Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm màng bụng nhiễm khuẩn tự phát ở bệnh nhân xơ gan

NSAIDs : Các thu c kháng viêm không steroid Nonsteroidal anti- inflammatory drugs... Tình hình kháng kháng sinh.. nh danh vi khu n và kháng sinh... VMBNKTP VÀ CÁC BI N CH NG KÈM THEO...

-  -

V THÀNH TRUNG

C N LÂM SÀNG VÀ K T QU I U TR VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T PHÁT

B NH NHÂN X GAN

LU N ÁN TI N S Y H C

Hà N ôi - 2019

-  -

V THÀNH TRUNG

C N LÂM SÀNG VÀ K T QU I U TR VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T PHÁT

Hà N ôi - 2019

L I CAM OAN

Tôi xin cam oan s li u và k t qu nghiên c u trong lu n án này là trung th c và ch a h c s d ng và b o v m t h c v nào M i s giúp cho vi c th c hi n lu n án này ã c c m n và các thông tin trích d n trong lu n v n ã c ch rõ ngu n g c rõ ràng và c phép công b

Tác gi lu n án

V THÀNH TRUNG

Tôi xin chân thành c m n Khoa Tiêu hóa, Ph òng L u tr h s , Phòng

K ho ch t ng h p thu c B nh vi n B ch Mai,B môn khoa N i tiêu hóa, Phòng sau i h c thu c B nh vi n TWQ 108, các quý Th y, Cô giáo ã

tr c ti p tham gia gi ng d y và giúp tôi trong quá trình h c t p và th c

hi n lu n án

Tôi xin chân thành c m n lãnh o c quan các c p ã t o i u ki n cho tôi có c h i h c t p và nâng cao trình

Cu i cùng, tôi xin g i l i tri ân sâu s c n gia ình, ng i thân và b n

bè ã luôn ng viên, h tr và t o i u ki n t t nh t cho tôi trong su t quá trình h c t p, làm vi c và hoàn thành lu n án này

Hà N i, ngày 10 tháng 03 n m 2019

Tác gi Lu n án

V Thành Trung

VMBNKTP : Viêm màng b ng nhi m khu n t phát

XHTH : Xu t huy t tiêu hóa

2 Ti ng Anh

BT : S di chuy n c a vi khu n (Bacterial translocation)

CAIDS : H i ch ng r i lo n mi n d ch liên quan n x gan (Cirrhosis-

associated immune dysfunction syndrome)

GALT : Mô b ch huy t liên quan n ru t (Gut Associated Lymphoid

Tissue)

GOV : Giãn t nh m ch th c qu n d dày (Gastroesophaeal varices)

HE : B nh não gan (Hepatic encephalopathy)

HRS : H i ch ng gan th n (Hepatorenal Syndrome)

IGV : Giãn t nh m ch t i d dày không liên t c v i th c qu n (Isolated

gastricvarices)

MIC :N ng c ch t i thi u (Minimal Inhibitory Concentration)

NAFLD : B nh gan nhi m m không do r u (nonalcoholic fatty liver

disease)

NSAIDs : Các thu c kháng viêm không steroid (Nonsteroidal anti-

inflammatory drugs )

P.H : T ng áp l c t nh m ch c a (Portal hypertension)

PMNL : B ch c u a nhân (Polymorphonuclear Leukocytes)

PSS : Các nhánh bàng h c a-ch (porto-systemic shunts)

RES : H th ng l i n i mô (Reticulo Endothelial System)

SBP : Viêm màng b ng nhi m khu n t phát (spontaneous bacterial

M C L C

DANH M C B NG

DANH M C BI U

DANH M C HÌNH

DANH M C S

T V N 1

Ch ng 1: T NG QUAN TÀI LI U 3

1 X GAN: NGUYÊN NHÂN, NH NG BI N I H TH NG,LÂM SÀNG VÀ BI N CH NG 3

1.1 Khái quát v x gan 3

1.2 Nh ng nguyên nhân gây x gan 3

1.3 Các bi n i v gi i ph u, mi n d ch, vi sinh h c và s hình thành d ch c tr ng trong x gan 4

1.3.1 Các bi n i v gi i ph u trong x gan 4

1.3.2 Các r i lo n mi n d ch liên quan n x gan 7

1.3.3 Các bi n i v vi sinh h c liên quan n x gan 10

1.3.4 S hình thành d ch c tr ng trong x gan 12

1.4 Tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân x gan 13

1.4.1 Tri u ch ng lâm sàng 13

1.4.2 Tri u ch ng c n lâm sàng 14

1.5 Các bi n ch ng chính c a x gan 15

1.5.1 Xu t huy t tiêu hóa do t ng áp l c t nh m ch c a 15

1.5.2 H i ch ng gan th n 16

1.5.3 B nh não gan 17

1.5.4 Nhi m trùng b nh nhân x gan 18

2 VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T PHÁT B NH NHÂN X GAN 19

2.1 Khái quát v VMBNKTP 19

2.2 T n su t và phân b 20

2.3 C ch b nh sinh gây VMBNKTP 22

2.3.1 Thuy t Bacterial translocation –BT c i n: 22

2.3.2 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Such.J và Bruce A.Runyon (1998) : 23

2.3.3 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Wiest R, Garcia-Tsao G (2005) 24

2.3.4 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Anadon MN và Arroyo V (2007); Runyon B.A (2010): 25

2.3.5 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Such J (2013) 25

2.3.6 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Reiner Weist và c ng s (2014): 26

2.3.7.T ng h p v c ch b nh sinh VMBNKTP 27

2.4 Lâm sàng ch n oánVMBNKTP 27

2.5 Các xét nghi m ch n oán VMBNKTP 28

2.5.1 Các ph ng pháp c y d ch c tr ng 28

2.5.2 Ch n oán VMBNKTP d a và ch s B ch c u a nhân trong d ch c tr ng 29

2.5.3 Ch n oán VMBNKTP d a vào DNA vi khu n có trong d ch c tr ng 30

2.6 Ch n oán phân bi t 31

2.6.1 Viêm phúc m c nhi m khu n th phát 31

2.6.2 Nhi m khu n huy t 32

2.6.3 Viêm phúc m c t phát do n m 33

3 I U TR VIÊM MÀNG B NG NHI M KHU N T PHÁT 33

3.1 Nguyên t c i u tr 33

3.2 i u tr VMBNKTP 34

3.2.1 S d ng kháng sinh theo kháng sinh 34

3.2.2 S d ng kháng sinh theo kinh nghi m 34

3.2.3 S d ng kháng sinh k t h p li u pháp bù Albumin 36

3.2.4 ánh giá hi u qu i u tr kháng sinh 36

3.3 i u tr d phòng VMBNKTP 37

3.4 Tình hình kháng kháng sinh 37

4 Tình hình nghiên c u VMBNKTP trong và ngoài n c 38

Ch ng 2: I T NG VÀ PH NG PHÁP 40

2.1 i t ng nghiên c u 40

2.1.1 Tiêu chu n ch n b nh nhân 40

2.1.2 Tiêu chu n lo i tr b nh nhân 40

2.2 Ph ng pháp nghiên c u 41

2.2.1 Thi t k nghiên c u 41

2.2.2 C m u nghiên c u 41

2.3 Ph ng ti n nghiên c u 41

2.4 Các b c ti n hành nghiên c u 44

2.4.1 M u b nh án nghiên c u 44

2.4.2 Th m khám lâm sàng và c n lâm sàng 44

2.4.3 Các thang i m ánh giá m c x gan và bi n ch ng khác 45

2.4.4 Tri u ch ng c n ng, th c th b nh nhân x gan có VMBNKTP 49

2.4.5 Xét nghi m d ch c tr ng b nh nhân x gan có VMBNKTP 50

2.4.6 nh danh vi khu n và kháng sinh 53

2.4.7 Th c hi n quá trình i u tr 56

2.4.8 i u tr x gan có bi n ch ng VMBNKTP 59

2.5 Phân tích và x lý s li u 63

2.6 Sai s và kh c ph c 63

2.7 H n ch c a tài: 63

2.8 o c trong nghiên c u 64

Ch ng 3:K T QU NGHIÊN C U 65

3.1 C I M LÂM SÀNG VÀ C N LÂM SÀNG X GAN 65

3.1.1 c i m tu i và gi i nhóm nghiên c u 65

3.1.2 T l m c b nh theo nhóm tu i b nh nhân x gan 65

3.1.3 c i m y u t ti n s nhóm BN x gan có VPMNKTP 66

3.1.4 c i m lâm sàng chính b nh nhân x gan có bi n ch ng VMBNKTP 66

3.1.5 Phân lo i m c x gan theo Child-Pugh 67

3.1.6 K t qu huy t h c và sinh hóa BN x gan có VMBNKTP 68

3.1.7 M c giãn TMTQ b nh nhân VMBNKTP 70

3.2 Xét nghi m d ch c tr ng b nh nhân VMBNKTP 71

3.2.1 c i m d ch b ng b nh nhân x gan có VMBNKTP 71

3.2.2 c i m d ch c tr ng và k t qu xét nghi m Rivalta 71

3.2.3 c i m v sinh hóa-hóa nghi m d ch c tr ng 71

3.2.5 S l ng BC NTT d ch c tr ng 72

3.2.6 K t qu c y khu n d ch c tr ng BN x gan có VMBNKTP 72

3.2.7 K t qu nh danh vi khu n BN x gan có VMBNKTP 73

3.2.8 VPMNKTP do 2 lo i vi khu n khác nhau 74

3.3 VMBNKTP VÀ CÁC BI N CH NG KÈM THEO 74

3.3.1 Các bi n ch ng b nh nhân x gan có VMBNKTP 74

3.3.2 Các lo i vi khu n gây nhi m khu n huy t 75

3.4 KHÁNG SINH VÀ TÌNH TR NG KHÁNG KHÁNG SINH, A KHÁNG 75

3.4.1 K t qu kháng sinh 76

3.4.2 Tình t r ng kháng kháng sinh nhóm Cephalosporine TH3,nhóm Fluoro quinolone và tìnhtr ng a kháng 83

3.5 K T QU I U TR VMBNKTP 85

3.5.1 K t qu i u tr chung b nh nhân x gan có VMBNKTP 85

3.5.2 K t qu ngày i u tr trung bình phân theo k t qu i u tr 85

3.5.3 K t qu i u tr tr c kháng sinh 86

3.5.4 K t qu i u tr theo kháng sinh và theo kinh nghi m 86

3.6 nh h ng c a các y u t tiên l ng n k t qu i u tr 87

3.6.1 ánh giá k t qu i u tr v i k t qu c y khu n 88

3.6.2 ánh giá liên quan gi a k t qu i u tr v i h i ch ng gan th n 88

3.6.3 ánh giá liên quan gi a k t qu i u tr v i h i ch ng não gan 89

3.6.4 ánh giá liên quan gi a k t qu i u tr v i nhi m khu n huy t 89

3.6.5 ánh giá liên quan gi a k t qu i u tr v i XHTH 90

Ch ng 4:BÀN LU N 91

4.1 Các c i m chung 91

4.1.1 c i m v tu i 91

4.1.2 c i m v gi i 92

4.1.3 c i m các y u t nguy c gây x gan 92

4.2 Các c i m lâm sàng b nh nhân x gan có VMBNKTP 93

4.3 c i m các xét nghi m v huy t h c-sinh hóa máu b nh nhân có VMBNKTP 96

4.4 Các xét nghi m d ch c tr ng 97

4.4.1 c i m xét nghi m sinh hóa d ch c tr ng 98

4.4.2 Xét nghi m s l ng BC NTT trong DCT 99

4.4.3 c i m k t qu c y khu n d ch c tr ng 101

4.4.4 K t qu nh danh vi khu n 103

4.5 VMBNKTP và các bi n ch ng kèm theo 105

4.5.1 VMBNKTP v i nhi m khu n huy t 105

4.5.2 VMBNKTP v i XHTH do v TMTQ - DD 106

4.5.3 VMBNKTP v i h i ch ng gan th n 107

4.5.4 VMBNKTP v i h i ch ng não gan 108

4.6 K t qu Kháng sinh 109

4.6.1 K t qu kháng sinh v i nhóm Cephalosporin 110

4.6.2 K t qu kháng sinh v i nhóm Carbapennem 111

4.6.3 Kháng sinh v i nhóm Aminoglycosid và Fluoroquinolone 111

4.6.4 K t qu kháng sinh v i các kháng sinh t ng h p khác 112

4.6.5 Tình hình kháng kháng sinh c a các ch ng vi khu n 113

4.7 K t qu i u tr VMBNKTP 114

4.7.1 Hi u qu i u tr VMBNKTP b nh nhân x gan c tr ng 114

4.7.2 i u tr tr c kháng sinh 116

4.7.3 i u tr theo kháng sinh và theo kinh nghi m 116

4.7.4 M i liên quan hi u qu i u tr v i các y u t khác 118

K T LU N 120

TÀI LI U THAM KH O 2

DANH M C B NG

B ng 2.1 Giá tr MIC c a các ch ng vi khu nGram âm 55

B ng 2.2 Giá tr MIC c a các ch ng vi khu n Gram d ng 55

B ng 2.3 Cách ánh giá k t qu i u tr 62

B ng 3.1 Tu i trung bình, t l gi i BN x gan có VMBNKTP 65

B ng 3.2 T l m c b nh theo tu i BN x gan có VMBNKTP 65

B ng 3.3.Ti n s b nh và các y u t nguy c 66

B ng 3.4.Giá tr trung bình v huy t h c, sinh hóa x gan 68

B ng 3.5.Phân nhóm giá tr c a xét nghi m sinh hóa b nh nhân x gan có VMBNKTP 69

B ng 3.6 Tình tr ng giãn TMTQ b nh nhân NC 70

B ng 3.7 L ng d ch phát hi n trên siêu âm 71

B ng 3.8 Màu s c d ch c tr ng và xét nghi m Rivalta 71

B ng 3.9 c i m t bào và sinh hóa d ch b ng 71

B ng 3.10 S l ng BC NTT trong d ch c tr ng 72

B ng 3.11 K t qu c y d ch c tr ng b nh nhân x gan 72

B ng 3.12 K t qu nh danh vi khu n 73

B ng 3.13 Các tr ng h p có cùng lúc 2 nhóm vi khu n 74

B ng 3.14 Các bi n ch ng b nh nhân VMBNKTP 74

B ng 3.15 Các ch ng vi khu n gây khu n huy t 75

B ng 3.16 K t qu kháng sinh v i nhóm Cephalosporin 76

B ng 3.17 K t qu kháng sinh v i nhóm Carbapenem 78

B ng 3.18.K t qu kháng sinh v i Aminoglycosid và Fluoroquinolone 80

B ng 3.19.K t qu kháng sinh v i các nhóm kháng sinh t ng h p 82

B ng 3.20.Ngày i u tr trung bình theo k t qu i u tr 85

B ng 3.21 ánh giá k t qu i u tr tr c kháng sinh 86

B ng 3.22 c i m chung c a 2 nhóm i u tr (ki m nh Chi- square) 87

B ng 3.23 K t qu i u tr c a 2 nhóm 87

B ng 3.24 M i liên quan gi a k t qu i u tr và k t qu c y khu n 88

B ng 3.25.M i liên quan gi a k t qu i u tr v i h i ch ng gan th n 88

B ng 3.26 M i liên quan gi a k t qu i u tr v i h i ch ng não gan 89

B ng 3.27 M i liên quan gi a k t qu i u tr v i nhi m khu n huy t 89

B ng 3.28 M i liên quan gi a k t qu i u tr v i XHTH 90

B ng 4.1 Các ch s sinh hóa DCT theo nghiên c u c a Reginato TJB và cs 98

DANH M C BI U

Bi u 3.1 c i m lâm sàng chung nhóm BN nghiên c u 67

Bi u 3.2 M c x gan theo phân lo i Child-Pugh 67

Bi u 3.3 T l nh y c m c a vi khu n E.coli v i các kháng sinh nhóm

DANH M C HÌNH

Hình 1.1 C u trúc ti u thùy gan bình th ng [16] 5

Hình 1.2 Phân lo i Shunts m ch trong gan c a Park [3] 6

Hình 1.3.Các shunts m ch trong gan type2 và type 4 [6] 6

Hình 1.4 Các shunts m ch ngoài gan trong x gan 7

Hình 1.5 Các toll-like receptors –trên b m t các t bào B ch c u [21]. 8

Hình 1.6 C u t o h GALT [10] 10

Hình 1.7 E.coli g n GFP ru t non, h i tràng, i tràng, d ch c tr ng và MLN trên chu t ã c gây x gan c tr ng [87]. 22

Hình 2.1 Máy phân tích s l ng BC NTTtrong d ch c tr ng. 42

Hình 2.2 Chai c y máu BACTEC c a M 43

Hình 2.3 Máy c y khu n t ng BACTEC 9050 (M ). 43

Hình 2.4 Máy nh danh vi khu n và làm KS t ng PHONIX 100. 43

Hình 2.5 Phân lo i giãn TMTQ theo Hi p h i TALTMC Nh t B n 46

Hình 2.6 Phân lo i giãn TMDD theo phân lo i c a Sarin K và cs 46

Hình 2.7 Quy trình làm kháng sinh trên h th ng PHONIX 100 –BD 54

Hình 3.1 nh minh h a giãn TMTQ 70

DANH M C S

S 1.1 Suy gi m ch c n ng các t bào b ch c u trong CAIDS [5] 8

S 1.2 C ch hình thành d ch c tr ng trong x gan [46] 13

S 1.3 Các bi n ch ng nhi m trùng trong x gan[7] 19

S 1.4 T l SBP do vi khu n Gram d ng toàn c u [82] 21

S 1.5 Sinh b nh h c VMBNKTP c a José Such [88] 23

S 1.6 Sinh b nh h c VMBNKTP c a Wiest R, Garcia-Tsao G[30] 24

S 1.7 Sinh b nh h c VMBNKTP c a Anadon MN và Arroyo V (2007); Runyon B.A (2010) [5] 25

S 1.8 Sinh b nh h c VMBNKTP c a Such.J(2013) [89] 26

S 1.9 Sinh b nh h c VMBNKTP c a Reiner Weist và cs [30] 27

S 1.10 H ng d n ch n oán SeBP và SBP c a Josh Farkas 2014.[105] 32

S 1.11 S d ng kháng sinh i u tr VMBNKTP theo kinh nghi m [82] 35

T V N

X gan làtình tr ng b nh lý cu i cùng ph bi n c a m t lo t các b nh viêm gan m n t ính[1] Thu t ng x gan, v i tên Hy L p là scirrhus, l n u

tiên c Laennec s d ng vào n m 1826 châu Âu, x gan là nguyên nhân

x p th 4 gây t vong cho b nh nhân[2] T i M , b nh gan mãn tính và x gan gây ra kho ng 35.000 ca t vong m i n m X gan là nguyên nhân ng

th 9 gây t vong và chi m 1,2% s ca t vong Hoa K a s b nh nhân

x gan t vong tu i 50-60 [1] Có nhi u y u t nguy c gây x gan bao

g m: u ng nhi u bia-r u và nhi m virus viêm gan (B,C) và các b nh gan nhi m m không do r u

Sinh b nh h c c a x gan r t ph c t p, kh i u t nh ng bi n i v

c u trúc gi i ph u ti u thùy gan, n các vòng n i bàng h trong gan và ngoài gan do t ng áp l c t nh m ch c a[3],[4] kèm theo h i ch ng suy ch c n ng gan ngày càng t ng theo m c x gan Các r i lo n mi n d ch liên quan n x gan xu t hi n t giai o n x gan còn bù và t ng d n theo m c giai o n

x gan m t bù [5] Vì v y,có r t nhi u lo i nhi m khu n x y ra trên tình tr ng

x gan[6],[7],[8]và viêm màng b ng nhi m khu n t phát (spontaneous bacterial peritonitis: SBP) là m t nhi m khu n n ng và th ng g p

T l m c VMBNKTP b nh nhân x gan c tr ng t 10% -30% [5].Nguyên nhân ch y u gây VMVBNKTPlà h vi khu n ng ru t Gram âm,

th ng g p là các ch ng vi khu n: E coli, Klebsiella sp, Enterobacter sp,và m t

s vi khu n Gram d ng:Streptococci, Enterococci.Tuy nhiên, ngày nay, c c u

ch ng vi khu n có nhi u bi n i và t l gây b nh do các vi khu n Gram d ng

có ph n gia t ng theo m t s báo cáo C ch b nh sinh c a VMBNKTP v n ang c nghiên c u và hoàn thi n Các y u t khác nh : S r i lo n mi n

d ch; S t ng sinh vi khu n; Y u t giãn m ch … là nh ng tác nhân h tr cho

s di chuy n c a vi khu n c bi t n g n ây[9],[10], nh ng c ng không

gi i thích s hình thành VMBNKTP

Các tri u ch ng lâm sàng c aVMBNKTPth ng r t i n hình [11].Song, kho ng 1,5%-3,5% b nh nhân VMBNKTP không có tri u

ch ng[12].Xét nghi m d ch c tr ng óng vai trò quan tr ng, quy t nh cho

ch n oán và nh h ng cho i u tr VMBNKTP[13] Ch n oán xác nh VMBNKTP d a vào: s l ng b ch c u a nhân trung tính (> 250 t bào/mm3) ho c/ và c y khu n d ch c tr ng d ng tính

K t qu kháng sinh là công c h u hi u ánh giá tình tr ng kháng kháng sinh c a vi khu n và là c s cho ph ng pháp i u tr theo kinh nghi m Tuy nhiên, không có nhi u báo cáo v tình tr ng này

Vi t Nam,các nghiên c u v VMBNKTPch a nhi u: lâm sàng c a VMBNKTP ôi khi không c chú ý, th m chí VMBNKTP còn b ch n oán nh m v i tình tr ng b ng ngo i khoa; C c u ch ng vi khu n gây VMBNKTP c ng nh tình tr ng áp ng v i kháng sinh ch a c hi u bi t

m t cách y …Do ó, chúng tôi th c hi n tài: “M t s c i m lâm

+ Mô t c i m lâm sàng, c n lâm sàng b nh Viêm màng b ng nhi m khu n t phát

+ K t qu nh danh vi khu n và Kháng sinh trên các ch ng vi khu n phân l p c

+ ánh giá k t qu i u tr viêm màng b ng nhi m khu n t phát

b nh nhân x gan

Ch ng I

T NG QUAN TÀI LI U

1 X GAN: NGUYÊN NHÂN, NH NG BI N I H TH NG,LÂM

SÀNG VÀ BI N CH NG

1.1 Khái quát v x gan

X gan là m t tình tr ng suy ch c n ng gan ti n tri n do t bào gan b

t n th ng không h i ph c T n th ng này c c tr ng b i s thay th

mô gan bình th ng b ng mô s o, d n n quá trình x hóa lant a và hình thành các kh i t ng sinh (nodules) trong gan H u qu cu i cùng a n tình

tr ng x gan m t bù [2],[1]

M t phân tích có h th ng v “Gánh n ng B nh t t Toàn c u n m 2015” cho th y: X gan chi m kho ng 2,8 tri u ng i và k t qu là 1,3 tri u

ng i ch t vào n m 2015[14],[15] Hoa K , m i n m có kho ng 35.000 ca

t vong do x gan và các b nh gan m n tính[1]

Theo th ng kê c a TCYTTG - WHO, Vi t Nam là n c có t l ng i dân m c b nh x gan khá cao, chi m 5% dân s Trong ó, x gan do virus chi m trên 40% và x gan do r u bia kho ng 18% S ca t vong v x gan

Vi t Nam chi m n 3% trong t ng s ca t vong do b nh t t gây ra và trong s các nguyên nhân d n n x gan, viêm gan do virus và viêm gan do

r u c coi là hai nguyên nhân hàng u Trong khi ó, Vi t Nam n m trong nhóm qu c gia có t l ng i nhi m virut viêm gan t ng i cao (kho ng 10% – 20% dân s nhi m virus viêm gan B và 9,4% nhi m virut viêm gan C) cho th y x gan th t s là v n s c kh e áng báo ng t i

Vi t Nam

1.2 Nh ng nguyên nhân gây x gan

Có nhi u nguyên nhân gây x gan:

+ Các nguyên nhân th ng g p gây x gan

- B nh gan do r u, bia

- Nhi m virus viêm gan B (Hepatitis B virus: HBV)

- Nhi m virus viêm gan C (Hepatitis C virus: HCV)

- B nh gan nhi m m không do r u (Non-alcoholic fatty liver disease:NAFLD)

+ Các nguyên hi m g p gây x gan

- B nh x gan m t nguyên phát, b nh viêm gan t mi n

- Các nguyên nhân gây t c ngh n m t kéo dài: S i m t

- B nh liên quan n r i lo n chuy n hóa nh : Wilson, thi u h t anti trypsin, tích l y glycogen, tyrosinaemia, galactosemia

- Do thu c và c t : Methotrexat, amiodazone, isoniazid, diclofenac, halouracil, aflatoxin…

1.3 Các bi n i v gi i ph u, mi n d ch, vi sinh h c và s hình thành

d ch c tr ng trong x gan

1.3.1.1 Bi n i c u trúc ti u thùy gan

gan bình th ng, c u trúc ti u thùy gan c s p x p m t các có tr t t

v i nhi u thành ph n nh : Kho ng c a (hay kho ng Kiernan) là kho ng gi i

ph u t i n i ti p xúc c a các ti u thùy gan Thành ph n c a kho ng c a bao

g m: Vi ng m ch gan; Vi t nh m ch c a; Vi ng b ch huy t; Vi ng m t và

s i th n kinh T kho ng c a, máu t t nh m ch c a và ng m ch gan s n các xoang gan, trao i ch t v i các t bào gan, sau ó v t nh m ch trung tâm ti u thùy r i v t nh m ch trên gan

Xoang gan là kho ng gi i ph u n m gi a hai bè gan (Bef Remark) Trong xoang gan có xoang m ch.Vách c a xoang m ch c c u t o b i m t

l p t bào n i mô không liên t c, có nhi u kho ng tr ng, xen k v i l p t bào n i mô là nh ng t bào hình sao c g i là t bào Kupffer Xoang

m ch nh n máu t hai ngu n: t nh m ch c a và ng m ch gan Kho ng gi a các t bào gan và t bào n i mô xoang m ch c g i là kho ng Disse ây là

n i xu t phát c a các h b ch huy t trong gan và là n i trao i ch t gi a t bào gan và máu trong xoang m ch Di n tích c a kho ng Disse là r t l n Trung bình, kho ng Disse trao i 1500ml máu/phút, trong ó 1/4 là máu t

ng m ch gan và 3/4 là máu t t nh m ch gánh

T bào Kupffer là i th c bào có s l ng nhi u nh t, chi m 80% các

i th c bào c a c th , hình thành lên H th ng l i n i mô (Reticulo

Endothelial System – RES) hay còn c g i là h th ng i th c bàoc

nh(Macrophage) RES c coi nh l i sàng l c b t gi vi khu n và các

ch t l t ng tiêu hóa v theo ng t nh m ch gánh[16],[17]

Hình 1.1 C u trúc ti u thùy gan bình th ng [16]

Trong x gan, c u trúc ti u thùy b o l n b i quá trình h y ho i t bào gan và s tân t o c a các t bào s i, do ó vai trò c a t bào Kupffer hay h RES b gi m i áng k [17]

1.3.1.2.Hình thành các shunts m ch trong x gan

Nh ng bi n i c nh trong c u trúc gan b i s hình thành các kh i tái

t o, c ng v i s l ng ng collagen trong kho ng Disse và vai trò “co bóp”

c a t bào Stellate gây ra s c n tr dòng máu qua gan.Các y u t sinh m ch

và giãn m ch c kích ho t và hình thành các shunts m ch trong gan và ngoài gan[1]

- Các shunts m ch trong gan: Trong x gan, shunts m ch trong gan

th ng g p là type 2 và type 4[3] Các shunts m nh hình thành do x gan

th ng có ng kính < 2mm, trong khi các shunts m ch b m sinh l i có

ng kính l n h n[18],[19]

Phân lo i các type shunts m ch trong gan theo Jae Hyung Park và

c ng s - 1990

- Type 1: M t nhánh t nh m ch l n n c n i T nh m ch c a (PV- Portal Vein) v i T nh m ch trên gan (IVC- Inferior Vena Cava)

- Type 2: Các nhánh n i t nh m ch trong m i phân thùy, n i các nhánh

c a t nh m ch c a v i các nhánh c a t nh m ch trên gan.Trong type 2 c chia làm 2 lo i: Nhánh n c ho c nhi u nhánh nh

- Type 3: Các nhánh n i ngo i vi có ki u phình m ch (Aneurysm)

- Type 4: Các nhánh n i ngo i vi gi a các phân thùy, n i h t nh m ch

c a v i t nh m ch trên gan

Hình 1.2 Phân lo i Shunts m ch trong gan c a Park [3]

Hình 1.3.Các shunts m ch trong gan type2 và type 4[6]

- Các shunts m ch ngoài gan

v i thành b ng trong m c Told và m c Treitz

Hình 1.4 Các shunts m ch ngoài gan trong x gan

Trong x gan, 2 vòng n i c phát tri n nhi u là : Vòng n i tâm v -

th c qu n, liên quan n xu t huy t tiêu hóa do v giãn t nh m ch th c qu n

và Vòng n i thành b ng sau, liên quan n con ng th m l u c a vi khu n gây VMBNKTP [1],[20]

-H i ch ng r i lo n mi n d ch liên quan n x gan (Cirrhosis

associated immune dysfunction syndrome – CAIDS), là t ng h p a y u t

c a r i lo n mi n d ch h th ng bao g m: các b ch c u, các y u t b th và

các tác nhân khác CAIDS làm gi m kh n ng c a h mi n d ch trong vi c làm s ch, lo i b vi khu n, các cyctokines, các c t c a vi khu n trong h

tu n hoàn CAIDS m t tình tr ng r i lo n mi n d ch x y ra r t s m, ngay t khi có nh ng t n th ng gan u tiên: viêm gan c p và m n M c r i lo n

c a CAIDS t ng d n theo m c t n th ng nhu mô gan và x gan [5]

S 1.1 Suy gi m ch c n ng các t bào b ch c u trong CAIDS [5]

b nh nhân x gan, tình tr ng “s c kh e và tu i th ” c a các dòng b ch

c u làm nhi m v mi n d ch u b suy gi m do nhi u c ch khác nhau Trong ó, tình tr ng t n th ng các th c m th nh n di n vi khu n (toll-like receptors - TLR) là ph bi n[21],[22], [23]

Hình 1.5 Các toll-like receptors –trên b m t các t bào B ch c u [21]

Các ch c n ng c a dòng b ch c u Neutrophils nh : hóa ng ng, di

c , th c bào, gi t ch t t bào vi khu n , u b gi m trong tr ng h p x gan S gi m ho t ng th c bào c cho r ng do gi m ho t ng c a tuftsin[24]và phospholipase C[25],[26] c th là gi m ch c n ng c a CD -

16 trên t bào Neut rophils Ngoài ra, s t ng ammoniac máu và tình tr ng

gi m Natri máu làm gi m i s ng c a Neutrophils c ng nh kh n ng th c bào c a nó[27] Gi m s l ng Neutrophils còn là h u qu c a c ng lách trong x gan [28]

Dòng b ch c u Monocyte gi m kh n ng trình di n kháng nguyên, gi m

s n xu t các ch t ti n viêm, gi m kh n ng b t dính vi khu n do t n th ng các HLA-DR trên các Monocyte [21] Trong khi các i th c bào c ghi

nh n l à gi m v s l ng (do t n th ng t bào Kupffer gan) và b “né tránh” b i các shunts m ch, k t h p v i y u t n i t i là gi m ch c n ng hóa

ng ng, gi m ho t ng c a Fc-gamma receptors, gi m kh n ng ho t hóa

c a i th c bào Ch c n ng c a dòng b ch c u Lympho c ng có tình tr ng suy gi m t ng t , và c bi t có s suy gi m nhi u các tr ng h p x gan

do r u[29]

- Gi m ch c n ng mi n d ch c a h mô b ch huy t liên quan n

ru t (GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue) trong x gan

GALT là h th ng mi n d ch c a ng tiêu hóa (ru tnon) Gi i h n c a h GALT c tính t b m t l p niêm m c ru t (bao g m c l p nh y trên b

m t niêm m c) n l p d i niêm m c Thành ph n trong h GALT bao g m:

l p nh y; các t bào b m t niêm m c; các t ch c lympho d i niêm m c; các t bào có th m quy n mi n d ch l p d i niêm m c V i di n tích b m t kho ng 500m2, ru t non c coi là h th ng mi n d ch l n nh t c a c th [30] Ch c n ng c a h GALT là ch ng l i s xâm nh p c a vi khu n t lòng

ru t vào tu n hoàn nh vào các ch t kháng khu n trong l p nh y g m các

chu i antimicrobial peptides (AMPs) do t bào Paneth ti t ra; các

IgA,IgG c ti t ra ch y u t các m ng Peyer’s Patches và t bào bi u mô

ru t non; và các b th C3,C4,CH50 có trong ch t nh y (mucus)

Hình 1.6 C u t o h GALT [10]

Trong x gan, nh ng t n th ng c a t bào niêm m c ru t k t h p v i

s thi u h t c a các ch t kháng khu n làm gi m ch c n ng c a h GALT trong vi c ng n c n vi khu n xâm nh p h thu n hoàn[31], [32]

H ng tiêu hóa c a con ng i c tính t mi ng qua th c qu n, d dày, ru t non, i tr c tràng r i n h u môn Trong h ng tiêu hóa có kho ng trên 1 200 loài v i khu n t ng ng v i kho ng 100 ngàn t con vi khu n 85% s vi khu n này sinh s ng d a trên nguyên t c c ng sinh 15% còn l i là s vi khu n có nguy c gây b nh khi có c h i S l ng vi khu n này g p hàng ch c l n s l ng t bào ng tiêu hóa o n ng tiêu hóa có di n tích b m t l n nh t l à ru t non Ru t non dài kho ng 2-3m

nh ng di n tích b m t kho ng 400 – 500m2 Tuy nhiên, ru t non có ít vi khu n s ng h n so v i ru t già: S l ng vi khu n ru t non kho ng 104 /

ml d ch ru t trong khi i tràng là 1011 / gram phân a s các vi khu n

s ng trong lòng ng tiêu hóa là vi khu n k khí có l i thu c các

h Bacteroidaceae, Lachnospiraceae…chi m kho ng 90% Các h vi khu n

ái khí tùy ng nh Enterobacteriaceae, Streptococcaceae… chi m t l th p

và ch s ng i tràng

các b nh nhân x gan c tr ng, s bi n i c a h vi khu n ng

ru t c th hi n: 1) Gia t ng v s l ng vi khu n SIBO 2) Thay i v

ch t l ng vi khu n: T ng vi khu n có h i, gi m vi khu n có l i 3) S có m t

và phát tri n các vi khu n c a i tràng ru t non[33],[10]

SIBO (Small Intestinal Bacterial Overgrowth) là tình tr ng phát tri n

quá m c c a vi khu n ru t non v i s l ng >105 CFU/ml (CFU - colony forming unit) và/ ho c có s hi n di n c a vi khu n i tràng ru t non[34],

[35] T l SIBO b nh nhân x gan t 48% - 73%, c xác nh b ng test

th lactulose[36],[37],[38],[39] T l SIBO t ng theo m c x gan, g p nhi u x gan giai o n Child C, có ti n s VMBNKTP, có h i ch ng gan

th n ho c h i ch ng não gan b nh nhân x gan c tr ng, SIBO ã c

ch ng minh là óng vai trò quan tr ng trong c ch “di chuy n c a vi khu n” (B.T – Bacterial Translocation) và các thành ph n c a vi khu n t ng tiêu hóa vào h h ch lympho, n gây VMBNKTP i v i nh ng tr ng h p x gan không có tình tr ng SIBO trong th c nghi m, kh n ng x y ra B.T là r t

th p, t 0-11% Tuy nhiên, trong th c nghi m c ng cho th y: tình tr ng B.T

ch x y ra kho ng trên 50% s các tr ng h p có SIBO i u ó nói lên r ng SIBO là y u t óng vai trò quan tr ng nh ng v n c n ph i có các i u ki n khác kh n ng B.T x y ra Các i u ki n ó là: Các bi n i b t th ng v

gi i ph u, s suy gi m c a áp ng mi n d ch…G n ây, m t s nghiên c u

có c p n vi c s d ng c ch b m proton b nh nhân x gan m t bù ã làm t ng t l SIBO và SBP S gi m acid HCl trong d ch v ho c t ng pH

d ch v (ki m hóa) ã c ch ng minh là có liên qua n SIBO và VMBNKTP [40],[41]

Song hành v i hi n t ng SIBO là s bi n i v ch ng vi khu n, còn

c g i là bi n i v ch t l ng vi khu n (SIBQ – Small Intestinal

Bacterial over Quality) Nghiên c u c a Chen Yanfei và c ng s ã ch ra

r ng: Có s gia t ng có ý ngh a các loài vi khu n có h i (Enterobacteriaceae,

Str eptococcaceae) và gi m các l oài vi khu n có l i (Bacteroidaceae, Lachnospiraceae) khi so sánh gi a nhóm b nh nhân x gan và nhóm ng i

kh e m nh[42] Nhóm vi khu n có h i g p nhi u nh t là Escherichia coli và

Klebsiella.sp thu c h Enterobacteriaceae Nghiên c u th c nghi m trên

chu t c ng cho th y: nhóm chu t b gây x gan c tr ng th c nghi m

b ng carbon- tetrachloride, có hi n t ng SIBOt ng cao h nso v i nhóm

ch ng, có ý ngh a v i p< 0,001[43] Ch ng vi khu n Escherichia coli và

Proteus mirabilis c g p nhi u trong các tr ng h p x gan c tr ng có

SIBO ng th i, hai ch ng này c ng c tìm th y h ch m c treo c a chu t b gây x gan th c nghi m Nghiên c u c ng cho th y: S tr ng h p

có phát hi n vi khu n t i h ch m c treo chi m 97,6% s tr ng h p x gan

có hi n t ng SIBO

C tr ng (Ascites) là m t tri u ch ng th ng g p giai o n x gan

m t bù Kho ng 60% tr ng h p x gan m t bù có hình thành c tr ng trong vòng 10 n m m c b nh[44],[45] C tr ng trong x gan c hình thành theo c ch d ch th m, theo nh lu t Starling: S gia t ng áp l c th y t nh trong lòng m ch th ng th áp l c keo c a huy t t ng ã y n c t lòng

m ch vào khoang phúc m c, hình thành d ch c tr ng T ng áp l c t nh

m ch c a (P.H) c cho là y u t u tiên, quy t nh trong c ch hình thành d ch c tr ng[46],[47],[48].S gi m áp l c keo do gi m Albumin huy t t ng là y u t thu n l i thúc y hình thành c tr ng và suy

th n[46],[48] Nguy c này x y ra khi l ng Albumin huy t t ng d i 2,5 g/dl[1] Tình tr ng t ng gi mu i và n c c sinh ra b i s gi m ào th i

qua th n gây nên phù, c tr ng và suy th n M t lo t các c ch c a h

th ng hormone n i sinh gây ra h u qu trên nh : (h renin–angiotensin, Aldosterol, hormone ch ng l i ni u ADH, và h th n kinh giao c m)

S 1.2.C ch hình thành d ch c tr ng trong x gan [46]

1.4 Tri u ch ng lâm sàng, c n lâm sàng b nh nhân x gan

Các tri u ch ng lâm sàng bi u hi n ph thu c vào giai o n x gan trên

n n b nh lý gan m n tính X gan có 2 giai o n:

-Các tri u ch ng th c th : có th có vàng da ho c x m da; giãn mao m ch

d i da- th ng th y c , m t, l ng, ng c d i d ng t nh m ch chân chim

ho c sao m ch; gan có th to, m t ch c, b s c; lách m p mé b s n

- Giai o n X gan m t bù

Bi u hi n b ng h i ch ng suy t bào gan và h i ch ng t ng áp l c t nh

m ch c a (TALTMC)

- H i ch ng suy t bào gan: M t m i, n kém, teo c , suy dinh d ng,r i

lo n tiêu hóa,xu t huy t d i da ho c niêm m c, sao m ch, bàn tay son, có

th có s t, vàng da, x m da,phù chân, t ng ng máu

-H i ch ng TALTMC: lách to, tu n hoàn bàng h c a ch , giãn t nh

m ch th c qu n(TMTQ), giãn TM d dày v i các m c khác nhau,c

tr ng, xu t huy t tiêu hóa

- Xu t hi n các bi n ch ng i kèm, làm t ng m c c a x gan nh : h i

ch ng gan th n, b nh não gan, các lo i nhi m trùng, xu t huy t tiêu hóa do v giãn t nh m ch th c qu n và/ho c t nh m ch phình v

Các xét nghi m huy t thanh

+ Xét nghi m máu ngo i vi th ng có thi u máu, ti u c u gi m

+ Xét nghi m th hi n ch c n ng gan suy gi m:Albumin huy t thanh

gi m, t l A/G<1, t l Prothrombin th p, Cholesterol ester gi m, Amoniac máu t ng, transaminase t ng (ALT, AST…), Ure, Creatinin t ng…

1.5 Các bi n ch ng chính c a x gan

Các bi n ch ng th ng xu t hi n giai o n x gan m t bù, làm tr m

tr ng thêm m c suy gan.Các bi n ch ng th ng g p bao g m:

- Xu t huy t tiêu hóa do v giãn t nh m ch th c qu n và/ho c t nh m ch phình v

- H i ch ng gan th n

- Hôn mê gan do suy ch c n ng gan

- Các lo i nhi m trùng: hay g p là:viêm màng b ng nhi m khu n t phát

và nhi m khu n huy t

Áp l c t nh m ch c a bình th ng kho ng 5-8 mmHg b nh nhân x gan, c bi t x gan m t bù s có tình tr ng t ng áp l c t nh m ch c a.Khi áp

l c t nh m ch c a trên 10 mmHg s hình thành búi giãn t nh m ch th c qu n và/ho c t nh m ch d dày (ch y u t nh m ch phình).T l giãn t nh m ch

th c qu n (TMTQ) kho ng 40% v i b nh nhân x gan còn bù và 70- 80%

b nh nhân x gan m t bù[49],[50]

Khi áp l c t nh m ch c a t ng trên 12 mmHg, nguy c xu t huy t tiêu hóa do giãn v t nh m ch th c qu n (TMTQ) và/ho c t nh m ch d dày có th

x y ra T l xu t huy t tiêu hóa (XHTH) do giãn v TMTQ kho ng 30%

và t l t vong trong 6 tu n u sau XHTH do v giãn t nh m ch th c

qu n kho ng 15-20%[49],[50],[51]

Vi c qu n lý giãn t nh m ch th c qu n, t nh m ch d dày trong x gan

r t quan tr ng, s giúp gi m t l XHTH l n u và t l XHTH tái phát,

do ó làm gi m t l t vong Hi p h i gan m t Hoa K và châu Âu u

a ra các khuyên cáo i u tr , bao g m: i u tr d phòng, i u tr giai

o n xu t huy t c p và d phòng th phát N i soi can thi p là m t trong

nh ng ph ng pháp c l a ch n i u tr d phòng và i u tr giai

o n XHTH c p do giãn v TMTQ H i ngh ng thu n Baveno (2005) và Atlanta (2006), Atlanta (2010) u khuy n cáo: th t TMTQ qua n i soi là

bi n pháp u tiên hàng u cho XHTH do v TMTQ, tiêm histoacryl qua

n i soi u tiên cho b nh nhân v t nh m ch phình v Hi u qu c m máu

t 90-100% và hi u qu làm m t búi giãn t 75-95% sau các t i u

tr [51],[52], [53]

G n ây, k thu t t o shunt c a ch trong gan (transjugular intrahepatic portosystemic shunt- TIPS) c ng h nh là ph ng pháp

c u ch a u tiên cho các tr ng h p XHTH do v giãn t nh m ch phình

v ho c i u tr cho các tr ng h p XHTH do v giãn TMTQ tái phát nhi u

l n [54], [55]

1.5.2.H i ch ng gan th n (Hepatorenal Syndrome- HRS)

H i ch ng gan th n là tình tr ng suy th n g p các tr ng h p x gan

c tr ng Nguyên nhân gây ra h i ch ng gan th n là s r i lo n co th t c a các ng m ch và ti u ng m ch th n, làm gi m l u l ng tu n hoàn qua

th n [56] b nh nhân x gan, s gia t ng các y u t co m ch: angiotensin, ADH, và norepinephrine trong huy t t ng l n át vai trò giãn m ch c a prostaglandins E2 và I2 là nguyên nhân c a r i lo n co th t ng m ch th n Các thu c kháng viêm không steroid (Nonst eroidal anti-infl ammatory drugs - NSAIDs) c ch t ng h p prostaglandin Chúng có th làm t ng co

th t m ch máu th n, d n n s s t gi m m c l c c u th n Do ó, vi c s

d ng NSAIDs là ch ng ch nh b nh nhân x gan m t bù

H u h t các b nh nhân b h i ch ng gan th n u có nh ng thay i mô

h c t i thi u th n.Ch c n ng th n th ng h i ph c khi b nh nhân c i u

tr n i khoa tích c c và/ ho c ghép gan

H i ch ng gan th n c xác nh là tình tr ng suy ch c n ng th n

xu t hi n b nh nhân suy gan ti n tri n, trong s v ng m t c a các y u t gây suy th n, khi creatinine huy t t ng t ng >133 mol/L

(1.5mg/dl)[57],[58] HRS c chia làm 2 type: HRS type 1 là tình tr ng suy th n ti n tri n nhanh (m c creatinine huy t t ng t ng nhanh 100% t

ng ng bình th ng lên n 2.5 mg/dl (226 mol/L) trong vòng 2 tu n); HRS t ype 2 là tình tr ng suy th n ti n tri n ch m trên n n c tr ng tr HRS type 2 c ng có th ti n tri n nhanh chóng thành HRS type1 HRS chi m kho ng 30%- 40% các tr ng h p SBP, trong ó HRS type 1 là nguyên nhân ch y u gây t vong b nh nhân SBP i u tr HRS type1

c khuy n cáo là s d ng nhóm t hu c co m ch (terlipressin, noradrenaline, midodrine và octreotide) k t h p v i t ruy n b xung Albumin, hi u qu i u tr HRS t 40%-50%[59],[60],[61]

Tiên l ng c a HRS type 1 r t n ng n , có 80% t vong trong vòng 1

tu n sau khi kh i phát HRS B nh nhân t vong trong tình tr ng su y gan, suy

th n, suy tu n hoàn ti n tri n và h i ch ng não gan

Tiên l ng s ng c a HRS type 2 th ng ng n h n b nh nhân x gan không có suy th n, nh ng t t h n HRS type 1, v i t l s ng 5 tháng và 1

n m sau khi xu t hi n suy th n là 50% và 20%[62], [63],[64]

B nh não gan (Hepatic encephalopathy – HE) c nh ngh a là tình

tr ng r i lo n ch c n ng não b c gây ra b i tình tr ng suy gan ti n tri n và/ho c các nhánh shunts c a h th ng c a ch (porto-systemic shunts) HE

c bi u hi n thông qua m t lo t các r i lo n v th n kinh và /ho c tâm th n

t giai o n ti m tàng n hôn mê [65]

H i ch ng não gan c chia thành 2 giai o n và có 5 m c :[66]

- MHE (Minimal hepatic encephalopathy) hay covert HE: là giai o n

HE ti m tàng

- OHE (overt hepa tic encephalopathy), là giai o n HE công khai, c chia t grade 1 n grade 4, t ng ng v i tình tr ng ý th c t l m n hôn

mê

Trong nhi u th p k , c ch b nh sinh c a HE c cho là có liên quan

n s gia t ng c a NH3 –amoniac huy t t ng, c gây ra do suy gi m

ch c n ng th i c c a gan và /ho c thâm nh p thông qua các nhánh shunt

c a-ch (PSS - porto-systemic shunts) do x gan t o ra[67],[68] G n ây, nhi u nghiên c u ã ch ng minh c vai trò c a các y u t viêm, các s n

ph m oxy hóa và NO là nguyên nhân thúc y HE, c bi t là các s n ph m chuy n hóa c a vi khu n ng ru t và n i c t c a chúng[69] Tình tr ng

t ng tr ng quá m c c a vi khu n trong ru t non (SIBO) c xác nh là

y u t chính trong c ch BT (Bacterial translocation), do ó, SIBO có liên quan m t thi t v i SBP và HE[70] SIBO ( c bi t là s gia t ng c a h vi khu n gram âm ng ru t:Enterobacteriaceae) là ngu n g c gia t ng men Urease và Glutaminase do chúng s n xu t Men Urease có tác d ng th y phân Ure thành Carbamat và Ammonia (HN3) và men Glutaminase có tác d ng

kh amin t Glutamin, do ó làm t ng Ammonia máu[70],[71].Nhóm thu c

c ch b m proton (proton pump inhibitors -PPIs) là m t y u t nguy c gây

r i lo i vi khu n (dysbiosis) ng ru t, làm gia t ng tình tr ng SIBO b nh nhân x gan Các nghiên c u g n ây ã cho th y, HE gia t ng b nh nhân

x gan có s d ng thu c PPIs [72], [73]

T l HE g p b nh nhân x gan t 30%-45% Theo th ng kê, các b nh nhân x gan có giai o n HE ã c i u tr , có t l s ng thêm 1 n m là

42% và 3 n m là 23%[74]

Nhi m trùng do vi khu n là m t bi n ch ng ph bi n,là nguyên nhân làm n ng thêm m c b nh và gây t vong b nh nhân x gan B nh nhân

x gan b suy gi m mi n d ch và t ng tính nh y c m phát tri n các b nh nhi m khu n t phát, nhi m khu n do b nh vi n và nhi u lo i tác nhân gây

b nh thông th ng khác[75],[8],[7]

S 1.3.Các bi n ch ng nhi m trùng trong x gan[7]

b nh nhân x gan, t l t vong có liên quan n bi n ch ng nhi m khu n t 30-50%[76],[5] T n su t nhi m khu n chi m 5-7% i v i b nh nhân ngo i vi n và chi m 32-34% i v i b nh nhân n i vi n[77],[78]và

th m chí lên t i 45% khi b nh nhân có bi n ch ng XHTH kèm theo[79] Nhi m trùng th ng g p b nh nhân x gan là: viêm màng b ng nhi m khu n t phát-SBP (25%-31%), nhi m trùng ng ti t ni u- UTI (20%-25%), viêm ph i (15%-21%), nhi m khu n huy t- SEPSIS (12%), nhi m trùng mô m m (11%)[78],[7]

Kho ng 75% tr ng h p nhi m trùng do vi khu n b nh nhân x gan là các vi khu n Gra m â m nh :Escherichia coli, Klebsiella sp, Enterobacter

sp,P.aeruginosa, Vibrio sp, Aeromonas spp Trong khi Gram d ng chi m 20,2% và các loài k khí chi m 3,2%[80] G n ây, t l nhi m trùng do vi khu n Gram d ng có xu h ng gia t ng theo nghiên c u c a Marco Fiore và

(n m 1907) b i Krencker E Ti p sau ó, các phát hi n v SBP ã c mô t

t i Pháp b i: Brule M (1939), Cachin M (1955) và Calori J (1958)

Tuy nhiên, n n m 1964, Harold O Conn là m t bác s t i Veterans Adminstration Hospital, West Haven, M m i a ra thu t ng : Viêm màng

b ng nhi m khu n th phát (spontaneous bacterial peritonitis - SBP)và thu t

ng SBP c s d ng ph bi n cho t i nay Qua theo dõi các b nh nhân x gan c tr ng, Conn.H.O nh n th y m t s b nh nhân có bi u hi n nhi m khu n nh : s t, au b ng, b ch c u cao c trong máu và d ch c tr ng và k t

qu c y khu n d ch c tr ng phát hi n th y E.coli, Streptococcus faecalis và

Aeromouynas liquefaciens Do ó, khái ni m: Viêm màng b ng nhi m khu n

t phát (VMBNKTP) nh m ch tình tr ng nhi m trùng d ch c tr ng do vi khu n, nh ng không tìm th y ng vào c a vi khu n và có kh n ng i u tr

b ng n i khoa[83]

N m 2000, Câu l c b v d ch c tr ng th gi i (the International Ascites Club) ã a ra Guideline th ng nh t trong ch n oán và i u tr VMBNKTP[11]

N m 2008, Angenoli S và c ng s ã ánh giá hi u qu i u tr VMBNKTP và khuy n cáo thay i kháng sinh Cefotaxime trong i u tr VMBNKTP [84]

N m 2010, Hi p h i châu Âu nghiên c u v b nh lý gan (European Association for the Study of the Liver: EASL) a ra h ng d n c th th c hành lâm sàng i u tr d ch c tr ng, VMBNKTP vàHRS b nh nhân x gan[13]

N m 2016, Fiore M, Andreana L, Leone S ã a ra h ng d n c p nh t

v qu n lý và i u tr b nh VMBNKTP [81]

2.2 T n su t và phân b

Viêm màng b ng nhi m khu n t phát (VMBNKTP) là m t nhi m trùng

th ng g p b nh nhân x gan c tr ng T n su t m c VMBNKTP nhóm

b nh nhân nh p vi n t 10% - 30%, trong ó 50% tr ng h p có VMBNKTPtr c khi nh p vi n và 50% xu t hi n VMBNKTP trong th i gian

n m vi n[5], [8]

T n su t m c VMBNKTP khác nhau gi a các khu v c, và ph thu c vào

n n kinh t , i u ki n ch m sóc y t và thói quen sinh ho t:

M , t l VMBNKTP ch chi m kho ng 2% trong t ng s các tr ng

h p x gan và VMBNKTP là nhi m trùng x p th 3 sau nhi m khu n ti t

ni u (urinary tract infection - UTI) và nhi m khu n da và mô d i da (skin and subcutaneous tissue infection - SSCI) [85]

Nigeria thu c khu v c Châu Phi, t n su t VMBNKTP b nh nhân x gan là 67,7% [86]

Theo nghiên c u c a Marco Fiore, Alberto Enrico Maraolo, Ivan Gentile

và c ng s : T l VMBNKTP gây ra b i vi khu n Gram d ng positive bacteria-GPB) gia t ng áng k tính t n m 2000 tr v ây [82]

(Gram-S 1.4 T l (Gram-SBP do vi khu n Gram d ng toàn c u [82]

2 3 C ch b nh sinh gây VMBNKTP

B nh sinh h c gây VMBNKTP là m t c ch r t ph c t p, c hình thành trên nh ng gi thuy t và ngày càng c hoàn ch nh Thuy t di chuy n

c a vi khu n c a Conn H.O c coi là n n t ng xuyên su t cho nghiên c u

c ch b nh sinh c a VMBNKTP

2 3.1 Thuy t Bacterial translocation –BT c i n

Thuy t di chuy n c a vi khu n c a Conn H.O a ra vào th p k 60 c a

th k XX – còn c g i là thuy t BT c i n

C s hình thành thuy t B.T b t ngu n t :

- Nguyên nhân gây VMBNKTP ch y u là các nhóm vi khu n ng

ru t, Gram âm, i di n là E.coli

- Th c nghi m c a Teltschik và c ng s : Cho chu t b x gan u ng

E.coli có g n green fluorescent protein (GFP); cho th y s xu t hi n c a E.coli c trong h h ch - MLN và d ch c tr ng[87]

Hình 1.7.E.coli g n GFP ru t non, h i tràng, i tràng, d ch c tr ng

và MLN trên chu t ã c gây x gan c tr ng [87]

N i dung c a Thuy t BT c i n: “Vi khu n t lòng ru t di chuy n vào

2.3.2 C ch sinh b nh h c VMBNKTP c a Such.J và Bruce A.Runyon

(1998)[88]

Các tác gi Such.J và Bruce A.Runyon cho r ng: S t ng áp l c TMC và

s gia t ng vi khu n trong ru t non (SIBO) là kh i u c a chu trình “di chuy n c a vi khu n” Con ng di chuy n c a vi khu n t ru t vào d ch c

tr ng tu n t theo nh thuy t “di chuy n – BT” c i n c a Conn HO Các nhi m khu n ng ti t ni u, nhi m khu n ph i ho c các n i khác c ng

có th là ngu n g c phát tán vi khu n vào h tu n hoàn S r i lo n ch c n ng

mi n d ch c a h RES làm gia t ng tình tr ng vi khu n di chuy n trong h

tu n hoàn

Po r t al hyper t ension

Int est inal bact er ial over gr owt h

Intestinal hypomot ilit y

Lo cal intestinal immunode fi ciency

Bact eri al Virulen ce f ac tors Intest inal mucosal edema Epithelial ul trastrut ural

abnormal ities Inscreased permeabili ty

Ba c t e r ia l Tr a ns l o c a t io n

Bact er emia

RES dysf unc tion Reduced cellular and humor al bact ericidal fun ct io n

Uri nary tr act i nfect ions

Re spirator y t ract inf ecti ons

Iatrogemic f act ors

Prolonged bact eremia

Activation of cytokine cascade

Ascitic F lu id seeding

Bacteri a i n Mesente ric Lymph Nod es

Sterile ascites

Goo d BA

CNN A or SBP Bac t er iasci t es

No P olymorph onuclear respon se

suscep tib ility to SBP

S 1.5.Sinh b nh h c VMBNKTP c a José Such [88]