dựa vào cơ sở nào để quyết định việc điều trị toàn thân hay tại chỗ cho bệnh nhân ung thư vú? Những công trình nghiên cứu gần đây cho thấy rằng việc phân tích hạch nách trong ung thư vú có ý nghĩa cực kỳ quan trọng trong việc quyết định điều trị và có ý nghĩa lớn về tiên lượng thông qua sự xác định về mức độ di căn hạch, tỷ lệ di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mô học. Vì vậy chúng tôi nghiên cứu vấn đề này nhằm mục đích.1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tổn thương đại thể ung thư vú.2. Đánh giá mối liên quan giữa di căn hạch nách theo tầng giải phẫu với mô bệnh học.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu dựa trên 80 trường hợp ung thư vú ở nữ được phẫu thuật lần đầu tại bệnh viện K
Các bệnh nhân là nữ được chẩn đoán ung thư vú giai đoạn I-II-IIIA được điều trị bằng phẫu thuật lần đầu tại bệnh viện K từ 6/2013-6/2014.
Có hồ sơ đầy đủ.
Chưa có can thiệp phẫu thuật trước đó.
Các bệnh nhân giai đoạn IIIA có chỉ định phẫu thuật
Các bệnh nhân không được điều trị hoá chất hay xạ trị trước đó.
Các bệnh nhân được chẩn đoán GPB là ung thư xâm lấn
Các bệnh nhân được vét hạch theo từng tầng giải phẫu.
Các trường hợp vét hạch ít nhất là tầng II trở lên.
Kết quả giải phẫu bệnh không thuộc ung thư biểu mô tuyến như: Sarcom, u lympho và ung thư biểu mô không xâm lấn.
Ung thư vú ở nam giới hoặc phụ nữ có thai. Điều trị hoá chất, xạ trị trước phẫu thuật.
Các trường hợp phẫu thuật bảo tồn, chỉ lấy hạch đơn thuần hay vét hạch không điển hình, các trường hợp sinh thiết hạch cửa (sentinel)
Hạch nách cùng bên dính hoặc cố định (N2), không có chỉ định phẫu thuật.
Người bệnh có thể gặp phải các bệnh lý phối hợp như lao hoặc đã trải qua điều trị ung thư trước đó Ngoài ra, nếu bệnh nhân đã từng can thiệp ngoại khoa, tái phát hoặc đã phẫu thuật tại vú do u xơ hay viêm xơ, cần chú ý đến tình trạng sức khỏe tổng quát.
Các trường hợp sẹo cũ vùng nách mà không thể xác định được hạch.
PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu, chúng tôi tiến hành thăm khám và đánh giá trực tiếp trên người bệnh, đồng thời thu thập thông tin theo mẫu bệnh án đã được chuẩn bị sẵn Quy trình thực hiện được chia thành các bước cụ thể như sau.
2.2.1 Nghiên cứu về lâm sàng và nhận định.
Tất cả bệnh nhân được thu thập thông tin cá nhân liên quan đến tiền sử sản phụ khoa, bệnh lý tuyến vú, thời điểm phát hiện khối u, hoàn cảnh và thời gian tiến triển của bệnh Ngoài ra, thông tin về các dấu hiệu thay đổi trước khi điều trị và các biện pháp can thiệp nội khoa như dùng thuốc, đắp lá, dán cao cũng được ghi nhận Mục đích là để hiểu rõ hơn về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu và đánh giá tình trạng tại chỗ.
Các dấu hiệu lâm sàng liên quan được ghi nhận như sau:
Đánh giá vị trí khối u được phân chia thành các khu vực: 1/4 trên ngoài, 1/4 trên trong, 1/4 dưới ngoài, 1/4 dưới trong, và trung tâm Số lượng khối u cũng được xác định theo vị trí, bao gồm cả những u nằm ở 1/2 trên, 1/2 dưới, 1/2 trong và 1/2 ngoài Trong trường hợp có nhiều khối u, nếu chúng thuộc cùng một vị trí thì sẽ được xếp vào nhóm cơ bản, còn nếu thuộc hai vị trí khác nhau thì sẽ được phân loại vào nhóm vị trí không điển hình để phục vụ cho việc phân tích.
- Đánh giá về kích thước khối u: Dựa vào hồ sơ bệnh án khi khám lâm sàng.
+ Hình dáng u: khối u được chia ra dạng lồi cầu hay hình cầu, dẹt hay lan toả.
+ Ranh giới khối u: so với tổ chức lành.
Ranh giới rõ: tức là tính chất của bờ khối u so với tổ chức tuyến vú xung quanh có sự thay đổi rõ ràng.
Tương đối rõ: Bờ khối u với tổ chức lành có thể phân biệt được.
Không rõ ràng: Bờ khối u với tổ chức tuyến xung quanh khó xác định. + Bề mặt khối u:
Nhẵn, đều: Khám thấy bề mặt khối u đồng nhất
Gồ ghề: Tổ chức bề mặt khối u không đồng nhất, lồi lõm.
Đánh giá tình trạng hạch nách bên phải là bước quan trọng trong chẩn đoán Cần kiểm tra xem có hạch nào sờ thấy hay không, nếu có, cần xác định mật độ, kích thước, số lượng (một hay nhiều), độ mềm hay cứng chắc, và khả năng di động của hạch Nếu có nhiều hạch, nên sử dụng đường kính lớn nhất của hạch lớn nhất để đánh giá.
Đánh giá hạch nách, thượng đòn và vú đối bên là rất quan trọng Nếu phát hiện hạch nách đối bên, cần đánh giá kích thước và mật độ của hạch, ghi nhận vào nhóm hạch đối bên Trong trường hợp còn nghi ngờ, cần thực hiện loại trừ bằng phương pháp tế bào hạch và giải phẫu bệnh lý để đảm bảo chính xác.
2.2.2 Nghiên cứu một số đặc điểm cận lâm sàng
- Đánh giá kết quả xét nghiệm tế bào học: Khai thác trên bệnh án.
Đánh giá kết quả chụp tuyến vú (Mammography) được thực hiện dựa trên sự phân tích của bác sĩ chuyên ngành X-quang, với các kết quả được đọc theo tiêu chuẩn BIRADS từ 1 đến 6.
+ Sinh thiết tức thì : Tổ chức u sau khi được lấy ra khỏi vú bằng sinh thiết mở được làm lạnh ở -20 độ C, cắt mỏng 4 àm bằng mỏy, cố định, nhuộm
HE (Hematoxylin và Eosin) và xanh toludin và đọc kết quả trên kính hiển vi. Kết quả có sau khoảng 15 phút.
+ Sinh thiết 48 giờ : Khối u sau khi được lấy ra khỏi vú bằng sinh thiết mở được cố định bằng formol 10% sau đó chuyển đúc trong farafin cắt mỏng
4àm, nhuộm HE( Hematoxylin và Eosin) và đọc kết quả trờn kớnh hiển vi. Kết quả có sau khoảng 48 giờ.
2.2.3 Nghiên cứu các tổn thương trong phẫu thuật
Nghiên cứu tình trạng khối u cần đánh giá mối quan hệ với cơ ngực lớn, cơ răng trước và tình trạng da để xác định có sự dính hay thâm nhiễm hay không Nếu phát hiện có thâm nhiễm vào ngực, cơ răng trước hoặc xâm lấn da, đối tượng đó sẽ bị loại khỏi nghiên cứu.
Tình trạng hạch trong quá trình mổ có thể biểu hiện qua việc vỡ vỏ, xâm lấn vào mô mỡ hố nách, và ảnh hưởng đến bó mạch thần kinh cùng các thành phần khác trong hố nách Những hạch đã vỡ vỏ hoặc cố định vào cấu trúc hố nách sẽ được phân loại vào pN2.
Trong nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân được đánh dấu tầng hạch ngay trong quá trình phẫu thuật bằng cách sử dụng chỉ khâu, đánh dấu hoặc lấy ra từng tầng Hạch và mỡ được thu thập và phân loại theo từng nhóm, sau đó tiến hành phẫu tích để xác định số lượng hạch ở từng tầng và thực hiện xét nghiệm vi thể cho từng nhóm riêng biệt.
2.2.4 Nghiên cứu về giải phẫu bệnh lý
* Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ nghiên cứu trường hợp cắt bỏ toàn bộ tuyến vú cùng với khối u.
Chúng tôi ghi nhận tổn thương bằng mắt nhìn, sờ, tuy nhiên phương pháp này chỉ mang tính tương đối, mô tả trên bệnh phẩm còn tươi
* Các đặc điểm giải phẫu bệnh lý đại thể được ghi nhận như sau.
+ Đánh giá mặt sau tuyến vú xem có co rúm hay không, xem có xâm lấn da hay không.
Ranh giới của khối u được xác định thông qua cảm nhận sờ và nắn bệnh phẩm, giúp đánh giá sự phân biệt giữa vùng u và vùng lành của tuyến vú xung quanh Việc xác định đường biên giới có thể có vỏ hoặc không, cũng như độ rõ ràng của giới hạn này là rất quan trọng trong quá trình chẩn đoán và điều trị.
Mật độ khối u được mô tả dựa trên cảm nhận khi cắt qua u bằng dao sắc, với các đặc tính như chắc, mềm, dai hoặc cứng, khó cắt Màu sắc của khối u được ghi nhận bằng mắt, bao gồm cả màu của mô và màu của diện cắt.
Kích thước u được xác định bằng cách phối hợp màu sắc và ranh giới của khối u với các mô xung quanh Do khối u thường không có hình dạng tròn, kích thước của nó được đo bằng đường kính lớn nhất và được tính bằng đơn vị cm.
Để đánh giá tổn thương đại thể của hạch nách, chúng tôi tiến hành tổ chức vét trong hố nách ngay sau phẫu thuật trên một bàn gỗ Tất cả các hạch được phẫu tích dựa trên kích thước, chỉ lấy những hạch có đường kính ≥ 2mm Trong nhóm vét hạch theo tầng, sau khi phẫu tích, các hạch được để riêng theo nhóm để ghi nhận tổng số hạch và đánh giá tần suất di căn thông qua xét nghiệm vi thể.
Các hạch lympho được đánh giá dựa trên kích thước lớn nhất (đơn vị cm), đồng thời mật độ của chúng được phân loại thành ba mức: mềm, chắc và cứng Ngoài ra, bề mặt của hạch cũng có thể là gồ ghề hoặc nhẵn.
Sau khi quan sát tổng quát, bệnh phẩm được ngâm trong dung dịch formol 10%, cắt thành mẫu nhỏ và xử lý theo kỹ thuật cắt vùi nến paraffin Sau đó, các mẫu được cắt mỏng và nhuộm bằng phương pháp Hematoxylin và Eosin (HE) trước khi được đọc kết quả dưới kính hiển vi quang học.
Phần này do bác sỹ chuyên nghành giải phẫu bệnh đảm nhận, đánh giá và kiểm tra lại.
NHẬN ĐỊNH VÀ XỬ LÝ KẾT QUẢ
Kết quả nghiên cứu được đánh giá theo từng giai đoạn thông qua phương pháp mô tả, trong đó thông tin được thu thập từ mẫu bệnh án Đồng thời, việc đánh giá tổn thương ở các giai đoạn tiến hành cũng được thực hiện để phân loại giai đoạn bệnh một cách chính xác.
- Chọn mấu thuận tiện với 80 bệnh nhân.
- Số liệu nghiên cứu được quản lý và phân tích trên máy tính, sử dụng phần mềm SPSS 16.0.
- Dùng test χ 2 để kiểm định khi so sánh các giá trị với mức ý nghĩa thống kê p ≤ 0.05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC UNG THƯ VÚ
3.1.1 Tuổi bệnh nhân nghiên cứu
Qua nghiên cứu 80 trường hợp ung thư vú giai đoạn I,II,III được nghiên cứu thấy tỷ lệ phân bố theo tuổi như sau.
Biểu đồ 3.1 cho thấy sự phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 26 và lớn nhất là 71 Tuổi trung bình của bệnh nhân là 50, trong đó nhóm tuổi 45-54 chiếm tỷ lệ cao nhất, đạt 38.8%.
3.1.2 Hoàn cảnh phát hiện và các biện pháp can thiệp trước khi vào viện Bảng 3.1: Hoàn cảnh phát hiện u và các can thiệp trước khi vào viện
Lý do vào viện n Tỷ lệ (%)
Tự sờ thấy u Đau vùng vú
Biện pháp can thiệp trước mổ
Kháng sinh Đắp lá, gián cao
- Phần lớn bệnh nhân đến viện vì sờ thấy khối u ở vú (95%), có 1 trường hợp đến viện vì chẩy máu đầu vú.
- Khi phát hiên bệnh, người bệnh không can thiệp gì(88.8%), chứng tỏ người bệnh không qua tâm đến biểu hiện bất thường ở vú.
- Điều trị kháng sinh chiếm (7.5%), có 3 trường hợp đắp lá, dán cao tại vùng (3.7%).
Là khoảng thời gian kể từ khi phát hiện bệnh đến khi được chẩn đoán và điều trị.
Bảng 3.2 Thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi vào viện
Thời gian (tháng) n Tỷ lệ (%)
- Đa số bệnh nhân đến viện trước 1 năm khi có triệu chứng lâm sàng của bệnh (87,5%).
- Những trường hợp được chẩn đoán ≤ 3 tháng chiếm tỷ lệ khá cao (56.2%).
- Bệnh nhân đến viện sớm nhất sau 1 tuần bệnh nhân đến viện muôn nhất sau 3 năm.
Biểu đồ 3.2 Phân bố ung thư vú trái và phải
Biểu đồ 3.3 Phân bố vị trí khối u Nhận xét:
Khối u vú thường gặp ở bên trái với tỷ lệ 57.5%, trong khi bên phải chiếm 42.5% Vị trí phổ biến nhất của khối u là 1/4 trên ngoài với 36.2%, tiếp theo là 1/4 trên trong chiếm 23.8%, và vị trí trung tâm chiếm 10% Ung thư vú ít gặp hơn ở 1/4 dưới ngoài với tỷ lệ chỉ 6.2%.
15 trường hợp (18.8%) khối u nằm ở vị trí 1/2 trên, 1/2 dưới, 1/2 trong, 1/2 ngoài.
- Chú thích: vị trí không điển hình gồm u ở vị trí: 1/2 trên, 1/2 dưới, 1/2 trong, 1/2 ngoài.
3.1.4.2 Một số đặc điểm lâm sàng của khối u
Bằng khám trực tiếp trên bệnh nhân và mô tả bệnh trước khi phẫu thuật chúng tôi thấy bệnh ung thư vú thường biểu hiện.
Bảng 3.3 Đặc điểm khối u trên lâm sàng
Nhận xét: Ung thư vú thường biểu hiện lâm sàng với mật độ chắc (91.2%), giới hạn không rõ (70%) bề mặt gồ ghề (92.5%), và hình dẹt lan toả (60%).
Bảng 3.4 Mối liên quan lâm sàng giữa khối u và hạch nách
- Tỷ lệ gặp khối u T1 là (15%) chủ yếu là T2(75%) và T3(10%) kích thước u càng tăng tỷ lệ với hạch sờ thấy trên lân sàng.
- Kết quả chứng tỏ kích thước u và tình trạng hạch lâm sàng có mối liên quan với nhau (p = 0.03).
3.1.5 Một số đặc điểm cận lâm sàng
3.1.5.1 Kết quả chụp XQ tuyến vú
Bảng 3.5 Kết quả chụp XQ tuyến vú
XQ vú n Tỷ lệ(%) Ác tính 58 72.5
Nhận xét: Bảng trên cho thấy kết quả chụp XQ có 58 trường hợp (72,5%) có kết quả dương tính, nghi ngờ 15 trường hợp (18.8%), có 7 trường hợp (8.7%) âm tính.
3.1.5.2 Kết quả tế bào học
Bảng 3.6 Kết quả tế bào học.
Kết quả tế bào n Tỷ lệ(%) Ác tính 52 65
Nhận xét: Kết quả tế bào ác tính (65%) nghi ngờ (20%), âm tính giả (15%).
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU BỆNH
3.2.1 Đặc điểm giải phẫu đại thể Để đánh giái đặc điểm đại thể chúng tôi khảo sát trên bệnh phẩm tươi sau mổ với các đặc điểm.
Bảng 3.7 Đặc điểm khối u trên phẫu tích bệnh phẩm Đặc điểm n Tỷ lệ %
Nhận xét: Biểu hiện đại thể của ung thư vú với khối u có ranh giới không rõ
(81.2%), mật độ cứng, chắc (96.2%), màu trắng đục (96.3%).
Kết quả mô bệnh học được xếp theo bảng phân loại mô bệnh học.
Bảng 3.8 Phân bố các thể mô bệnh học
Loại mô bệnh học n Tỷ lệ %
Ung thư BM thể ống xâm nhập(kinh điển)
Ung thư thể ống xâm nhập có thành phần nội ống trội
Ung thư BM thể tiểu thuỳ xâm nhập
Ung thư biểu mô thể tuỷ
Ung thư BM thể nhầy
Ung thu biểu mô thể nhú
Nhận xét: Ung thư biểu mô thể ống xâm nhập chiếm tỷ lệ cao nhất 86.2%,
Các loại còn lại chiếm tỷ lệ ít.
Biểu đồ: 3.4 Phân bố độ mô học Nhận xét: Độ mô học I chiếm 16.9%, độ mô học II chiếm tỷ lệ cao nhất
61.9% Độ mô học III chiếm 22.2%.
3.3 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DI CĂN HẠCH NÁCH
3.3.1 Đối chiếu lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh
Bảng 3.9 Đối chiếu giai đoạn u và hạch lâm sàng với tổn thương giải phẫu bệnh
Lâm sàng Giải phẫu bệnh (%)
Tổng số pN0 pN1 pN2 pN3
- Khi không sờ thấy hạch thì không trường hợp nào xác định là pN3 (di căn ≥ 10 hạch) Có 2 trường hợp là pN2 (di căn 4-9 hạch).
- Trong nhóm sờ thấy hạch lâm sàng(N1), thì có 2 trường hợp di căn ≥ 10 hạch (pN3).
Bảng trên chỉ ra tình trạng hạch trên lâm sàng và tổn thương bệnh lý có liên quan với nhau (p < 0.001).
3.3.2 So sánh một số đặc điểm bệnh giữa các vị trí khối u
Bảng 3.10 trình bày sự so sánh kích thước u (đại thể) và di căn hạch nách giữa các vị trí khối u Để đảm bảo tính chính xác trong việc so sánh, chúng tôi đã loại trừ các trường hợp u nằm rải rác ở các vị trí khác nhau, cũng như các khối u ở vị trí 1/2 trên, 1/2 dưới, 1/2 trong và 1/2 ngoài.
Kích thước u trung bình (cm)
Hạch di căn Số hạch di căn trung bình Ít nhất Nhiều nhất
- Kích thước trung bình khối u ( đại thể ) ở các vị trí này không có sự khác biệt ( p>0.05).
- Số lượng hạch di căn trung bình cao nhất với khối u nằm ở vị trí 1/4 trên ngoài Thấp nhất ở vị trí 1/4 dưới trong.
- Sự di căn hạch khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p>0.05) giữa các vị trí khối u.
3.3.3 Mức độ di căn hạch theo số lượng
Bảng 3.11 Phân bố về số lượng hạch di căn
Số hạch di căn Số trường hợp Tỷ lệ (%)
- Xét nghiệm vi thể có 31 trường hợp không di căn chiếm 38.8%.
- Di căn ít nhất là 1 hạch, nhiều nhất là 18 hạch, di căn từ 1-3 hạch chiếm 36.3%, di căn từ 4-9 hạch chiếm 21.3%, di căn ≥ 10 hạch chiếm 3.6%
- Tổng số hạch phẫu tích là 1.216,Số hạch phẫu tích ít nhất là 9, nhiều nhất là 50 hạch, số hạch phẫu tích trung bình là 15,2.
3.3.4 Kết quả giải phẫu vi thể hạch nách
Bảng 3.12 Giải phẫu bệnh vi thể vùng nách
Số lượng hạch phẫu tích
Theo nghiên cứu, số hạch nách được vét ≤ 15 chiếm 68,8% (55 trường hợp), trong khi số hạch từ 16-25 chiếm 21,2% (17 trường hợp) và ≥ 25 hạch chiếm 10% (8 trường hợp) Tỷ lệ di căn tăng theo số lượng hạch vét, với nhóm ≤ 15 có tỷ lệ di căn 50,9%, nhóm 16-25 đạt 82,4%, và nhóm > 25 lên tới 98,75% Ngoài ra, có mối liên hệ giữa số hạch di căn và tổng số hạch xét nghiệm (p4 Số hạch di căn trung bình Độ I
- Bảng trên cho thấy, độ mô học càng cao thì sự di căn hạch nách càng nhiều.
- Xét nhóm di căn trên 4 hạch, với độ mô học I, II, III lần lượt là (17,7%,20.5%, 53.3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 10 hạch là 11.3% ở T1 (u < 2cm), 28.3% ở T2 (u từ 2-5cm), và 42.8% ở T3 (u > 5cm).
Nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước cho thấy tỷ lệ di căn hạch nách tăng theo kích thước của khối u.
4.4.3 Mối liên quan giữa độ mô học và tổn thương hạch nách
Bảng(3.19).Độ mô học càng cao thì số lượng di căn hạch nách càng nhiều, xét nhóm di căn ≥ 4 hạch, với độ I, II, III lần lượt là (17.7%,20.4%, 53.3%).
Theo Tạ Văn Tờ (2004) số trường hợp di căn > 3 hạch tăng dần theo độ mô học là 8.5% ở độ I, 26% với độ mô học II và 50.3% ở độ mô học III Theo
Vũ Hồng Thăng (1999), xét trường hợp di căn ≥ 4 hạch thì 8.3% ở độ I, 40% với độ mô học II, 61.5% với độ mô học III
Theo nghiên cứu của Ivo A Olivoto (1998), tỷ lệ di căn hạch liên quan đến độ mô học, cụ thể là 20% đối với biệt hoá cao, 31.8% với biệt hoá vừa và 45% cho kém biệt hoá Mối liên hệ giữa độ mô học và di căn hạch có ý nghĩa thống kê (p
