ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG PEGYLATED LIPOSOMAL DOXORUBICIN

Pegylated Liposoml Doxorubicin (Lipodox) bản chất là Doxorubicin được bọc trong các vi cầu mỡ bảo vệ khỏi bị hệ thống lưới nội mô đào thải, thuốc xâm nhập vào tổ chức khối u và giải phóng ra Doxorubicin dạng hoạt động.Gián tiếp phá vỡ chuỗi ADN bởi tác dụng của Anthracyclin trên Topoisomerase II xen vào giữa ADN, ức chế men trùng hợp AND10.Một số nghiên cứu cho thấy Lipodox cho tỷ lệ đáp ứng cao nhất đối ung thư buồng trứng giai đoạn tái phát, di căn 11,12. Tại bệnh viện K, từ năm 2007 bắt đầu sử dụng thuốc này cho điều trị ung thư buồng trứng tái phátdi căn nhưng chưa có một nghiên cứu nào đánh giá một cách hệ thống về hiệu quả của thuốc. Vì vậy, tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm các mục tiêu:1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô buồng trứng tái phát, di căn.2. Đánh giá hiệu quả của Lipodox (pegylated liposomal doxorubicin) trên bệnh nhân ung thư biểu mô buồng trứng tái phát, di căn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



TRẦN BÁ KHUYẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG PEGYLATED LIPOSOMAL DOXORUBICIN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI- 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



TRẦN BÁ KHUYẾN

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TÁI PHÁT DI CĂN BẰNG PEGYLATED LIPOSOMAL DOXORUBICIN

Chuyên ngành : Ung thư

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện K, các khoa phòng Bệnh viện K đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu

và hoàn thành luận văn này.

Với lòng kính trọng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn:

TS Vũ Hồng Thăng đã truyền đạt cho từ những kiến thức cơ bản đến

phương pháp học tập, nghiên cứu và đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.

PGS.TS Nguyễn Văn Hiếu, Trưởng bộ môn Ung thư trường Đại Học Y

Hà Nội, Phó giám đốc Bệnh viện K, người đã dạy dỗ, cung cấp những kiến thức và lời khuyên bổ ích giúp tôi hoàn thành luận văn này.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Ban Giám Đốc Bệnh viện Đa Khoa tỉnh

Hà Nam, Khoa Ung Bướu Bệnh viện Đa Khoa tỉnh Hà Nam đã tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và công tác

Tôi vô cùng biết ơn Cha, Mẹ, Vợ, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân yêu, đã động viên, khích lệ, giúp đỡ tôi rất nhiều trong quá trình học tập Tôi luôn ghi nhớ công lao đó.

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Trần Bá Khuyến

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi.Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình khoa học nào Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Hà Nội, tháng 12 năm 2013

Trần Bá Khuyến

PET : Chụp cắt lớp vi tính với bức xạ ion dương

(Positron Emission Tomography)

RLTH : Rối loạn tiêu hóa

UTBT : Ung thư buồng trứng

UTBM : Ung thư biểu mô

UTBMBT : Ung thư biểu mô buồng trứng

WHO : Tổ chức y tế thế giới

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1.Giải phẫu của buồng trứng 3

3

* Thần kinh: tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận 4

1.1.2.Mô học 4

Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy và vùng vỏ 4

Vùng tủy được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng 4

Vùng vỏ có một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Ở người trẻ, đây là lớp biểu mô vuông đơn, về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có rãnh ở trên buồng trứng Dưới lớp biểu mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết là tế bào kẽ và tế bào vỏ, tạo ra tuyến kẽ và tuyến vỏ có chức năng tiết ra hoocmon loại steroid 5

Mô kẽ của vùng vỏ vùi những nang trứng hình cầu, mỗi nang là một cái túi đựng noãn Ở trẻ dậy thì, các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìn thấy được bằng mắt thường, gọi là những nang nguyên thủy Có khoảng 400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang nguyên thủy tiến triển qua các giai đoạn: nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuối cùng là nang trứng chín 5

Trong dòng noãn có các dòng: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2, và noãn bào chín 5

1.1.3.Chức năng của buồng trứng 5

1.2.DỊCH TỄ 6

1.2.1.Trên thế giới 6

1.2.2.Tại Việt Nam 7

1.3.NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 7

Hiện nay, người ta vẫn chưa xác định rõ nguyên nhân dẫn đến UTBMBT, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định có liên quan đến bệnh 7

1.3.1.Tiền sử gia đình 7

Khoảng 5-10% UTBT mang tính chất gia đình, nguy cơ mắc UTBT tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ UTBT mang tính chất gia đình năm trong hai hội chứng chính là: 7

Hội chứng UT vú-buồng trứng gia đình: chiếm khoảng 90% trong UTBT di truyền,liên quan đến đột biến của 2 gen BRCA1 và hoặc BRCA2 [17], [18],[19], [20] 7

Hội chứng Lynch II: chiếm khoảng 5-10% trong UTBT di truyền, biểu hiện ở nhiều cơ quan, hiện diện đồng thời UT ở đại tràng, buồng trứng, nội mạc tử cung, vú và những UT khác của đường sinh dục Người ta đã tìm thấy hội chứng này liên quan đến đột biến gen:hMSH2, hMLH1 [17] 8

1.3.2.Tiền sử bệnh tật 8

1.3.3.Tiền sử sinh sản 8

1.3.4.Tiền sử nội tiết 8

1.3.5.Tuổi 9

1.3.6.Các yếu tố khác 9

1.4.CÁC HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UTBT 9

1.4.1.Theo ổ phúc mạc 9

1.4.2.Theo đường bạch huyết 10

1.4.3.Theo đường máu 10

1.4.4.Xâm lấn tại chỗ, tại vùng 10

1.5.CHẨN ĐOÁN 10

1.5.1.Chẩn đoán xác định 10

1.5.2.Chẩn đoán mô bệnh học 14

1.5.3.Chẩn đoán giai đoạn 15

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008 16

1.6.CHẨN ĐOÁN TÁI PHÁT, DI CĂN 16

1.6.1.Triệu chứng 17

1.6.2.Khám lâm sàng 17

1.6.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng 17

1.7.ĐIỂU TRỊ 18

1.7.1.Điều trị UTBMBT giai đoạn I 19

1.7.2.Điều trị UTBMBT giai đoạn II 19

1.7.3.Điều trị UTBMBT giai đoạn III 19

1.7.4.Điều trị UTBMBT giai đoạn IV 19

1.7.5.Điều trị UTBMBT giai đoạn tái phát, di căn 20

1.8.TIÊN LƯỢNG 24

1.8.1.Giai đoạn bệnh 24

1.8.2.Thể tích u tồn dư sau mổ 24

1.8.3.Nồng độ CA-125 huyết thanh 25

1.8.4.Mô bệnh học và độ mô học 25

1.8.5.Các yếu tố khác 25

CHƯƠNG 2: 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

Bệnh nhân được chẩn đoán UTBT tái phát, di căn kháng với Platium được điều trị bằng Lipodox từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2013 tại bệnh viện K 27

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1.Cỡ mẫu 27

Mẫu được coi là có độ tin cậy khi n >40,3 Trong nghiên cứu này chúng tôi tuyển chọn 52 bệnh nhân 28

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3.Phương pháp thu thập thông tin: theo mẫu bệnh án ghi sẵn 28

2.3.CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 29

2.3.1.Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 29

2.3.2.Đánh giá chỉ số toàn trạng theo Karnofsky 29

2.3.3.Đánh giá độc tính theo WHO 30

Bảng 2.1: Phân bố độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học 30

2.4.PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 32

2.5.KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 32

CHƯƠNG 3 34

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 34

3.2.ĐÁP ỨNG CỦA PHÁP ĐỒ ĐIỀU TRỊ 42

3.3.MỘT SỐ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT 45

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi chỉ số huyết học qua các đợt điều trị 47

Độ 1 49

Độ 2 49

Độ 3 49

Độ 4 49

Chung 49

Tỷ lệ % 49

9 49

0 49

0 49

0 49

9 49

40,1% 49

5 49

1 49

0 49

0 49

6 49

27,3% 49

5 49

0 49

0 49

5 49

22,7% 49

8 49

0 49

0 49

0 49

8 49

36,4% 49

5 49

0 49

0 49

0 49

5 49

27,3% 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 49

4.1.1.Tuổi 49

4.1.2.Chỉ số Karnofsky trước điều trị 50

4.1.3.Thời gian tái phát, di căn 51

4.1.4.Triệu chứng tái phát đầu tiên 51

4.1.5.Triệu chứng cơ năng 53

4.1.6.Triệu chứng thực thể 53

Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tạo(2012) khi bệnh tái phát thì hay gặp nhất thấy u ở tiểu khung, chiếm 75%, dịch cổ chướng58% Sờ thấy u qua khám ngoài bụng 42% [64] Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do đối tương nghiên cứu có khối u tái phát có kích thước nhỏ và hoặc di căn không còn chỉ định phẫu thuật 53 Theo tác giả Nguyễn Văn Lợi khi nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTBMBT giai đoạn III thì tỷ lệ sờ thấy u qua thăm khám là 82,7%, cổ chướng là 64,2% Tỷ lệ sờ thấy u cao do đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán xác định có u và có chỉ định mổ[21] 53

4.1.7.Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán ban đầu 54

Do u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, bệnh tiến triển âm thầm nên

bệnh nhân được chẩn đoán UTBT thường là giai đoạn đã muộn [1],[2] 54

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu ở giai đoạn III chiếm 59,6%, giai đoạn II có tỷ lệ 21,2% và 9,6% giai đoạn I, IV Chúng tôi có bệnh nhân giai đoạn IV là do khi bệnh nhân đến ở giai đoạn IV, bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ có Platium nhưng không đáp ứng.Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Amate P , Huchon C , Dessapt AL(2013) tại Pháp ghi nhận:giai đoạn I, IIa có tỷ lệ 20%; giai đoạn IIb đến giai đoạn IV chiếm 62,1% và 17,9% không xác định được giai đoạn [70] Có thể nói rằng, bệnh ung thư này vẫn còn khó khăn trong việc phát hiện sớm ở nước ta cũng như trên thế giới 54

4.1.8.Số phác đồ bệnh nhân đã điều trị trước 54

4.1.9.Số chu kỳ hóa chất bệnh nhân điều trị 55

4.1.10.Đặc điểm tái phát, di căn 56

4.1.11.Nồng độ CA-125 tại thời điểm tái phát, di căn 56

4.1.12.Thể mô bệnh học 57

Trong nghiên cứu của chúng tôi UTBM tuyến thanh dịch gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 59,6% tiếp đến là UTBM thể nhầy chiếm 25%, các thể khác là 15,4% Tác giả Nguyễn Đình Tạo (2012) nghiên cứu 60 bệnh nhân UTBM tuyến tái phát thấy UTBM tuyến thanh chiếm tỷ lệ 55%, UTBM thể nhầy chiếm 23,4%, các thể khác 21,6%[64] Một nghiên cứu khác tại viên K từ năm 2005- 2010 trên 128 bệnh nhân UTBM tuyến giai đoạn IIIc thấy UTBM tuyến nang nhú thanh dịch gặp 60,9%, UTBM thể nhầy 17,2% các thể khác là 21,9%[28] Chúng tôi thấy không có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả này 57

4.1.13.Giá trị của chẩn đoán hình ảnh 57

4.2.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58

4.2.1.Đáp ứng của phác đồ 58

4.2.2.Chỉ số CA-125 sau khi điều trị 58

4.2.3 Liên quan vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 59

4.2.4.Liên quan số vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 60

4.2.5.Liên quan đáp ứng với số phác đồ hóa chất điều trị trước đó 60

4.2.6.Liên quan đáp ứng với thể mô bệnh học 61 UTBM tuyến thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng/không đáp ứng là 54,8%/ 45,2%; UTBM thể nhầy là 38,5%/61,5%; các thể khác là 50%/50% Ta thấy UTBM tuyến

thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng cao nhất và UTBM chế nhầy có tỷ lệ đáp ứng thấp nhất, các thể mô bệnh học khác tỷ lệ đáp ứng và không đáp ưng là như nhau có thể do số lượng bệnh nhân ít nên đánh giá kết quả không chính xác Mặc dù có sự khác nhau giữa tỷ lệ đáp ứng và không đáp ứng nhưng theo thống kê toán học ta thấy đáp ứng của phác đồ với thể mô bệnh học không có ý nghĩa 614.3.ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ 614.3.1.Hạ hemoglobin 61Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã trải qua nhiều bước, nhiều phác đồ điều trị trước Vì vậy, trước khi được điều trị bệnh nhân có thể tổn thương về hệ thống tạo huyết Trong nhóm bệnh nhân này có 1 bệnh nhân được truyền máu trước khi điều trị 61Trong qua trình điều trị chúng tôi thấy 1 bệnh nhân hạ hemoglobin độ 3 chiếm 1,9%; hạ độ 1,2 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,1%, 23,8% Theo nghiên cứu củaGordon AN (2000) tỷ lệ hạ hemoglobin chung là 39,3% trong đó độ 1 là 10,1%;

độ 2 là 15,7%; 13,5% độ 3, không có bệnh nhân hạ độ 4 [11] Nhóm tác giả của Đài Loan (2006) nghiên cứu 29 bệnh nhân thấy tỷ lệ giảm hemoglobim là 20,9% chủ yếu giảm độ 1,2 [57] Khemapech N(2013) ghi nhận dựa trên hồi cứu 65 bệnhnhân, tỷ lệ hạ Hemoglobin độ 1 là 41,7%; độ 2 là 16,7% không có hạ độ 3,4 [60]

Tỷ lệ gặp Hemoglobin thấp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có thể do bệnh nhân có thiếu máu do tác dụng phụ của các phác đồ trước, bệnh nhân phát hiện tái phát, di căn muộn, hoặc do chế độ dinh dưỡng còn kém dẫn đến thiếu máu mãn tính 614.3.2.Hạ bạch cầu, bạch cầu hạt 62Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 3 bệnh nhân hạ bạch cầu độ 2,3 sau lần truyền đầu tiên có chỉ định tiêm kích bạch cầu và các bệnh nhân này đều phải tiêm kích bạch cầu trong các lần truyền sau đó Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ

lệ hạ bạch cầu độ 1,2,3,4 lần lượt là 19,3%; 3,8%; 1,9%; 0% Tỷ lệ hạ bạch cầu hạt 5,8% độ 1, 1,9% độ 2, 1,9% độ 3 và không bệnh nhân hạ độ 4 Trong quá trình thu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy khi bệnh nhân bị hạ bạch cầu sau lần truyền đầu tiên thì có nguy cơ cao hạ bạch cầu trong các lần truyền sau đó Theo Khemapech N(2013), tỷ lệ hạ bạch cầu chung là 66,7% chủ yếu hạ độ 1 và độ 2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [60] Chou HH, Wang KL(2006) nhận thấy tỷ lệ hạbạch cầu chung là 32,8% chủ yếu hạ độ 1,2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [57] Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả hạ bạch cầu có thấp hơn của tác giả nước ngoài, có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau, bệnh nhân được chỉ định tiêm thuốc kích bạch cầu khi đã trải qua nhiều hoá chất khác nhau trước đó 62

4.3.3.Hạ tiểu cầu 62

Hạ tiểu cầu cũng nằm trong bối cảnh suy tủy, giảm 3 dòng HC, BC, TC Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7,7% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1; 1,9% bệnh nhân hạ tiều cầu độ 2 Chúng tôi ghi nhận có 5 bệnh nhân hạ tiểu cầu nhưng không có bệnh nhân nào phải truyền khối tiểu cầu, những bệnh nhân này được tạm ngừng truyền trong 1-2 tuần nghỉ ngơi, tăng cường dinh dưỡng, tiểu cầu đạt được giới hạn cho phép điều trị tiếp Điều này cũng được ghi nhận tương tự của tác giả nước ngoài [53],[60] 624.3.4.Sự thay đổi hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau các đợt điều trị .62Bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã được điều trị nhiều phương pháp và hóa chất trước đó, do vậy các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy nhược, thiếu máu mãn tính do độc tính của thuốc, do dinh dưỡng kém, là lý do khiến cho khó khăn khi lựa chọn thuốc điều trị 63Các nghiên cứu trước đây chỉ báo cáo về tỷ lệ độc tính, chưa có nghiên cứu nào cụ thể sự thay đổi các chỉ số huyết học qua các đợt điều trị Tỷ lệ và mức độ

đó giúp cho chỉ định điều trị trong thực tế lâm sàng nhưng không phản ánh được ảnh hưởng của điều trị Chúng tôi cho rằng, bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn rấtkhó phân định đâu là độc tính do thuốc gây ra hay thay đổi đó là do bệnh gây nên 63Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm hiểu về những thay đổi chỉ số

hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau mỗi đợt điều trị Qua đó phản ánh thực chất hơn về độc tính của thuốc điều trị cũng như gián tiếp phản ánh tình trạng chung bệnh nhân 63Dựa vào biểu đồ trên ta thấy: 63(1) Đường biểu diễn chỉ số hemoglobin có sự thay đổi nhiều nhất nhưng sau

4 đợt hoá chất giá trị trung vị đều >0 điều đó chứng tỏ mặc dù có sự tăng giảm hemoglobin nhưng đợt sau thường tăng hơn trước 63(2) Đường biểu diễn chỉ số bạch cầu và bạch cầu hạt có sự biến đổi không nhiều giữa các đợt điều trị thể hiện trung vị biến thiên quanh giá trị 0 634.3.5.Độc tính ngoài hệ tạo huyết 63Tăng chỉ số SGOT, SGPT: Tất cả các thuốc đều được chuyển hóa qua gan vì vậy tế bào gan chịu nhiều tổn hại nhất, tất cả bệnh nhân trước trong và sau khi truyền hóa chất đều được sử dụng thuốc bổ gan, chống lại sự hủy hoại tế bào gan bởi hóa chất Điều đố thể hiện rõ trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tăng chỉ số SGOT, SGPT độ 2,3,4; có 1 bệnh nhân tăng SGOT độ 1 và 2

bệnh nhân tăng SGPT độ 1 2 bệnh nhân tăng SGPT đều xét nghiệm có

HbsAg(+), không có bệnh nhân nào bỏ điều trị do men gan tăng 63Tăng ure, creatinin: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy thuốc, hóa chất ít cóbiểu hiện độc tính tại thân thể hiện có 5 bệnh nhân tăng ure độ 1, một bệnh nhân tăng creatinin độ 1 Không có bệnh nhân có suy thận độ 2,3,4 Không có bệnh nhân nào phải dừng điều trị 64Các độc tính khác: nhóm bệnh nhân của chúng tôi sau khi được điều trị bằng Lipodox có 40,1% bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn, 27,3% bệnh nhân nôn trong

đó có 1 bệnh nhân nôn độ 2, các tác dụng phụ khác như viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiến tỷ lệ lần lượt 22,7%; 36,4%; 27,2% Tất cả các tác dụng phụ này đều biểu hiện độ 1 Theo tác giả Gordon AN và CS (2000) các tác dụng phụ như buồn nôn, viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiếm tỷ lệ lần lượt là 38,2%; 34,8%; 21,3%; 12,4% Những tác dụng phụ này đều ở mức độ 1, không có bệnh nhân nào ngừng điều trị do tác dụng phụ của Lipodox 64KẾT LUẬN 65TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

DANH MỤC BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 3

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 3

1.1.1.Giải phẫu của buồng trứng 3

3

* Thần kinh: tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận 4

1.1.2.Mô học 4

Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy và vùng vỏ 4

Vùng tủy được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng 4

Vùng vỏ có một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Ở người trẻ, đây là lớp biểu mô vuông đơn, về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có rãnh ở trên buồng trứng Dưới lớp biểu mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết là tế bào kẽ và tế bào vỏ, tạo ra tuyến kẽ và tuyến vỏ có chức năng tiết ra hoocmon loại steroid 5

Mô kẽ của vùng vỏ vùi những nang trứng hình cầu, mỗi nang là một cái túi đựng noãn Ở trẻ dậy thì, các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìn thấy được bằng mắt thường, gọi là những nang nguyên thủy Có khoảng 400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang nguyên thủy tiến triển qua các giai đoạn: nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuối cùng là nang trứng chín 5

Trong dòng noãn có các dòng: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2, và noãn bào chín 5

1.1.3.Chức năng của buồng trứng 5

1.2.DỊCH TỄ 6

1.2.1.Trên thế giới 6

1.2.2.Tại Việt Nam 7

1.3.NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 7

Hiện nay, người ta vẫn chưa xác định rõ nguyên nhân dẫn đến UTBMBT, tuy

nhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định có liên quan đến bệnh 7

1.3.1.Tiền sử gia đình 7

Khoảng 5-10% UTBT mang tính chất gia đình, nguy cơ mắc UTBT tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ UTBT mang tính chất gia đình năm trong hai hội chứng chính là: 7

Hội chứng UT vú-buồng trứng gia đình: chiếm khoảng 90% trong UTBT di truyền,liên quan đến đột biến của 2 gen BRCA1 và hoặc BRCA2 [17], [18],[19], [20] 7

Hội chứng Lynch II: chiếm khoảng 5-10% trong UTBT di truyền, biểu hiện ở nhiều cơ quan, hiện diện đồng thời UT ở đại tràng, buồng trứng, nội mạc tử cung, vú và những UT khác của đường sinh dục Người ta đã tìm thấy hội chứng này liên quan đến đột biến gen:hMSH2, hMLH1 [17] 8

1.3.2.Tiền sử bệnh tật 8

1.3.3.Tiền sử sinh sản 8

1.3.4.Tiền sử nội tiết 8

1.3.5.Tuổi 9

1.3.6.Các yếu tố khác 9

1.4.CÁC HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UTBT 9

1.4.1.Theo ổ phúc mạc 9

1.4.2.Theo đường bạch huyết 10

1.4.3.Theo đường máu 10

1.4.4.Xâm lấn tại chỗ, tại vùng 10

1.5.CHẨN ĐOÁN 10

1.5.1.Chẩn đoán xác định 10

1.5.2.Chẩn đoán mô bệnh học 14

1.5.3.Chẩn đoán giai đoạn 15

Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008 16

1.6.CHẨN ĐOÁN TÁI PHÁT, DI CĂN 16

1.6.1.Triệu chứng 17

1.6.2.Khám lâm sàng 17

1.6.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng 17

1.7.ĐIỂU TRỊ 18

1.7.1.Điều trị UTBMBT giai đoạn I 19

1.7.2.Điều trị UTBMBT giai đoạn II 19

1.7.3.Điều trị UTBMBT giai đoạn III 19

1.7.4.Điều trị UTBMBT giai đoạn IV 19

1.7.5.Điều trị UTBMBT giai đoạn tái phát, di căn 20

1.8.TIÊN LƯỢNG 24

1.8.1.Giai đoạn bệnh 24

1.8.2.Thể tích u tồn dư sau mổ 24

1.8.3.Nồng độ CA-125 huyết thanh 25

1.8.4.Mô bệnh học và độ mô học 25

1.8.5.Các yếu tố khác 25

CHƯƠNG 2: 27

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

Bệnh nhân được chẩn đoán UTBT tái phát, di căn kháng với Platium được điều trị bằng Lipodox từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2013 tại bệnh viện K 27

2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 27

2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 27

2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.2.1.Cỡ mẫu 27

Mẫu được coi là có độ tin cậy khi n >40,3 Trong nghiên cứu này chúng tôi tuyển chọn 52 bệnh nhân 28

2.2.2.Thiết kế nghiên cứu 28

2.2.3.Phương pháp thu thập thông tin: theo mẫu bệnh án ghi sẵn 28

2.3.CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 29

2.3.1.Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 29

2.3.2.Đánh giá chỉ số toàn trạng theo Karnofsky 29

2.3.3.Đánh giá độc tính theo WHO 30

Bảng 2.1: Phân bố độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học 30

2.4.PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 32

2.5.KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 32

CHƯƠNG 3 34

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 34

3.2.ĐÁP ỨNG CỦA PHÁP ĐỒ ĐIỀU TRỊ 42

3.3.MỘT SỐ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT 45

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi chỉ số huyết học qua các đợt điều trị 47

Độ 1 49

Độ 2 49

Độ 3 49

Độ 4 49

Chung 49

Tỷ lệ % 49

9 49

0 49

0 49

0 49

9 49

40,1% 49

5 49

1 49

0 49

0 49

6 49

27,3% 49

5 49

0 49

0 49

0 49

22,7% 49

8 49

0 49

0 49

0 49

8 49

36,4% 49

5 49

0 49

0 49

0 49

5 49

27,3% 49

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49

4.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 49

4.1.1.Tuổi 49

4.1.2.Chỉ số Karnofsky trước điều trị 50

4.1.3.Thời gian tái phát, di căn 51

4.1.4.Triệu chứng tái phát đầu tiên 51

4.1.5.Triệu chứng cơ năng 53

4.1.6.Triệu chứng thực thể 53

Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tạo(2012) khi bệnh tái phát thì hay gặp nhất thấy u ở tiểu khung, chiếm 75%, dịch cổ chướng58% Sờ thấy u qua khám ngoài bụng 42% [64] Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do đối tương nghiên cứu có khối u tái phát có kích thước nhỏ và hoặc di căn không còn chỉ định phẫu thuật 53 Theo tác giả Nguyễn Văn Lợi khi nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTBMBT giai đoạn III thì tỷ lệ sờ thấy u qua thăm khám là 82,7%, cổ chướng là 64,2% Tỷ lệ sờ thấy u cao do đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán xác định có u và có chỉ định mổ[21] 53

4.1.7.Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán ban đầu 54

Do u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, bệnh tiến triển âm thầm nên

bệnh nhân được chẩn đoán UTBT thường là giai đoạn đã muộn [1],[2] 54

Trong nghiên cứu chúng tôi thấy bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu ở giai đoạn III chiếm 59,6%, giai đoạn II có tỷ lệ 21,2% và 9,6% giai đoạn I, IV Chúng tôi có bệnh nhân giai đoạn IV là do khi bệnh nhân đến ở giai đoạn IV, bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ có Platium nhưng không đáp ứng.Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Amate P , Huchon C , Dessapt AL(2013) tại Pháp ghi nhận:giai đoạn I, IIa có tỷ lệ 20%; giai đoạn IIb đến giai đoạn IV chiếm 62,1% và 17,9% không xác định được giai đoạn [70] Có thể nói rằng, bệnh ung thư này vẫn còn khó khăn trong việc phát hiện sớm ở nước ta cũng như trên thế giới 54

4.1.8.Số phác đồ bệnh nhân đã điều trị trước 54

4.1.9.Số chu kỳ hóa chất bệnh nhân điều trị 55

4.1.10.Đặc điểm tái phát, di căn 56

4.1.11.Nồng độ CA-125 tại thời điểm tái phát, di căn 56

4.1.12.Thể mô bệnh học 57

Trong nghiên cứu của chúng tôi UTBM tuyến thanh dịch gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 59,6% tiếp đến là UTBM thể nhầy chiếm 25%, các thể khác là 15,4% Tác giả Nguyễn Đình Tạo (2012) nghiên cứu 60 bệnh nhân UTBM tuyến tái phát thấy UTBM tuyến thanh chiếm tỷ lệ 55%, UTBM thể nhầy chiếm 23,4%, các thể khác 21,6%[64] Một nghiên cứu khác tại viên K từ năm 2005- 2010 trên 128 bệnh nhân UTBM tuyến giai đoạn IIIc thấy UTBM tuyến nang nhú thanh dịch gặp 60,9%, UTBM thể nhầy 17,2% các thể khác là 21,9%[28] Chúng tôi thấy không có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả này 57

4.1.13.Giá trị của chẩn đoán hình ảnh 57

4.2.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 58

4.2.1.Đáp ứng của phác đồ 58

4.2.2.Chỉ số CA-125 sau khi điều trị 58

4.2.3 Liên quan vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 59

4.2.4.Liên quan số vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 60

4.2.5.Liên quan đáp ứng với số phác đồ hóa chất điều trị trước đó 60

4.2.6.Liên quan đáp ứng với thể mô bệnh học 61 UTBM tuyến thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng/không đáp ứng là 54,8%/ 45,2%; UTBM thể nhầy là 38,5%/61,5%; các thể khác là 50%/50% Ta thấy UTBM tuyến

thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng cao nhất và UTBM chế nhầy có tỷ lệ đáp ứng thấp nhất, các thể mô bệnh học khác tỷ lệ đáp ứng và không đáp ưng là như nhau có thể do số lượng bệnh nhân ít nên đánh giá kết quả không chính xác Mặc dù có sự khác nhau giữa tỷ lệ đáp ứng và không đáp ứng nhưng theo thống kê toán học ta thấy đáp ứng của phác đồ với thể mô bệnh học không có ý nghĩa 614.3.ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ 614.3.1.Hạ hemoglobin 61Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã trải qua nhiều bước, nhiều phác đồ điều trị trước Vì vậy, trước khi được điều trị bệnh nhân có thể tổn thương về hệ thống tạo huyết Trong nhóm bệnh nhân này có 1 bệnh nhân được truyền máu trước khi điều trị 61Trong qua trình điều trị chúng tôi thấy 1 bệnh nhân hạ hemoglobin độ 3 chiếm 1,9%; hạ độ 1,2 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,1%, 23,8% Theo nghiên cứu củaGordon AN (2000) tỷ lệ hạ hemoglobin chung là 39,3% trong đó độ 1 là 10,1%;

độ 2 là 15,7%; 13,5% độ 3, không có bệnh nhân hạ độ 4 [11] Nhóm tác giả của Đài Loan (2006) nghiên cứu 29 bệnh nhân thấy tỷ lệ giảm hemoglobim là 20,9% chủ yếu giảm độ 1,2 [57] Khemapech N(2013) ghi nhận dựa trên hồi cứu 65 bệnhnhân, tỷ lệ hạ Hemoglobin độ 1 là 41,7%; độ 2 là 16,7% không có hạ độ 3,4 [60]

Tỷ lệ gặp Hemoglobin thấp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có thể do bệnh nhân có thiếu máu do tác dụng phụ của các phác đồ trước, bệnh nhân phát hiện tái phát, di căn muộn, hoặc do chế độ dinh dưỡng còn kém dẫn đến thiếu máu mãn tính 614.3.2.Hạ bạch cầu, bạch cầu hạt 62Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 3 bệnh nhân hạ bạch cầu độ 2,3 sau lần truyền đầu tiên có chỉ định tiêm kích bạch cầu và các bệnh nhân này đều phải tiêm kích bạch cầu trong các lần truyền sau đó Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ

lệ hạ bạch cầu độ 1,2,3,4 lần lượt là 19,3%; 3,8%; 1,9%; 0% Tỷ lệ hạ bạch cầu hạt 5,8% độ 1, 1,9% độ 2, 1,9% độ 3 và không bệnh nhân hạ độ 4 Trong quá trình thu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy khi bệnh nhân bị hạ bạch cầu sau lần truyền đầu tiên thì có nguy cơ cao hạ bạch cầu trong các lần truyền sau đó Theo Khemapech N(2013), tỷ lệ hạ bạch cầu chung là 66,7% chủ yếu hạ độ 1 và độ 2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [60] Chou HH, Wang KL(2006) nhận thấy tỷ lệ hạbạch cầu chung là 32,8% chủ yếu hạ độ 1,2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [57] Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả hạ bạch cầu có thấp hơn của tác giả nước ngoài, có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau, bệnh nhân được chỉ định tiêm thuốc kích bạch cầu khi đã trải qua nhiều hoá chất khác nhau trước đó 62

4.3.3.Hạ tiểu cầu 62

Hạ tiểu cầu cũng nằm trong bối cảnh suy tủy, giảm 3 dòng HC, BC, TC Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7,7% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1; 1,9% bệnh nhân hạ tiều cầu độ 2 Chúng tôi ghi nhận có 5 bệnh nhân hạ tiểu cầu nhưng không có bệnh nhân nào phải truyền khối tiểu cầu, những bệnh nhân này được tạm ngừng truyền trong 1-2 tuần nghỉ ngơi, tăng cường dinh dưỡng, tiểu cầu đạt được giới hạn cho phép điều trị tiếp Điều này cũng được ghi nhận tương tự của tác giả nước ngoài [53],[60] 624.3.4.Sự thay đổi hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau các đợt điều trị .62Bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã được điều trị nhiều phương pháp và hóa chất trước đó, do vậy các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy nhược, thiếu máu mãn tính do độc tính của thuốc, do dinh dưỡng kém, là lý do khiến cho khó khăn khi lựa chọn thuốc điều trị 63Các nghiên cứu trước đây chỉ báo cáo về tỷ lệ độc tính, chưa có nghiên cứu nào cụ thể sự thay đổi các chỉ số huyết học qua các đợt điều trị Tỷ lệ và mức độ

đó giúp cho chỉ định điều trị trong thực tế lâm sàng nhưng không phản ánh được ảnh hưởng của điều trị Chúng tôi cho rằng, bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn rấtkhó phân định đâu là độc tính do thuốc gây ra hay thay đổi đó là do bệnh gây nên 63Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm hiểu về những thay đổi chỉ số

hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau mỗi đợt điều trị Qua đó phản ánh thực chất hơn về độc tính của thuốc điều trị cũng như gián tiếp phản ánh tình trạng chung bệnh nhân 63Dựa vào biểu đồ trên ta thấy: 63(1) Đường biểu diễn chỉ số hemoglobin có sự thay đổi nhiều nhất nhưng sau

4 đợt hoá chất giá trị trung vị đều >0 điều đó chứng tỏ mặc dù có sự tăng giảm hemoglobin nhưng đợt sau thường tăng hơn trước 63(2) Đường biểu diễn chỉ số bạch cầu và bạch cầu hạt có sự biến đổi không nhiều giữa các đợt điều trị thể hiện trung vị biến thiên quanh giá trị 0 634.3.5.Độc tính ngoài hệ tạo huyết 63Tăng chỉ số SGOT, SGPT: Tất cả các thuốc đều được chuyển hóa qua gan vì vậy tế bào gan chịu nhiều tổn hại nhất, tất cả bệnh nhân trước trong và sau khi truyền hóa chất đều được sử dụng thuốc bổ gan, chống lại sự hủy hoại tế bào gan bởi hóa chất Điều đố thể hiện rõ trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tăng chỉ số SGOT, SGPT độ 2,3,4; có 1 bệnh nhân tăng SGOT độ 1 và 2

bệnh nhân tăng SGPT độ 1 2 bệnh nhân tăng SGPT đều xét nghiệm có

HbsAg(+), không có bệnh nhân nào bỏ điều trị do men gan tăng 63Tăng ure, creatinin: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy thuốc, hóa chất ít cóbiểu hiện độc tính tại thân thể hiện có 5 bệnh nhân tăng ure độ 1, một bệnh nhân tăng creatinin độ 1 Không có bệnh nhân có suy thận độ 2,3,4 Không có bệnh nhân nào phải dừng điều trị 64Các độc tính khác: nhóm bệnh nhân của chúng tôi sau khi được điều trị bằng Lipodox có 40,1% bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn, 27,3% bệnh nhân nôn trong

đó có 1 bệnh nhân nôn độ 2, các tác dụng phụ khác như viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiến tỷ lệ lần lượt 22,7%; 36,4%; 27,2% Tất cả các tác dụng phụ này đều biểu hiện độ 1 Theo tác giả Gordon AN và CS (2000) các tác dụng phụ như buồn nôn, viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiếm tỷ lệ lần lượt là 38,2%; 34,8%; 21,3%; 12,4% Những tác dụng phụ này đều ở mức độ 1, không có bệnh nhân nào ngừng điều trị do tác dụng phụ của Lipodox 64KẾT LUẬN 65TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1CHƯƠNG 1 3TỔNG QUAN TÀI LIỆU 31.1.GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 31.1.1.Giải phẫu của buồng trứng 3 3

* Thần kinh: tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận 41.1.2.Mô học 4Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy và vùng vỏ 4Vùng tủy được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun

và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng 4Vùng vỏ có một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Ở người trẻ, đây là lớp biểu mô vuông đơn, về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có rãnh ở trên buồng trứng Dưới lớp biểu mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết là tế bào kẽ và tế bào vỏ, tạo ra tuyến kẽ và tuyến vỏ có chức năng tiết ra hoocmon loạisteroid 5

Mô kẽ của vùng vỏ vùi những nang trứng hình cầu, mỗi nang là một cái túi đựng noãn Ở trẻ dậy thì, các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìn thấy được bằng mắt thường, gọi là những nang nguyên thủy Có khoảng 400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang nguyên thủy tiến triển qua cácgiai đoạn: nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuối cùng là nang trứng chín 5Trong dòng noãn có các dòng: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2, và noãn bào chín 51.1.3.Chức năng của buồng trứng 51.2.DỊCH TỄ 61.2.1.Trên thế giới 61.2.2.Tại Việt Nam 71.3.NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 7

Hiện nay, người ta vẫn chưa xác định rõ nguyên nhân dẫn đến UTBMBT, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định có liên quan đến bệnh 71.3.1.Tiền sử gia đình 7Khoảng 5-10% UTBT mang tính chất gia đình, nguy cơ mắc UTBT tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ UTBT mang tính chất gia đình năm trong hai hội chứng chính là: 7Hội chứng UT vú-buồng trứng gia đình: chiếm khoảng 90% trong UTBT di truyền,liên quan đến đột biến của 2 gen BRCA1 và hoặc BRCA2 [17], [18],[19],[20] 7Hội chứng Lynch II: chiếm khoảng 5-10% trong UTBT di truyền, biểu hiện ởnhiều cơ quan, hiện diện đồng thời UT ở đại tràng, buồng trứng, nội mạc tử cung, vú và những UT khác của đường sinh dục Người ta đã tìm thấy hội chứng này liên quan đến đột biến gen:hMSH2, hMLH1 [17] 81.3.2.Tiền sử bệnh tật 81.3.3.Tiền sử sinh sản 81.3.4.Tiền sử nội tiết 81.3.5.Tuổi 91.3.6.Các yếu tố khác 91.4.CÁC HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UTBT 91.4.1.Theo ổ phúc mạc 91.4.2.Theo đường bạch huyết 101.4.3.Theo đường máu 101.4.4.Xâm lấn tại chỗ, tại vùng 101.5.CHẨN ĐOÁN 101.5.1.Chẩn đoán xác định 101.5.2.Chẩn đoán mô bệnh học 141.5.3.Chẩn đoán giai đoạn 15Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008 161.6.CHẨN ĐOÁN TÁI PHÁT, DI CĂN 161.6.1.Triệu chứng 171.6.2.Khám lâm sàng 17

1.6.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng 171.7.ĐIỂU TRỊ 181.7.1.Điều trị UTBMBT giai đoạn I 191.7.2.Điều trị UTBMBT giai đoạn II 191.7.3.Điều trị UTBMBT giai đoạn III 191.7.4.Điều trị UTBMBT giai đoạn IV 191.7.5.Điều trị UTBMBT giai đoạn tái phát, di căn 201.8.TIÊN LƯỢNG 241.8.1.Giai đoạn bệnh 241.8.2.Thể tích u tồn dư sau mổ 241.8.3.Nồng độ CA-125 huyết thanh 251.8.4.Mô bệnh học và độ mô học 251.8.5.Các yếu tố khác 25CHƯƠNG 2: 27ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 272.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27Bệnh nhân được chẩn đoán UTBT tái phát, di căn kháng với Platium được điều trị bằng Lipodox từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2013 tại bệnh viện K 272.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 272.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 272.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 272.2.1.Cỡ mẫu 27Mẫu được coi là có độ tin cậy khi n >40,3 Trong nghiên cứu này chúng tôi tuyển chọn 52 bệnh nhân 282.2.2.Thiết kế nghiên cứu 282.2.3.Phương pháp thu thập thông tin: theo mẫu bệnh án ghi sẵn 282.3.CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 292.3.1.Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 292.3.2.Đánh giá chỉ số toàn trạng theo Karnofsky 292.3.3.Đánh giá độc tính theo WHO 30

Bảng 2.1: Phân bố độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học 302.4.PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 322.5.KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 32CHƯƠNG 3 34KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 343.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 343.2.ĐÁP ỨNG CỦA PHÁP ĐỒ ĐIỀU TRỊ 423.3.MỘT SỐ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT 45Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi chỉ số huyết học qua các đợt điều trị 47

Độ 1 49

Độ 2 49

Độ 3 49

Độ 4 49Chung 49

Tỷ lệ % 499 490 490 490 499 4940,1% 495 491 490 490 496 4927,3% 495 490 490 490 49

5 4922,7% 498 490 490 490 498 4936,4% 495 490 490 490 495 4927,3% 49CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 494.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 494.1.1.Tuổi 494.1.2.Chỉ số Karnofsky trước điều trị 504.1.3.Thời gian tái phát, di căn 514.1.4.Triệu chứng tái phát đầu tiên 514.1.5.Triệu chứng cơ năng 534.1.6.Triệu chứng thực thể 53Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tạo(2012) khi bệnh tái phát thì hay gặp nhất thấy u ở tiểu khung, chiếm 75%, dịch cổ chướng58% Sờ thấy u qua khám ngoài bụng 42% [64] Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do đối tương nghiên cứu có khối u tái phát có kích thước nhỏ và hoặc di căn không còn chỉ định phẫu thuật 53Theo tác giả Nguyễn Văn Lợi khi nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTBMBT giai đoạn III thì tỷ lệ sờ thấy u qua thăm khám là 82,7%, cổ chướng là 64,2% Tỷ

lệ sờ thấy u cao do đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán xác định có u và có chỉ định mổ[21] 534.1.7.Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán ban đầu 54

Do u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, bệnh tiến triển âm thầm nên bệnh nhân được chẩn đoán UTBT thường là giai đoạn đã muộn [1],[2] 54Trong nghiên cứu chúng tôi thấy bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu ở giai đoạn III chiếm 59,6%, giai đoạn II có tỷ lệ 21,2% và 9,6% giai đoạn I, IV Chúng tôi có bệnh nhân giai đoạn IV là do khi bệnh nhân đến ở giai đoạn IV, bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ có Platium nhưng không đáp ứng.Theo nghiên cứucủa nhóm tác giả Amate P , Huchon C , Dessapt AL(2013) tại Pháp ghi nhận:giai đoạn I, IIa có tỷ lệ 20%; giai đoạn IIb đến giai đoạn IV chiếm 62,1% và 17,9% không xác định được giai đoạn [70] Có thể nói rằng, bệnh ung thư này vẫn còn khó khăn trong việc phát hiện sớm ở nước ta cũng như trên thế giới 544.1.8.Số phác đồ bệnh nhân đã điều trị trước 544.1.9.Số chu kỳ hóa chất bệnh nhân điều trị 554.1.10.Đặc điểm tái phát, di căn 564.1.11.Nồng độ CA-125 tại thời điểm tái phát, di căn 564.1.12.Thể mô bệnh học 57Trong nghiên cứu của chúng tôi UTBM tuyến thanh dịch gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 59,6% tiếp đến là UTBM thể nhầy chiếm 25%, các thể khác là 15,4% Tác giả Nguyễn Đình Tạo (2012) nghiên cứu 60 bệnh nhân UTBM tuyến tái phát thấyUTBM tuyến thanh chiếm tỷ lệ 55%, UTBM thể nhầy chiếm 23,4%, các thể khác 21,6%[64] Một nghiên cứu khác tại viên K từ năm 2005- 2010 trên 128 bệnh nhân UTBM tuyến giai đoạn IIIc thấy UTBM tuyến nang nhú thanh dịch gặp 60,9%, UTBM thể nhầy 17,2% các thể khác là 21,9%[28] Chúng tôi thấy không

có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả này 574.1.13.Giá trị của chẩn đoán hình ảnh 574.2.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 584.2.1.Đáp ứng của phác đồ 584.2.2.Chỉ số CA-125 sau khi điều trị 584.2.3 Liên quan vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 594.2.4.Liên quan số vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 604.2.5.Liên quan đáp ứng với số phác đồ hóa chất điều trị trước đó 604.2.6.Liên quan đáp ứng với thể mô bệnh học 61UTBM tuyến thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng/không đáp ứng là 54,8%/ 45,2%; UTBM thể nhầy là 38,5%/61,5%; các thể khác là 50%/50% Ta thấy UTBM tuyến

thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng cao nhất và UTBM chế nhầy có tỷ lệ đáp ứng thấp nhất, các thể mô bệnh học khác tỷ lệ đáp ứng và không đáp ưng là như nhau có thể do số lượng bệnh nhân ít nên đánh giá kết quả không chính xác Mặc dù có sự khác nhau giữa tỷ lệ đáp ứng và không đáp ứng nhưng theo thống kê toán học ta thấy đáp ứng của phác đồ với thể mô bệnh học không có ý nghĩa 614.3.ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ 614.3.1.Hạ hemoglobin 61Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã trải qua nhiều bước, nhiều phác đồ điều trị trước Vì vậy, trước khi được điều trị bệnh nhân có thể tổn thương về hệ thống tạo huyết Trong nhóm bệnh nhân này có 1 bệnh nhân được truyền máu trước khi điều trị 61Trong qua trình điều trị chúng tôi thấy 1 bệnh nhân hạ hemoglobin độ 3 chiếm 1,9%; hạ độ 1,2 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,1%, 23,8% Theo nghiên cứu củaGordon AN (2000) tỷ lệ hạ hemoglobin chung là 39,3% trong đó độ 1 là 10,1%;

độ 2 là 15,7%; 13,5% độ 3, không có bệnh nhân hạ độ 4 [11] Nhóm tác giả của Đài Loan (2006) nghiên cứu 29 bệnh nhân thấy tỷ lệ giảm hemoglobim là 20,9% chủ yếu giảm độ 1,2 [57] Khemapech N(2013) ghi nhận dựa trên hồi cứu 65 bệnhnhân, tỷ lệ hạ Hemoglobin độ 1 là 41,7%; độ 2 là 16,7% không có hạ độ 3,4 [60]

Tỷ lệ gặp Hemoglobin thấp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có thể do bệnh nhân có thiếu máu do tác dụng phụ của các phác đồ trước, bệnh nhân phát hiện tái phát, di căn muộn, hoặc do chế độ dinh dưỡng còn kém dẫn đến thiếu máu mãn tính 614.3.2.Hạ bạch cầu, bạch cầu hạt 62Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 3 bệnh nhân hạ bạch cầu độ 2,3 sau lần truyền đầu tiên có chỉ định tiêm kích bạch cầu và các bệnh nhân này đều phải tiêm kích bạch cầu trong các lần truyền sau đó Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ

lệ hạ bạch cầu độ 1,2,3,4 lần lượt là 19,3%; 3,8%; 1,9%; 0% Tỷ lệ hạ bạch cầu hạt 5,8% độ 1, 1,9% độ 2, 1,9% độ 3 và không bệnh nhân hạ độ 4 Trong quá trình thu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy khi bệnh nhân bị hạ bạch cầu sau lần truyền đầu tiên thì có nguy cơ cao hạ bạch cầu trong các lần truyền sau đó Theo Khemapech N(2013), tỷ lệ hạ bạch cầu chung là 66,7% chủ yếu hạ độ 1 và độ 2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [60] Chou HH, Wang KL(2006) nhận thấy tỷ lệ hạbạch cầu chung là 32,8% chủ yếu hạ độ 1,2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [57] Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả hạ bạch cầu có thấp hơn của tác giả nước ngoài, có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau, bệnh nhân được chỉ định tiêm thuốc kích bạch cầu khi đã trải qua nhiều hoá chất khác nhau trước đó 62

4.3.3.Hạ tiểu cầu 62

Hạ tiểu cầu cũng nằm trong bối cảnh suy tủy, giảm 3 dòng HC, BC, TC Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7,7% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1; 1,9% bệnh nhân hạ tiều cầu độ 2 Chúng tôi ghi nhận có 5 bệnh nhân hạ tiểu cầu nhưng không có bệnh nhân nào phải truyền khối tiểu cầu, những bệnh nhân này được tạm ngừng truyền trong 1-2 tuần nghỉ ngơi, tăng cường dinh dưỡng, tiểu cầu đạt được giới hạn cho phép điều trị tiếp Điều này cũng được ghi nhận tương tự của tác giả nước ngoài [53],[60] 624.3.4.Sự thay đổi hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau các đợt điều trị .62Bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã được điều trị nhiều phương pháp và hóa chất trước đó, do vậy các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy nhược, thiếu máu mãn tính do độc tính của thuốc, do dinh dưỡng kém, là lý do khiến cho khó khăn khi lựa chọn thuốc điều trị 63Các nghiên cứu trước đây chỉ báo cáo về tỷ lệ độc tính, chưa có nghiên cứu nào cụ thể sự thay đổi các chỉ số huyết học qua các đợt điều trị Tỷ lệ và mức độ

đó giúp cho chỉ định điều trị trong thực tế lâm sàng nhưng không phản ánh được ảnh hưởng của điều trị Chúng tôi cho rằng, bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn rấtkhó phân định đâu là độc tính do thuốc gây ra hay thay đổi đó là do bệnh gây nên 63Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm hiểu về những thay đổi chỉ số

hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau mỗi đợt điều trị Qua đó phản ánh thực chất hơn về độc tính của thuốc điều trị cũng như gián tiếp phản ánh tình trạng chung bệnh nhân 63Dựa vào biểu đồ trên ta thấy: 63(1) Đường biểu diễn chỉ số hemoglobin có sự thay đổi nhiều nhất nhưng sau

4 đợt hoá chất giá trị trung vị đều >0 điều đó chứng tỏ mặc dù có sự tăng giảm hemoglobin nhưng đợt sau thường tăng hơn trước 63(2) Đường biểu diễn chỉ số bạch cầu và bạch cầu hạt có sự biến đổi không nhiều giữa các đợt điều trị thể hiện trung vị biến thiên quanh giá trị 0 634.3.5.Độc tính ngoài hệ tạo huyết 63Tăng chỉ số SGOT, SGPT: Tất cả các thuốc đều được chuyển hóa qua gan vì vậy tế bào gan chịu nhiều tổn hại nhất, tất cả bệnh nhân trước trong và sau khi truyền hóa chất đều được sử dụng thuốc bổ gan, chống lại sự hủy hoại tế bào gan bởi hóa chất Điều đố thể hiện rõ trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tăng chỉ số SGOT, SGPT độ 2,3,4; có 1 bệnh nhân tăng SGOT độ 1 và 2

bệnh nhân tăng SGPT độ 1 2 bệnh nhân tăng SGPT đều xét nghiệm có

HbsAg(+), không có bệnh nhân nào bỏ điều trị do men gan tăng 63Tăng ure, creatinin: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy thuốc, hóa chất ít cóbiểu hiện độc tính tại thân thể hiện có 5 bệnh nhân tăng ure độ 1, một bệnh nhân tăng creatinin độ 1 Không có bệnh nhân có suy thận độ 2,3,4 Không có bệnh nhân nào phải dừng điều trị 64Các độc tính khác: nhóm bệnh nhân của chúng tôi sau khi được điều trị bằng Lipodox có 40,1% bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn, 27,3% bệnh nhân nôn trong

đó có 1 bệnh nhân nôn độ 2, các tác dụng phụ khác như viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiến tỷ lệ lần lượt 22,7%; 36,4%; 27,2% Tất cả các tác dụng phụ này đều biểu hiện độ 1 Theo tác giả Gordon AN và CS (2000) các tác dụng phụ như buồn nôn, viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiếm tỷ lệ lần lượt là 38,2%; 34,8%; 21,3%; 12,4% Những tác dụng phụ này đều ở mức độ 1, không có bệnh nhân nào ngừng điều trị do tác dụng phụ của Lipodox 64KẾT LUẬN 65TÀI LIỆU THAM KHẢO 67

DANH MỤC HÌNH

ĐẶT VẤN ĐỀ 1CHƯƠNG 1 3TỔNG QUAN TÀI LIỆU 31.1.GIẢI PHẪU HỌC VÀ MÔ HỌC CỦA BUỒNG TRỨNG 31.1.1.Giải phẫu của buồng trứng 3 3

* Thần kinh: tách ra từ đám rối liên mạc treo và đám rối thận 41.1.2.Mô học 4Buồng trứng được cấu tạo bởi hai vùng là vùng tủy và vùng vỏ 4Vùng tủy được cấu tạo bởi mô liên kết thưa, nhiều sợi tạo keo, nhiều sợi chun

và có ít tế bào sợi hơn vùng vỏ Ngoài ra còn có các sợi cơ trơn, các động mạch xoắn, những cuộn tĩnh mạch tạo nên mô cương của buồng trứng 4Vùng vỏ có một lớp biểu mô đơn bao phủ mặt ngoài Ở người trẻ, đây là lớp biểu mô vuông đơn, về sau dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có rãnh ở trên buồng trứng Dưới lớp biểu mô là mô kẽ gồm những tế bào hình thoi xếp theo

nhiều hướng khác nhau, chúng có thể biệt hóa thành những tế bào nội tiết là tế bào kẽ và tế bào vỏ, tạo ra tuyến kẽ và tuyến vỏ có chức năng tiết ra hoocmon loạisteroid 5

Mô kẽ của vùng vỏ vùi những nang trứng hình cầu, mỗi nang là một cái túi đựng noãn Ở trẻ dậy thì, các nang này có kích thước rất nhỏ, đều nhau, không nhìn thấy được bằng mắt thường, gọi là những nang nguyên thủy Có khoảng 400.000 nang nguyên thủy ở tuổi dậy thì Các nang nguyên thủy tiến triển qua cácgiai đoạn: nang trứng nguyên phát, nang trứng thứ phát và cuối cùng là nang trứng chín 5Trong dòng noãn có các dòng: noãn nguyên bào, noãn bào 1, noãn bào 2, và noãn bào chín 51.1.3.Chức năng của buồng trứng 51.2.DỊCH TỄ 61.2.1.Trên thế giới 61.2.2.Tại Việt Nam 71.3.NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 7Hiện nay, người ta vẫn chưa xác định rõ nguyên nhân dẫn đến UTBMBT, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định có liên quan đến bệnh 71.3.1.Tiền sử gia đình 7Khoảng 5-10% UTBT mang tính chất gia đình, nguy cơ mắc UTBT tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ UTBT mang tính chất gia đình năm trong hai hội chứng chính là: 7Hội chứng UT vú-buồng trứng gia đình: chiếm khoảng 90% trong UTBT di truyền,liên quan đến đột biến của 2 gen BRCA1 và hoặc BRCA2 [17], [18],[19],[20] 7Hội chứng Lynch II: chiếm khoảng 5-10% trong UTBT di truyền, biểu hiện ởnhiều cơ quan, hiện diện đồng thời UT ở đại tràng, buồng trứng, nội mạc tử cung, vú và những UT khác của đường sinh dục Người ta đã tìm thấy hội chứng này liên quan đến đột biến gen:hMSH2, hMLH1 [17] 81.3.2.Tiền sử bệnh tật 81.3.3.Tiền sử sinh sản 81.3.4.Tiền sử nội tiết 81.3.5.Tuổi 9

1.3.6.Các yếu tố khác 91.4.CÁC HÌNH THỨC LAN TRÀN CỦA UTBT 91.4.1.Theo ổ phúc mạc 91.4.2.Theo đường bạch huyết 101.4.3.Theo đường máu 101.4.4.Xâm lấn tại chỗ, tại vùng 101.5.CHẨN ĐOÁN 101.5.1.Chẩn đoán xác định 101.5.2.Chẩn đoán mô bệnh học 141.5.3.Chẩn đoán giai đoạn 15Bảng 1.1: Phân loại giai đoạn theo TNM (AJCC) và của FIGO năm 2008 161.6.CHẨN ĐOÁN TÁI PHÁT, DI CĂN 161.6.1.Triệu chứng 171.6.2.Khám lâm sàng 171.6.3.Các xét nghiệm cận lâm sàng 171.7.ĐIỂU TRỊ 181.7.1.Điều trị UTBMBT giai đoạn I 191.7.2.Điều trị UTBMBT giai đoạn II 191.7.3.Điều trị UTBMBT giai đoạn III 191.7.4.Điều trị UTBMBT giai đoạn IV 191.7.5.Điều trị UTBMBT giai đoạn tái phát, di căn 201.8.TIÊN LƯỢNG 241.8.1.Giai đoạn bệnh 241.8.2.Thể tích u tồn dư sau mổ 241.8.3.Nồng độ CA-125 huyết thanh 251.8.4.Mô bệnh học và độ mô học 251.8.5.Các yếu tố khác 25CHƯƠNG 2: 27ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 272.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27

Bệnh nhân được chẩn đoán UTBT tái phát, di căn kháng với Platium được điều trị bằng Lipodox từ tháng 1/2008 đến tháng 7/2013 tại bệnh viện K 272.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 272.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ 272.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 272.2.1.Cỡ mẫu 27Mẫu được coi là có độ tin cậy khi n >40,3 Trong nghiên cứu này chúng tôi tuyển chọn 52 bệnh nhân 282.2.2.Thiết kế nghiên cứu 282.2.3.Phương pháp thu thập thông tin: theo mẫu bệnh án ghi sẵn 282.3.CHỈ TIÊU ĐÁNH GIÁ 292.3.1.Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng theo RECIST 292.3.2.Đánh giá chỉ số toàn trạng theo Karnofsky 292.3.3.Đánh giá độc tính theo WHO 30Bảng 2.1: Phân bố độc tính của thuốc lên hệ thống huyết học 302.4.PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 322.5.KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI 32CHƯƠNG 3 34KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 343.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 343.2.ĐÁP ỨNG CỦA PHÁP ĐỒ ĐIỀU TRỊ 423.3.MỘT SỐ ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ HÓA CHẤT 45Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi chỉ số huyết học qua các đợt điều trị 47

Độ 1 49

Độ 2 49

Độ 3 49

Độ 4 49Chung 49

Tỷ lệ % 499 490 49

0 490 499 4940,1% 495 491 490 490 496 4927,3% 495 490 490 490 495 4922,7% 498 490 490 490 498 4936,4% 495 490 490 490 495 4927,3% 49CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 494.1.ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 494.1.1.Tuổi 49

4.1.2.Chỉ số Karnofsky trước điều trị 504.1.3.Thời gian tái phát, di căn 514.1.4.Triệu chứng tái phát đầu tiên 514.1.5.Triệu chứng cơ năng 534.1.6.Triệu chứng thực thể 53Nghiên cứu của Nguyễn Đình Tạo(2012) khi bệnh tái phát thì hay gặp nhất thấy u ở tiểu khung, chiếm 75%, dịch cổ chướng58% Sờ thấy u qua khám ngoài bụng 42% [64] Nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn do đối tương nghiên cứu có khối u tái phát có kích thước nhỏ và hoặc di căn không còn chỉ định phẫu thuật 53Theo tác giả Nguyễn Văn Lợi khi nghiên cứu trên 81 bệnh nhân UTBMBT giai đoạn III thì tỷ lệ sờ thấy u qua thăm khám là 82,7%, cổ chướng là 64,2% Tỷ

lệ sờ thấy u cao do đối tượng nghiên cứu được chẩn đoán xác định có u và có chỉ định mổ[21] 534.1.7.Giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán ban đầu 54

Do u buồng trứng nằm sâu trong tiểu khung, bệnh tiến triển âm thầm nên bệnh nhân được chẩn đoán UTBT thường là giai đoạn đã muộn [1],[2] 54Trong nghiên cứu chúng tôi thấy bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu ở giai đoạn III chiếm 59,6%, giai đoạn II có tỷ lệ 21,2% và 9,6% giai đoạn I, IV Chúng tôi có bệnh nhân giai đoạn IV là do khi bệnh nhân đến ở giai đoạn IV, bệnh nhân được điều trị hóa chất phác đồ có Platium nhưng không đáp ứng.Theo nghiên cứucủa nhóm tác giả Amate P , Huchon C , Dessapt AL(2013) tại Pháp ghi nhận:giai đoạn I, IIa có tỷ lệ 20%; giai đoạn IIb đến giai đoạn IV chiếm 62,1% và 17,9% không xác định được giai đoạn [70] Có thể nói rằng, bệnh ung thư này vẫn còn khó khăn trong việc phát hiện sớm ở nước ta cũng như trên thế giới 544.1.8.Số phác đồ bệnh nhân đã điều trị trước 544.1.9.Số chu kỳ hóa chất bệnh nhân điều trị 554.1.10.Đặc điểm tái phát, di căn 564.1.11.Nồng độ CA-125 tại thời điểm tái phát, di căn 564.1.12.Thể mô bệnh học 57Trong nghiên cứu của chúng tôi UTBM tuyến thanh dịch gặp tỷ lệ cao nhất chiếm 59,6% tiếp đến là UTBM thể nhầy chiếm 25%, các thể khác là 15,4% Tác giả Nguyễn Đình Tạo (2012) nghiên cứu 60 bệnh nhân UTBM tuyến tái phát thấyUTBM tuyến thanh chiếm tỷ lệ 55%, UTBM thể nhầy chiếm 23,4%, các thể khác 21,6%[64] Một nghiên cứu khác tại viên K từ năm 2005- 2010 trên 128 bệnh

nhân UTBM tuyến giai đoạn IIIc thấy UTBM tuyến nang nhú thanh dịch gặp 60,9%, UTBM thể nhầy 17,2% các thể khác là 21,9%[28] Chúng tôi thấy không

có sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi với các tác giả này 574.1.13.Giá trị của chẩn đoán hình ảnh 574.2.KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 584.2.1.Đáp ứng của phác đồ 584.2.2.Chỉ số CA-125 sau khi điều trị 584.2.3 Liên quan vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 594.2.4.Liên quan số vị trí tái phát, di căn với đáp ứng 604.2.5.Liên quan đáp ứng với số phác đồ hóa chất điều trị trước đó 604.2.6.Liên quan đáp ứng với thể mô bệnh học 61UTBM tuyến thanh dịch có tỷ lệ đáp ứng/không đáp ứng là 54,8%/ 45,2%; UTBM thể nhầy là 38,5%/61,5%; các thể khác là 50%/50% Ta thấy UTBM tuyếnthanh dịch có tỷ lệ đáp ứng cao nhất và UTBM chế nhầy có tỷ lệ đáp ứng thấp nhất, các thể mô bệnh học khác tỷ lệ đáp ứng và không đáp ưng là như nhau có thể do số lượng bệnh nhân ít nên đánh giá kết quả không chính xác Mặc dù có sự khác nhau giữa tỷ lệ đáp ứng và không đáp ứng nhưng theo thống kê toán học ta thấy đáp ứng của phác đồ với thể mô bệnh học không có ý nghĩa 614.3.ĐỘC TÍNH CỦA PHÁC ĐỒ 614.3.1.Hạ hemoglobin 61Bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là những bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã trải qua nhiều bước, nhiều phác đồ điều trị trước Vì vậy, trước khi được điều trị bệnh nhân có thể tổn thương về hệ thống tạo huyết Trong nhóm bệnh nhân này có 1 bệnh nhân được truyền máu trước khi điều trị 61Trong qua trình điều trị chúng tôi thấy 1 bệnh nhân hạ hemoglobin độ 3 chiếm 1,9%; hạ độ 1,2 chiếm tỷ lệ lần lượt là 53,1%, 23,8% Theo nghiên cứu củaGordon AN (2000) tỷ lệ hạ hemoglobin chung là 39,3% trong đó độ 1 là 10,1%;

độ 2 là 15,7%; 13,5% độ 3, không có bệnh nhân hạ độ 4 [11] Nhóm tác giả của Đài Loan (2006) nghiên cứu 29 bệnh nhân thấy tỷ lệ giảm hemoglobim là 20,9% chủ yếu giảm độ 1,2 [57] Khemapech N(2013) ghi nhận dựa trên hồi cứu 65 bệnhnhân, tỷ lệ hạ Hemoglobin độ 1 là 41,7%; độ 2 là 16,7% không có hạ độ 3,4 [60]

Tỷ lệ gặp Hemoglobin thấp trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có thể do bệnh nhân có thiếu máu do tác dụng phụ của các phác đồ trước, bệnh nhân phát

hiện tái phát, di căn muộn, hoặc do chế độ dinh dưỡng còn kém dẫn đến thiếu máu mãn tính 614.3.2.Hạ bạch cầu, bạch cầu hạt 62Trong nghiên cứu này chúng tôi thấy có 3 bệnh nhân hạ bạch cầu độ 2,3 sau lần truyền đầu tiên có chỉ định tiêm kích bạch cầu và các bệnh nhân này đều phải tiêm kích bạch cầu trong các lần truyền sau đó Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ

lệ hạ bạch cầu độ 1,2,3,4 lần lượt là 19,3%; 3,8%; 1,9%; 0% Tỷ lệ hạ bạch cầu hạt 5,8% độ 1, 1,9% độ 2, 1,9% độ 3 và không bệnh nhân hạ độ 4 Trong quá trình thu nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy khi bệnh nhân bị hạ bạch cầu sau lần truyền đầu tiên thì có nguy cơ cao hạ bạch cầu trong các lần truyền sau đó Theo Khemapech N(2013), tỷ lệ hạ bạch cầu chung là 66,7% chủ yếu hạ độ 1 và độ 2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [60] Chou HH, Wang KL(2006) nhận thấy tỷ lệ hạbạch cầu chung là 32,8% chủ yếu hạ độ 1,2, không có bệnh nhân hạ độ 3,4 [57] Trong nghiên cứu của chúng tôi kết quả hạ bạch cầu có thấp hơn của tác giả nước ngoài, có thể do đối tượng nghiên cứu khác nhau, bệnh nhân được chỉ định tiêm thuốc kích bạch cầu khi đã trải qua nhiều hoá chất khác nhau trước đó 624.3.3.Hạ tiểu cầu 62

Hạ tiểu cầu cũng nằm trong bối cảnh suy tủy, giảm 3 dòng HC, BC, TC Trong nghiên cứu của chúng tôi có 7,7% bệnh nhân hạ tiểu cầu độ 1; 1,9% bệnh nhân hạ tiều cầu độ 2 Chúng tôi ghi nhận có 5 bệnh nhân hạ tiểu cầu nhưng không có bệnh nhân nào phải truyền khối tiểu cầu, những bệnh nhân này được tạm ngừng truyền trong 1-2 tuần nghỉ ngơi, tăng cường dinh dưỡng, tiểu cầu đạt được giới hạn cho phép điều trị tiếp Điều này cũng được ghi nhận tương tự của tác giả nước ngoài [53],[60] 624.3.4.Sự thay đổi hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau các đợt điều trị .62Bệnh nhân UTBT tái phát, di căn đã được điều trị nhiều phương pháp và hóa chất trước đó, do vậy các bệnh nhân này đều có biểu hiện suy nhược, thiếu máu mãn tính do độc tính của thuốc, do dinh dưỡng kém, là lý do khiến cho khó khăn khi lựa chọn thuốc điều trị 63Các nghiên cứu trước đây chỉ báo cáo về tỷ lệ độc tính, chưa có nghiên cứu nào cụ thể sự thay đổi các chỉ số huyết học qua các đợt điều trị Tỷ lệ và mức độ

đó giúp cho chỉ định điều trị trong thực tế lâm sàng nhưng không phản ánh được ảnh hưởng của điều trị Chúng tôi cho rằng, bệnh nhân ung thư giai đoạn muộn rấtkhó phân định đâu là độc tính do thuốc gây ra hay thay đổi đó là do bệnh gây nên 63

Trong nghiên cứu này, chúng tôi tìm hiểu về những thay đổi chỉ số

hemoglobin, bạch cầu, bạch cầu hạt sau mỗi đợt điều trị Qua đó phản ánh thực chất hơn về độc tính của thuốc điều trị cũng như gián tiếp phản ánh tình trạng chung bệnh nhân 63Dựa vào biểu đồ trên ta thấy: 63(1) Đường biểu diễn chỉ số hemoglobin có sự thay đổi nhiều nhất nhưng sau

4 đợt hoá chất giá trị trung vị đều >0 điều đó chứng tỏ mặc dù có sự tăng giảm hemoglobin nhưng đợt sau thường tăng hơn trước 63(2) Đường biểu diễn chỉ số bạch cầu và bạch cầu hạt có sự biến đổi không nhiều giữa các đợt điều trị thể hiện trung vị biến thiên quanh giá trị 0 634.3.5.Độc tính ngoài hệ tạo huyết 63Tăng chỉ số SGOT, SGPT: Tất cả các thuốc đều được chuyển hóa qua gan vì vậy tế bào gan chịu nhiều tổn hại nhất, tất cả bệnh nhân trước trong và sau khi truyền hóa chất đều được sử dụng thuốc bổ gan, chống lại sự hủy hoại tế bào gan bởi hóa chất Điều đố thể hiện rõ trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào tăng chỉ số SGOT, SGPT độ 2,3,4; có 1 bệnh nhân tăng SGOT độ 1 và 2bệnh nhân tăng SGPT độ 1 2 bệnh nhân tăng SGPT đều xét nghiệm có

HbsAg(+), không có bệnh nhân nào bỏ điều trị do men gan tăng 63Tăng ure, creatinin: Trong nghiên cứu của chúng tôi thấy thuốc, hóa chất ít cóbiểu hiện độc tính tại thân thể hiện có 5 bệnh nhân tăng ure độ 1, một bệnh nhân tăng creatinin độ 1 Không có bệnh nhân có suy thận độ 2,3,4 Không có bệnh nhân nào phải dừng điều trị 64Các độc tính khác: nhóm bệnh nhân của chúng tôi sau khi được điều trị bằng Lipodox có 40,1% bệnh nhân có biểu hiện buồn nôn, 27,3% bệnh nhân nôn trong

đó có 1 bệnh nhân nôn độ 2, các tác dụng phụ khác như viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiến tỷ lệ lần lượt 22,7%; 36,4%; 27,2% Tất cả các tác dụng phụ này đều biểu hiện độ 1 Theo tác giả Gordon AN và CS (2000) các tác dụng phụ như buồn nôn, viêm miệng, tê bì tay chân, RLTH chiếm tỷ lệ lần lượt là 38,2%; 34,8%; 21,3%; 12,4% Những tác dụng phụ này đều ở mức độ 1, không có bệnh nhân nào ngừng điều trị do tác dụng phụ của Lipodox 64KẾT LUẬN 65TÀI LIỆU THAM KHẢO 67