Các dạng hình ảnh trên siêu âm các u tuyến giáp guidelines hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Phạm Lê Trà

Các dạng hình ảnh trên siêu âm các u tuyến giáp guidelines hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Phạm Lê Trà translated Mark A Lupo, MD, FACE, ECNU Thyroid Endocrine Center of Florida Assistant Clinical.Các dạng hình ảnh trên siêu âm các u tuyến giáp guidelines hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Phạm Lê Trà translated Mark A Lupo, MD, FACE, ECNU Thyroid Endocrine Center of Florida Assistant Clinical.

Các dạng hình ảnh trên siêu âm các u tuyến giáp & guidelines hướng dẫn

Sarasota, Florida

Mục tiêu

Ôn lại các đặc điểm hình ảnh siêu âm để đánh giá nguy cơ ác tính các khối u tuyến

Thảo luận về các guideline để UGFNA

Kết hợp tình trạng lâm sàng bệnh

nhân với việc quyết định FNA khối u

Các mục tiêu trong đánh

giá u tuyến giáp

Nhận biết và điều trị phần ít bệnh nhân có u

ác tính kèm theo tránh các can thiệp không cần thiết trong phần lớn các khối u lành tính

Đánh giá các triệu chứng kèm theo

như nuốt khó , thay đổi trong giọng

nói, và khó thở

Xác định các khối u có ảnh hưởng đến chức năng tuyến giáp không

Palpation

Mazzaferri, NEJM 1993

Tỷ lệ bị u tuyến giáp

Có thể không còn FNA cho tất cả các u >1cm

Các guidelines hiện tại của ATA, AACE và Hàn Quốc dựa vào việc xác nhận hình ảnh siêu âm các khối u nguy cơ thấp và các khối u nguy cơ cao

Siêu âm tuyến giáp R2 nên được thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nghi ngờ có khối u tuyến giáp (A)

ATA guidelines, Cooper DS, Thyroid, 2009

Bất thường này có phải là một khối u tuyến giáp?

Có còn khối u nào khác hiện diện ở đây không?

Các khối u nào cần FNA??

0.8cm

2.0 cm

Khối u nào cần FNA?

Frates MC et al, Radiology 2005

2009 ATA Guidelines

Cooper, et al, Thyroid 19(11), 2009

NCCN Version 2.2013

Dấu hiệu trên siêu âm

Khối u đặc 

 với các dấu hiệu nghi ngờ 

 Không kèm các dấu hiệu

nghi ngờ 

Khối u dạng vừa đặc vừa

nang 

 Với các dấu hiệu nghi ngờ

 Không kèm các dấu hiệu

nghi Dạng bọt 

Nang đơn thuần 

FNA hạch lympho và /hoặc u 

Cũng khuyến cáo các ngưỡng thấp hơn với tiền sử lâm sàng nguy cơ cao CHo phép các bệnh nhân được phẫu thuật với khối u >4cm và/hoặc tiền sử nguy cơ cao

Tiền sử nguy cơ cao

Tiền sử ung thư tuyến giáp ở 1 hoặc nhiều hơn 1 người thân độ I 

Tiền sử tiếp xúc bức xạ trị liệu khi còn nhỏ 

Phơi nhiễm phóng xạ ionizing khi còn nhỏ

hoặc thời thiếu niên 

Đã cắt 1 bên tuyến giáp khi phát hiện ung thư

tuyến giáp 

18-FDG avidity on PET scanning 

MEN2/FMTC-associated RET protooncogene mutation 

Calcitonin >100 pg/mL 

>1 cm không phải dạng nang và giảm âm 

US-FNA khối u với bất kỳ kích thước nào nếu tiếp xúc

phóng xạ, FH of MEN/MCT, tiền sử ung thư tuyến giáp,

hoặc tăng calcitonin (>100) 

 US-FNA các khối u với bất kỳ kích thước nào có giảm âm , bờ không đều hoặc có dạng múi nhỏ, đường kính dọc lớn hơn

đường kính ngang, vi vôi hoá, hoặc "hình ảnh hỗn loạn, tăng sinh mạch máu trong u" (sic) 

FNA không phụ thuộc vào kích thước nếu hình ảnh siêu âm cho thấy nốt di căn hoặc phát triển xâm lấn ra ngoài u 

FNA (u đặc) các u dạng nang phức tạp 

 Không sinh thiết các khối u “hot on scintigraphy”(có xạ hình nóng ) 

Chia các khối u thành 3 nhóm: 

Hoàn toàn bình thường 

 Dạng bọt 

 Nang hoàn toàn hoặc nang với dấu hiệu đuôi sao chổi 

 Nghi ngờ ác tính - nếu bất kỳ dấu hiệu nào dứoi đây xuất hiện 

 Đường kính dọc > ngang , không đều 

 Giảm âm 

 Calci hoá- vi vôi hoá hoặc vôi hoá lớn 

 Xâm lấn ra ngoài u ( Bờ gai) 

 Dấu hiệu trung gian - CÓ thể bình thường hoặc nghi ngờ ác tính 

 Echo bình thường, echo dày hoặc echo kém 

 Hình dạng trứng -tròn hoặc không đều 

 Bờ nhẵn hoặc bờ không đều 

 Rim calcification 

Korean Endocrine Society 2011

Sinh thiết dựa vào nhóm ( và kích thước)

• Hoàn toàn bình thường

• < 1cm - Không cần siêu âm theo dõi

• > 1 cm – siêu âm theo dõi mỗi 2 năm hoặc 3-5 năm

• > 2cm – Chọn lựa FNA sinh thiết

• Nghi ngờ ác tính- nếu bất kỳ dấu hiệu nào hiện diện

• FNA sinh thiết tất cả

• < 5mm – FNA chọn lọc dựa vào các yếu tố nguy cơ và kinh nghiệm

• > 5mm – Tất cả nếu có thể

• Trung gian- có thể lành tính hoặc có dấu hiệu nghi ngờ

• < 1 cm – siêu âm theo dõi

• > 1 cm – FNA sinh thiết

• TIến triển – (20% đường kính hoặc 50% thể tích) FNA sinh thiết

Korean Guidelines 2011

Moon et al, Korean J Radiology 2011

***

***

Bắt đầu FNA-BÌNH THƯỜNG Làm gì tiếp theo?

Kwak Radiology: Volume 254: Number 1—January 2010

*** ***

As presented by Dr Susan Mandel June 20, 2014, Chicago

Material used with permission of Dr Haugen.

Dấu hiệu nghi ngờ CAO 70-90%

Giảm âm,vi vôi hoá, bờ

không đều

giảm âm, rim calcification không liên tục kèm đẩy trồi mô mềm

giảm âm , bờ không đều, đường kính dọc>ngang

giảm âm, bờ không đều (dạng múi nhỏ)

giảm âm, bờ không đều,

xâm lấn ra ngoài thuỳ

giáp

Các dấu hiệu nghi ngờ trên siêu âm

So s ánh với các cơ vai và SCM

Dòng chảy trong u?

Không còn được cho là nguy cơ độc lập

VI vôi hoá có độ đặc hiệu 85% để chẩn

đoán ung thư nhưng chỉ có 50% độ nhạy

Vi vôi hoá và đuôi sao chổi

ĐUôi sao chổi

Nang giáp lành tính

Vi v ôi hoá

Xâm lấn cơ dưới xương móng

Hình dạng u

Images from Moon et al, Korean J Radiology 2011;12(1):1-14

ĐƯờng kính dọc>ngang (AP > transverse)

Dấu hiệu nghi ngờ trung bình

10-20%

Haugen, B et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines DRAFT Not formally accepted for publication at the present time.

As presented by Dr Susan Mandel June 20, 2014, Chicago

Material used with permission of Dr Haugen.

u đặc giảm âm, bờ đều

Dấu hiệu nghi ngờ thấp 5-10%

khối đặc tăng âm , bờ đều khối đặc đông âm, bờ đều

Nang 1 phần và khối đặc lệch tâm trong nang

Halo mỏng

Benign Follicular Adenoma Halo dày , không đều Follicular CA

Các loại khác của Halo

Halo không đều

Halo mỏng hơn

Bọt

Bình thường

nang đơn thuần

Dạng bọt 

u tăng âm (Đặc biệt trong viêm giáp tự miễn) 

Nang đơn thuần không kèm theo khối đặc bên trong 

Halo mỏng hoặc viền mềm mại 

Halo dày và không đều trong Follicular Neoplasms 

 Nang keo kèm dấu hiệu đuôi sao chổi 

calcifications hình trứng

Dạng bọt

Sự tập trung nhiều nang

Dạng bọt

Ch ú ý: Khoảng sáng ở phía sau vùng nang

nhỏ

trên nền Hashi’s

Bonavita AJR 2009; 193:207-13

Nang dạng keo với dấu hiệu đuôi sao chổi

Khối đặc nhỏ trong nang-nguy cơ thấp

Nang PTC

suggested FNA cutoffs

Haugen, B et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines DRAFT

Not formally accepted for publication at the present time.

As presented by Dr Susan Mandel June 20, 2014, Chicago

Material used with permission of Dr Haugen.

Sonographic

Pattern

Estimated malignancy risk

Consider biopsy

Strength

of rec

Quality of evidence

R8 US Pattern and suggested FNA cutoffs

Sonographic

Pattern

Estimated malignancy risk

Consider biopsy

Strength

of rec

Quality of evidence

FNA is not recommended for nodules that

do not meet the above criteria, including

all nodules < 1 cm

ediate 10-20% > 1 cm Strong Low

Consider biopsy Strength of rec Quality of evidence

High suspicion >70-90% > 1 cm Strong Moderate

suspicio • patient risk factors

Very lo

FNA is not recommended for nodules that

do not meet the above criteria, including

all nodules < 1 cm

Các hạch lymph nghi ngờ trên

Mạch máu ngoại biên hoặc hỗn loạn 

Sinh thiết hạch làm tế bào học và phân tích

TG

tính thành bên cổ phải

Tại sao sử dụng tiêu chuẩn kích thước?

Nhiều nghiên cứu xác nhận không hoặc

ít sự liên hệ giữa kích thước và sự ác

tính của khối u 

Tuy nhiên , nguy cơ di căn ( và tử vong) có

liên quan đến kích thước 

 “…Cố gắng chẩn đoán và điều trị tất cả các

ung thư tuyến gíap nhỏ trong nỗ lực ngăn ngừa những biến chứng muộn hiếm trên giống như gây hại nhiều hơn ” (ATA 2009 guidelines) 

Nhiều khối u R20

Khi nhiều khối u >1cm xuất hiện FNA dựa

trên dấu hiệu siêu âm (R8) 

Nếu nhiều khối u trên siêu âm giống nhau với

dấu hiệu nghi ngờ thấp hoặc rất thấp, tỷ lệ ác

tính cũng sẽ thấp và FNA khi khối u lớn (>2cm)

và theo dõi những khối u khác 

Multinodular Goiter

Tuyến giáp lớn với nhiều khối u giống nhau trên siêu âm với ít hoặc không có nhu mô giáp bình thường

Characteristics matter more than Size

Một bệnh nhân với nhiều khối u tuyến giáp có nguy cơ

ác tính tương đương với một khối u tuyến giáp

Theo dõi các khối u lành tính

 ATA 2009

 Siêu âm 6-18 tháng sau khi chọc

FNA 

Nếu kích thước không đổi

hoặc nhỏ hơn, có thể theo

có dấu hiệu nghi ngờ lâm sàng hoặc siêu âm (B) 

Thực hiện UGFNA ở những ca tăng >50% thể tích khối u (B)  Lặp lại thường niên UGFNA 6-18 tháng, ngay cả ở những bệnh nhân

đã được xác định lành tính ngay từ đầu (D) 

R22 Theo dõi các khối u

lành tính

Tỷ lệ âm tính giá thấp của siêu âm FNA tế bào học và tỷ lệ cao trong việc chẩn đoán sót u ác tính dựa trên dấu hiệu trên siêu âm hơn là sự tiến triển của u, việc theo dõi các u giáp với

chẩn đoán tế bào học lành tính nên được thực hiện bằng việc phân tầng nguy cơ dựa trên dấu hiệu siêu âm.

Haugen, B et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines DRAFT

Not formally accepted for publication at the present time.

As presented by Dr Susan Mandel June 20, 2014, Chicago

Material used with permission of Dr Haugen.

R22 Follow-up of nodules

with benign cytology

Haugen, B et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines DRAFT

Not formally accepted for publication at the present time.

As presented by Dr Susan Mandel June 20, 2014, Chicago

Material used with permission of Dr Haugen.

Sonographic

of rec

Quality of evidence

within 12 months

Strong Moderate

Intermediate/

If growth, repeat FNA OR continued observation

surveillance for continued risk of malignancy is

no longer indicated

Strong Moderate

R23 Follow-up of nodules that have

not undergone FNA

Sonographic

of rec

Quality of evidence

Intermediate/

Very low

suspicion

Utility and time interval of repeat

US for risk of malignancy is not known If repeated, do at > 24 months

NO rec Insufficient

Haugen, BR et al: 2015 ATA Nodule and Cancer Guidelines DRAFT

Not formally accepted for publication at the present time.

As presented by Dr Susan Mandel, June 20, 2014, Chicago

Material used with permission of Dr Haugen.

not undergone FNA

Sonographic

of rec Quality of evidence

Intermediate/

Very low

suspicion

Utility and time interval of repeat

US for risk of malignancy is not known If repeated, do at > 24 months

NO rec Insufficient

Nodules < 5 mm without high suspicion US pattern

do not require routine sonographic FU and if

repeated, the US should be performed at 24 months

or later

Weak Low