi - Họng

H influenzae : Haemophilus influenzae

S pneumoniae : Streptococcus pneumoniae

S suis : Streptococcus suis

S aureus : Staphylococcus aureu

TMH : Tai - Mũi - Họng

VMN : Viêm màng não

VMNM : Viêm màng não mủ

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm màng não mủ (VMNM) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính củamàng não do một số vi khuẩn sinh mủ gây nên Trên lâm sàng bệnh cảnh điểnhình là hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính và hội chứng màng não Việc chẩnđoán xác định cần dựa vào kết quả soi, nuôi cấy tìm được vi khuẩn gây bệnhhoặc tìm được kháng nguyên vi khuẩn đặc hiệu trong dịch não tủy [1]

Đã có nhiều công trình khoa học nghiên cứu về VMNM cũng như cáctiến bộ trong điều trị và dự phòng, nhưng đến nay VMNM vẫn là một bệnh có

tỷ lệ mắc, tử vong và di chứng cao [2], [3], [4], [5]

Theo các y văn, tỷ lệ mắc bệnh VMNM nói chung cũng như tỷ lệ mắctừng loại vi khuẩn phụ thuộc vào lứa tuổi, môi trường sinh sống, tỷ lệ tiêmphòng vac-xin cũng như yếu tố miễn dịch của chủ thể Các nghiên cứu cũngcho thấy một số khuyết tật bẩm sinh hay mắc phải, hoặc ở người nghiện rượu

có liên quan với nguy cơ mắc một số loại vi khuẩn, và có tỷ lệ mắc, tử vong

và di chứng cao hơn [6], [7], [8], [9], [10] Các thống kê cho thấy có ít nhất 14căn nguyên gây VMNM, trong đó ba căn nguyên chiếm ưu thế là:

Streptococcus pneumoniae (S.pneumonia) Heamophilus influenzae ( H influenzae), Neisseria meningitidis (N menigitidis), cả 3 loại này chiếm khoảng

80% tổng số các trường hợp [1], [11] Tuy nhiên các kết quả nghiên cứu đều đưa

ra nhận xét có sự thay đổi về mức độ thường gặp các căn nguyên VMNM theo

thời gian Đặc biệt, trong những năm vừa qua, VMNM do Streptococcus suis

(S.suis) thấy có sự bùng phát mạnh ở nhiều quốc gia trên toàn thế giới trong đó

có Việt Nam [12], [13], [14], [15], [16]

Hiện nay, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương (BVBNĐTƯ)đang tiếp nhận nhiều bệnh nhân (BN) bị VMNM, trên các BN này khôngchỉ gặp nhiễm khuẩn tại cộng đồng mà còn gặp sau chấn thương sọ não(CTSN), phẫu thuật sọ não (PTSN) và trên các cơ địa khác nhau, căn nguyênthường gặp gây VMNM tại đây cũng thay đổi nhiều [7], [17], [18].

Về mặt lâm sàng, ngoài những thể điển hình còn gặp những thểVMNM không điển hình ở người già, người có suy giảm miễn dịch Mặt khácviệc sử dụng kháng sinh rộng rãi tại cộng đồng đã làm cho các triệu chứngcủa VMNM bị lu mờ, và sử dụng kháng sinh trước khi chọc dò dịch não tủygây ra những thay đổi về tính chất vật lý, các chỉ số sinh hóa và tế bào dịchnão tủy, tỷ lệ phân lập được mầm bệnh thấp Những lý do trên dẫn đến việcchẩn đoán và điều trị không hợp lý, hậu quả làm tăng tỷ lệ tử vong, biếnchứng và di chứng

Để góp phần tìm hiểu diện mạo VMNM trong những năm gần đây và phát

hiện sớm, điều trị kịp thời VMNM, chúng tôi tiến hành đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh nhân viêm màng não mủ tại Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Trung Ương (07/2015 – 06/2018)” với hai mục

tiêu:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân viêm màng não mủ.

2 Xác định một số căn nguyên gây viêm màng não

mủ và nhận xét kết quả điều trị ở bệnh nhân viêm màng não mủ trong giai đoạn 2015 – 2018 tại Bệnh viện bệnh Nhiệt đới Trung ương.

Chương 1 TỔNG QUAN

kỹ thuật của mình là chọc dò tủy sống để cung cấp một số thông tin ban đầucủa DNT, góp phần cho quá trình chẩn đoán và điều trị VMNM Sau đó các tácgiả William Mestrezat và Hiram Houston Merrit, nhà thần kinh học Mỹ, đã tậphợp một số lượng lớn hồ sơ dịch não tủy trong bệnh viêm màng não để phân

tích sự biến đổi trong dịch não tủy Nhờ sự phát triển của kỹ thuật vi sinh, ngàynay hàng loạt các căn nguyên vi khuẩn đã được xác định và bệnh được gọi làviêm màng não nhiễm khuẩn hay VMNM Hiện nay các vacxin phòng bệnhcũng đang được triển khai [19] [20].

1.2 Dịch tễ học viêm màng não mủ

1.2.1 Căn nguyên gây viêm màng não mủ

Có rất nhiều căn nguyên được xác định gây VMNM, đó là:

S pneumoniae, N meningitidis, H influenzae, Listeria monocytogennes (L monocytogenes), Staphylococcus aureus (S aureus), Streptococcus group

B, Klebsiella pneumoniae (K pneumoniae), Escherichia coli (E coli), Pseudomonas aeruginosa (P aeruginosa), Acinetobacter baumannii (A baumanii), Salmonella, Burkholderia pseudomalei (B pseudomalei) Mặc

dù có rất nhiều căn nguyên gây VMNM như trên nhưng ba căn nguyên gây

VMNM thường gặp nhất được ghi nhận trên thế giới là: S pneumoniae,

căn nguyên gây VMNM phổ biến lần lượt là: N meningitis (41%),

S pneumoniae (30%), còn lại là các căn nguyên khác [21], trong khi đó tạiĐài Loan, nghiên cứu của Liên C.Y và cộng sự (2017) lại cho thấy các căn

nguyên thường gặp gây VMNM là: S aureus (27,6%), kế đến là Klebsiella

pneumonia (13,8%) và các vi khuẩn gram âm như: P aeruginosa (10,3%) và

A baumannii (7,6%) [24] Tại Việt Nam, trong giai đoạn hiện nay, nghiên cứucủa Hồ Đặng Trung Nghĩa và cộng sự (2010) cho thấy căn nguyên hàng đầu

gây VMNM phải kể đến là S suis (44,5%), kế đến là S pneumoniae (15,73%)

và N meningitidis (4,44%), còn lại là các căn nguyên khác như:

Streptococcus group B, S aureus, các vi khuẩn Gram âm khác như

K pneumonia, A baumannii, E coli, L monocytogenes, Salmonella…

Tỷ lệ tử vong chung khoảng 10%, tuy nhiên tỷ lệ tử vong thay đổi theotừng căn nguyên gây bệnh Tỷ lệ tử vong cao nhất là ở nhóm VMNM do các

trực khuẩn Gram âm (60%), kế đến là Listeria spp (50%), và S suis (15%)

[24], [13], [25]

Streptococcus suis (Liên cầu lợn): Liên cầu lợn là vi khuẩn Gram

dương, cư trú và gây bệnh ở lợn, lây sang người do tiếp xúc trực tiếp Theo

Nguyễn Thị Mai và cộng sự (2008), S suis hiện là căn nguyên phổ biến nhất

gây VMNM ở Việt Nam, chiếm tỷ lệ 33,6% tổng số bệnh nhân VMNM

Tỷ lệ bệnh nhân có tiếp xúc với lợn hoặc thịt lợn là 33,1%, tỷ lệ tử vong(2,6%), điếc nặng khi xuất viện liên quan đến tuổi > 50 năm (OR: 3,65;khoảng tin cậy 95%, 1,15-11,6) DNA của vi khuẩn vẫn có thể phát hiện đượctrong DNT ở 63% số bệnh nhân sau 6-10 ngày điều trị kháng sinh 99% làserotype 2 [27]

Streptococcus pneumonia (Phế cầu): Phế cầu là một cầu khuẩn Gram

dương, có vỏ, hình ngọn nến Phế cầu cư trú ở vùng tỵ hầu người lành với tỷ

lệ khá cao, có thể gây bệnh đường hô hấp, viêm tai, viêm xoang VMNM dophế cầu có thể biểu hiện như một bệnh nguyên phát, không có dấu hiệu báotrước của bất kỳ một ổ nhiễm trùng nào khác, nhưng cũng có thể biểu hiệnnhư biến chứng của viêm phổi do phế cầu hoặc do lan tỏa từ viêm tai, viêmxương chũm, viêm xoang Phế cầu gây VMNM ở mọi lứa tuổi, cả người lớn

và trẻ em Trường hợp VMNM do phế cầu đầu tiên được mô tả là các biểu hiện về màng não trên một bệnh nhân viêm phổi nặng Phế cầu có thể xâm

nhập vào màng não gây VMN qua các con đường: đường máu, đường kế cận,hoặc xâm nhập trực tiếp qua vết rách màng não Ở các nơi tổn thương phế cầuhình thành một lớp vỏ dày, ngăn cản hiện tượng thực bào, có nhiều fibrinquanh chỗ tổn thương, tạo nên một vùng cách biệt, làm thuốc kháng sinh khóngấm vào, gây khó khăn cho điều trị [28]

Neiseeria menigitidis (não mô cầu): Não mô cầu lần đầu tiên được tìm ra

tại Viên (Áo) năm 1887 tại Anton Weichselbaum, nó là một song cầu khuẩnGram âm, hiếu khí, không sinh nha bào Nhiễm khuẩn não mô cầu là một bệnh

có khả năng gây dịch, lây lan theo đường hô hấp, với nhiều thể lâm sàng từ nhẹđến nặng: viêm họng, VMNM, nhiễm khuẩn huyết có kèm theo sốc VMN donão mô cầu thường gặp ở thanh thiếu niên, ít gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ Khi cóbệnh nhân VMNM do não mô cầu, cần điều tra dịch tễ học và kiểm soát dịchkhông để bùng phát thành dịch lớn [28]

Haemophilus influenzae: Trước đây H influenzae đứng đầu trong các

căn nguyên gây VMNM ở trẻ em, ngày nay nhờ tiêm phòng vaccine, tỷ lệ

VMNM do H influenzae đã giảm H influenzae là một cầu trực khuẩn nhỏ,

gram âm Vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên, có khả năng gây nhiều bệnhnhư viêm nhiễm đường hô hấp trên, viêm khớp, viêm màng trong tim, viêm

màng não, nhiễm khuẩn huyết Có tới 90% trẻ nhỏ hơn 5 tuổi có vi khuẩn H.

influenzae ở vùng hầu họng, tỷ lệ này sẽ giảm dần theo tuổi Ngược lại, ở

người lớn và trẻ lớn, tỷ lệ này chỉ khoảng 5% H influenzae có 6 typ huyết

thanh gây bệnh, trong đó thường gặp nhất là type B [28]

Acinetobacter baumannii là tác nhân hàng đầu gây VMNM sau phẫu

thuật thần kinh [29] Khoảng 20 năm trở lại đây, A baumannii là một tác nhân

gây nhiễm trùng bệnh viện rất đáng chú ý Một trong những đặc điểm quantrọng của vi khuẩn này là khả năng kháng lại rất nhiều kháng sinh khác nhau,

trong đó A baumannii kháng nhóm Carbapenem ngày càng tăng gây khó

khăn trong điều trị VMNM [28], [30], [31]

1.2.2 Một số đặc điểm dịch tễ

Lứa tuổi

Ở lứa tuổi sơ sinh, vi khuẩn gây VMN thường có liên quan đến các loại

vi khuẩn hay gặp trong âm đạo người mẹ và cũng tùy thuộc vào môi trường

đứa trẻ sinh sống, thường là Streptococcus group B và E coli Ngoài ra, các trực khuẩn Gram âm khác (Klebsiella, Enterobacter, Serratia…) và

L monocytogenes cũng hay gặp Bệnh cảnh VMNM thường hay kèm theo

nhiễm khuẩn huyết Ở trẻ nhũ nhi, từ trên 3 tháng đến 2 tuổi, tỷ lệ mắc VMNM

cao nhất Trong các căn nguyên, đứng hàng đầu là H influenza type B Ở lứa

tuổi đến trường và thiếu niên (từ 12 – 15 tuổi) hoặc thanh niên, các loại vi khuẩn

N meningitidis, S pneumoniae chiếm tỷ lệ cao hơn Đặc biệt ở người già trên 50

tuổi, căn nguyên chủ yếu gây VMNM là S pneumoniae [26] [32]

Một phân tích gộp của Oordt – Speet A.M và cộng sự (2018) về các cănnguyên thường gặp gây VMNM trên toàn cầu và ở bảy nhóm tuổi cho thấy,

hiện nay ở tất cả các nhóm tuổi S pneumoniae và N meningitidis là hai căn

nguyên gây bệnh thường gặp nhất chiếm tỷ lệ 25,1 - 41,2 % và 9,1 - 36,2%

các trường hợp VMNM S pneumoniae là căn nguyên phổ biến nhất gây

VMNM ở trẻ em với tỷ lệ 22,5 ở châu Âu, và 41,1% ở châu Phi trên tổng sốcác căn nguyên VMNM ở lứa tuổi này, với người lớn tỷ lệ này là 9,6% ở khuvực Tây Thái Bình Dương và 75,2% ở châu Phi Với trẻ sơ sinh ở Châu Phi

thì E coli và S pneumoniae là hai tác nhân quan trọng nhất gây VMNM,

với tỷ lệ 17,7% và 20,4% Tại châu Âu với nhóm tuổi từ 1-5 tuổi thì

N meningitidis là phổ biến nhất (chiếm tỷ lệ 47,0% trên tất cả các căn nguyên

gây VMNM ở lứa tuổi này) [23]

Giới

VMNM gặp ở cả 2 giới, tuy nhiên theo kết quả công bố của nhiều tácgiả trong nước cũng như trên thế giới, tỷ lệ nam giới mắc bệnh thường caohơn nữ giới ở các mức độ khác nhau [33], [15], [34]

Mùa

VMNM do vi khuẩn thường có tính chất mùa, đặc biệt là các vi khuẩn

có khả năng gây dịch như H influenzae typ B, N pneumoniae…

Một số yếu tố nguy cơ

- Môi trường sinh sống: ở các môi trường tập thể (các doanh trại quân

đội, nhà trẻ….) bệnh nhân dễ có nguy cơ mắc bệnh hơn và bệnh có thể gâythành dịch lớn vì một số vi khuẩn lây lan nhanh qua đường hô hấp Thường

ghi nhận là các vi khuẩn não mô cầu, H influenza typ B [35]

- Các yếu tố miễn dịch của chủ thể: một số khuyết tật miễn dịch bẩm

sinh hay mắc phải đã được ghi nhận có liên quan với cơ chế đề kháng vi sinhvật của cơ thể (suy giảm miễn dịch hay có bất thường về đáp ứng miễn dịch).Những bệnh nhân tiểu đường, dùng corticoid kéo dài, người nghiện rượu cơthể suy giảm miễn dịch dễ mắc VMNM [6], [36]

1.2.3 Tình hình bệnh VMNM trên thế giới và Việt Nam

Trên thế giới:

Kể từ khi vac-xin và kháng sinh được sử dụng trong dự phòng và điều trịVMNM, tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do VMNM ở hầu hết các quốc gia đãgiảm Mặc dù vậy, ngày nay ở một số quốc gia, đặc biệt ở các nước nghèo,VMNM vẫn còn là một bệnh nặng có tỷ lệ mắc bệnh và tử vong vẫn còn cao[37], [38], [33]

Tại Mỹ vào đầu những năm 1990, từ khi có chương trình tiêm vac-xin

liên hợp H influenzae type B cho trẻ sơ sinh, sau đó là tiêm vac-xin liên hợp

phế cầu cho phụ nữ mang thai đã làm thay đổi rõ rệt dịch tễ học VMNM, kếtquả là: tỷ lệ mắc VMNM từ 2,00 ca trên 100.000 dân trong giai đoạn 1998-

1999 còn 1,38 ca trên 100.000 dân trong giai đoạn 2006-2007 Tỷ lệ tử vongchung là 14,8% Độ tuổi trung bình của bệnh nhân tăng từ 30,3 tuổi năm1998-1999 lên 41,9 tuổi năm 2006-2007 Trong số 1670 trường hợp được báo

cáo trong năm 2003-2007, S pneumoniae là căn nguyên gây bệnh phổ biến (58,0%), tiếp theo là Streptococcus group B (18,1%), N meningitidis (13,9%),

H Influenzae (6,7%), và L monocytogenes (3,4%) [11]

Tại một số quốc gia nghèo khu vực Trung Mỹ, cụ thể như tại El Salvador,tình hình bệnh VMNM còn khá nghiêm trọng, nghiên cứu của Souza S.F vàcộng sự (2012) cho thấy tỷ mắc bệnh và tử vong còn rất cao so với các nướcphát triển với tỷ lệ mắc là 9,1 /100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 16,7% Trẻ emdưới 5 tuổi và nam giới bị ảnh hưởng nhiều hơn [33]

Tại các nước châu Âu, đây là các quốc gia phát triển, hệ thống chămsóc y tế hoàn chỉnh, đặc biệt công tác tiêm chủng phòng bệnh được mở rộng

do đó tỷ lệ mắc VMNM giảm nhiều Tại Hà Lan, nghiên cứu của BijlsmaM.W và cộng sự (2016), tiến hành từ 2006-2014 cho thấy, tỷ lệ mắc đã giảm

từ 1,37/100000 người năm 2007-2008, còn 0,94 /100000 người năm

2013-2014, tuy nhiên tỷ lệ tử vong chung vẫn rất cao (17%) [39] Tại Phần Lan,VMNM cũng vẫn là vấn đề y tế quan trọng Tuy nhiên, đặc điểm dịch tễ họccủa nó đã và đang thay đổi do các loại vac-xin và thay đổi lối sống Các loại

vac-xin kết hợp chống lại H influenze và S pneumoniae đã được áp dụng

vào năm 1986 và 2010, đã mang lại hiệu quả tích cực làm giảm tỷ lệ mắc vàphân bố tuổi của các ca bệnh, VMNM có xu hướng chuyển dịch từ độ tuổitrung bình các ca bệnh là 34 tuổi (1995-2004) sang 43 tuổi (2004 - 2009 và2010-2014), tuy nhiên tỷ lệ tử vong trong các ca bệnh VMNM cũng ít thayđổi trước và sau nghiên cứu (khoảng 10%) [5]

Tại châu Phi và các nước đang phát triển khác, tình hình mắc bệnh

VMNM mủ do N Meningitidis vẫn rất cao, ước tính mỗi năm có khoảng

300.000 – 500.000 ca mắc Châu Phi và cận Sahara đã từng xảy ra các vụ dịchlớn: Vụ dịch năm 1996 – 1997 có 250.000 ca mắc và tử vong 25.000 ca, vụ

dịch năm 2009 với 88.199 ca mắc và 5.352 ca tử vong [40] Tuy nhiên ngàynay nhờ sự nỗ lực của chính phủ các nước châu Phi cũng như sự phát triểncủa các thế hệ vac-xin mới và sự hỗ trợ của WHO và các tổ chức y tế khác,

tình hình mắc bệnh và tử vong do N Meningitidis ở các nước này đã giảm

đáng kể [41], [42]

Tại châu Á, tỷ lệ mắc VMNM rất khác nhau với từng quốc gia Nghiêncứu của Li Y (2014) tại Trung Quốc thấy tỷ lệ mắc VMNM từ 1,84 -2,93/100000 dân cho mọi lứa tuổi, ở trẻ em < 5 tuổi tỷ lệ này là 6,59 -22,3/100000 dân, như vậy tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em Trung Quốc vẫn cònkhá cao [38] Tại Nhật Bản, nghiên cứu của Shinjoh M và cộng sự (2014) vềVMNM ở trẻ em thấy rằng có 4 căn nguyên chính gây VMNM ở trẻ em

Nhật Bản là: H influenzae, S pneumoniae, S agalactiae, và E coli Nghiên

cứu này cũng cho thấy tỷ lệ mắc và tử vong ngày càng giảm [32] Tại cácquốc gia nam Á theo Ali M và cộng sự (2018) nghiên cứu 20707 trường hợpVMNM ở trẻ em từ năm 1987 đến năm 2013 cho thấy tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ

em hàng năm trung bình là 105 /100.000, như vậy có thể thấy tỷ lệ mắc này làrất cao so với Mỹ, châu Âu và các nước phát triển khác [43]

Tại Việt Nam:

Mặc dù hiện nay chưa có các nghiên cứu đánh giá tình hình chungVMNM trong toàn quốc, nhưng theo các công trình nghiên cứu về VMNMcủa các Bệnh viện như Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương, Bệnh việnQuân Y 103, Bệnh viện Trung ương Huế, bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới Thànhphố Hồ Chí Minh, Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, Đại học Y khoaPhạm Ngọc Thạch, và một số Bệnh viện khác thì VMNM vẫn còn là mộtbệnh rất phổ biến, đặc biệt ngoài các nguyên nhân thông thường gây VMNM,

đã xuất hiện các căn nguyên mới với tỉ lệ mắc, tỉ lệ di chứng và tử vong cao,

để lại hậu quả hết sức nặng nề đó là VMNM do S Suis (chiếm tỷ lệ từ 33,3 –

44% các trường hợp VMNM) [27], [25], do S pneumoniae gây VMNM ở

bệnh nhân sau CTSN hoặc sau các PTSN [7], [12], [35], [25], [15]

Như vậy ở Việt Nam, VMNM vẫn là một bệnh có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tửvong, di chứng cao gây hậu quả nặng nề cho sức khỏe cộng đồng

Bên cạnh con đường vi khuẩn xâm nhập từ niêm mạc hầu họng, còn cókhác con đường khác của vi khuẩn xâm nhập vào màng não như:

+ Một số vi khuẩn trong máu đi vào màng não cũng có thể có nguồngốc từ viêm nội tâm mạc, viêm phổi, viêm tắc tĩnh mạch, hoặc cũng có thểxâm nhập trực tiếp từ ổ viêm xoang, viêm tai giữa, viêm mũi…

+ Trên nền tảng bệnh nhân có tình trạng CTSN, hoặc có tổn thương đứtgãy ở xoang mũi, xương sàng, có rò rỉ dịch não tủy, vi khuẩn xâm nhập trựctiếp vào màng não qua các con đường này gây VMNM tái phát nhiều lần

+ Các phẫu thuật ngoại thần kinh đặc biệt là phẫu thuật sọ não, phẫuthuật vùng tai - xương chũm cũng làm cho vi khuẩn dễ xâm nhập vào màngnão và gây bệnh.

 Giai đoạn nhiễm khuẩn huyết

Sau khi qua được hàng rào niêm mạc hầu họng vào trong máu, vi khuẩnphải vượt qua các cơ chế đề kháng của vật chủ như miễn dịch qua trung gian tếbào, miễn dịch dịch thể Nhờ vỏ tế bào vi khuẩn có thể ức chế hiện tượng thựcbào của đại thực bào cũng như hoạt tính diệt vi khuẩn của hệ thống bổ thể

 Giai đoạn xâm nhập vào màng não

Từ máu vi khuẩn đi vào màng não gây bệnh cảnh VMNM Cơ chế để vikhuẩn xâm nhập qua màng não chưa được biết rõ, có thể thông qua các bạchcầu mono đi vào não thất, hoặc qua đám rối mạch mạc Khi vi khuẩn xâmnhập qua màng não, vi khuẩn sẽ tiết ra các lipopolysaccharide(LPS) gây tăngsản xuất các cytokin viêm (IL – 1, TNF) Vai trò của các cytokin này là tácđộng hiệp đồng làm tăng tính thấm của hàng rào máu não [45]

 Sự tồn tại của vi khuẩn trong khoang màng nhện

Sau khi vi khuẩn đã xâm nhập vào khoang màng nhện, cơ thể khôngcòn đủ khả năng ức chế sự nhiễm khuẩn Các tác giả đã chứng minh đượcrằng trong DNT, lượng bổ thể bị giảm do phân hủy bởi các protease bạch cầu.Điều này làm cho hoạt tính opsonic bị giảm tại nơi xảy ra nhiễm khuẩn Nồng

độ Immunoglobulin (IgG) trong DNT cũng giảm nhiều so với trong máu.Ngoài ra, dù có sự gia tăng bạch cầu trong DNT, các bạch cầu này không cókhả năng diệt khuẩn và opsonic, đưa đến sự gia tăng lượng lớn vi khuẩn trongDNT Vi khuẩn tăng sinh gây bệnh cảnh VMNM

 Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện

Tình trạng viêm của khoang dưới màng nhện là do LPS của vi khuẩngây nên, bằng cách kích thích giải phóng các chất trung gian gây viêm như

PG, IL – 1, TNF alpha… làm tăng tính thẩm thấu của hàng rào máu não

 Tăng áp lực nội sọ

Nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ là phù não, hoặc do tắcnghẽn hay chèn ép con đường lưu thông của DNT gây bệnh cảnh lâm sàngcủa hội chứng tăng áp lực nội sọ Hiện tượng phù não có thể có nguồn gốcmạch máu, có thể là hậu quả sự tăng tính thấm của hàng rào máu – màng não,hay nguồn gốc độc do vi khuẩn hoặc bạch cầu giải phóng kích thích cáccytokin gây viêm hoặc nguồn gốc mô kẽ

1.4 Giải phẫu bệnh lý [1], [46], [44]

Màng não gồm có 3 lá màng: màng cứng, màng nhện và màng mềm.Giữa màng cứng và màng nhện là một khoang ảo (khoang dưới màng cứng),giữa màng nhện và màng mềm là khoang dưới nhện (chứa dịch não tủy)

Vi khuẩn trong khoang dưới nhện gây viêm dịch não tủy, màng nhện vàmàng mềm Phản ứng viêm màng não làm cho màng não dày lên, đặc biệtxung quanh các tĩnh mạch, dọc theo chiều cong của não, theo các khuyết sâucủa rãnh não, quanh tiểu não và đáy não Mủ tập trung trong khoang dướinhện, có thể trong não thất, tràn mủ màng cứng hiếm xảy ra, tủy sống có thểchứa mủ Phần lớn mủ là bạch cầu đa nhân trung tính và dịch tiết, về sau có

sự xuất hiện của các tế bào lympho, tương bào và đại thực bào Lưu lượngtuần hoàn não bị rối loạn do viêm tắc tĩnh mạch vỏ não, gây hiện tượng hẹp

lòng mạch và/hoặc huyết khối, dẫn đến tình trạng nhồi máu não hay thiếumáu vùng vỏ não hoặc dưới vỏ não.

Vi khuẩn và hiện tượng viêm không xâm nhập trực tiếp vào nhu mônão, nhưng mô não kế cận bị xung huyết phù nề Phù não có thể xảy ra khátrầm trọng mặc dù số lượng tế bào dịch não tủy không tăng cao lắm, làm tăng

áp lực nội sọ Ở một số bệnh nhân có hiện tượng tụt não vùng thái dương haytiểu não, gây chèn ép thân não và hành tủy

Tổn thương thần kinh sọ xảy ra tại nơi tích tụ nhiều dịch rỉ viêm, tổnthương dây thần kinh sọ số III và IV có thể do tăng áp lực nội sọ Não úngthủy có thể xảy ra do tắc nghẽn lưu thông dịch não tủy trong não thất hayngoài não thất

1.5 Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của VMNM [1], [46], [44], [47]

Biểu hiện lâm sàng VMNM

Trên lâm sàng bệnh VMNM có biểu hiện rất đa dạng Bệnh nhân cókhông biểu hiện đầy đủ các triệu chứng của bệnh, có thể do bệnh cảnh củaviêm đường hô hấp trên được điều trị từ rất sớm nhưng không đầy đủ, cũng

có thể bệnh nhân đã có những tổn thương thần kinh từ trước đó nên rất khóđánh giá…Bệnh cảnh điển hình của bệnh VMNM có các biểu hiện như sau:

 Giai đoạn khởi phát

Bệnh khởi phát rất đa dạng, có thể triệu chứng không rõ ràng, bác sỹkhông có kinh nghiệm rất dễ bỏ sót Bệnh có thể khởi phát nhiều ngày trướcbằng các biểu hiện của nhiễm khuẩn đường hô hấp trên và trong những bệnhcảnh diễn biến từ từ rất khó xác định thời điểm bệnh nhân bị bệnh VMN

Hoặc bệnh cũng có thể khởi phát cấp tính với các triệu chứng nặng của mộtnhiễm khuẩn huyết và diến biến nhanh chóng đến VMNM trong chỉ vài giờ.

Ở trẻ em càng nhỏ, các dấu hiệu kích thích màng não càng ít, làm cho chẩnđoán càng khó khăn Khi đó những thay đổi tính tình, sự linh hoạt của bệnhnhân là một trong những triệu chứng quan trọng của VMNM, góp phần chẩnđoán sớm bệnh

 Giai đoạn toàn phát

* Hội chứng nhiễm khuẩn cấp tính:

Bệnh nhân sốt cao có thể đến 390C – 400C, có tình trạng nhiễm khuẩn,nhiễm độc rõ như li bì, mệt mỏi, da xanh tái, lưỡi bẩn…và đôi khi bệnh nhân

có biểu hiện nhiễm khuẩn huyết hay sốc nhiễm khuẩn

* Hội chứng màng não:

- Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân thường có các biểu hiện như:

+ Đau đầu: thường liên tục, cả hai bên, nhất là vùng thái dương chẩm,kèm theo bệnh nhân có biểu hiện sợ ánh sáng, nằm co quắp theo tư thế còsúng mặt quay vào góc tối

+ Nôn: nôn tự nhiên, nôn vọt dễ dàng, nhiều lần và không liên quanđến bữa ăn

+ Táo bón nhưng ở trẻ em đôi khi gặp ỉa lỏng

- Triệu chứng thực thể:

Các triệu chứng thường thấy nhất là: dấu hiệu cứng gáy (+), Kernig (+),Brudzinski (+), Vạch màng não (+), ngoài ra còn có thể gặp tăng cảm giác đau.

Một số triệu chứng thường gặp có liên quan đến căn nguyên gây bệnh như:

+ Ban xuất huyết hoại tử hình sao, đau khớp hay gặp trong VMN donão mô cầu

+ Ban xuất huyết hoại tử vùng mặt, cánh mũi, ngực, bụng , điếc hay

gặp trong VMNM do S Suis.

+ Viêm phổi, viêm xoang, mụn phỏng nước vùng môi trong viêm màngnão do phế cầu

+ Các mụn mủ ở vùng đầu mặt hay gặp trong VMNM do tụ cầu

+ VMNM do H influenza typ B thường diễn biến rất đột ngột ở trẻ nhỏ.

Ngoài ra còn có thể gặp tình trạng suy hô hấp, suy tuần hoàn do ức chếtrung tâm và rối loạn thần kinh thực vật, mất nước và rối loạn điện giải

Ngày nay, do những hạn chế về mặt chẩn đoán ở tuyến cơ sở và nhất là

do tình trạng sử dụng kháng sinh không theo chỉ định, nên chúng ta có thể gặpnhững bệnh cảnh lâm sàng không điển hình, thường gọi là viêm màng não mủ

mất đầu (VMNMMĐ) (dùng kháng sinh trước khi đến viện hoặc dùng kháng

sinh không thích hợp) Bệnh nhân có thể sốt nhẹ hoặc không sốt Tình trạngnhiễm trùng thuyên giảm, hội chứng màng não không rõ rệt Tinh thần có thểxấu đi Khai thác kĩ tiền sử phát hiện tiền sử đã dùng kháng sinh liều thấp,đường uống hoặc kháng sinh không đặc hiệu Thể này dễ bỏ sót, hoặc chẩnđoán nhầm với lao màng não và VMN do các căn nguyên khác

Cận lâm sàng VMNM

 Xét nghiệm dịch não tủy

DNT được hình thành như một dịch siêu lọc của huyết tương nhờ đámrối mạch mạc và các tế bào ở màng ống nội tủy DNT có trong các não thất,khoang dưới nhện và trong ống tủy DNT thường xuyên được tạo ra và tự tiêu

đi do sự hấp thu bởi các hạt màng nhện thông với xoang tĩnh mạch ở não vàcác đám rối tĩnh mạch ở tủy sống DNT bảo vệ thần kinh trung ương khi cóbiến đổi áp lực hay xảy ra sang chấn Thông thường lấy DNT ở khe liên đốtsống L4 - L5 hoặc lấy trực tiếp từ não thất DNT bình thường có các tính chấtnhư sau:

- Màu sắc trong suốt, tỷ trọng 1,005 - 1,008

- Áp lực: 60 - 150 mm H2O trong tư thế nằm nghiêng

- Tế bào: < 5 tế bào/ml

- Protein: 15 – 45 mg/100ml hay 0,15 - 0,45g/l

- Glucose: 50 – 85mg/100ml hay 2,8 - 4,7 mmol/l (60 - 70% glucose máu).

- Phản ứng Pandy: do albumin và globulin bị tủa bởi dung dịch phenolbão hòa Bình thường phản ứng âm tính

Nếu bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ VMNM cần chỉ định chọc dòtủy sống với mục đích đánh giá tình trạng viêm nhiễm màng não giúp chochẩn đoán xác định và điều trị DNT cần được đánh giá và chỉ định các xétnghiệm sau:

- Đánh giá màu sắc:

+ DNT thường đục với các mức độ khác nhau như nước dừa non, nước

vo gạo hay đục như mủ

+ Có thể thấy dịch ánh vàng trong trường hợp khi có xuất huyết màngnão, tăng billirubin máu hay nồng độ protein quá cao

+ Dịch hồng trong trường hợp có xuất huyết màng não, có thể gặptrong VMNM do não mô cầu

+ DNT có thể trong ở những giờ đầu sau khi mắc bệnh hoặc trongtrường hợp đang được điều trị kháng sinh thích hợp

- Áp lực dịch não tủy: thường tăng

- Xét nghiệm đếm và phân tích thành phần tế bào DNT: có thể tăng tớihàng nghìn, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính Có thể thấy bạch cầu đanhân trung tính thoái hóa (tế bào mủ)

- Xét nghiệm sinh hóa:

+ Protein thường tăng >1 g/l.

+ Đường thường giảm dưới 2,2 mmol/l, đôi khi chỉ còn vết.+ Muối: bình thường hoặc giảm nhẹ

+ Phản ứng Pandy: dương tính

- Ngoài ra xét nghiệm LDH, acid lactic và CRP dịch não tủy tăng

- Xét nghiệm vi sinh như: soi, cấy DNT tìm vi khuẩn gây bệnh và làmkháng sinh đồ, làm PCR dịch não tủy

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng:

Lâm sàng: Bệnh nhân có hội chứng màng não và hội chứng nhiễm khuẩn

Cận lâm sàng: Phân lập được vi khuẩn gây bệnh trong DNT: nuôi cấy

tìm được vi khuẩn gây bệnh hoặc tìm được kháng nguyên của vi khuẩn gâybệnh trong dịch não tủy bằng các xét nghiệm PCR, Elisa

1.7 Biến chứng và di chứng viêm màng não mủ [1], [44], [46], [48], [15]

- Tràn dịch dưới màng cứng: hay gặp ở trẻ nhỏ, thường là tràn dịch vô khuẩn

- Liệt khu trú: liệt các dây thần kinh vận nhãn, liệt một chi, liệt nửangười, thường hồi phục dần khi khỏi bệnh, hoặc tồn tại vĩnh viễn

- Các biến chứng mạch máu não gồm: nhồi máu não, xuất huyết dướimàng cứng, xuất huyết trong sọ, huyết khối tĩnh mạch Sự tiến triển của xuấthuyết trong sọ có thể liên quan đến việc sử dụng thuốc chống đông trong điềutrị viêm màng não

 Các biến chứng toàn thân

Bao gồm: sốc nhiễm khuẩn, đông máu nội quản rải rác, suy hô hấp, suy

hô hấp cấp tiến triển (ARDS)

1.8 Điều trị VMNM và các yếu tố tiên lượng

VMNM là một cấp cứu nội khoa cần phải điều trị sớm và tích cực Việc

sử dụng kháng sinh đóng vai trò chính trong điều trị bệnh VMNM Nếu điều

trị muộn bệnh dễ để lại những biến chứng và di chứng nặng nề nhất là đối vớitrẻ em [1], [49], [50].

 Liệu pháp kháng sinh

Các nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm màng não mủ:

- Sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt

- Lựa chọn kháng sinh có khả năng thấm tốt vào màng não

- Ưu tiên chọn các kháng sinh nhạy cảm với các căn nguyên thường gặp

(S pneumoniae, H influenza, S aureus) trong trường hợp chưa xác định được

vi khuẩn gây bệnh Khi có kết quả kháng sinh đồ cần chọn kháng sinh theokháng sinh đồ

- Dùng kháng sinh diệt khuẩn, đủ liều và dùng bằng đường tĩnh mạch

- Điều chỉnh kháng sinh dựa trên:

+ Kết quả sơ bộ soi dịch não tuỷ

+ Kết quả cấy dịch não tuỷ

+ Kháng sinh đồ của vi khuẩn phân lập được

+ Đánh giá hiệu quả điều trị

- Các kháng sinh thường được sử dụng trong điều trị viêm màng não mủnhư các penicillin, một số cephalosporin (thế hệ III, IV), carbapenem,fluoroquinolon và rifampicin

 Kháng sinh

Vấn đề lựa chọn kháng sinh ban đầu sử dụng cho bệnh nhân (khi chưa cókết quả phân lập vi khuẩn) thường phải dựa vào kinh nghiệm, dựa vào lứatuổi, yếu tố thuận lợi, đường vào, biểu hiện lâm sàng cũng như dịch tế để ướcđoán vi khuẩn gây bệnh Trong trường hợp cấy tìm được vi khuẩn thì dựa vàokháng sinh đồ để lựa chọn kháng sinh

Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm [51]

0 - 4 tuần tuổi Ampicillin kết hợp với cefotaxim hoặc

Trên 50 tuổi Ampicillin kết hợp với ceftriaxone hoặc

cefotaxim kết hợp với vancomycin*

Suy giảm miễn dịch tế bào Ampicillin kết hợp với ceftazidim kết hợp

với vancomycin*

PTSN, CTSN, ống thông dẫn

lưu dịch não tuỷ Vancomycin kết hợp với ceftazidim

* Vancomycin dùng khi nghi ngờ có phế cầu kháng penicillin hoặc ở địa phương có tỷ lệ cao tình trạng kháng kháng sinh này.

- Khi có kết quả nhuộm Gram DNT thì có thể điều chỉnh kháng sinh chothích hợp hơn:

Cầu khuẩn Gram dương Vancomycin kết hợp với ceftriaxone hoặc

cefotaximCầu khuẩn Gram âm Penicillin G hoặc cephalosporin thế hệ 3

Trực khuẩn Gram dương Ampicillin kết hợp với một aminoglycosid

Trực khuẩn Gram âm Cephalosporin phổ rộng kết hợp với một

+ Điều trị kháng sinh tuỳ theo mức độ kháng penicillin và ceftriaxone.+ Nhạy cảm penicillin: dùng penicillin G 24 triệu UI/ngày

+ Trung gian hoặc kháng penicillin: Ceftriaxone (2-4 g/ngày) hoặc cefotaxim(8-12 g/ngày)

+ Kháng ceftriaxone: kết hợp vancomycin (2-3 g/ngày) hoặc rifampicin(600 mg/ngày)

- Não mô cầu:

+ Kháng sinh lựa chọn là penicillin G (24 triệu UI/ngày) hoặc ampicillin(12 g/ngày)

+ Dùng ceftriaxone (2-4 g/ngày) khi có chủng kháng penicillin

+ Lựa chọn các cephalosporin thế hệ III, hoặc cefepim, có thể kết hợpthêm các aminoglycosid do có tác dụng hiệp đồng.

+ Trong trường hợp do trực khuẩn mủ xanh có thể chọn ceftazidim (2 gtiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ) Ceftriaxone và cefotaxime không có tác dụng với

P aeruginosa

- S agalactiae:

+ Dùng ampicillin (12 g/ngày) và một aminoglycosid

+ Điều trị thay thế có thể dùng cephalosporin và vancomycin

- Các biện pháp chống phù não nếu có biểu hiện tăng áp lực nội sọ:

+ Tư thế nằm đầu cao 300

+ Dùng các biện pháp làm tăng thông khí nếu đã đặt ống nội khí quản,thở máy.

+ Dùng các thuốc lợi niệu thẩm thấu như mannitol (truyền tĩnh mạchnhanh 1g/kg mỗi lần cách nhau 4-6 giờ), glycerin (uống)

+ Cân nhắc sử dụng corticoid và ACTH

- Chống co giật: bằng diazepam hay phenobacbital

- Hạ sốt: chườm mát, dùng thuốc hạ nhiệt

- Suy hô hấp: hút đờm dãi, thở oxy, đặt nội khí quản thở máy khi cần thiết

- Khôi phục tuần hoàn nếu có suy tuần hoàn: bù dịch, dùng thuốc vậnmạch (dopamin, adrenalin)

- Nếu có rối loạn nước và điện giải cần được theo dõi, phát hiện và điềutrị kịp thời

- Bảo đảm chế độ dinh dưỡng (ăn qua sonde, nuôi dưỡng tĩnh mạch), lăntrở phòng loét cho bệnh nhân

 Các yếu tố tiên lượng kết quả điều trị [32], [52], [53], [54]

Mặc dù đã có rất nhiều tiến bộ trong điều trị, tuy vậy VMNM vẫn là mộtbệnh nặng, có tỷ lệ tử vong cao Các yếu tố tiên lượng nặng trong viêm màngnão mủ gồm:

- Tuổi cao

- Hôn mê điểm Glasgow ở thời điểm nhập viện < 7 điểm, co giật, phù não kéo

- Có biểu hiện sốc nhiễm khuẩn, suy hô hấp, suy tuần hoàn

- Nồng độ protein DNT cao, nồng độ glucose DNT thấp, số lượng tế bào dịch não

Về căn nguyên gây VMNM

Tại Mỹ, nghiên cứu của Thigpen MC và cộng sự (2011) căn nguyên

gây VMNM nổi trội nhất là S pneumoniae (58,0%), tiếp theo là

Streptococcus group B (18,1%), N meningitidis (13,9%), H influenzae

(6,7%) và L monocytogenes (3,4%) [11]

Theo các nghiên cứu tại châu Âu, cụ thể nghiên cứu của Garlicki A M

và cộng sự (2015) nhận thấy 3 căn nguyên S pneumonia, N meningitidis và

H influenza thường gặp nhất gây VMNM Tuy nhiên do việc sử dụng vac-xin, tác

giả đã ghi nhận tỷ lệ VMNM do các căn nguyên trên đã giảm thấp chỉ còn

0.5/100.000 đối với S pneumoniae, 0.31/100.000 đối với N meningitidis và 0.03/100.000 người đối với H influenza Mặt khác tác giả cũng nhận thấy ở người lớn, các căn nguyên gây VMNM phổ biến nhất gồm: S pneumoniae

(50%), N meningitidis (25%), Streptococcus group B(10%), và Listeria monocytegenes (10%) Tỷ lệ VMNM do các trực khuẩn Gram âm đường ruột

có xu hướng tăng đặc biệt ở người già và những người có các bệnh mạn tính(suy giảm hệ thống miễn dịch) [5] Một nghiên cứu gộp được công bố gần đây nhất

của Oordt - Speets A M (2018 - Hà Lan) các căn nguyên thường gặp gây

VMNM trên toàn cầu hiện nay ở tất cả các nhóm tuổi thì S pneumoniae và

N meningitidis là hai căn nguyên gây bệnh thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ lần

lượt 25,1 - 41,2 % và 9,1 - 36,2% các trường hợp VMNM [23]

Các nghiên cứu ở Bắc Phi (Kenia) lại cho thấy tỷ lệ các căn nguyên gây

VMNM chủ yếu là S pneumonia (54,5%), N meningitides (31,8%) và

H influenza (13,6%) [55] Tương tự như vậy tỷ lệ các căn nguyên gây

VMNM phổ biến tại Đông Phi (Tunisia) lần lượt là S pneumoniae (43%),

H influenzae (40%), sau đó là N meningitidis (6%) [56]

Tại châu Á, cũng có rất nhiều nghiên cứu về căn nguyên gây VMNM

Tại các nước nam Á và Iran ghi nhận 3 căn nguyên S pneumoniae,

H influenzae, N meningitidis vẫn là những căn nguyên chính gây VMNM ở

trẻ em (chiếm 78% trên tổng số các căn nguyên gây VMNM) [22], [43] Tuynhiên theo các nghiên cứu ở Việt Nam và Trung Quốc cho thấy ở trẻ em vẫn

do 3 căn nguyên chính đã nói ở trên, nhưng ở người trưởng thành, các nghiên

cứu cho thấy S suis là căn nguyên nổi trội [14], [25], [38], [57], [58]

Về tỷ lệ mắc bệnh

Về tỷ lệ mắc bệnh trên toàn cầu, nghiên cứu của Luksic I và cộng sự(2013) chỉ ra rằng tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em cao nhất ở khu vực châu Phi(143,6/100000), tiếp theo là khu vực Tây Thái Bình Dương (42,9/100000),khu vực Đông Địa Trung Hải (34,3/100000), Đông Nam Á (26,8/100000),châu Âu (20,8/100000), và Mỹ (16,6/100000) Tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ emtrung bình cho tất cả 71 nghiên cứu là 34,0 /100000 trẻ em/năm [59] Mộtnghiên cứu khác ở khu vực nam Á lại cho thấy tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em caohơn (105/100000), còn tại Trung Quốc, một kết quả nghiên cứu lại cho thấy

tỷ lệ mắc VMNM ở trẻ em thấp hơn (22,3/100000) [43] [38] Tuy nhiên tỷ lệmắc bệnh ở người lớn lại có nhiều khác biệt, cụ thể các nghiên cứu của cácquốc gia Tây Âu và Bắc Mỹ, tỷ lệ mắc VMNM ở người lớn chỉ là

0,94/100000 đến 5/100000 tùy theo từng tác giả [39], [5], còn ở Đông Âu(Kosovo), tỷ lệ mắc là 3,1/100000 [60].

Tỷ lệ tử vong

Tỷ lệ tử vong cũng cao nhất ở khu vực châu Phi (31,3%), ở Mỹ là14,3%, một số nước Đông Âu (Cộng hòa Sec và Kosovo), tỷ lệ tử vong lầnlượt là 20% và 5% Nghiên cứu của các nước tây Âu (Tây Ban Nha) mặc dùđiều kiện kinh tế xã hội tốt nhưng tỷ lệ tử vong do VMNM còn khá cao(10%) Còn ở khu vực châu Á (Iran, Đài Loan), tỷ lệ tử vong lần lượt là 10%

và 25,5% [2], [11], [22], [59], [60], [61], [62]

Về tuổi mắc bệnh

VMNM mủ gặp ở mọi lứa tuổi, phụ thuộc vào từng tác giả: tại Mỹ tuổitrung bình là 41,9 năm, tại Sec là 51 năm, tại Phần Lan là 43 tuổi, tại ViệtNam là 46,5 tuổi… [2], [5], [11], [25]

Về giới mắc bệnh

Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy nam giới mắc VMNM nhiều hơn

nữ giới [15], [17], [18], [63]

Về các biểu hiện lâm sàng

Nhìn chung các nghiên cứu đều chỉ ra rằng các biểu hiện lâm sàng phổbiến của VMNM là: sốt, đau đầu, nôn, rối loạn tiêu hóa và buồn nôn, gáycứng, co giật và rối loạn ý thức ở nhiều mức độ, xuất huyết dưới da… Cácbiến chứng và di chứng thường gặp như: Suy hô hấp, suy tuần hoàn, liệt dâythần kinh sọ, giảm thính lực hoặc điếc, tràn dịch não thất, tụ dịch dưới màngcứng… [2], [22], [57]