Hóc môn tuyến cận giáp (PTH) và xạ hình tuyến cận giáp bằng Tc99m sestamibi là những xét nghiệm cơ bản quan trọng giúp chẩn đoán bướu tuyến cận giáp. Trong trường hợp bệnh nhân có bướu vùng tuyến giáp kèm tăng PTH máu, xạ hình tuyến cận giáp được xem là chỉ định đầu tay để chẩn đoán bướu tuyến cận giáp. Bài viết trình bày xác định giá trị của PTH, xạ hình bằng 99mTc-sestamibi trong chẩn đoán bướu tuyến cận giáp ở bệnh nhân có bướu vùng tuyến giáp.
Trang 1VAI TRÒ CỦA PTH VÀ XẠ HÌNH TRONG CHẨN ĐOÁN
BƯỚU TUYẾN CẬN GIÁP TRÊN NHỮNG BỆNH NHÂN
CÓ BƯỚU VÙNG TUYẾN GIÁP
PHÙNG VĂN LINH1, TRẦN ĐẶNG NGỌC LINH2, VÕ KHẮC NAM3, PHAN THẾ SUNG4
TÓM TẮT
Cơ sở: Hóc môn tuyến cận giáp (PTH) và xạ hình tuyến cận giáp bằng Tc99m sestamibi là những xét
nghiệm cơ bản quan trọng giúp chẩn đoán bướu tuyến cận giáp Trong trường hợp bệnh nhân có bướu vùng tuyến giáp kèm tăng PTH máu, xạ hình tuyến cận giáp được xem là chỉ định đầu tay để chẩn đoán bướu tuyến cận giáp
Mục tiêu: Xác định giá trị của PTH, xạ hình bằng 99m Tc- sestamibi trong chẩn đoán bướu tuyến cận giáp ở bệnh nhân có bướu vùng tuyến giáp
Đối tượng và phương pháp: hồi cứu 63 trường hợp bướu vùng tuyến giáp kèm PTH tăng, được xạ hình
tuyến cận giáp được tiến hành phẫu thuật tại Bệnh viện Ung bướu TP HCM từ 10/2014 đến 06/2018
Kết quả: có 13 trường hợp có bướu tuyến cận giáp (10 ca bướu tuyến, 3 ca tăng sản tuyến cận giáp)
Giá trị tiên đoán dương có bướu tuyến cận giáp khi PTH tăng và khi PTH đạt ngưỡng ≥ 157,38pg/ml lần lượt là: 20,6% và 35,7% Xạ hình tuyến cận giáp có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán
âm khi PTH tăng và khi PTH đạt ngưỡng≥ 158,38 pg/ml lần lượt là: 69,2%, 58%, 30%, 87,9% và 60%, 72,2%, 54,5%, 76,5%
Kết luận: Cần kết hợp cả hai xét nghiệm PTH và xạ hình trong chẩn đoán bướu tuyến cận giáp Đặc biệt
khi giá trị PTH tăng trên 157,38pg/ml thì giá trị tiên đoán dương của xạ hình lên đến 54,5%, đồng nghĩa là khi
đó cứ 2 ca xạ hình dương tính thì 1 ca có bướu tuyến cận giáp
Từ khóa: Bướu tuyến cận giáp, PTH, xạ hình tuyến cận giáp với 99m Tc-sestamibi
ABSTRACT
Role of PTH level and parathyroid scan in diagnosis of parathyroid tumors
in patients with nodules in thyroid area Background: Parathyroid hormone (PTH) level in blood and parathyroid scan with Tc 99m sestamibi are
important tests in diagnosis of parathyroid tumors In patients having nodules in thyroid areas with high PTH level, parathyroid scan with Tc 99m sestamibi is considered as the primary test in dectecting of parathyroid tumor
Aims: To determine role of PTH, parathyroid scan with 99m Tc-sestamibi in parathyroid tumor diagnosis in patients with thyroid area nodules
Methods: Retrospective study of 63 consecutive patients with thyroid nodules and high PTH level who
underwent parathyroid scan and thyroid surgery at Oncology hospital HCM City from October 2014 to June
2018
Results: there are 13 cases parathyroid tumors (10 adenoma, 3 hyperplasia) PPVs (having parathyroid
tumor) in patients with high PTH level a nd PTH level ≥ 157.38 pg/ml are 20.6%; and 35.7% respectively The sensitivity, specificity, PPV, NPV of parathyroid scan with high PTH level and PTH level ≥ 157.38pg/ml are 69.2%, 58%, 30%, 87.9% and 60%, 72.2%, 54.5%, 76,5% respectively
1 ThS.BSCKII Bệnh viện Đa khoa Nguyễn Đình Chiểu Bến Tre
2 TS.BS Trưởng Bộ môn Ung thư Đại học Y Dược TP HCM - Trưởng Khoa Xạ 2 - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
3 ThS.BS Phó Trưởng Khoa - Điều hành Khoa Y Học hạt Nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
4 BSCKII Phó Trưởng Khoa Y Học Hạt nhân - Bệnh viện Ung Bướu TP HCM
Trang 2Conclusions: PTH and parathyroid scan with Tc 99m sestamibi should be combined in diagnosis of
parathyroid tumor Especially, when the PTH level was higher than 157.38pg/ml, the positive predictive value of parathyroid scan was 54.5%, which means that there would be 1 parathyroid tumor for every 2 positive parathyroid scan cases
Keywords: Parathyroid tumor, Parathyroid hormone (PTH), parathyroid scan with 99m Tc-sestamibi
MỞ ĐẦU
Xét nghiệm PTH thường được chỉ định trước
khi tiến hành phẫu thuật cắt giáp toàn phần nhằm
phát hiện và xử lý kịp thời những trường hợp suy
cận giáp sớm sau phẫu thuật Những bệnh nhân có
PTH tăng sẽ được làm xạ hình tuyến cận giáp bằng
99mTc-sestamibi để tìm bướu tuyến cận giáp kèm
theo nếu có Khi phát hiện được bướu tuyến cận
giáp thì sẽ lên kế hoạch xử trí nhân giáp kèm bướu
tuyến cận giáp
Mục tiêu của nghiên cứu này là xác định giá trị
của PTH và xạ hình tuyến cận giáp bằng 99m
Tc-sestamibi trong chẩn đoán bướu tuyến cận giáp ở
những bệnh nhân có bướu vùng tuyến giáp có tăng
PTH máu
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Đối tượng
Tất cả các trường hợp bướu vùng trước cổ
(chủ yếu là bướu giáp) có chỉ định phẫu thuật thỏa
tất cả các tiêu chuẩn sau: - có PTH máu tăng; - có
được xạ hình tuyến cận giáp bằng 99mTc-sestamibi; -
được phẫu thuật và có kết quả giải phẫu bệnh lý của
bướu sau phẫu thuật tại bệnh viện Ung Bướu
TP.HCM từ 10/2014 đến 06/2018
Cỡ mẫu: căn cứ vào độ nhạy tham khảo của xạ
hình tuyến cận giáp với Tc 99m sestaminbi là 58%[5],
sai số = 15%, độ tin cậy 95% Cỡ mẫu cần thiết
tính được là 42 bệnh nhân
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu chẩn đoán, hồi cứu mô tả cắt ngang
Tiêu chuẩn đánh giá
Tiêu chuẩn vàng để đánh giá có hay không có
bướu tuyến cận giáp là giải phẫu bệnh lý của bướu
sau mổ Tiêu chuẩn để đánh giá xét nghiệm PTH và
xạ hình tuyến cận giáp là độ nhạy, độ đặc hiệu, giá
trị dự đoán dương và giá trị dự đoán âm Dùng phép
kiểm χ2và Fisher để kiểm định các giá trị trung bình
Dùng phương pháp phân tích đường cong ROC để
phân tích tương quan giữa giá trị PTH và tình trạng
phát hiện bướu tuyến cận giáp
KẾT QUẢ
63 bệnh nhân bướu vùng trước cổ kèm PTH tăng, được xạ hình tuyến cận giáp bằng 99m Tc-sestamibi, được phẫu thuật tại BV Ung bướu TP HCM 13 bệnh nhân được xác định bằng giải phẫu bệnh lý sau mổ là có bướu tuyến cận giáp
Đặc điểm của nhóm bệnh nhân
Tuổi trung bình: 51,5 ± 11,8 tuổi (17 – 67 tuổi),
đa phần ở nhóm tuổi từ 45 – 65 tuổi chiếm tỉ lệ: 75%
Tỉ lệ nữ/ nam = 54/9 = 6/1
Tất cả các bệnh nhân đều có bướu vùng tuyến giáp nghĩ bướu giáp trên lâm sàng + siêu âm Trong
đó tất cả các trường hợp đều ghi nhận trên siêu âm
có nhân giáp, chỉ 1 trường hợp siêu âm nghi ngờ có bướu tuyến cận giáp
Giá trị của PTH trước mổ
Tất cả các trường hợp đều có PTH cao hơn giá trị bình thường
PTH trung bình: 173,25 ± 107,7pg/ml (bình thường: 15 - 68,3pg/ml)
PTH trung vị: 144pg/ml (102,8 - 892,1pg/ml) Giá trị dự đoán dương (PPV) của PTH tăng trong chẩn đoán bướu TCG là 20,6% (13/63)
Phân tích đường cong ROC: chọn điểm cắt với giá trị ngưỡng PTH là 157,38pg/ml
Biểu đồ Đường cong ROC của PTH trước mổ và có
bướu tuyến cận giáp
Trang 3Diện tích dưới đường cong là 73,4% với p=0,01
(<0,05), như vậy trị số PTH trước mổ cao hay thấp
có khả năng phân biệt giữa có bướu và không bướu
tuyến cận giáp
Khi PTH đạt ngưỡng 157,38pg/ml:
Bảng 1 Ngưỡng PTH trước mổ ≥ 157,38pg/ml và có
bướu TCG
Bướu tuyến cận giáp
T ổng
Có Không
PTH ≥ 157,38
pg/ml
Độ nhạy: 10/13 = 76,9% và độ đặc hiệu:
32/50 = 64%
Giá trị tiên đoán dương: 10/28 = 35,7% Giá trị
tiên đoán âm: 32/35 = 91,4%
Giá trị của xạ hình TCG bằng 99m Tc-sestamibi
Có thực hiện: 63 trường hợp (dương tính: 30
trường hợp, âm tính: 33 trường hợp)
Bảng 2 Kết quả xạ hình TCG bằng 99m Tc-sestamibi
Bướu tuyến cận giáp
T ổng
Có Không
X ạ hình TCG
b ằng 99m Tc-MIBI
p=0,08
Độ nhạy: 9/13 = 69,2% Độ đặc hiệu: 29/50 = 58%
Dương tính giả: 21/50 = 42% Âm tính giả: 4/13
= 30,8%
Trong 21 ca dương tính giả: 17 ca bướu giáp
lành và 4 ca ung thư tuyến giáp
Trong 4 ca âm tính giả: kích thước bướu tuyến
cận giáp nhỏ (2 ca: 10mm và 2 ca: 15mm)
Giá trị tiên đoán dương: 9/30 = 30% Giá trị tiên
đoán âm: 29/33 = 87,9%
Bảng 3 Kết quả xạ hình TCG bằng 99m Tc-sestamibi
khi PTH ≥ 157,38pg/ml
Bướu tuyến cận giáp
T ổng
Có Không
X ạ hình TCG
b ằng 99m Tc-MIBI
p=0,13
Độ nhạy: 6/10 = 60% Độ đặc hiệu: 13/18 = 72,2% Giá trị tiên đoán dương: 6/11 = 54,5% Giá trị tiên đoán âm: 13/17 = 76,5%
BÀN LUẬN Giá trị của PTH trong chẩn đoán bướu TCG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, do tiêu chuẩn chọn mẫu là những bệnh nhân có bướu vùng trước
cổ kèm PTH tăng, nên 100% bệnh nhân đều có tăng PTH với trị số trung bình là 173,25pg/ml PTH trung bình trong nghiên cứu này thấp hơn các nghiên cứu của Shafiei B (2012)[4]: 251,89pg/ml và Zheng[6]: 1.180,5pg/ml Tuy nhiên, tỉ lệ có bướu tuyến hay tăng sản TCG chỉ là 20,6% (PPV: 20,6%)
Điều này có nghĩa là cứ mỗi 5 bệnh nhân có bướu vùng trước cổ kèm PTH máu tăng thì có 1 bệnh nhân có bướu TCG
Khi PTH đạt ngưỡng 157,38pg/ml (# 160pg/ml): PPV = 35,7%
Điều này có nghĩa là cứ mỗi 3 bệnh nhân có bướu vùng trước cổ và PTH máu tăng ≥157,38pg/ml thì có 1 bệnh nhân có bướu TCG
Giá trị của xạ hình TCG bằng 99m Tc-sestamibi
Trong nghiên cứu của Kebapci M.[2], trên 27 trường hợp cường cận giáp nguyên phát có nhân giáp đi kèm, xạ hình TCG có độ nhạy: 70% Trong nghiên cứu này, độ nhạy của xạ hình TCG: 69,2% Trong nghiên cứu của Shafiei B.[4], trên 48
trường hợp cường cận giáp nguyên phát có nhân giáp đi kèm, với ngưỡng PTH trung bình trước mổ: 251,89pg/ml, xạ hình TCG có độ nhạy: 59,2% và độ đặc hiệu: 77,4% Trong nghiên cứu này, khi PTH đạt ngưỡng 157,38pg/ml thì xạ hình có độ nhạy: 60% và
độ đặc hiệu: 72,2%
Qua đó, kết quả nghiên cứu này cũng tương đồng với các nghiên cứu khác
Khi PTH tăng, xạ hình có PPV: 30%
Điều này có nghĩa là cứ mỗi 3 bệnh nhân có bướu vùng trước cổ và PTH máu tăng và kết quả xạ hình TCG (+) thì có 1 bệnh nhân có bướu TCG Khi PTH đạt ngưỡng 157,38pg/ml, xạ hình có PPV: 54,5%
Điều này có nghĩa là cứ mỗi 2 bệnh nhân có bướu vùng trước cổ và PTH đạt ngưỡng 157,39 pg/ml và kết quả xạ hình TCG (+) thì có 1 bệnh nhân
có bướu TCG
Trang 4Trong nghiên cứu này, tỉ lệ xạ hình dương tính
giả lên đến 42% Các trường hợp này có nhân giáp
lành và ác tính Theo Fakhran S.[1], nhân giáp đặc là
nguyên nhân thường gặp gây ra tình trạng dương
tính giả nhất trong xạ hình TCG bằng 99m
Tc-sestamibi Trong 4 trường hợp xạ hình âm tính giả
đều có bướu TCG kích thước nhỏ: 2 ca 10mm và 2
ca còn lại là 15mm Theo Rahman H.A.[3], kích thước
bướu TCG nhỏ là nguyên nhân gây nên tình trạng
âm tính giả của xạ hình TCG
KẾT LUẬN
Hồi cứu 63 bệnh nhân nhập viện vì bướu vùng
trước cổ có kèm PTH máu tăng, được khảo sát
bướu tuyến cận giáp, chúng tôi ghi nhận được:
Khi PTH tăng
Giá trị tiên đoán dương trong phát hiện bướu
tuyến cận giáp là: 20,6%
Với giá trị ngưỡng của PTH trước mổ trong dự
đoán bướu tuyến cận giáp là 157,38pg/ml thì độ
nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và giá trị
tiên đoán âm lần lượt là: 76,9%; 64%; 35,7%
và 91,4%
Xạ hình tuyến cận giáp bằng 99m Tc-MIBI
Để định vị tiền phẫu có độ nhạy và độ đặc hiệu
không cao, lần lượt là 69,2% và 58% Giá trị tiên
đoán dương khi PTH tăng là 30% và khi PTH đạt
ngưỡng 157,38pg/ml là 54,5%
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Fakhran S., Branstetter B.F (2008) "Parathyroid
imaging" Neuroimag Clin N Am, 18, pp 537–
549
2 Kebapci M., Entok E., Kebapci N., et al (2004)
"Preoperative evaluation of parathyroid lesions in patients with concomitant thyroid disease: role of high resolution ultrasonography and dual phase 99mTc-sestamibi scintigraphy" J Endocrinol Invest, 27, pp 24-30
3 Rahman H.A., Haque J.A., Jahan W.A., et al (2016) "Association of histological findings with 99mTc-sestamibi parathyroid imaging in hyperfunctional parathyroid gland" Journal of National Institute of Neurosciences Bangladesh,
2 (1), pp 14-18
4 Shafiei B., Hoseinzadeh S., Fotouhi F., et al (2012) "Preoperative 99mTc-sestamibi scintigraphy in patients with primary hyperparathyroidism and concomitant nodular goiter: comparison of SPECT-CT, SPECT, and planar imaging" Nuclear Medicine Communications, 33 (10), pp 1070-1076
5 Tublin M.E., Pryma D.A., Yim J.H., et al (2009)
"Localization of parathyroid adenomas by sonography and 99mTc-Sestamibi SPECT before minimally invasive parathyroidectomy" J Ultrasound Med, 28, pp 183-190
6 Zheng Y-X., Xu S-M., Wang P., et al (2007)
"Preoperative localization and minimally invasive management of primary hyperparathyroidism concomitant with thyroid disease" Journal of Zhejiang University Science B, 8 (9), pp
626-631