bệnh viện Việt Tiệp Khái niệm chung về hoá sinh miễn dịch Dựa theo nguyên tắc của phản ứng miễn dịch Kháng nguyên + Kháng thể Phức hợp KN KT Tuy nhiên phức hợp này trong phân tích hoá sinh không thể x.
Trang 1
bệnh viện Việt Tiệp
Khái niệm chung về hoá sinh miễn dịch:
Dựa theo nguyên tắc của phản ứng miễn dịch:
Kháng nguyên + Kháng thể Phức hợp KN-KT
Tuy nhiên phức hợp này trong phân tích hoá sinh không thể xác định được, vì hàm lượng các thàh phần cần xác định là quá nhỏ bé Muốn xác định được, cần phải thông qua một chất gắn đặc biệt, tuỳ theo mỗi loại phương pháp phân tích :
+ Kỹ thuật ELISA
( Enzyme Liked Immunosorbent assay ):
Chất ghi dấu là enzym
+ Kỹ thuật miễn dịch phóng xạ
(RIA: Radio Immuno Assay)
Chất ghi dấu là đồng vị phóng xạ
+ Kỹ thuật Miễn dịch huỳnh quang
(FIA: Fluorescence Immuno Assay )
Chất ghi dấu là huỳnh quang
+ Kỹ thuật hoá phát quang
( Luminescence immunoasay),
chất ghi dấu chính là các hợp chất phát quang hoá học
( Chemiluminescence producing compounds)
1.Xác định các chỉ tố ung thư
2 Xác định các Virus
3 Xác định các thành phần hormon ( Nội tiết)
4 Xác định hàm lượng một số loại thuốc
I Hoá sinh tuyến giáp
• Một số nét đại cương về hormon tuyến giáp
1.1 Tổng hợp, dự trữ và giải phóng hormon tuyến giáp.
Việc tổng hợp T3 và T4 xảy ra trong nang tuyến giáp, bắt đầu từ sự hấp thu iod trong máu, dựa vào sự chênh lệch gradien nồng độ, được thực hiện bởi bơm iod của màng tế bào
Thyroglobulin - một glycoprotein khối lượng phân tử 600 000 Dalton , chứa tyrosin, và
hệ thống enzym peroxidase có chức năng iod hoá tyrosin Quá trình tổng hợp diễn ra trong nang tuyến và được vận chuyển đến đỉnh màng nơi enzym peroxidase hoạt hoá
Sự oxi hoá iod, gắn iod vào nhóm tyrosin và ghép đôi nhóm iod tyrosin với nhau trong phạm vi phân tử thyroglobulin để tạo một iodthyronin được xúc tác bởi peroxidase tuyến giáp Nếu điều kiện đủ iod hầu hết phân tử hormon tuyến giáp sẽ đưược tổng hợp thành T4, nhưng nếu thiếu iod thì tỉ lệ T3 sẽ tăng lên
Trang 2Thyroglobulin đã được iod hoá gồm T3 và T4, chúng được dự trữ trong chất keo Dưới tác dụng của hormon kích thích tuyến giáp TSH, chất keo được hấp thu lại vào trong tế bào dưới dạng những giọt nhỏ và được làm tan ra bởi lysosome, T3 và T4 được giải phóng Mono - và diiodthyrosine cũng được tạo thành Những hợp chất sau cùng này được khử iod phạm vi rộng trong giới hạn thyroid và iod được bảo tồn TSH kích thích sự hấp thu iod và sự iod hoá thyrogloblin và cả sự giải phóng hormon tuyến giáp
Peroxidase tuyến giáp bị ức chế bởi các chất kháng giáp như propythiouracil và
mercaptoimidazol (methimadazol,
Quá nhiều iod sẽ ức chế adenylate cyclase đáp ứng với TSH và ức chế sự iod hoá thyroglobulin Đây là hiệu ứng Wolff- Chaikoff Sau vài ngày với mức iod cao, tuyến giáp hấp thu iod rất thấp Nồng độ của iod trong tuyến giáp giảm xuống và sự tổng hợp thyroglobulin lại bắt đầu Hiệu ứng này thường được ứng dụng cho chuẩn bị bệnh nhân cường giáp trước phẫu thuật
1.2 Vận chuyển hormon tuyến giáp trong máu:
Khi enzym lysosome giải phóng hormon tuyến giáp từ thyroglobulin,T3 và T4 được vận chuyển qua màng tế bào nang tuyến và màng đáy của nang vào máu, nơi chúng liên kết với protein huyết tương, 3 protein giữ chức năng này, để giảm ái lực của
iodothyronin, đó là thyroxine binding globulin (TBG), thyroxine binding prealbumin hoặc transthyretin (TBPA) và albumin T4 gắn chặt chẽ hơn T3 với 1 trong 3 loại protein trên Chỉ 0,015% T4 và 0,33% T3 là không liên kết hay ở dạng tự do trong huyết tương của người bình thường, vì vậy nên dù nồng độ T4 toàn phần gấp khoảng 50 lần T3 nhưng nồng độ T4 tự do chỉ gấp 3 lần T3 tự do Thời gian bán huỷ của T4 là 5-7 ngày, T3 là 1-2 ngày
Trong đó, T3 và T4 ra khỏi tuyến giáp được vận chuyển ở huyết tương kết hợp với các protein khác nhau, khoảng 60% kết hợp với Globulin ( TBG= Thyroxin Binding globulin ), 30% được kết hợp với Pre albumin ( Tiền albumin), 10% kết hợp không đặc hiệu với albumin
Như vậy T3,T4 có ái lực theo thứ tự nhiều hơn đối với globulin, prealbumin rồi
albumin Phần hormon tự do rất ít, khoảng 0,4% đối với T3 và 0,02% đối với T4 Tuy nhiên chỉ có hormon tự do mới có tác dụng sinh học đến tế bào đích
1.3 Khái niệm hormon tự do:
Có sự khác biệt trong định lượng nồng độ hormon tuyến giáp Tuy nhiên, tác dụng của horrmon tuyến giáp xuất hiện có liên quan với nồng độ hormon tự do hơn là nồng
độ hormon liên kết Người ta cho rằng chỉ có hormon tự do là có thể hấp thu vào trong
Trang 3mô,chức năng của protein liên kết là dự trữ hay ngăn ngừa sự thay đổi lớn trong nồng độ hormon tự do
T4 được cho là tiền hormon của hầu hết T3, hoạt động sinh học của hormon TG đều gián tiếp qua T3, thông qua gắn với những receptor đặc hiệu Hầu hết T3 lưu hành trong máu được tạo bởi sự khử iod của T4, phần lớn trong gan và thận
Trị số bình thường của các hormon tuyến giáp như sau:
T.T3 : (1,65 ± 0,73 ) nmol/l
T.T4 : ( 88,12 ± 13,20) nmol/l
FT3 : ( 4,89 ± 0,67 ) pmol/ml
FT4 : ( 11,58 ± 2,06 )pmol/ml
Hormon tuyến yên: Kích tố tuyến giáp –TSH
Việc xác định TSH huyết thanh nhằm xác định cơ chế điều hoà giữa vùng dưới đồi, tuyến yên và tuyến giáp TSH là thông số cơ bản trong việc chẩn đoán chức năng tuyến giáp, tăng năng tuyến giáp, bình giáp hoặc thiểu năng tuyến giáp Thông số này được xét nghiệm bằng kỹ thuật siêu nhậy của các phương pháp miễn dịch phóng xạ, miễn dịch huỳnh quang, hoá phát quang gần đây mới được áp dụng rộng rãi tại Việt Nam
Trị số bình thường của TSH huyết thanh là
0,25 – 5,0 µ UI/ml
Trong trường hợp tăng năng tuyến giáp
TSH < 0,15 µ UI/ml
Trường hợp thiểu năng tuyến giáp TSH >7µ UI/ml
TSH huyết thanh giúp phân biệt thiểu năng tiên phát
( TSH tăng ) với thiểu năng thứ phát nguồn gốc tuyến yên ( TSH giảm )
Nồng độ TSH trở lại bình thường chứng tỏ việc điều trị bệnh tuyến giáp có hiệu quả
* Chẩn đoán sinh học chức năng tuyến giáp
Bệnh lý tuyến giáp có thể là hình thái học ( bướu giáp, basedow, viêm tuyến giáp, ung thư tuyến giáp ) hoặc các chức phận tăng năng tuyến giáp, thiểu năng tuyến giáp, hoặc bình giáp
Trong phần lớn các trường hợp các xét nghiệm hormon tuyến giáp và hormon tuyến yên có giá trị xác định chức năng tuyến giáp
1 Tăng năng tuyến giáp:
Tăng năng tuyến giáp là sự tăng bài tiết liên tục hormon tuyến giáp Sự tăng hormon này không chịu sự điều hoà của sự hằng định nội môi bình thường và không thể kìm hãm được
Dạng tăng năng tuyến giáp tự nhiên thường hay gặp ở phụ nữ tuổi 30 – 50 ( mắc bệnh basedow)
Trang 4Nguyên nhân sinh bệnh của bệnh basedow, đó là một bệnh tự miễn.
Rối loạn miễn dịch gây ra những thương tổn của tế bào tuyến giáp
Rối loạn miễn dịch tế bào có vai trò chủ yếu ban đầu
Rối loạn miễn dịch dịch thể được biết do thấy có mặt của các kháng thể kháng tuyến giáp trong máu lưu thông Hai loại tự kháng thể có trong 80 – 90 % bệnh nhân bị basedow là kháng thể kháng globulin tuyến giáp và kháng thể kháng microsom
Sự tăng năng tuyến giáp trong bệnh basedow là do sự kích thích chất thụ thể TSH bởi các globulin miễn dịch Bệnh Basedow có thể được gọi dưới danh từ “ Tăng năng tuyến giáp
tự miễn “
Các chỉ số hoá sinh tuyến giáp chẩn đoán tăng năng tuyến giáp
2 Thiểu năng tuyến giáp:
Thiểu năng tuyến giáp là sự giảm bài tiết hormon tuyến giáp, gắn liền với sự giảm chức năng tuyến giáp, dẫn đến sự giảm chuyển hoá mặc dù nguồn gốc của thiểu năng tuyến giáp Cần phân biệt thiểu năng tuyến giáp tiên phát do tuyến giáp với thiểu năng tuyến giáp thứ phát
Sự khác nhau chủ yếu :
Về lâm sàng, giữa thiểu năng tuyến giáp tiên phát và thứ phát khác nhau ở chỗ, dạng thứ phát không có phù niêm( ngược lại dạng tiên phát có chứng phù niêm )
Về mặt xét nghiệm hoá sinh, dạng tiên phát TSH huyết thanh tăng, dạng thứ phát TSH giảm
Về nguyên nhân sinh bệnh của thiêủ năng tuyến giáp tiên phát: ( có nhiều nguyên
nhân ):
-Nguyên nhân tự miễn, dạng này được gặp chủ yếu ở phụ nữ sau thời kỳ mạn kinh Chứng phù niêm ở người trẻ dẫn đến viêm tuyến giáp tự miễn dạng teo
-Nguyên nhân sau phẫu thuật cắt bỏ toàn phần tuyến giáp ( trong ung thư), cắt bỏ bán phần tuyến giáp ( trong basedow) hoặc một phần tuyến giáp ( trong bướu giáp nhân ) -Nguyên nhân do dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp Bệnh giảm khi giảm liều dùng thuốc hoặc ngừng thuốc
-Nguyên nhân do thiếu iod
Về nguyên nhân thiểu năng tuyến giáp thứ phát:
Gắn liền với sự thiếu hụt điều hoà của vùng dưới đồi hoặc tuyến yên, cùng với sự thiếu hụt kích tố TSH cần thiết để kích thích sự phát triển của tế bào tuyến giáp
Thiểu năng tuyến giáp thứ phát có thể riêng biệt hoặc kết hợp với những thiếu hụt khác, đặc biệt đối với kích tố sinh dục và kích tố thượng thận Phần lớn các triệu chứng lâm sàng hoặc xét nghiệm , gắn liền trực tiếp đến sự thiếu hụt hormon tuyến giáp
Trang 5
II.Những xét nghiệm chẩn đoán ung thư
- Chỉ tố ung thư (CTUT)
CTUT là những phân tử mà sự biến đổi nồng độ hoặc sự xuất hiện của nó phản ánh những rối loạn chuyển hoá tế bào, liên quan đến bệnh sinh và sự phát triển của ung thư.
Có 2 loại CTUT:
* CTUT tế bào
* CTUT thể dịch
Đặc điểm của chỉ tố ung thư:
* Đặc hiệu
* Nhậy
* Chẩn đoán sớm
* Đặc hiệu với cơ quan
* Xác định được giai đoạn ung thư
* Tiên lượng mức độ ung thư
* Đánh giá hiệu quả điều trị.
Trên thực tế:
-Không phải CTUT nào cũng có giá trị chẩn đoán sớm Vì thực tế phải làm xét nghiệm sàng lọc hàng loạt Điều này chưa thực hiện được
Riêng PSA được coi là chẩn đoán sớm ung thư tiền liệt tuyến, AFP chẩn đoán sớm ung thư gan.
Chẩn đoán ung thư phổi :
1 Cyfra 21-1 (Cytokeratin-19 fragment 21-1)
*Bản chất là các mảnh Cytokeratin 19, chủ yếu ở mô phổi, nên đặc hiệu với mô này Cytokeratin là protein làm giá đđ́ không tan của tế bào Nhưng mảnh của Cytokeratin như Cyfra 21-1 thì tan trong huyết thanh
* Giá trị của Cyfra21-1: Khi tăng trong huyết thanh, có vai trò chẩn đoán ung thư phổi
tế bào nhỏ
* Độ đặc hiệu của Cyfra 21-1 đối với ung thư TB nhỏ của phổi là 95%-100% Độ đặc
hiệu này tăng hơn khi xét nghiệm phối hợp với XN CEA ( Một CTUT đa dòng, thường hay dùng xét nghiệm để chẩn đoán ung thư dạ dầy )
Nồng độ bình thường trong huyết thanh là 0-4ng/ml
Chẩn đoán ung thư hệ thống tiêu hoá
1 CA 72-4 ( Carbonhydrate antigen 72-4: Kháng nguyên hyđratcarbon 72-4)
CA72-4 còn gọi là TAG72 (Tumor associated glycoprotein 72)
* Bản chất là glycoprotein liên kết ung thư, tìm thấy trong Adenocarcinom đường tiêu hoá chủ yếu là dạ dầy, buồng trứng, phế quản
* Giá trị xét nghiệm: CA72-4 đặc hiệu hầu như 100% với ung thư dạ dầy,hơn hẳn CEA
và CA19-9
Nếu phói hợp với xét nghiệm CEA, CA19-9 sẽ làm tăng giá trị chẩn đoán
Trang 6Nòng độ bình thường của CA72-4 trong huyết thanh là: 2,26 ± 0,75 U/ml.
Chẩn đoán ung thư hệ thống tiêu hoá
2 CEA ( Carcino-Embryonic Antigen : Khámg nguyên carcinom phôi).
* Bản chất CEA là một glycoprotein gồm thành phần hyđrat carbon và một chuỗi polypeptit CEA được sản xuất trong thời gian phôi thai, mã hoá bởi 14 gen Sau khi sinh
ra, sự sản xuất này bị kìm hãm nên xuất hiện rất ít trong huyết thanh người Trong trường hợp ung thư, nhất là ung thư đường tiêu hoá, do sự giải kìm hãm ở các u, nên CEA được tăng cường sản xuất, tăng lên trong máu
* Giá trị cuả CEA trong chẩn đoán ung thư:
Nó là một loại CTUT đa dòng, không đặc hiệu cho một cơ quan nhất định Tuy nhiên CEA vẫn là một chỉ tố quan trọng nhất của adenocarcinom đại tràng và trực tràng CEA còn có vai trò trong chẩn đoán ung thư dạ dầy, tuỵ, phổi, buồng trứng, cổ tử cung khi phối hợp xét nghiệm với một số CTUT khác
Nồng độ bình thường của CEA trong huyết thanh là :
0,78-4,26 ng/ml
Chẩn đoán ung thư hệ thống tiêu hoá
3 CA19-9 ( Carbonhydrate Antigen19-9: Kháng nguyên hydrat carbon 19-9):
*Bản chất: Là một Glycolipid có ở biểu mô phôi thai, trong máu, nước tiểu, nước bọt, dịch dạ dầy, dịch tuỵ, dịch mật, dịch tá tràng, dịch ối, tinh dịch
* Giá trị của CA 19-9: Có giá trị nhất trong chẩn đoán ung thư tuỵ Nếu phối hợp xét nghiệm CA72-4 và CEA
thì có giá trị chẩn đoán ung thư dạ dầy
CA19-9 rất có giá trị trong theo dõi tiến triển và điều trị ung thư tuỵ
Nồng độ bình thường trong huyết thanh là:
≤ 29,56 U/ml
Chẩn đoán ung thư gan:
AFP (Alpha- Fetoprotein)
* Bản chất là một Glycoprotein có một chuỗi polypeptid, thuộc nhóm protein phôi thai AFP được tổng hợp ở gan phôi thai và túi noãn hoàng, rồi đổ vào dịch ối, đi qua rau thai
và vào máu mẹ
AFP cao nhất vào tuần thứ 13, sau đó giảm dần trong máu mẹ
* Giá trị của AFP: Có giá trị nhất để chẩn đoán và theo dõi điều trị Hepatom, độ đặc hiệu 95-100%, độ nhậy 90-95%
-Trong ung thư gan, AFP tăng rất cao, thậm chí có thể tới 1000.000U/ml
-Trong trường hợp ung thư ở nơi khác di căn vào gan, AFP cũng tăng nhưng không vượt quá 400U/ml
- AFP hay được dùng để phát hiện sớm ung thư gan ở những người có nguy cơ cao như : nghiện rượu,Viêm gan B mạn tính,Viêm gan C mạn tính, Xơ gan
Nồng độ AFP bình thường trong máu: ≤ 8,5 IU/ml
Chẩn đoán Ung thư vú:
1 CA 15-3 ( Carbonhydrate antigen 15-3: Kháng nguyên hydrat carbon 15-3)
* Bản chất: Là một glycoprotein, có ở biểu mô các tế bào tiết và chất tiết của người bình thường
* Giá trị chẩn đoán trong ung thư vú, với độ đặc hiệu 95% Nó có tác dụng phát hiện sớm hơn đối với kỹ thuật chụp vú là 4-7 tháng.
Trang 7Nếu kết hợp với CEA thì giá trị chẩn đoán được tăng lên.
Nồng độ của CA 15-3 bình thường là 2,14-28,34 UI/ml.
Chẩn đoán ung thư buồng trứng:
CA125 ( Carbonhydrate Antigen 125: Kháng nguyên hydrat carbon 125)
* Bản chất: Là một Glycoprotein, tìm thấy trong các dẫn xuất biểu mô của đại tràng
phôi thai, biểu mô phế quản, thanh quản của phôi thai
* Giá trị của CA125 là chẩn đoán và theo dõi điều trị Carcinom buồng trứng Nồng độ chỉ tố tương quan với khối u, phản ánh đúng diễn biến lâm sàng
Có thể tăng gấp hàng trăm lần bình thường
Tuy nhiên cần kết hợp với xét nghiệm CEA và CA72-4 để tăng giá trị chẩn đoán
Nồng độ bình thường của CA125 trong máu là≤ 35UI/m
Chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến
1 PSA ( Prostate- Specifie Antigen: Kháng nguyên đặc hiệu của tuyến tiền liệt)
* Bản chất: Là một glycoprotein, do mô tuyến tiền liệt sản xuất
* Giá trị của PSA: đặc biệt quan trọng, vì đây là một chỉ tố hiếm hoi được coi là chẩn đoán sớm ung thư, đặc hiệu với tuyến tiền liệt
Nó được dùng làm xét nghiệm sàng lọc cho nam giơí ở tuổi trên 50 Thường người ta chỉ cần làm xét nghiệm PSA là đủ để xác định ung thư tiền liệt tuyến Nhưng trong trường hợp cần phân biệt với viêm, phì đại tuyến tiền liệt, nên phối hợp với PAP
Chẩn đoán ung thư tiền liệt tuyến
Nồng độ bình thường của PSA tăng dần theo tuổi:
- 40-49 tuổi : 0-2,5ng/ml
-50-59 tuổi : 0-3,5ng/ml
-60-69 tuổi : 0-4,5ng/ml
-Trên 70 tuổi: 0-6,5ng/ml
2 PAP ( Prostatic Acid phosphatase)
* Bản chất là một glycoprotein được sản xuất từ biểu mô tuyến tiền liệt
* PAP có giá trị chẩn doán ung thư tuyến tiền liệt khi kết hợp với xét
nghiệm PSA Nồng độ PAP bình thường 0-2ng/ml