Bệnh án tràn khí màng phổi (T) tự phát thứ phát lượng nhiều nghĩ do COPD đã dẫn lưu ngày thứ 3( đã kẹp 4h)

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên Nguyễn T D 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 52 4 Nghề Nghiệp Tự do 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 0h52’ ngày 28112020 7 Ngày làm bệnh án 19h ngày. BỆNH ÁN NGOẠI KHOA KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC I PHẦN HÀNH CHÍNH 1 Họ tên Nguyễn T D 2 Giới tính Nam 3 Tuổi 52 4 Nghề Nghiệp Tự do 5 Địa chỉ 6 Ngày vào viện 0h52’ ngày 28112020 7 Ngày làm bệnh án 19h ngày.

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC

1 Họ tên: Nguyễn T D

2 Giới tính : Nam

3 Tuổi: 52

4 Nghề Nghiệp: Tự do

5 Địa chỉ:

6 Ngày vào viện: 0h52’ ngày 28/11/2020

7 Ngày làm bệnh án: 19h ngày 30/11/2020

1 Lý do vào viện: Đau ngực + Khó thở

2 Quá trình bệnh lý:

Cách 10 giờ nhập viện, bệnh nhân cảm thấy đau âm ỉ ngực (T), đau tăng lên khi hít vào, không lan, khó thở nhẹ kèm cảm giác chèn ngực, không ho, không sốt nên đi khám tại trung tâm y tế quận Thanh Khê Bệnh nhân được chẩn đoán chưa rõ bệnh nhân được điều trị tại nhà Cách nhập viện 2 giờ, bệnh nhân đang nghỉ ngơi đột ngột khó thở nhiều, đau ngực (T), đau tăng lên khi hít sâu nên đến TTYT quận T Bệnh nhân được chụp X – Quang ngực thẳng được chẩn đoán tràn khí màng phổi trái lượng nhiều, sau đó chuyển đến bệnh viện Đ tiếp tục theo dõi

* Ghi nhận lúc vào viện :

Bệnh nhân xét nghiệm COVID - 19 (-)

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, Niêm mạc hồng hào

- Sinh hiệu :

Mạch : 90 l/p

Nhiệt : 37 C

HA : 120/80 mmHg

NT : 28 l/p

SpO2; 94%

- Đau ngực trái

- Khó thở nhiều

- Phổi (T) giảm thông khí

*

* X-Quang ở TTYT quận Thanh Khê: Tràn khí màng phổi trái lượng nhiều

* Chẩn đoán lúc vào viện:

- Bệnh chính: Tràn khí màng phổi T tự phát

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng : Chưa

* Bệnh nhân được dẫn lưu khoang màng phổi T cấp cứu, sau đó chuyển khoa ngoại lồng ngực lúc 3h

*III TIỀN SỬ

1 Bản thân.

a/ Nội khoa

Hút thuốc từ năm 17 tuổi Hút thuốc > 30 gói/năm

Không có chấn thương ngực trong thời gian gần đây

Không có tiền căn hen, COPD, lao

Không khó thở, đau ngực với các tính chất tương tự trước đây Không có bệnh thiếu máu cơ tim, bệnh van tim

Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

b/ Ngoại khoa

Chưa ghi nhận tiền sử ngoại khoa trước đây

2 Gia đình:

· Chưa phát hiện ai mắc bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM HIỆN TẠI :

1 Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt

Da, niêm mạc hồng

Sinh hiêu:

· Mạch 86l/p

· Nhiệt : 37 C

· HA : 120/80 mmHg

· NT : 25 l/p

Cân nặng:57 kg

Chiều cao 1,69m

=> BMI = 20

Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ Không sờ thấy hạch ngoại biên

2 Cơ quan :

a Hô hấp :

· Khó thở nhẹ

· Đau ngực T, đau tăng lên khi hít vào

· Không ho

· Rung thanh bên T giảm

· Gõ vang phổi trái

· Rì rào phế nang bên T giảm hơn so với bên P

· Phổi P thông khí tốt

b Tuần Hoàn

- Mỏm tim đập liên sườn V đường trung đòn trái

- Không có rung miu

- Diện đục của tim trong giới hạn bình thường

- T1, T2 đều rõ, không âm bệnh lý

- Nhịp tim: 86 lần/phút

- Mạch quay bắt rõ

c Tiêu hóa

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ

cũ

- Nghe nhu động ruột 4-5 l/ph

- Không thấy quai ruột nổi, không dấu rắn bò

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, không đề kháng - Bụng lõm , không gõ đục vùng thấp

- Gan lách sờ không chạm

d Thận- tiết niệu

- Không cầu bàng quang

- Các điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

- Dấu chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (- )

e.Thần kinh:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Dấu não, màng não (-)

- Không dấu thần kinh khu trú

V CẬN LÂM SÀNG :

1 Công thức máu :

WBC : 8.15

RBC : 4.57

PLT : 333

2 Đông máu : Bình thường.

3 Hóa sinh : Bình thường.

4 X- Quang :

· Khoảng gian sườn T giãn rộng, cơ hoành bị đẩy xuống

· Trường phổi T sáng, mất vân phổi

· Xẹp phổi T, đẩy trung thất, khí quản lệch

· Tù góc sườn hoành T

KẾT LUẬN : TKMP trái lượng nhiều

5 CT scan (30/11)

· Tổn thương xơ thùy trên 2 phổi Khí thũng phổi hai bên

· Không tràn dịch – tràn khí phổi P

· Tràn khí phổi (T) lượng nhiều, dẫn lưu màng phổi T

· Không choán chỗ trung thất

· Không hạch lớn trung thất

· Không tổn thương xương lồng ngực

KẾT LUẬN :

· Tổn thương xơ thùy trên 2 phổi Khí thủng đỉnh phổi hai bên

· Tràn khí màng phổi tự do phổi (T) lượng nhiều/ dẫn lưu màng phổi T

6 TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN.

1 Tóm tắt :

Bệnh nhân nam 52 tuổi, vào viện vì đau ngực, khó thở Qua lâm sàng - cận lâm sàng em rút ra được các dấu chứng và hội chứng sau :

* Tam chứng Galliard :

Rung thanh (T) giảm

Rì rào phế nang (T) giảm

Gõ vang phổi (T)

* Dấu chứng có giá trị :

Đau kiểu màng phổi: Đau kiểu khu trú, đau tăng lên khi hít sâu

Nhịp thở lúc thăm khám 28l/p

CT Scan : TKMP (T) lượng nhiều, TDMP (T) lượng ít

* Chẩn đoán sơ bộ :

· Bệnh chính : TKMP (T) tự phát thứ phát chưa rõ nguyên

nhân

· Bệnh kèm : Viêm phổi.

· Biến chứng : Suy hô hấp đã ổn.

2 Biện luận :

Bệnh chính:

Bệnh nhân không có tình trạng tràn khí màng phổi áp lực vì những lý

do sau : Tình trạng, sinh hiệu bệnh nhân tương đối ổn định, không khó thở tăng nhanh, không trụy mạch, nhịp tim bình thường, tĩnh mạch cổ không nổi, không có dấu đẩy lệch trung thất, khí quản không lệch, không dấu hiệu chèn ép tim

Nghĩ đau ngực do nguyên nhân màng phổi vì bệnh nhân có tính chất đau ngực kiểu màng phổi, đau tăng khi hít sâu

Nghĩ khó thở do nguyên nhân từ phổi vì diễn tiến khó thở đi cùng với đau ngực, không tiền căn khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm đầu thấp, khó thở kịch phát về đêm, khám tim không ghi nhận bất thường, chưa ghi nhận tiền sử tim mạch, tính chất đau không phù hợp nên để chắc chắn cho siêu âm tim, điện tâm đồ

Trên lâm sàng bệnh nhân có Tam chứng Galliard kèm x quang, CT có hình ảnh TKMP nên em chẩn đoán TKMP TP trên bệnh nhân này

Bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá lâu năm, tuổi >50, nên em nghĩ nhiều đến nguyên nhân thứ phát trên bệnh nhân này Trên hình ảnh CT cho thấy hinh ảnh có sự xơ hoá, khí thủng nên nghĩ nhiều đến COPD gây tràn dịch màng phổi trên bệnh nhân này, đề nghị làm thêm chức năng hô hấp Chưa loại trừ nguyên nhân do ung thư, lao

Chẩn đoán phân biệt:

TKMP TPTP do ung thư: ít nghĩ đến vì trên lâm sàng chưa có biểu hiện của ung thư, X quang và CT không thấy hình ảnh bất thường, tuy nhiên bệnh nhân đã lớn tuổi, hút thuốc lá thời gian dài nên không thể loại trừ, đề nghị làm xét nghiệm CA15-3, CYFRA21-1, SCC, CEA, Pro–GRP, NSE

TKMP TPTP do lao: bệnh nhân không có biểu hiện lâm sàng của lao cùng với đó trên X quang và CT scan không có biểu hiện nên ít nghĩ đến

Về mức độ tràn khí: Bệnh nhân nhập viện bệnh nhân nhập viện với đau ngực và khó thở nhiều kèm hình ảnh x quang TKMP (T) lượng nhiều nên

em chẩn đoán TKMP TPTP lượng nhiều nghĩ do COPD trên bệnh nhân này

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH :

· Bệnh chính : TKMP (T) tự phát thứ phát lượng nhiều nghĩ

do COPD đã dẫn lưu ngày thứ 3( đã kẹp 4h)

· Bệnh kèm :Không

· Biến chứng : Chưa

7 ĐIỀU TRỊ :

Nên dùng oxy cho mọi bệnh nhân (oxy làm tăng hấp thu khí qua màng phổi tăng lên 4 lần so với thở không khí phòng)

Trên bệnh nhân TKMP dẫn lưu đã kẹp theo dõi triệu chứng lâm sàng đã kẹp trong 24h Nếu bệnh ổn chụp X Quang kiểm tra và rút ống Nếu trên lâm sàng bệnh nhân khó thở tăng, đau ngực tăng thì kiểm tra ống mở kẹp

Phẫu thuật lồng ngực được chỉ định khi khí tiếp tục dò ra > 7 ngày,

Hỗ trợ giảm đau : Paracetamol 500mg x viên/ngày

Điều trị nguyên nhân trên bệnh nhân này

8 TIÊN LƯỢNG :

1 Tiên lượng :

a Gần : Khá

Bệnh nhân sau dẫn lưu đã giảm các triệu chứng lâm sàng sau kẹp ống dẫn lưu sau 4h Bệnh nhân cảm thấy khó thở nhẹ, đau ngực (T), cần theo dõi thêm

b Xa : Khá

Bệnh nhân được chẩn đoán TKMP tự phát thứ phát, cần theo dõi để tìm nguyên nhân Phòng trường hợp TK tái phát

2 Dự phòng :

Ngưng hút thuốc

Thăm khám định kì để phát hiện sớm bệnh phổi