Bài viết trình bày đánh giá biến chứng phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ trong ung thư tuyến giáp dạng nhú. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú được phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 04/2016 đến 04/2017.
Trang 1NGHIÊN CỨU CÁC BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT CẮT TRỌN
TUYẾN GIÁP- NẠO HẠCH CỔ TRÊN BỆNH NHÂN
UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN GIÁP DẠNG NHÚ TẠI BỆNH VIỆN UNG BƯỚU CẦN THƠ
TRẦN MINH KHỞI1, HUỲNH THẢO LUẬT2, PHẠM TUẤN KHẢI3
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá biến chứng phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ trong ung thư tuyến giáp
dạng nhú
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang 44 bệnh nhân ung thư
tuyến giáp dạng nhú được phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp và nạo hạch cổ tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ từ 04/2016 đến 04/2017
Kết quả: Tỷ lệ nữ/ nam là 13/1, tuổi trung bình 44,5 + 16,3 Tỷ lệ có u tuyến giáp lúc mổ 100%, kích thước
u t r u ng b ìn h 3,3 + 2,4cm, u xâm lấn bao giáp và cấu trúc lân cận 68,1%, di căn xa 2,3% Siêu âm đánh giá u
ác tính 84,1%, c học hút tế bào kim nhỏ (FNA) chẩn đoán u ác tính 79,5% Biến chứng sau mổ là khàn tiếng tạm thời 29,5%, tê tay tạm thời 38,6%, tổn thương tĩnh mạch cảnh 2,3%, dò dưỡng chấp 2,3%, sưng nề mặt 4,5%, tổn thương thần kinh tai lớn 31,8%
ABSTRACT
Purpose: To study postoperative complication of total thyroidectomy and neck lymph node dissection in
papillary thyroid cancer treatment
Patients and methord: A descriptive study of 44 papillary thyroid cancer was operated radically with total
thyroidectomy and neck lymph node dissection in Can Tho oncology hospital from 2016-2017
Results: Male/female ratio was 13/1, mean age: 44,5 + 16,3 The rate of thyroid tumor at 100%, mean
turmor size 3,3 + 2,4cm, 68.1% of invasive tumors, distant metastasis 2,3% Ultrasound diagnosis of 84,1%, fine needle aspiration cytology (FNA) diagnosis of 79.5% Postoperative complication with transient hoarse voice and transient hypocalcemia is 29,5% and 38,6%, jugular complications 2,3%, chyle leak 2,3%, face swelling 4,5%, great auricular nerve damage 31,8%
1BSCKII Trưởng Khoa Ngoại Tổng hợp - Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ
2BSCKII Phó Giám đốc - Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ
ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính ung
thư tuyến giáp[6] Tuy kỹ thuật mổ có nhiều cải tiến
nhưng vẫn còn nhiều biến chứng trong kỹ thuật cắt
giáp – nạo hạch cổ đối với ung thư tuyến giáp di căn
hạch cổ, ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh
nhân[7] Việc đánh giá các biến chứng và di chứng
do cắt giáp - nạo hạch cổ trong ung thư tuyến giáp di
căn chưa có nhiều nghiên cứu đề cập đến đầy đủ
Chúng tôi nghiên cứu đề tài nhằm có những số liệu
thực tế trên bệnh nhân ung tuyến giáp dạng nhú, từ
đó có thêm những dữ kiện để đánh giá kết quả điều
trị góp phần làm phong phú thêm kinh nghiệm thực
hành lâm sàng đối với một thể bệnh có tiên lượng rất tốt và ngày càng trở nên phổ biến này
M ục tiêu nghiên cứu
Khảo sát một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trên bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú di căn hạch cổ
Đánh giá phẫu thuật và biến chứng phẫu thuật cắt giáp - nạo hạch cổ trên bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú di căn hạch cổ
Trang 2ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp được chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật cắt giáp - nạo hạch cổ tại
Bệnh Viện Ung Bướu Cần Thơ có giải phẫu bệnh là
carcinôm tuyến giáp dạng nhú
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân ung thư tuyến giáp nguyên phát có
giải phẫu bệnh là carcinôm tuyến giáp dạng nhú, có
di căn hạch cổ
Có đầy đủ các thông tin lâm sàng, cận lâm sàng
(siêu âm cổ, FNA tuyến giáp) và được điều trị phẫu
thuật cắt giáp-nạo hạch cổ
Sau mổ bệnh nhân đến khám kiểm tra ít nhất 2
lần và có điều kiện theo dõi được tình trạng bệnh
đến ngày kết thúc ghi nhận
Tiêu chuẩn loại trừ
Các trường hợp ung thư giáp tiến triển, tái phát
điều trị trước đó
Có bệnh khớp vai (đau vai, viêm khớp vai…),
rối loạn cảm giác, liệt mặt, liệt lưỡi trước mổ
Phương pháp nghiên cứu
Tiến cứu mô tả cắt ngang
Xử lý và phân tích số liệu
Nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS
18.0 Xử lý và phân tích kết quả theo phương pháp
thống kê y học
KẾT QUẢ
93,2 %
6,8 %
Giới nữ Giới nam
Biểu đồ 1 Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu
theo giới tính
Nhận xét: Tỷ lệ nữ gấp 13 lần nam
Bảng 1 Phân bố nhóm đối tượng nghiên cứu theo tuổi
Nhóm tuổi Số trường hợp Tỷ lệ % Tuổi trung bình
44,5 + 16,3
Nhận xét: Tuổi trung bình 44,5 + 16,3, lớn nhất
79 tuổi và nhỏ nhất 16 tuổi
Bảng 2 Phân bố kích thước u (cm)
Kích thước u 0-1cm 1,1- 2m 2,1- 4cm > 4cm Trung bình
2,4
Tỷ lệ % 11,4 22,7 47,7 18,2
B ảng 3 Các cấu trúc bị u xâm lấn
Đặc điểm u xâm lấn Số trường hợp Tỷ lệ %
Có xâm lấn (68,1%)
Bảng 4 Kết luận u tuyến giáp trên siêu âm
Bảng 5 Kết quả FNA so GPB sau mổ
Nhận xét: FNA u tỷ lệ chẩn đoán dương tính là 79,5%
Trang 3Bảng 6 Xử trí trường hợp nạo hạch cổ
NHC 1 bên (nhóm II,III,IV) 23 52,3
NHC 2 bên + nhóm V, VI 4 9,1
Bảng 7 Di căn theo nhóm hạch trong nạo hạch cổ
điều trị
Di căn hạch cổ
Nhóm hạch di căn
Tỷ lệ % 4,5% 59,1% 70,5% 65,9% 52,3%
Nhận xét: Di căn hạch cổ nhóm III chiếm tỷ lệ
cao 70,5%
Bảng 8 Biến chứng trong và sau mổ
Tổn thương TM cảnh 1 2,3
Khàn tiếng Tạm thời 13 29,5
Hạ calci Tạm thời 17 38,6
Tổn thương TK tai lớn (sau 2 tuần) 14 31,8
Nhận xét: Biến chứng sau mổ chủ yếu là
khàn tiếng tạm thời 29,5% (13 trường hợp), hạ calci
máu tạm thời 38,6% (17 trường hợp) gặp trong
phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp + trường hợp có
NHC nhóm VI Các tai biến và biến chứng tổn
thương tĩnh mạch cảnh 4,5% (2 trường hợp), dò
dưỡng chấp 2,3% (1 trường hợp), sưng nề mặt
4,5% (2 trường hợp)
Bảng 9 Liên quan giữa biến chứng với nạo hạch cổ
Biến
chứng
Nhóm hạch được nạo
Tổng NHC 1
bên
Nhóm
VI
1 bên+VI
2 bên+VI
Rách
TM
cảnh
1
1 (2,3%)
Dò
dưỡng
chấp
1
1 (2,3%)
Sưng
nề mặt (8,6%) 2 0 0 0
2 (4,5%) Khàn
tiếng (21,7%) 5
4 (33,3%)
1 (20%)
3 (75%)
13 (29,5%)
Hạ canxi
7 (30,4%)
5 (41,7%)
3 (60%)
3 (75%)
18 (40,9%)
TK tai lớn (39,1%) 9 0
2 (40%)
3 (75%)
14 (31,8%) Nhận xét: Biến chứng khàn tiếng tạm thời, hạ calci máu tạm thời gặp nhiều trong phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp + trường hợp có NHC nhóm VI Các biến chứng tổn thương tĩnh mạch cảnh, dò dưỡng chấp, sưng nề mặt liên quan đến phẫu thuật nạo hạch cổ bên
Bảng 10 Đánh giá biến chứng phẫu thuật sau 3 tháng
Biến chứng phẫu thuật Số trường hợp Tỷ lệ %
Tổn thương TKTQQN
và suy phó giáp
TK TQQN tạm thời 2 4,5
TK TQQN vĩnh viễn 0 0 Suy phó giáp tạm
Suy phó giáp vĩnh
Tổn thương TK tai lớn 6 13,6 Nhận xét: Các trường hợp khàn giọng, hạ canxi máu tạm thời hồi phục hầu hết các trường hợp, triệu chứng tổn thương thần kinh tai lớn nhóm bệnh nhân nạo hạch cổ bên giảm hay hồi phục phần lớn sau 3 tháng
BÀN LUẬN
Qua nghiên cứu 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng nhú di căn hạch cổ được phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp-nạo hạch cổ tại Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, chúng tôi thấy rằng:
Tỷ lệ nữ trong nghiên cứu của chúng tôi rất cao 93,2%, gấp 13 lần nam Theo y văn, tỷ lệ nữ giới gấp nam giới từ 2 đến 3 lần Điều này có thể nói lên điểm đặc trưng UTTG thể nhú ở Việt Nam và
sự khác biệt so với UTTG nói chung, tỷ lệ mắc ở
nữ cao hơn rất nhiều lần so với nam
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 44,5 ± 16,3 Chúng tôi gặp 1 bệnh nhân lớn nhất 86 tuổi, nhỏ nhất là 16 tuổi, đáng chú ý là có
3 trường hợp từ 20 tuổi trở xuống (6,8%) và 7 trường hợp trên 60 tuổi (15,9%) Điều đó nói lên phạm vi phân bố về lứa tuổi rất rộng của UTGT Chúng tôi lấy kích thước u theo ghi nhận của phẫu thuật viên và nhà giải phẫu bệnh Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi kích thước thay
Trang 4đổi từ 1 - 12cm, trung bình 3,3 ± 2,4cm, đa số kích
thước u từ 1,1 - 4cm (T1b-T2) chiếm tỷ lệ cao nhất
70,4%, trên 4cm có 9 trường hợp chiếm 20,4%, tỷ lệ
u tuyến giáp kích thước nhỏ có 5 trường hợp
chiếm 11,4% Trong nghiên cứu của Nguyễn Anh
Tuấn kích thước u < 1cm (38,6%), từ 1 - 4cm
(30,7%), 14,9% có kích thước u > 4cm Theo Phạm
Văn Kiệm kích thước u trung bình 2,8cm Kích thước
u giáp theo Nguyễn Hữu Hòa thay đổi từ 0,4-13cm,
trung bình 2,9cm, đa số là 2-4cm 45,5% Như vậy,
kích thước u trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn
các nghiên cứu khác có lẽ do nhóm nghiên cứu chọn
các trường hợp di căn hạch cổ
Trong nghiên cứu chúng tôi có 68,1%
(30 trường hợp) có u xâm lấn vỏ bao hoặc cấu trúc
lân cận Trong đó, xâm lấn vỏ bao tuyến giáp là
31,8% (14 trường hợp), cơ trước giáp 25%
(11 trường hợp), khí quản 6,8% (3 trường hợp),
không có trường hợp nào xâm lấn thực quản Theo
Nguyễn Hữu Hòa ở tất cả các giai đoạn UTTG có
36,4% u xâm lấn, bao gồm xâm lấn vỏ bao tuyến
giáp 17,4%, thần kinh hồi thanh quản 11,2%, khí
quản 9,0%, thực quản 3,3% tĩnh mạch cảnh 6,2%
Theo
Trần Minh Khởi nghiên cứu ở tất cả các giai đoạn
UTTG dạng nhú có 46,1% u xâm lấn vỏ bao hoặc
cấu trúc lân cận[2] Theo y văn, xâm lấn cấu trúc lân
cận của UTTG nói chung khoảng 10% Nghiên cứu
chúng tôi cao hơn, do nhóm đối tượng là có di căn
hạch và đa số bướu to nên bướu đã ăn lan ra ngoài
Như vậy, xâm lấn là yếu tố tiên lượng xấu và bệnh
thường gặp trong UTTG dạng nhú di căn hạch cổ.
Trong nghiên cứu của chúng tôi siêu âm kết
luận u giáp ác tính và nghi ác tính 84,1% Như vậy,
siêu âm không chẩn đoán xác định u giáp ung thư
nhưng giúp bác sĩ lâm sàng hướng đến chẩn đoán
ung thư giáp
Trong nghiên cứu, FNA tại khối u để chẩn đoán
tế bào thì tỷ lệ chẩn đoán dương tính là 79,5% Theo
Trần Minh Khởi nghiên cứu ở tất cả các giai đoạn
UTTG dạng nhú tại cùng Bệnh viện Ung Bướu Cần
Thơ tỷ lệ chẩn đoán FNA dương tính là 74,6% Theo
Trần Trọng Kiểm thì tỷ lệ FNA chẩn đoán dương tính
81%, Nguyễn Anh Tuấn phát hiện ung thư tuyến
giáp thể nhú qua tế bào học trong các u ác tính
77,5% Nghiên cứu của Phạm Văn Kiệm, FNA chẩn
đoán ác tính được 80,4% Theo các tác giả nước
ngoài, độ chính xác thay đổi từ 80% - 97% và dương
tính giả là 3%[7] Tỷ lệ âm tính giả của FNA u giáp
trong nghiên cứu còn cao
Trong 44 bệnh nhân ung thư tuyến giáp dạng
nhú di căn hạch được phẫu thuật có 1 trường hợp
có tai biến trong lúc mổ là tổn thương tĩnh mạch
cảnh 2,3% và được xử trí thắt tĩnh mạch cảnh tổn
thương, không có trường hợp nào tổn thương thực quản, khí quản trong lúc mổ Biến chứng sau mổ có
1 trường hợp dò dưỡng chấp 2,3%, 2 trường hợp sưng nề mặt 4,5% Đặc biệt biến chứng sau mổ chủ yếu gặp các trường hợp khàn tiếng tạm thời 13 trường hợp (29,5%), hạ calci máu tạm thời 17 trường hợp (38,6%) xuất hiện 24 h đầu và hồi phục trong thời gian hậu phẫu
Phân tích nhóm bệnh nhân có tai biến, biến chứng sớm phẫu thuật chúng tôi ghi nhận: 1 trường hợp tổn thương tĩnh mạch cảnh đều bên phải, xảy ra
ở trường hợp nạo hạch cổ 1 bên và có nhiều hạch
cổ di căn dính tĩnh mạch cảnh, lúc nạo hạch bóc tách gây thủng Trường hợp dò dưỡng chấp trên bệnh nhân có nạo hạch cổ phải và lượng dịch không nhiều, xử trí băng ép, dinh dưỡng, đến ngày hậu phẫu 11 rút ống dẫn lưu và bệnh ổn định Hai trường hợp sưng nề mặt xảy ra trên bệnh nhân có nạo hạch
cổ bên, có lẽ do bóc tách nhiều lúc nạo hạch
So sánh tỷ lệ biến chứng với nhóm hạch cổ được nạo, mặc dù số lượng bệnh nhân còn ít nhưng chúng tôi nhận thấy tỷ lệ các biến chứng do phẫu thuật có xu hướng cao ở các bệnh nhân được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ Biến chứng khàn tiếng tạm thời, hạ calci máu tạm thời gặp nhiều trong phẫu thuật cắt trọn tuyến giáp + trường hợp có NHC nhóm VI Các biến chứng tổn thương tĩnh mạch cảnh, dò dưỡng chấp, sưng nề mặt liên quan đến phẫu thuật nạo hạch cổ bên Cũng trong nhóm bệnh nhân có biến chứng sớm phẫu thuật, tổng cộng có 18 trường hợp (40,9%) và
có trường hợp nhiều hơn 1 biến chứng cùng lúc Như vậy, tỷ lệ tai biến và biến chứng phụ thuộc vào nhiều yếu tố như đặc điểm của bệnh nhân (tình trạng khối u, tình trạng xâm lấn tại chỗ, hạch cổ, tổng trạng bệnh nhân), phương pháp phẫu thuật, kinh nghiệm và kỹ năng của phẫu thuật viên Các tai biến và biến chứng cấp trong và sau mổ có liên quan phẫu thuật nạo hạch cổ nhiều hơn cắt giáp đơn thuần Hai biến chứng tổn thương thần kinh hồi thanh quản và suy phó giáp liên quan đến phẫu thuật cắt giáp và NHC nhóm VI Do đó, trong phẫu thuật NHC cần phải phải cân nhắc sao cho tránh được biến chứng mà vẫn bảo đảm kết quả tốt về mặt ung thư học
Trong 44 bệnh nhân nghiên cứu phẫu thuật cắt tuyến giáp + NHC có 32 trường hợp phẫu thuật liên quan nạo hạch cổ bên, khi đánh giá vết mổ sau 2 tuần, chúng tôi ghi nhận triệu chứng tổn thương thần kinh tai lớn 14/32 trường hợp (43,7%) Các biến chứng này không nghiêm trọng nhưng làm bệnh nhân than phiền về vùng mổ bên cổ là giảm hoặc mất cảm giác ngoài da sau phẫu thuật Chúng tôi gặp hầu hết cảm giác da vùng mỏm chũm, vành tai, sau dưới vành tai bị giảm cảm giác và tê bì, tức
Trang 5là vùng cảm giác da do thần kinh tai lớn chi phối
Đàm Trọng Nghĩa nghiên cứu biến chứng do nạo
hạch cổ ghi nhận biến chứng thần kinh tai lớn
(34,3%), hồi phục cảm giác sau 8,09 tháng chiếm tỷ
lệ cao 94,64% Nhìn chung, phần lớn các phẫu
thuật viên không chú trọng đến việc bảo tồn thần
kinh này Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ ghi
nhận lại triệu chứng vùng mổ sau khi bệnh nhân tái
khám mà không biết thần kinh tai lớn có bị cắt trong
lúc mổ hay không, vì vậy không đánh giá được một
cách chính xác mức độ tổn thương thần kinh là do bị
cắt hay vì một lý do khác
Các biến chứng tổn thương thần kinh thanh
quản tạm thời và suy phó giáp tạm thời, tổn thương
thần kinh tai lớn hồi phục phần lớn các trường hợp
thời gian hậu phẫu đến 3 tháng sau mổ
KẾT LUẬN
Ung thư tuyến giáp dạng nhú di căn hạch cổ
thường gặp ở tuổi lao động với tuổi trung bình
44,5 ± 16,3, nữ gặp nhiều hơn nam (tỷ lệ 13/1) Kích
thước u trung bình 3,3 ± 2,4cm, u xâm lấn bao
giáp và cấu trúc lân cận 68,1% Tỷ lệ di căn hạch cổ
nhóm II (59,1%), III (70,5%), IV (65,9%), VI (52,3%)
và V (4,5%)
Siêu âm: Có giá trị đánh giá u ác tính 84,1%,
đánh giá hạch cổ di căn chính xác 83,3% Chọc hút
tế bào kim nhỏ (FNA): chẩn đoán u ác tính 79,5%
Biến chứng phẫu thuật bao gồm biến chứng do
cắt giáp và biến chứng nạo hạch cổ như khàn tiếng
tạm thời 29,5%, tê tay tạm thời 38,6%, tổn thương
tĩnh mạch cảnh 2,3%, dò dưỡng chấp 2,3%, sưng
nề mặt 4,5%, tổn thương thần kinh tai lớn 31,8%
Các biến chứng hồi phục thời gian hậu phẫu
Phẫu thuật cắt tuyến giáp-nạo hạch cổ trong
ung thư tuyến giáp di căn hạch cổ cần phải phải cân
nhắc sao cho tránh được biến chứng mà vẫn bảo
đảm kết quả tốt về mặt ung thư học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Trịnh Xuân Dương, Nguyễn Đại Bình (2013),
“Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư
tuyến giáp thể nhú tại Bệnh Viện K”, Tạp chí ung
thư học Việt Nam, Số 3, tr 87-91
2 Trần Minh Khởi (2015), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú tại
Bệnh viện Ung Bướu Cần Thơ, Luận án chuyên khoa cấp II, tr 67-96
3 Trần Trọng Kiểm (2009), Nghiên cứu phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp kết hợp I131 điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, Luận án tiến sỹ y học, tr 53-65
4 Đàm Trọng Nghĩa, Lê Minh Kỳ và cộng sự (2011), “Nghiên cứu biến chứng do nạo vét hạch
cổ ở bệnh nhân ung thư thanh quản”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, Số 3, tr.60-63
5 Daniel Oertli, Rober Udelsman, Andrea Frilling, Frank Weber (2012), "Complications in Thyroid and Parathyroid Surgery”, Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Second Edition, pp 197-206
6 F.Pacini, M.G Castagna, L.Brilli & G Pentheroudakis (2012), “Thyroid cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow–up”, Annals of Oncology (23), vii 110-vii 119
7 Kennedy T.L (2003), “Surgical Complications of Thyroidectomy”, Operative Techniques, Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Elsevier Inc, Vol.14, pp.74-79
8 K Thomas Robbins, MD; Garry Clayman, MD; Paul A Levine, MD; Jesus Medina, MD; Roy Sessins, MD; Ashok Shaha, MD (2002), “Neck Dissection Classification Update”, Arch otolaryngol head neck, Vol 128, pp 751-758
9 Marco Lucioni, MD (2007), “Practical guide to neck dissection”, Spinger, pp 1-105
10 Tom Reeve, A.C., M.B.,1 Norman W Thompson, M.D (2000), “Complications of Thyroid Surgery: How to Avoid Them, How to Manage Them, and Observations on Their Possible Effect on the Whole Patient”, World Journal of Surgery, Vol
24, pp 971-975