Định nghĩa - Nhiễm trùng ngoại khoa được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng tại vùng mổ hay các vết thương, có thể phải giải quyết bằng các biện pháp ngoại khoa.. - Nhiễm trùng ngoại
Trang 1BÀI 2: NHIỄM KHUẨN NGOẠI KHOA
MỤC TIÊU
1 Trình bày khái niệm, phân loại, tác nhân và yếu tố nguy cơ của nhiễm trùng ngoại khoa
2 Phân tích diễn tiến của nhiễm trùng ngoại khoa
3 Trình bày được các nhiễm trùng ngoại khoa thường gặp
I ĐẠI CƯƠNG
1 Định nghĩa
- Nhiễm trùng ngoại khoa được định nghĩa là tình trạng nhiễm trùng tại vùng mổ hay các vết thương, có thể phải giải quyết bằng các biện pháp ngoại khoa
- Là nguyên nhân đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân nhiễm trùng thường gặp nhất ở BN hậu phẫu (nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng ngoại khoa, nhiễm trùng đường hô hấp dưới)
- Nhiễm trùng ngoại khoa là biến chứng thường xảy ra sau chấn thương kín, vết thương hoặc sau khi phẫu thuật Khác với nhiễm trùng nội khoa, ở đây thường có một ổ thuận lợi cho nhiễm trùng như: một phần cơ thể bị giập nát, các tổ chức hoại
tử, vết mổ nhiễm trùng thứ phát
2 Phân loại nhiễm trùng ngoại khoa
- Nhiễm trùng vết mổ nông (nhiễm trùng ở da và mô dưới da)
- Nhiễm trùng vết mổ sâu (nhiễm trùng ở lớp cân, cơ)
- Nhiễm trùng các khoang và tạng (thí dụ viêm phúc mạc, mũ màng phổi, viêm trung thất…)
3 Tác nhân gây nhiễm trùng ngoại khoa
a Vi khuẩn có nguồn gốc nội sinh:
- Chiếm hầu hết các nhiễm trùng ngoại khoa
- Tác nhân thường là vi khuẩn thường trú trong ống tiêu hoá, đường hô hấp trên…
b Vi khuẩn có nguồn gốc ngoại sinh:
- Gặp ở các vết thương
- Tác nhân thường là Staphylococcus aureus, Streptococcus pyrogens
4 Yếu tố nguy cơ
a Yếu tố tại chỗ:
- Chủng loại, số lượng và độc tính của vi trùng
- Tụ dịch trong vết mổ
- Vết mổ có mô hoại tử hay vật lạ
- Giảm sức đề kháng tại vết mổ (thí dụ vết mổ bị thiếu máu do khâu quá chặt)
- Chỉ khâu loại nhiều sợi
b Yếu tố toàn thân:
Trang 2- BN bị suy dinh dưỡng, lao, ung thư, bệnh bạch cầu, AIDS, đang dùng corticoid kéo dài
- BN bị hạ thân nhiệt, sốc, thiếu oxy, sử dụng các thuốc co mạch trong lúc phẫu thuật
5 Diễn biến của một nhiễm trung ngoại khoa:
- Bệnh cảnh của một nhiễm trùng ngoại khoa rất khác nhau tuỳ thuộc vào đặc điểm của
vi sinh vật, nguyên nhân gây ra, sức đề kháng của cơ thể người bệnh
- Nhiễm trùng ngoại khoa thường diễn biến qua 4 thời kỳ:
+ Thời kỳ ủ bệnh: Là thời gian từ lúc vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể đến khi bắt đầu có triệu chứng lâm sàng
+ Thời kỳ khởi phát: Với những triệu chứng sớm như đau nhức, sốt, đỏ
+ Thời kỳ toàn phát: Nhiễm trùng xuất hiện với đầy đủ triệu chứng chính
Ổ khu trú: áp-xe nóng và viêm tấy lan tỏa
Ổ nhiễm trùng di chuyển: viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch bạch huyết cấp tính
Nhiễm trùng toàn thân: nhiễm khuẩn huyết nhiễm khuẩn mủ huyết với những ổ mủ rải rác và định cư ở các cơ quan nội tạng
+ Thời kỳ diễn biến và kết thúc:
Diễn biến tốt: Nhiễm trùng được giải quyết nhưng cơ thể người bệnh suy sụp và
có khả năng nhiễm trùng tái phát
Cơ thể được miễn nhiễm: ở trong tình trạng dị ứng
Diễn biến xấu: Có nhiều biến chứng nặng như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn
mủ huyết có thể dẫn đến tử vong
II CÁC TỔN THƯƠNG THƯỜNG GẶP
1 Áp-xe nóng
a Định nghĩa
- Áp-xe nóng là một ổ khu trú theo sau một viêm nhiễm cấp tính, như sau một chấn thương bị nhiễm trùng, mụn nhọt, vết mổ nhiễm trùng hoặc một viêm tấy
b Nguyên nhân
- Vi khuẩn làm mủ như tụ cầu khuẩn (Staphylococcus epidermidis) hoặc tụ cầu khuẩn vàng (Staphylococcus aureus), liên cầu khuẩn
- Trong đó, tụ cầu khuẩn vàng là hay gặp nhất Hiếm hơn như phế cầu, lậu cầu, trực khuẩn Coli, vi khuẩn kỵ khí
c Triệu chứng lâm sàng
Tiến triển qua 2 giai đoạn:
- Giai đoạn lan tỏa: Đau nhức, buốt, dấu hiệu nhiễm trùng toàn than(sốt cao, ớn
lạnh,nhức đầu ) có 4 triệu chứng cơ bản: Khối u hoặc vùng cứng ở trung tâm và đóng bánh ở viền ngoài, sờ ngay khối u thấy nóng Bề mặt khối u đỏ so với da xung quanh Ấn ngay khối u rất đau
- Giai đoạn tụ mủ: đau nhói mất đi, căng nhức Dấu hiệu toàn thân nặng hơn,sốt dao
động Khối u đóng viền ngoài sờ thấy mềm ở trung tâm có thể phát hiện dấu chuyển
Trang 3sóng,hai đầu ngón tay đặt cách nhau vài cm ở hai cực của ổ mủ, khi ấn bên này ngón tay bên kia bị xô đẩy
d Diễn biến của áp-xe nóng
- Ở giai đoạn lan tỏa nếu điều trị kháng sinh có thể khỏi sau vài ngày
- Ở giai đoạn tụ mủ có 2 cách: nếu rạch áp-xe tháo mủ và dùng kháng sinh, vết rạch
sẽ liền sẹo sau 5–7 ngày Nếu không được mổ rạch tháo mủ, áp-xe có thể tự vỡ và rò
mủ kéo dài, hoặc có thể gây những biến chứng tại chỗ như viêm bạch mạch cấp tính, viêm hạch mủ hay những biến chứng toàn thân như nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn
mủ huyết có thể đưa đến tử vong
2 Áp-xe lạnh
a Định nghĩa
- Là một ổ mủ hình thành chậm, thường chỉ có triệu chứng sưng, không có triệu chứng nóng, đỏ và đau
- Nguyên nhân thường do vi khuẩn lao, hiếm hơn có thể do nấm hoặc trực khuẩn thương hàn
b Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng tại chỗ: qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn đầu: u nhỏ cứng, di động, không đau, không đỏ, không nóng; có thể tồn tại trong thời gian dài
- Giai đoạn có mủ: u mềm, có dấu chuyển sóng, không đau, chọc hút ra dịch loãng, vàng, lợn cợn như bã đậu
- Giai đoạn rò mủ: ổ mủ lan dần ra làm da trên ổ mủ trở nên tím; sau đó da bị loét và vỡ
mủ ra ngoài
- Khi áp-xe lạnh vỡ ra ngoài da thì rất khó lành, các vi khuẩn sinh mủ có thể xâm nhập vào ổ áp-xe gây bội nhiễm
Triệu chứng toàn thân:
- Vì áp-xe lạnh là một biến chứng của bệnh lao, do đó thường gặp trên người bệnh gầy, suy kiệt
- Cần khám toàn thân, phổi, xương, các hạch ở vùng lân cận
c Điều trị
- Chủ yếu là điều trị nội khoa, không rạch tháo mủ đối với áp-xe lạnh vì nó sẽ gây ra
rò mủ kéo dài
3 Viêm tấy lan tỏa
a Định nghĩa
- Viêm tấy lan tỏa là tình trạng viêm cấp tính tế bào hướng lan tỏa mạnh không giới hạn và hoại tử các mô bị xâm nhập
b Nguyên nhân
- Liên cầu khuẩn (Streptococcus)
- Tụ cầu khuẩn vàng (Staphylococcus aureus) thường gây bệnh trên người bệnh nghiện rượu, tiểu đường, suy thận…
Trang 4c Triệu chứng
- Giai đoạn khởi đầu: triệu chứng toàn thân: rét run, sốt cao,
- Giai đoạn trễ: mô viêm bị hoại tử, tự vỡ ra ngoài Nếu người bệnh không được điều
trị kịp thời, tình trạng nhiễm độc nặng
d Biến chứng
Viêm khớp, viêm tắc tĩnh mạch Viêm mủ màng phổi, viêm nội tâm mạc
e Điều trị
- Nội khoa: kháng sinh liều cao ở giai đoạn khởi đầu
- Mổ tháo mủ và dẫn lưu ở giai đoạn hoại tử
4 Viêm bạch mạch và viêm hạch bạch huyết cấp tính:
a Định nghĩa
- Viêm bạch mạch cấp tính là nhiễm trùng cấp tính của các mạch bạch huyết do vi khuẩn Khi nhiễm trùng này lan đến các hạch bạch huyết sẽ gây nên viêm hạch bạch huyết cấp tính
b Sinh lý bệnh
- Khởi đầu qua vết thương vi khuẩn lọt vào những mạch bạch huyết nông ở da
c Chăm sóc
- Chăm sóc người bệnh sốt, ghi tình trạng sốt theo biểu đồ Ngoài các biện pháp giảm sốt như trên điều dưỡng còn chú ý tình trạng đau ở các hạch trên người bệnh Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau, giảm sốt, kháng sinh Khi tháo mủ, điều dưỡng cần chăm sóc vết thương đúng kỹ thuật vô trùng
5 Nhọt và nhọt chùm:
a Định nghĩa
- Nhọt là nhiễm trùng da giới hạn, thường do tụ cầu khuẩn vàng, khởi đầu ở một nang lông làm mủ và hoại tử ổ chân lông cùng với một phần của da xung quanh, được loại ra ngoài dưới dạng một cùi nhọt
- Nhọt chùm là nhiều nhọt kết dính với nhau bởi tình trạng làm mủ ở chân bì, thường xuất hiện trên cơ thể suy nhược, trên người bệnh tiểu đường
b Triệu chứng
- Nhọt
+ Giai đoạn khởi đầu: cảm giác châm chích, ngứa, nóng ở da Vài ngày sau nổi lên một mụn cứng, đỏ, nhọn, bao trùm lên một lông ở giữa, mụn to dần lên
+ Giai đoạn trễ: sau 5–6 ngày, ở đỉnh nhọt xuất hiện một mụn mủ Sau đó, mụn mủ
vỡ, chảy ra một ít mủ cùng với một cùi nhọt màu xanh hoặc vàng Đau nhức giảm dần, chỗ nhọt vỡ để lại một sẹo trắng hình sao
- Nhọt chum (hậu bối): thường thấy ở sau gáy Triệu chứng khởi đầu là sốt nhẹ, vùng
sau cổ căng và ngứa, xuất hiện một mảng cứng nóng, đỏ và đau Sau vài ngày người bệnh sốt cao hơn, đau nhức vùng gáy nhiều hơn khiến xoay trở đầu khó khăn
c Diễn biến
Trang 5- Sau 5–7 ngày những nốt phồng tự vỡ để lộ những ổ loét nhỏ rải đều như tổ ong Đau nhức giảm dần có thể cần phải mổ để cắt lọc các mô hoại tử
d Điều trị
Điều trị tại chỗ:
- Đắp gạc ướt ấm hoặc ngâm thuốc tím pha loãng với nước ấm
- Thoa mỡ kháng sinh Fucidin®( acid fusidique ),Bactroban®( mupirocin ),
- Không được nặn, rạch sớm Rạch hay dẫn lưu khi mủ đã khu trú
Toàn thân:
- Kháng sinh: Erythromycin, cefpodoxim,
6 Hoại thư sinh hơi
a Đặc điểm vi trùng
- Trực khuẩn hoại thư sinh hơi (Clostridium) Gram (+), kị khí, có nha bào Có sức chống đỡ dẻo dai
- Thường phối hợp với các loại trực trùng ái khí hoặc kỵ khí khác để hoạt động
b Viêm tấy sinh hơi khu trú
Tại chỗ:
- Bệnh nhân kêu đau tại vết thương, không đau chói, cảm giác như vết thương chặt quá mặc dù khi kiểm tra băng lỏng
- Khi tháo băng ra: Vết thương tương đối khô mặt vết thương màu xám quanh vết thương phù nề đỏ Dấu hiệu cần chú ý: Nép lằn băng trên trên da có ít dịch và hơi qua vết thương
- Chi giảm vận động và giảm cảm giác
Toàn thân:
- Bắt đầu sốt cao dao động
c.Viêm tấy sinh hơi lan tỏa
Tại chỗ
- Cảm giác đau tăng đến mức tối đa Đau dữ dội từ ngọn chi đến gốc chi
- Vết thương loét miệng Tiết ra chất nước lờ đờ đỏ, bẩn thối
- Xung quanh vết thương phù nề Da chi bóng bóng nhợt nhạt, xuất hiện những vết nâu sẫm trên da Có các phỏng nước chứa dịch máu loãng Sờ vào chi có dấu hiệu lạo xạo
nhất là gốc chi
Toàn thân:
- Sốt cao vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc rõ
d Hoại thư sinh hơi điển hình
Tại chỗ
- Màu cơ xám, tổ chức hoại tử đen bẩn, tiết ra một chất nước mùi thối khẳm như mùi cóc chết
- Da quanh vết thương trở thành màu lá úa
- Chi to lên rất nhanh, nề căng ấn không lõm sờ thấy lạo xạo hơi lan rộng, lan từ ngọn chi tới gốc chi
Trang 6- Dấu hiệu đặc biệt quan trọng: Mạch ngoại vi mất, chi lạnh ngắt
- Ở trong sâu: Cơ tổn thương rộng hơn da, cơ hoại thư màu nâu xám
Toàn thân:
- Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rõ
e Nguyên tắc điều trị
- Phẫu thuật cần tiến hành nhanh chóng vì hoại thư không giới hạn và không thể khỏi được nếu không phẫu thuật kịp thời
- Kết hợp với việc hồi sức nội khoa tích cực nhằm chống nhiễm trùng nhiễm độc, tăng sức đề kháng của cơ thể
Điều trị nội khoa
- Huyết thanh chống hoại thư sinh hơi
- Kháng sinh phổ rộng
- Dùng lợi tiểu
- Chống viêm, chống nhiễm độc
- Truyền dịch, truyền máu
Phương pháp phẫu thuật
- Rạch rộng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử
- Cắt cụt chi là phương pháp điều trị tích cực nhất, giải tỏa được tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc, áp dụng trong những trường hợp:
+ Hoại thư sinh hơi lan rộng đến gốc chi
+ Có tổn thương mạch, xương phối hợp
+ Chú ý: Không khâu kín mỏm cụt
7 Nhiễm khuẩn huyết
a Định nghĩa
- Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm trùng toàn thân, do sự phóng thích vi khuẩn, độc tố của vi khuẩn vào máu từng đợt từ một ổ nhiễm trùng trong cơ thể
b Triệu chứng
- Rét run và sốt cao
- Rét run rất nặng nề và kéo dài
- Sốt cao 40–410C theo sau rét run
- Các dấu hiệu kèm theo như dấu hiệu nhiễm độc thần kinh, nhức đầu dữ dội, mê sảng khó thở, mạch nhanh, buồn nôn, tiểu ít Có thể có những điểm xuất huyết hoặc bầm máu dưới da, chảy máu cam Tổng trạng suy sụp rất nhanh
c Điều trị
- Dùng kháng sinh liều cao, loại bỏ ổ nhiễm trùng, hồi sức người bệnh