HẠCH DI CĂN CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT

DI CĂN UNG THƯ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT 1 TỔNG QUAN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH Ung thư chưa rõ nguyên phát (CRNP) hay gọi chính xác hơn là không phát hiện ổ nguyên phát là một nhóm bệnh đa dạng, chiếm tỷ lệ 0,5 10.

DI CĂN UNG THƯ CHƯA RÕ NGUYÊN PHÁT

1 TỔNG QUAN VÀ TIÊN LƯỢNG BỆNH

- Ung thư chưa rõ nguyên phát (CRNP) hay gọi chính xác hơn là không phát hiện ổ nguyên phát là một nhóm bệnh đa dạng, chiếm tỷ lệ 0,5-10% tổng số ung thư Trong số đó, di căn hạch cổ chiếm một tỷ lệ khá lớn, khoảng 2 đến 9% các trường hợp ung thư đầu cổ Ngoaì ra còn có di căn gan, di căn phổi, di căn xương hoặc các hạch vùng khác… CRNP và một số vị trí hiếm gặp khác

- 90% các trường hợp hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát vùng đầu cổ là ung thư biểu mô tế bào vảy, phần còn lại là ung thư biểu mô tuyến, u hắc tố ác tính Di căn gan, phổi CRNP có thể gặp từ các tạng trong ổ bụng, hay bất kì cơ quan nào khác trên cơ thể

- Các yếu tố nguy cơ phụ thuộc vào vị trí u nguyên phát tiềm ẩn như đường tiêu hóa trên (rượu, thuốc lá, nhau trầu, hội chứng Plummer Vinson, HPV, vệ sinh răng miệng kém, hội chứng trào ngược và suy dinh dưỡng); vòm mũi họng, xoang mặt (tiếp xúc với nitrosamine, polycyclic hydrocarbon, bụi gỗ, nikel, ); da (phơi nhiễm tia cực tím, bệnh xerodema oigmentosum)

Tiên lượng: hạch cổ di căn chưa rõ nguyên phát có đặc điểm bệnh học và tiên lượng bệnh tương tự như bệnh nguyên phát Với phương thức điều trị đa mô thức,

tỷ lệ tái phát tại chỗ, tại vùng được cải thiện đáng kể nhưng tỷ lệ sống thêm toàn bộ không bệnh thay đổi nhiều Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 3 năm và 5 năm không bệnh tương ứng là 40-60% và 10-25% Các yếu tố tiên lượng xấu bao gồm giai đoạn hạch tại thời điểm chẩn đoán, hạch phá vỡ vỏ và độ biệt hóa của khối u Với di căn gan, phổi, xương… hầu hết đều tiên lượng xấu, ung thư có độ ác tính cao, di căn sớm

2 CHẨN ĐOÁN

21 Chẩn đoán xác định

2.1.1 Lâm sàng

- Khai thác bệnh sử: phát hiện các triệu chứng liên quan với các vị trí u nguyên phát như đau/ ù tai (vòm, thanh quản, hạ họng hoặc tai); khó nuốt/ nuốt đau (hạ họng, thực quản hoặc khoang miệng); khàn tiếng (thanh quản); cứng hàm, thay đổi

giọng nói (khoang miệng, họng miệng); ngạt tắc mũi, chảy máu cam (mũi xoang); khó thở (họng miệng, thanh quản)

- Khai thác tiền sử dựa vào các yếu tố nguy cơ

- Khám lâm sàng:

+ Khám toàn diện vùng đầu cổ: Bắt đầu tự việc quan sát và sờ nắn vùng da (bao gồm cả da đầu và ống tai ngoài) Tiếp theo, khám vùng cổ phát hiện hạch hoặc u vùng cổ (nhận xét kích thước, độ di động, vị trí của khối so với các cấu trúc liên quan như xương hàm, mạch máu lớn) Sau đó khám tiền đình mũi, khoang miệng

và họng miệng Cuối cùng, khám các dây thần kinh sọ não

+ Khám toàn thân để phát hiện các biểu hiện nghi ngờ của u nguyên phát ở vú, buồng trứng, dạ dày, đại tràng hay các tổn thương vùng di căn như gan, phổi, xương

2.2.2 Cận lâm sàng

- X-quang phổi thẳng nghiêng để phát hiện u nguyên phát hoặc di căn phổi Nếu có tổn thương nghi ngờ, chụp CT Scanner để làm rõ

- Siêu âm ổ bụng tìm di căn hoặc u nguyên phát

- CT Scanner vùng đầu cổ có tiêm thuốc cản quan nhằm đánh giá hệ thống hạch cổ

và tìm u nguyên phát vùng cổ Với ung thư chưa rõ nguyên phát, ưu tiên chụp CT tầm soát toàn thân, ngoài đánh giá tìm tổn thương các cơ quan khác

- MRI có ưu điểm hơn CT Scanner về cung cấp chi tiết giải phẫu, đặc biệt có ý nghĩa trong người bệnh bị dị ứng với iod MRI có giá trị trọng phát hiện các khối u đáy lưỡi, u mũi xoang, đánh giá sự xâm lấn của hạch cổ nhóm trên (như xâm lấn vào các dây thần kinh sọ não) Ngoài ra, MRA (cộng hưởng từ có hiện hình mạch máu) có thể giúp quyết định khả năng phẫu thuật cắt bỏ

- PET/CT có lợi thế rất lớn so với các biện pháp khác nhờ khả năng đánh giá chuyển hóa toàn thân, qua đó cho phép đánh giá mức độ lan tràn của bệnh cũng như tìm ổ nguyên phát

- Nội soi ống mềm vùng vòm mũi họng, họng miệng, hạ họng và thanh quản Nếu nghi ngờ có thể nội soi thực quản, dạ dày, đại trực tràng, cổ tử cung tầm soát

- Chọc hút tế bào hạch cổ bằng kim nhỏ.

- Sinh thiết kim gan, phổi, tiền liệt tuyến, mô mềm…đôi khi có thể tiến hành phẫu thuật nội soi sinh thiết hoặc sinh thiết mở để có kết quả mô bệnh học và làm hóa

mô miễn dịch

Hóa mô miễn dịch: Cho phép định hướng nguồn gốc thông qua các dẫu ấn đặc trưng của từng mô Tùy theo vị trí sinh thiết và bằng chứng hóa mô miễn dịch là căn cứ định hướng nguồn gốc và là tiêu chí quan trogj trong lựa chọn phác đồ điều trị

2.1.3 Chẩn đoán giai đoạn theo AJCC 2010

Hạch vùng – N

- Nx: Không đánh giá được hạch vùng

- N0: Chưa di căn hạch vùng

- N1: Di căn 1 hạch duy nhất, cùng bên, ≤ 3cm

- N2:

+ N2a: Di căn 1 hạch cùng bên, hạch từ 3-6cm

+ N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên, hạch ≤ 6cm

+ N2c: Di căn hạch 2 bên hoặc đối bên, hạch ≤ 6cm

- N3: Di căn hạch lớn hơn 6cm ( Di căn hạch nhóm VII được xem là di căn hạch vùng)

3 ĐIỀU TRỊ

3.1 Phẫu thuật

- Sinh thiết mở Lưu ý người bệnh cần được chuẩn bị cho phẫu thuật vét hạch cổ tại thời điểm sinh thiết mở

- Vét hạch cổ được chỉ định trong trường hợp cụ thể, tùy thuộc vào vị trí nhóm hạch, giai đoạn hạch, mô bệnh học, sự phối hợp với xạ trị và hóa trị (xem sơ đồ)

Đối với các vị trí khác, chỉ định điều trị tùy theo đặc điểm tổn thương, mức độ lan tràn cũng như định hướng nguồn gốc Đôi khi phương án điều trị cũng phải bao trùm hết những khả năng có thể trên bệnh nhân và các thể hóa trên tùng bệnh nhân 3.1 Xạ trị

- Thường được chỉ định theo sau phẫu thuật

- Có thể sử dụng xạ trị điều biến liều (IMRT) để bảo tồn chức năng tuyến mang tai Các thể tích mục tiêu điều trị:

- GTV: Thể tích hạch ban đầu được xác định bằng lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

- CTV1: được xác định bằng thể tích GTV + 1cm

- CTV2: được xác định bằng thể tích CTV1 + 1cm

- CTV3: là thể tích điều trị bao gồm các hạch nhóm IB, II, III, IV ở cùng bên, hạch sau hầu và các nhóm hạch từ nhòm II đến nhóm V đối bên, ngoài ra bao gồm cả hạ họng và thanh quản

Trong trường hợp hạch cổ đã được phẫu thuật, biên độ 1-2cm so với giường khối hạch ban đầu đã được lấy bỏ chính là thể tích CTV1, hạch cổ cùng bên đã lấy bỏ chính là thể tích CTV2 và thể tích CTV3 được xác định như trên

Liều lượng:

Với IMRT, có thể sử dụng 30 phân liều cho tất cả các thể tích điều trị Trong trường hợp hạch lớn, liều lượng quy định là 66Gy để CTV1, 60Gy để CTV2 và 54Gy để CTV3 Có thể nâng liều tại chỗ bằng electron lên 2-4Gy trong một hoặc hai phân liều để đạt tổng liều tại hạch ban đầu là 70Gy Liều xạ trị sau phẫu thuật, liều lượng quy định là 60Gy đối với thể tích CTV1 (trong một vùng nhỏ có nguy

cơ cao có thể nâng liều lên 63-66Gy), 57Gy đối với thể tích CTV2 và 54Gy đối với thể tích CTV3

3.3 Hóa trị

Phần lớn di căn hạch cổ chưa rõ nguyên phát có nguồn gốc ung thư biểu mô vảy

Hóa trị chỉ định chủ yếu trong các trường hợp đặc điểm bệnh học ác tính cao như giai đoạn hạch >N2c, hạch phá vỡ vỏ, xâm lấn mô xung quanh, hạch không thể cắt

bỏ hoặc di căn xa

Phối hợp hóa xạ trị trong trường hợp bệnh giai đoạn muộn, không còn chỉ định phẫu thuật Hóa xạ trị đồng thời với giai đoạn hạch N2 và N3 cho kết quả khả quan

3.3.1 Hóa trị triệt căn

3.3.1.1 Hóa trị tân bổ trợ/ hóa trị dẫn đầu

Chỉ định: Hạch cổ kích thước lớn, khả năng đáp ứng với xạ trị khó khăn (tương đương TxN2-3M0) Chỉ nên áp dúng cho một số trường hợp N3, có thể trạng tốt Phác đồ hóa trị tân bổ trợ cũng giống phác đồ cho ung thư biểu mô vảy vùng đầu

cổ khác như TC(F), DC(F) hoặc CF Điều trị 3 chu kỳ đánh giá lại nếu tìm được u nguyên phát  điều trị theo phác đồ u nguyên phát Nếu vẫn không tìm được u nguyên phát  điều trị phẫu thuật lấy hạch cổ triệt căn hoặc hóa xạ trị đồng thời ±

xạ trị vùng tổn thương nguyên phát nghi ngờ

3.3.1.2 Hóa xạ trị đồng thời

Chỉ định:

- Hóa xạ trị đồng thời triệt căn với các trường hợp không phẫu thuật được (có hoặc không có hóa trị dẫn đầu)

- Hóa xạ trị đồng thời bổ trợ sau phẫu thuật lấy hạch có nguy cơ tái phát cao N2, N3, hạch phá vỡ vỏ

Mục đích: Tăng tỷ lệ đáp ứng và nhạy cảm của tế bào ung thư với xạ trị

Phác đồ:

- Cisplatin liều 100mg/m2 ngày 1, 22, 43

- Cisplatin theo tuần 30-40mg/m2/ tuần x 6 tuần

- Cetuximab 400mg/m2 liều nạp và 250mg/m2/tuần đối với các trường hợp không dung nạp hoặc chông chỉ định hóa trị (người già, suy gan, suy thận, )

3.3.1.3 Hóa trị bổ trợ

Chỉ định: Tổn thương hạch cổ có nguy cơ di căn xa cao (hạch nhiều vị trí, số lượng hạch di căn nhiều)

Phác đồ: Các phác đồ sử dụng cho ung thư biểu mô vảy vùng đầu cổ (phụ lục) với nền là muối platinum

Liệu trình 3 chu kỳ nếu đã được hóa xạ đồng thời hoặc 6 chu kỳ nếu được phẫu thuật vét hạch đơn thuần

Gần đây một số báo cáo cho thấy ít kết quả về sống thêm nên chỉ định này dần hạn chế

3.2.2 Hóa trị triệu chứng

Chỉ định: các trường hợp giai đoạn muộn, tổn thương lan tràn không còn khả năng điều trị tại chỗ, tại vùng

Mục đích: kiểm soát triệu chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống, kéo dài thời gian sống

Phác đồ: tuy thuôc vào thể trạng, bệnh lý phối hợp và các phác đồ đã điều trị trước

đó Chăm sóc triệu chứng phối hợp (nuôi dưỡng, giảm đau, tâm sinh lý, )

- Đa hóa trị: T(F), DP(F), PF,

- Đơn hóa trị: Taxanes, Gemcitabin, Methotrexate, Capecitabin,

- Điều trị đích: Cetuximab + hóa trị độc tế bào

4 THEO DÕI SAU ĐIỀU TRỊ

Theo dõi định kỳ 1-3 tháng/lần trong năm đầu tiên, 3-6 tháng/lần trong năm thư hai, 4-8 tháng/lần từ năm thứ ba đến năm thứ năm Kể từ năm thứ 5 trở đi, khám định kỳ 1 năm/lần

Bao gồm:

- Khám lâm sàng: đánh giá tái phát tại chỗ, tình trạng di căn hạch

- Nội soi tai mũi họng, hạ họng, thanh quản, thực quản, dạ dày

- Cân nhắc chụp CT Scanner từng vùng hoặc CT Scan toàn thân hoặc MRI trong trường hợp nghi ngờ tái phát nhưng khó xác định trên lâm sàng

- PET CT nên được chỉ định do đặc tính phù hợp với tính chất toàn thân của bệnh

- Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong trường hợp phát hiện hạch cổ

- Chụp x-quang phổi, siêu âm ổ bụng, đánh giá tình trạng di căn xa

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 American Joint Commitee on Cancer (2010), “Head and Neck Cancer”, AJCC Cancer Staging Manual, 7th Edition, NewYork, NY, Springer, p.113-124

2 Leonard L, Gunderson MD MS FASTRO, Joel E Tpper “Clinical Radiation Oncology”, 4th Edition, Elsevier, 2015

3 Mendenhall W.M, Werning J.W, Plister D.G, (2011), “Treatment of Head and Neck Cancer”, Cancer: Principle and Practice of Oncology, 9th Edition, Lippincoot William and Wilkins, p.729-737

4 National Comprehensive Cancer Network (NCCN), NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, Version 1.2015, nccn.org

5 Philip E Zapanta (2015), “Neck Cancer with unknown primary site”, Medscape Drug, Disease&Procedur, http://emedicine.medscape.com