bệnh án copd dpoc copd dpoc copd

BỆNH ÁN HÔ HẤP KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ, THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN BỆNH ÁN HÔ HẤP TỔ 4 – TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH Phần hành chính 1 Họ và tên NGUYỄN VIẾT TRỤ 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 75 4 Dân tộc Kinh 5 Ngh.aaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaa

KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ, THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

BỆNH ÁN HÔ HẤP

TỔ 4 – 17YA TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

6 Địa chỉ: Xã Diễn Ngọc, huyện Diễn Châu, tỉnh Nghệ An

7 Khi cần liên hệ với: Con trai Nguyễn Tuấn Anh cùng sdt: 0359 986 ***

8 Vào viện lúc: 07 giờ 30 phút, ngày 09/12/2021

9 Ngày làm bệnh án: 20 giờ, ngày 16/12/2021

II Lí do vào viện

Khó thở nhiều, ho khạc đờm nhiều

III Bệnh sử

Cách nhập viện một tháng, bệnh nhân xuất hiện ho, khó thở nên vào Bệnh viện

Phổi Nghệ An khám và được chân đoán là Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) Bệnh nhân được điều trị ổn định và ra viện

Cách nhập viện một tuần, bệnh nhân thấy khó thở, khó thở nhiều lên khi hoạt

động và vận động gắng sức Bệnh nhân ho, khạc đờm đặc số lượng nhiều, màu vàng đục, không lẫn máu, không có mùi hôi kèm theo tức ngực , mệt mỏi, choáng váng khi thay đổi tư thế Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, đại tiểu tiện bình

thường Sau đó bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, ho nhiều, khó khạc đờm, người

mệt mỏi được người nhà đưa vào Bệnh viện Phổi Nghệ An

Ghi nhận tại khoa cấp cứu

• Gan, lách không sờ thấy.

Tại khoa cấp cứu bệnh nhân được chẩn đoán: Suy hô hấp/ Đợt cấp COPD/ THA/ TD Lao phổi tái phát/ Rối loạn nước và điện giải Bệnh nhân được xử trí cho thở oxy, khí dung và truyền dịch Sau đó bệnh

nhân được đưa lên Khoa Nội 4 điều trị theo hướng: hạ huyết áp, giãn phế quản, thở oxy, kháng sinh,

corticoid.

Hiện tại sau 7 ngày điều trị, bệnh nhân khó thở giảm, còn khó thở phải nằm nghiêng, ho khạc đờm số

lượng ít màu vàng, kèm theo chóng mặt khi thay đổi tư thế Bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn; ăn uống được, đại, tiểu tiện bình thường.

IV Tiền sử

1 Bản thân

• Điều trị Lao phổi năm 1986 đủ 8 tháng

• Hút thuốc lá 15 bao năm, đã bỏ thuốc

• Chưa phát hiện tiền sử dị ứng

• Chưa phát hiện bệnh lý nội ngoại khoa khác

2 Gia đình

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

V Thăm khám lúc 09giờ ngày 16/12/2021

1 Toàn thân

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được

- Thể trạng trung bình

- Da, niêm mạc kém hồng

- Hạch ngoại vi không sờ thấy

- Không phù, không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không to

- Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 84 lần/phút HA: 140/90 mmHg Nhịp thở 25 l/ph T: 37 ˚C

2 Khám bộ phận

 Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Khoang liền sườn không giãn

- Co kéo nhẹ cơ liên sườn 2 bên

- Rung thanh 2 bên giảm

- Gõ vang

- Phổi thông khí giảm, rì rào phế nang giảm

- Rale nổ, rale rít rải rác ở 2 bên phổi

Thận – tiết niệu – sinh dục

Hố thắt lưng 2 bên không đầy

Ấn không có điểm đau

Chạm thận (-)

Bập bềnh thận (-)

Các cơ quan khác không phát hiện gì bất thường

VII Chẩn đoán sơ bộ

• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ trung bình/ bệnh phổi tắc nghẽn mã tính nhóm C/ THA

VIII Chẩn đoán phân biệt

• Hen

• Lao tái phát

• Sinh hóa máu:

• Xét nghiệm AFB: Âm tính

• ECG: nhịp xoang ts 84l/p, trục trung gian

• Siêu âm tim:

- Các buồng tim không giãn

- Không có tràn dịch màng tim

• Siêu âm màng phổi 2 bên:

- Không thấy dịch tự do.

2 CLS đề suất

- Đo chức năng hô hấp

X Chẩn đoán xác định

• Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính mức độ trung bình/ bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính nhóm C/ THA

2 Điều trị cụ thể

• Thở Oxy 5 lít/ph × 24h

• Vitazidin 1g x 01 lọ TMC sáng- chiều

• Roxithromycin x 01 viên uống sáng

• Methy prednisolone x 02 viên uống sau ăn no

• Salbutamol x 10 ống BTĐ sáng

• S.Enala 5 x 01 viên uống sáng

• Ambroxol 30mg x 02 viên uống: sáng- chiều

XII Tiên lượng và dự phòng:

1 Tiên lượng:

- Tiên lượng gần: Khá

- Tiên lượng xa: dè dặt

2 Dự phòng:

- Loại bỏ yếu tố kích thích: không hút thuốc, tránh khói bụi nơi làm việc, trong nhà, môi trường ô nhiễm.

- Giữ gìn sức khỏe, giữ ấm về mùa lạnh

- Tiêm vaccin phòng cúm, phòng phế cầu để ngăn ngừa đợt cấp

- Quản lí bệnh chặt chẽ tại cơ sở y tế

- Sử dụng thuốc dự phòng thường xuyên

- Ăn uống điều độ, đủ chất

CÂU HỎI THẢO LUẬN

1 Cách tiếp cận khi gặp bệnh nhân khó thở ở nhà và ở bệnh viện

2 Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp COPD

3 Tiêu chuẩn để đánh giá mức độ của đợt cấp COPD

4 Thái độ xử trí đợt cấp COPD mức độ nhẹ -nặng- trung bình- nguy

kịch.

5 Phân tích triệu chứng Xquang tim phổi của bệnh COPD

6 Đánh giá tình trạng bệnh nhân để cho ra viện