Da Liễu Bệnh sùi mào gà

Sùi mào gà sinh dục hậu môn TS BS ĐỖ THỊ THU HIỀN Đào tạo trực tuyến Chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục Nội dung • Đại cương về HPV • Đặc điểm lâm sàng bệnh sùi mào gà.

Sùi mào gà sinh dục

- hậu môn

TS- BS ĐỖ THỊ THU HIỀN

Đào tạo trực tuyến

Chẩn đoán và điều trị các nhiễm khuẩn lây truyền qua đường tình dục

Nội dung

• Đại cương về HPV

• Đặc điểm lâm sàng bệnh sùi mào gà

• Chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt

• Điều trị sùi mào gà

• Theo dõi và tư vấn phòng bệnh

HPV (Human Papilloma Virus)

• Virus sinh u nhú ở người

• Vật liệu di truyền là DNA

• Ái tính mạnh với tế bào biểu mô: da, niêm mạc

• Không có sự xâm nhập của virus vào máu

Cơ chế gây bệnh của HPV

• Giai đoạn xâm nhập: Virus xâm nhập vào tế bào đáy, tồn

tại với số lượng ít

• Giai đoạn tiềm tàng: DNA virus tồn tại với số lượng ít rất lâu, có thể không sao chép

• Giai đoạn nhân bản mạnh: DNA virus nhân lên trong các

tế bào chủ

• Giai đoạn giải phóng

Q1: cơ chế gây ung thư của HPV?

Các type HPV

gây bệnh thường gặp

Sự đào thải HPV

• HPV tồn tại chủ yếu ở trạng thái tiềm tàng

• 70 % nhiễm HPV hết sau 1 năm

• 90% nhiễm HPV hết sau 2 năm

• Chỉ 5 – 10% phụ nữ nhiễm dai dẳng, dễ phát triển thành ung thư cổ tử cung sau 10 – 20 năm

Đại cương sùi mào gà sinh dục – hậu môn

• Là một trong các bệnh lây truyền qua đường tình dục thường gặp, gây nên do virus sùimào gà Human Papilloma Virus thuộc họ Papilomaviridae - HPV

• Biểu hiện: các sùi, sẩn, sẩn dẹt hoặc thương tổn sừng hóa ở sinh dục-hậu môn, miệnghoặc da

• Khoảng 1-2% số bệnh nhân nhiễm virus sùi mào gà có triệu chứng lâm sàng, còn đại đa

số người nhiễm HPV không có biểu hiện lâm sàng hoặc dưới lâm sàng

• Có thể lây cho trẻ sơ sinh khi đẻ và gây nên u nhú đường hô hấp

Đại cương sùi mào gà sinh dục – hậu môn

•Tuýp 6 và 11 chiếm tới 90% gây sùi mào gà sinh dục – hậu môn

•Đường lây truyền: quan hệ tình dục đường sinh dục - sinh dục, miệng - sinh dục, sinh dục - hậu môn

•Thời gian ủ bệnh thường khoảng 3-8 tuần

•Sau khi nhiễm HPV xuất hiện các triệu chứng bệnh sau khoảng 2-3 tháng, bệnh có thể không tiến triển hoặc phát triển to lên

Yếu tố nguy cơ

• Phụ nữ trẻ tuổi quan hệ tình dục nhiều, có nhiều bạn tình

• 50% người lớn có quan hệ tình dục bị nhiễm một hay nhiều chủng HPV

• Đa số bị nhiễm nhưng không biểu hiện lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng

Vị trí thương tổn

• Chỗ bị sang chấn khi quan hệ tình dục

• Nam giới: dương vật: vành quy đầu, hãm dương vật, mặt trong bao quy đầu, có thể thấy

ở bìu, bẹn, đáy chậu, hậu môn

• Phụ nữ: hãm môi âm hộ, môi bé, môi lớn, âm vật, lỗ niệu, vùng đáy chậu, hậu môn, tiềnđình âm đạo, mặt ngoài cổ TC

• Lỗ niệu đạo: nam 20-25% và nữ 4-8% Hậu môn ít gặp ở gần đường răng cưa Ngoài ra

có thể gặp thương tổn ở bàng quang, miệng họng

Hình thái đa dạng

• Sùi mào gà không sừng hoá: màu hồng tươi - màu đỏ

• Sùi mào gà bị sừng hoá có màu xám trắng

• Tổn thương nhiễm sắc: màu tro xám - nâu đen, có thể thấy ở môi lớn, thân dương vật, mu, bẹn, đáy chậu và hậu môn.

Các loại thương tổn

Có thể chia làm 4 loại:

• Sùi mào gà nhọn (acuminate warts)

• Sùi mào gà dạng sẩn (papular warts)

• Sẩn sừng hóa (keratotic wart)

• Sẩn dẹt (flat-topped papules)

Sùi mào gà nhọn

Sùi mào gà

SMG sẩn sừng hóa

SMG sẩn dẹt SMG sẩn

U tân sinh trong biểu mô

• Sẩn dạng Bowen và bệnh Bowen: do HPV gây u trong biểu mô thuộc tuýp 16

• Phân biệt dựa trên lâm sàng, tuổi bệnh nhân: sẩn dạng Bowen: 25-35 và bệnh Bowen tuổi

40-50 hoặc trên 40-50

Sẩn dạng Bowen:

 dát sẩn có bề mặt mềm mượt như nhung

 màu sắc ở niêm mạc thay đổi từ màu nâu nhạt hoặc màu đỏ, xám trắng nhạt

 ở da có màu xám tro tới màu nâu đen

Condyloma khổng lồ (giant condyloma, Buschke -Loewenstein tumour)

• Rất hiếm gặp do HPV tuýp 6 và 11 gây nên

• Xâm lấn xuống dưới trung bì

• Bệnh học: những vùng condyloma lành tính xen kẽvới các ổ tế bào thượng bì bất thường hoặc các tế bàobiệt hoá ung thư tế bào gai (SCC)

• Chẩn đoán u Buschke - Loewenstein cần sinh thiếtnhiều chỗ, chụp cắt lớp vi tính hoặc hình ảnh cộnghưởng từ

Đánh giá lâm sàng

• Loại thương tổn, vị trí của tổn thương, số thương tổn

• Kiểm tra: bằng nguồn sáng mạnh Sử dụng kính lúp để phát hiện các thương tổn nhỏ.

• Phụ nữ:

 25% có tổn thương ở cổ tử cung và/hoặc âm đạo,

 trên 50% có tổn thương dẹt hoặc có u tân sản trong biểu mô cổ tử cung Khoảng 1/3 phụ nữ

có u tân sản ở âm hộ có đồng thời u tân sản ở cổ tử cung và/hoặc âm đạo.

 Cần phải khám bằng mỏ vịt để phát hiện các tổn thương trong âm đạo, cổ tử cung.

• Tổn thương dẹt có thể cần soi cổ tử cung và làm tế bào.

• Soi cổ tử cung có độ nhạy cao hơn, đặc biệt đối với u tân sản cổ tử cung.

• Đối với tổn thương âm hộ thì xét nghiệm tổ chức học là bắt buộc

• Khi tổn thương cổ tử cung được điều trị thì cần sinh thiết dưới sự hướng dẫn của soi cổ tử cung.

Đánh giá lâm sàng

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: dựa vào LS

• Tổ chức học không cần thiết đối với tổn thương sùi mào gà nhọn, nhiều tổn thương và mới xuất hiện ở bệnh nhân dưới 35 tuổi

• Sinh thiết: để chẩn đoán phân biệt với các thương tổn dạng sẩn và dạng dát, dạng mụn cóc ở bệnh nhân trên 35-40 tuổi

• Đối với phụ nữ, cần khám bằng mỏ vịt để phát hiện tổn thương sùi trong

âm đạo, cổ tử cung

Lưu ý

Chẩn đoán xác định: dựa vào LS

• Soi cổ tử cung, hậu môn: chỉ định khi có tổn thương sùi ở cổ tử cung, ở những người quan hệ tình dục qua đường hậu môn, sùi mào gà vùng quanh hậu môn tái phát nhiều lần

• Sùi mào gà còn thấy ở môi, họng, vòm họng, hay kèm tiền sử tình dục đường miệng

• Soi niệu đạo để khám kĩ niệu đạo hố thuyền

• Bôi acid acetic 5% sau vài phút thương tổn có màu trắng xám, vạch rõ kích thước thương tổn trước khi sinh thiết và phẫu thuật

• với các trường hợp không điển hình để chẩn đoán phân biệt

Phát hiện DNA của HPV bằng kỹ thuật PCR

Chẩn đoán phân biệt:

 U mềm lây, u xơ biểu mô, dày sừng da dầu, lichen xơ teo, lichen phẳng, vảy nến

 Phân biệt với các thương tổn sẩn khác như u mềm treo, các u tuyến bã, nốt ruồi, lichen nitidus, condyloma lata

 Thương tổn sùi dẹt, dạng cát cần phân biệt với vảy nến, viêm da dầu, hội chứng Reiter, bệnh Bowen, hồng sản Queyrat ở quy đầu và ung thư tế bào gai do HPV

Chẩn đoán phân biệt:

 Nam giới: sẩn quy đầu sinh lý: hay bắt đầu ở trẻ vị thành niên

 Phụ nữ có sẩn nhỏ ở môi nhỏ và tiền đình, tuyến bã ở âm hộ có thể nhầm với sùimào gà

Điều trị sùi mào gà

• Nhược điểm chủ yếu các trị liệu hiện nay là không có phương pháp nào diệt đượcHPV, tỷ lệ tái phát khoảng 20-30%

• Các trị liệu thường gây phản ứng tại chỗ như ngứa, bỏng rát, trợt loét và đau

• Một số phương pháp đòi hỏi bệnh nhân đến thầy thuốc nhiều lần nên không tiện lợicho người bệnh

Tổn thương sùi mào gà hậu môn sinh dục ngoài

Bệnh nhân tự bôi Cơ sở y tế

Imiquimod cream 3.75% hoặc 5%

Podofilox 0.5% dung dịch hoặc

gel

Sinecatechins mỡ 15%

Liệu pháp lạnh Phương pháp loại bỏ tổn thương: bằng dao, kéo, nạo, laser, đốt điện.

Dung dịch TCA hoặc BCA 80%-90%

Tổn thương sùi mào gà hậu môn sinh dục trong

Liệu pháp lạnh Liệu pháp lạnh Liệu pháp lạnh Liệu pháp lạnh

Các phương

pháp loại bỏ tổn

thương

Các phương pháp loại bỏ tổn thương

Các phương pháp loại bỏ tổn thương

Các phương pháp loại bỏ tổn thương

Dung dịch TCA hoặc BCA 80%- 90%

Dung dịch TCA hoặc BCA 80%- 90%

Dung dịch TCA hoặc BCA 80%- 90%

Trị liệu tại nhà do bệnh nhân tự bôi thuốc

• Sạch tổn thương, tối đa 16 tuần

• Imiquimod cream 3.75% nên bôi 1 lần buổi tối, bôi hàng

ngày, tối đa 8 tuần

• Bôi buổi tối trước khi đi ngủ, rửa sạch bằng xà phòng và

nước 6-10h sau khi bôi thuốc

 Tác dụng phụ: Phản ứng tại chỗ: ban đỏ, kích ứng, cứng,trợt, loét và mụn nước, giảm sắc tố

 Một số báo cáo cho thấy thuốc làm nặng bệnh miễn dịch:vảy nến, bạch biến, lichen, không có nhiều nghiên cứu trênphụ nữ có thai nhưng trên động vật liệu pháp có nguy cơ thấp

Podofilox (podophyllotoxin)

Podofilox (podophyllotoxin) có tác dụng làm hoại tử tổn thương sùi

Cách sử dụng: bôi tổn thương 2 lần mỗi ngày trong 3 ngày liên tiếp, tối đa 4 tuần Podofilox dung dịch 0.5 % (1A) (dùng tăm bông): sùi dương vật

Podofilox cream 0.15% (2A) (dùng ngón tay): sùi hậu môn, âm hộ

Tổng diện tích tổn thương được bôi thuốc <10 cm2, lượng thuốc bôi không quá 0.5 ml/ngày

TD phụ: ban đỏ, trợt, đau rát, kích ứng tại chỗ, tác dụng phụ toàn thân: đau đầu

Chống chỉ định: tránh vết thương hở, phụ nữ có thai, phụ nữ độ tuổi sinh đẻ phải

sử dụng thuốc tránh thai khi dùng thuốc hoặc tránh giao hợp âm đạo khi dùng thuốc

 Là một chế phẩm catechins được chiết xuất từ lá trà xanh.

 Cơ chế: tác động qua cơ chế chống tăng sinh, điều hòa gen liên quan đển phản ứng viêm do nhiễm HPV

 Cách dùng:

• Dạng mỡ 15% nên được áp dụng 3 lần mỗi ngày cho đến khi sạch tổn thương, tối đa 16 tuần

• Bóp tuýp thuốc lấy 0.5 cm sợi mỡ cho 1 tổn thương

• Không cần rửa sạch tổn thương trước khi bôi thuốc lần tiếp theo

• Tránh quan hệ tình dục khi thuốc ở trên da

 TD phụ: đỏ da, ngứa, đau, loét, phù, mụn nước

 CCĐ: nhiễm HIV, suy giảm miễn dịch, herpes sinh dục, an toàn ở PNCT vẫn chưa rõ

TRỊ LIỆU TẠI CÁC CƠ SỞ Y TẾ

• TD phụ: đau, hoại tử, sẹo, bọng nước

• Gây tê vùng: nếu nhiều vị trí hoặc tổn thương rộng

 Cơ chế: tạo ra năng lượng ánh sáng được hấp thu bởi nước trong tổ chức sùi dẫn đến pháhủy nhiệt và loại bỏ tổn thương

 Trong các phương pháp vật lí: laser CO2 được ưa thích hơn

• So với phẫu thuật cắt bỏ do duy trì được giải phẫu, kiểm soát được độ sâu, dễ thực hiện hơn

• So với đốt điện: laser ít gây chảy máu hơn, và ít gây khó chịu hơn sau thủ thuật

 Tác dụng phụ: sẹo 28% bệnh nhân, đau, giảm sắc tố

Laser CO2:

• Ưu điểm: an toàn cho phụ nữ có thai

• Nhược điểm: cần đến cơ sở y tế nhiều lần, chi phí điều trị cao

• Một vài nghiên cứu so sánh tỷ lệ sạch tổn thương giữa liệu pháp lạnh và TCA, laser CO2, imiquimod thì thấy chỉ laser CO2 có hiệu quả vượt trội hơn liệu pháp lạnh

Phương pháp Vật Lý loại bỏ tổn thương

Các biện pháp: cắt bỏ bằng dao hoặc kéo, nạo, đốt điện, laser CO2

Có tác dụng loại bỏ hầu hết các tổn thương trong 1 lần

Gây tê tại chỗ, gây mê toàn thân nếu sùi lớn, trong ống hậu môn, trẻ em

Bệnh nhân có sùi lớn, lan rộng, sùi niệu đạo, âm đạo hoặc không đáp ứng với điều trị khác: hiệu quả nhất

Tác dụng phụ: để lại sẹo, thay đổi sắc tố, nứt hậu môn, tổn thương cơ thắt hậu môn

Trichloroacetic (TCA) và bichloroacetic (BCA)

• Cơ chế: đông vón protein phá hủy sùi

• Áp dụng cho sùi nhỏ hoặc dạng sẩn

• Cách dùng: chấm gọn thuốc lên bề mặt tổn thương sùi 1 lần/tuần trong tối đa 8 - 10 tuần, để khô (xuất hiện sương trắng trên mô)

• Nếu đau nhiều hoặc bôi lượng thuốc nhiều trung hòa bằng bột Na2CO3, bột talc, rửa bằng xà phòng.

• Tác dụng phụ: bỏng, phá hủy mô xung quanh, có thể để lại sẹo

• Không ảnh hưởng đến thai, không hấp thu hệ thống: dùng cho phụ nữ có thai

Biện pháp Tỷ lệ sạch tổn thương Tỷ lệ tái phát

Theo dõi tư vấn phòng bệnh

• Trên người miễn dịch bình thường, khi thương tổn sạch và không có tác dụng phụ nào xảy ra thì không cần theo dõi

• Ở những người suy giảm miễn dịch, bệnh có thể tái phát nên cần theo dõi định kỳ trong thời gian dài

• Đối với phụ nữ, cần làm phiến đồ cổ tử cung định kỳ hàng năm

• Chia sẻ, hỗ trợ thảo luận về bệnh, về điều trị và tình dục

• Tiêm vắc xin phòng với chủng nguy cơ cao typ 16&18, Gardasil cho nam, nữ, Cerarix cho nữ