UBND TỈNH LÀO CAI TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ BÀI GIẢNG BỆNH HỌC NỘI KHOA Tài liệu dùng cho đối tượng Y sỹ trung cấp Năm 2016 1 LỜI NÓI ĐẦU Để nâng cao chất lượng đào tạo học sinh Y khoa, tạo điều kiện cho[.]
Trang 1UBND TỈNH LÀO CAI
TRƯỜNG TRUNG HỌC Y TẾ
BÀI GIẢNG
BỆNH HỌC NỘI KHOA
Tài liệu dùng cho đối tượng Y sỹ trung cấp
Năm 2016
Trang 2LỜI NÓI ĐẦU
Để nâng cao chất lượng đào tạo học sinh Y khoa, tạo điều kiện cho học sinh đang học trong trường có tài liệu học tập và sau khi ra trường có thể đọc lại, tham khảo những vấn
đề đã học khi cần thiết Bộ môn Y lâm sàng Trường Trung học Y tế Lào Cai biên soạn tập “Bệnh học nội khoa” Tài liệu này là những vấn đề cơ bản về nội khoa Bao gồm 55 bệnh lý nội khoa và hồi sức cấp cứu Đây là những bài giảng về các bệnh lý thường gặp tại tuyến cơ sở và bệnh viện tuyến tỉnh Tập “Bệnh học nội khoa” này được biên soạn dựa vào các tài liệu theo quy định của Vụ Khoa học và đào tạo, Bộ Y
tế, dựa trên những mục tiêu và nội dung trong khung chương trình đã được thống nhất, được cập nhật những thông tin kiến thức mới, giúp cho học sinh nâng cao kiến thức cũng như thực hành và tự lượng giá
Tuy nhiên, trong quá trình biên soạn, không thể tránh khỏi những thiếu sót Chúng tôi rất mong được các bạn đồng nghiệp và các đọc giả đóng góp ý kiến để lần tái bản sau nội dung cuốn “Bệnh học nội khoa” sẽ được hoàn chỉnh hơn
Xin trân trọng cảm ơn!
Bác sỹ Đinh Công Mạnh
Trang 3MỤC LỤC
THĂM KHÁM BỆNH NHÂN 9
LÀM BỆNH ÁN 12
CHẨN ĐOÁN SỐT 17
HỘI CHỨNG THIẾU MÁU 19
HỘI CHỨNG KHÓ THỞ 22
THĂM KHÁM BỘ MÁY TUẦN HOÀN 24
TIẾNG TIM BỆNH LÝ VÀ CÁC BỆNH VAN TIM THƯỜNG GẶP 29
SUY TIM 33
TĂNG HUYẾT ÁP 39
CƠN ĐAU THẮT NGỰC 45
TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO 50
THĂM KHÁM BỘ MÁY HÔ HẤP 61
HEN PHẾ QUẢN 67
CÁC HỘI CHỨNG CỦA BỘ MÁY HÔ HẤP 70
VIÊM PHẾ QUẢN CẤP 73
VIÊM PHẾ QUẢN MẠN TÍNH 75
VIÊM PHỔI THÙY 77
THĂM KHÁM BỘ MÁY TIÊU HÓA 80
HỘI CHỨNG ĐAU BỤNG CẤP TÍNH VÀ MẠN TÍNH 85
HỘI CHỨNG VÀNG DA 88
HỘI CHỨNG CỔ TRƯỚNG 90
LOÉT DẠ DÀY – HÀNH TÁ TRÀNG 93
HỘI CHỨNG GAN TO - LÁCH TO 98
XƠ GAN 101
XUẤT HUYẾT ĐƯỜNG TIÊU HÓA 104
KHÁM BỘ MÁY TIẾT NIỆU 107
NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG NIỆU 110
Trang 4VIÊM CẦU THẬN CẤP 113
VIÊM CẦU THẬN MẠN 116
SUY THẬN CẤP 118
THĂM KHÁM BỘ MÁY THẦN KINH 125
HỘI CHỨNG HÔN MÊ 133
HỘI CHỨNG LIỆT NỬA NGƯỜI 136
ĐAU DÂY THẦN KINH HÔNG 138
SUY NHƯỢC THẦN KINH 140
VIÊM KHỚP DẠNG THẤP 142
BASEDOW 146
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG 157
BỆNH GÚT 160
DỊ ỨNG PENICILLIN 170
XỬ TRÍ NGỘ ĐỘC CẤP 172
NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU 174
ĐUỐI NƯỚC 177
RẮN CẮN 179
PHÙ PHỔI CẤP 181
NGỘ ĐỘC RƯỢU 184
NGỘ ĐỘC SẮN 185
SAY NẮNG – SAY NÓNG 187
ĐIỆN GIẬT 188
Trang 5DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Trang 6Học phần 15:
BỆNH HỌC NỘI KHOA
- Số tiết học lý thuyết: 75
- Số đơn vị học trình: 5
- Thời điểm thực hiện học phần: Học kỳ I - Năm thứ nhất
I MỤC TIÊU
1 Trình bày được các triệu chứng và hội chứng chính của một số bệnh nội khoa thông thường ở tuyến y tế cơ sở
2 Trình bày được các diễn biến của bệnh để tiên lượng và điều trị thích hợp
3 Hướng dẫn giáo dục được cho bệnh nhân biết cách phòng bệnh
II NỘI DUNG
1 Thăm khám bộ máy tuần hoàn 2 2
2 Các bệnh van tim thường gặp 2 2
Trang 76 Tai biến mạch máu não 2 2
1 Thăm khám bộ máy hô hấp 2 2
2 Hội chứng đông đặc, tràn dịch, tràn khí màng phổi
3 Viêm phế quản cấp và mãn 2 2
1 Thăm khám bộ máy tiêu hóa 2 2
2 Hội chứng đau bụng cấp và mạn tính 1 1
3 Hội chứng gan to lách to 2 2
1 Thăm khám bộ máy tiết niệu 2 2
2 Nhiễm trùng đường tiểu 2 2
3 Viêm cầu thận cấp và mãn 2 2
1 Thăm khám bộ máy thần kinh 2 2
5 Suy nhược thần kinh, (Bài đọc thêm) 0 0
6 Viêm đa dây thần kinh (Bài đọc thêm) 0 0
Trang 8VII Phần khớp và chuyển hóa 8 8
3 Ngộ độc thuốc trừ sâu 1,5 1,5
7 Ngộ độc rượu,Ngộ độc sắn, Ngộ độc
cá nóc, Say nắng, say nóng,Sơ cứu điện giật (Bài đọc thêm)
III HƯỚNG DẪN
1 Giảng dạy
- Giảng dạy lý thuyết tại trường bằng phương pháp dạy học tích cực với đồ dùng dạy học là tranh ảnh, mô hình
2 Đánh giá
- Kiểm tra thường xuyên: 2 điểm kiểm tra hệ số 1
- Kiểm tra định kỳ: 3 điểm kiểm tra hệ số 2
- Thi kết thúc học phần: Bài thi viết sử dụng câu hỏi truyền thống có cải tiến kết hợp câu hỏi trắc nghiệm
- Dùng bảng kiểm theo qui trình Kỹ thuật đánh giá thực hành
IV TÀI LIỆU DÙNG ĐỂ DẠY VÀ HỌC
- Nội khoa cơ sở tập 1 và 2, NXB Y học
- Triệu chứng học nội khoa, Nhà xuất bản Y học
Trang 9- Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh
- Bài giảng Bệnh học Nội khoa tập 1 và 2, NXB Y học
- Giáo trình Học phần bệnh học nội khoa của Trường ĐH
Y khoa Thái Nguyên
THĂM KHÁM BỆNH NHÂN
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng
1.Thăm khám được người bệnh bằng phương pháp và ngôn ngữ phù hợp với từng đối tượng để lựa chọn và thu thập các diễn biến của bệnh
2 Nhận biết đánh giá được các triệu chứng và tổng hợp thành các hội chứng để có hướng chẩn đoán bệnh
Nội dung
1 Tiếp xúc với người bệnh
- Tiếp xúc với người bệnh có một vị trí đặc biệt quan trọng trong công tác khám chữa bệnh Chỉ khi nào người bệnh hoàn toàn tin tưởng vào thầy thuốc kết quả mới cao được Nếu người bệnh không tin tưởng ở thầy thuốc thì kết quả còn hạn chế, nhiều khi còn làm cho bệnh nặng thêm
- Người bệnh thường rất ngại người khác khám cơ thể mình đặc biệt là phụ nữ và trẻ em…vì vậy cần phải có sự hiểu biết về tâm lý người bệnh của thầy thuốc mới mong được sự cộng tác với người bệnh
- Cần nhớ rằng người bệnh rất mong muốn tìm thấy những nét thiện cảm của thầy thuốc khi tiếp xúc ban đầu Họ sẽ giải bày những lo âu về bệnh tật với thầy thuốc
- Về phía thầy thuốc cần có được lòng tin của người bệnh phải yêu nghề, có chuyên môn nghiệp vụ giỏi, tinh thần trách nhiệm cao, tác phong nhanh nhẹn, ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ, thái
độ đúng mực, thực hiện đúng “Lương y phải như từ mẫu”.
Hai yều cầu cần làm để thăm khám bệnh nhân là
Trang 10- Hỏi bệnh
- Khám bệnh
2 Hỏi bệnh
2.1 Mục đích của hỏi bệnh
+ Là để phát hiện các triệu chứng chủ quan do bản thân người bệnh nêu ra cho thầy thuốc
+ Hỏi bệnh là một khâu quan trọng trong việc tiếp xúc, thăm khám bệnh nhân Nó giúp cho chẩn đoán bệnh được chính xác, điều trị có hiệu quả
2.2.Phương pháp
+ Thầy thuốc trực tiếp hỏi bệnh nhân, người nhà bệnh nhân hoặc người đưa bệnh nhân vào viện nếu bệnh nhân hôn mê, bệnh nhân là trẻ nhỏ, sơ sinh
+ Cần đưa ra những câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu, tránh dùng từ chuyên môn khó hiểu
2.3.Nội dung hỏi bệnh
+ Phần hành chính: ghi rõ họ tên, địa chỉ, tuổi, nghề nghiệp, giới tính, dân tộc, ngày, giờ vào viện, địa chỉ cần liên lạc
+ Phần lý do vào viện: một người vào viện có thể vì 1 hay nhiều lý do cần phải ghi đủ cả Nếu có thể thì phân biệt lý do chính, lý do phụ Ví dụ: Khó thở, ho, sốt
+ Phần bệnh sử (quá trình diễn biến của bệnh trước khi vào viện)
- Hỏi chi tiết của các lý do vào viện: bắt đầu từ bao giờ, tính chất tiến triển ra sao Nếu có nhiều lý do vào viện cần hỏi rõ sự liên quan giữa các lý do đó cái nào có trước, cái nào có sau Đã được xử trí thế nào, dùng thuốc gì?
- Hỏi các dấu hiệu khác có liên quan
- Hiện tại bệnh thế nào? Bệnh tăng lên, giảm đi hay giữ nguyên
+ Phần tiền sử
- Tiền sử bản thân: trước đây đã bị bệnh gì chưa, thời gian nào, điều trị ở đâu, kết quả ra sao…Phụ nữ cần hỏi thêm tiền sử sản khoa, sinh đẻ, kinh nguyệt…
- Tiền sử gia đình: tình trạng sức khoẻ, bệnh tật của bố mẹ, anh chị em ruột, vợ, chồng, con cái Nhất là những bệnh có liên
Trang 11quan đến bệnh hiện nay của người bệnh (chú ý những bệnh có tính chất gia đình, di truyền, lây lan)
- Tiền sử xung quanh: bạn bè, hàng xóm, láng giềng về tình hình bệnh tật của họ
- Hoàn cảnh sinh hoạt vật chất, tinh thần như thế nào
3 Khám bệnh
* Nguyên tắc
- Dù bệnh nhân bị mắc bệnh ở bộ phận nào, thầy thuốc cũng phải khám toàn diện từ đầu đến chân không bỏ sót
- Tư thế tuỳ theo sự cần thiết của khám bệnh: đứng, nằm, ngồi…
- Việc khám lâm sàng là quan trọng, nhiều trường hợp sau khi khám lâm sàng đã có thể chẩn đoán xác định bệnh hoặc có hướng chẩn đoán chắc chắn
* Nội dung bao gồm
- Khám toàn thân
- Khám bộ phận
- Kiểm tra chất thải tiết
3.1 Khám toàn thân
- Tình trạng tinh thần của người bệnh: tỉnh táo, li bì, lơ mơ, hôn mê…
- Dáng đi, cách nằm của người bệnh
- Hình dáng chung: gày, béo, cao, thấp, mất cân đối giữa các bộ phận cơ thể…
- Màu sắc da, niêm mạc: xanh, nhợt nhạt, vàng, sạm, …
- Tình trạng da và tổ chức dưới da: nốt xuất huyết, dấu hiệu mất nước, ứ nước…
- Lông, tóc, móng
- Hạch ngoại biên, tuyến giáp
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp
3.2 Khám bộ phận
- Nên khám ngay bộ phận nghi ngờ có bệnh, bộ phận này biết được nhờ hỏi bệnh và nhận xét toàn thân Sau đó khám các
bộ phận khác, trước hết là các bộ phận có liên quan đến giải phẫu, sinh lý với bộ phận bị bệnh
Trang 12- Khám theo trình tự: nhìn, sờ, gõ, nghe
- Các bộ phận cần khám: tuần hoàn, hô hấp, tiêu hoá, tiết niệu, thần kinh, cơ xương, khớp…
3.3 Kiểm tra chất thải tiết
Đây chỉ là nhận xét sơ bộ trên lâm sàng cần được bổ xung thêm bằng các xét nghiệm cận lâm sàng các chất đó: nước tiểu, phân, đờm, các chất dịch, chất nôn…
Ghi chú: Qua hỏi bệnh kết hợp với thăm khám lâm sàng
trong lần khám đầu, thầy thuốc có thể tập hợp thành hội chứng
và từ đó có hướng chẩn đoán bệnh hay chẩn đoán sơ bộ về lâm sàng.
LÀM BỆNH ÁN
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học sinh có khả năng
1 Tiến hành khai thác và ghi chép đầy đủ, chọn lọc theo trình tự bệnh án
2 Viết đầy đủ, liên tục, rõ ràng diễn biến của bệnh và phương pháp điều trị một cách rõ ràng sạch sẽ
3 Trình bày được một bệnh án thể hiện được là một tài liệu học tập, tư liệu để nghiên cứu khoa học và là cơ sở pháp lý
Nội dung
Bệnh án là một văn bản ghi chép tất cả những gì cần thiết cho việc nắm tình hình bệnh tật của bệnh nhân từ lúc bắt đầu vào nằm viện cho đến lúc ra Ngoài tác dụng về chuyên môn, bệnh
án còn là một tài liệu giúp cho công tác nghiên cứu khoa học, tài liệu hành chính và pháp lý
A Yêu cầu đối với bệnh án là
- Phải làm kịp thời, làm ngay khi bệnh nhân vào viện Sau
đó được ghi chép hàng ngày về diễn biến của bệnh và cách xử trí
- Phải chính xác và trung thực
Trang 13- Phải đầy đủ các chi tiết cần thiết, không bỏ sót triệu chứng
và mỗi triệu chứng phải được mô tả kỹ lưỡng
- Phải được lưu trữ bảo quản cẩn thận để có thể đối chiếu những lần sau, tra cứu khi cần thiết (nghiên cứu khoa học, pháp y,…)
Bệnh án làm tốt hay không chủ yếu do trình độ chuyên môn nhưng cũng do tinh thần trách nhiệm, lương tâm của người thầy thuốc
B Nội dung của bệnh án
I Hành chính
Những phần ghi ngay lúc vào viện
- Họ và tên bệnh nhân: Tuổi : Giới:
- Nghề nghiệp: Dân tộc:
- Địa chỉ bệnh nhân:
- Địa chỉ cần liên lạc:
- Ngày, giờ vào viện:
Những phần ghi vào cuối lúc ra viện:
- Ngày, giờ ra viện
- Ngày, giờ chuyển viện ( nếu có)
- Ngày, giờ tử vong ( nếu có)
- Tổng số ngày nằm viện và diều trị
- Tình trạng bệnh nhân và kết quả điều trị khi ra viện
II Lý do vào viện: chỉ ghi những lý do chính buộc BN phải vào
viện
III Bệnh sử (quá trình diễn biến trước khi vào viện)
- Diễn biến bệnh lúc trước khi vào viện + Bắt đầu từ bao giờ?
+ Khởi phát như thế nào?
+ Tiến triển ra sao?
+ Các triệu chứng kèm theo
+ Các triệu chứng âm tính
Trang 14- Ở nhà đã dùng thuốc gì? hay đã điều trị ở đâu bằng thuốc gì
- Tình trạng lúc vào viện: ghi tóm tắt triệu chứng cơ năng, toàn thân, thực thể (có thể tham khảo hồ sơ bệnh án phần triệu chứng toàn thân, thực thể của BN lúc vào viện của y bác sĩ ở khoa, nếu thời điểm học sinh làm bệnh án, BN đã vào viện rồi)
- Vào viện đã được xử trí bằng thuốc gì?
- Qua ngày điều trị tại khoa, hiện tại BN thế nào (chỉ ghi triệu chứng cơ năng)
IV Tiền sử
1 Tiền sử bản thân
- Đã bị bệnh như lần này bao giờ chưa? nếu có thì đã chẩn đoán là gì, điều trị ở đâu, trong thời gian nào
- Ngoài ra có mắc bệnh gì khác, nếu có thì đã chẩn đoán là
gì, điều trị ở đâu, trong thời gian nào
- Tiền sử nghiện rượu, thuốc lá, thuốc lào, ma tuý…
- Nếu là BN nữ cần hỏi thêm tiền sử sản khoa: kinh nguyệt, nạo hút thai, sinh đẻ…
2 Tiền sử gia đình và xung quanh
- Trong gia đình có ai mắc bệnh như BN ? mắc các bệnh truyền nhiễm, di truyền khác
- Xung quanh có ai mắc bệnh như BN hoặc các bệnh khác
3 Hoàn cảnh kinh tế vật chất, tinh thần
V Khám hiện tại
1 Khám toàn thân
- Tinh thần tỉnh, lơ mơ, hay hôn mê
- Dáng đi, nằm của người bệnh
- Thể trạng béo, gày, cao thấp: ghi rõ cân nặng và chiều cao
- Da niêm mạc hồng, xanh, vàng…
- Tổ chức dưới da thế nào có phù, xuất huyết?
- Lông tóc móng có bình thường hay khô dễ rụng, gẫy…
- Hạch ngoai vi
Trang 15- Tuyến giáp
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp
2 Khám bộ phận (ưu tiên cơ quan bị bệnh khám trước)
Phần này xem bài thăm khám bệnh nhân và bài về khám các bộ máy, cơ quan (tuân theo nguyên tắc: nhìn, sờ, gõ, nghe)
VI Tóm tắt các triệu chứng chính trên lâm sàng, qui hội chứng và sơ bộ chẩn đoán
- Hành chính
- Triệu chứng có giá trị chẩn đoán xác định & chẩn đoán phân biệt
- Tiền sử
- Hướng đến cơ quan bị bệnh
Ví dụ: qua hỏi bệnh, kết hợp với thăm khám và tham khảo
hồ sơ bệnh án em thấy nổi bật lên các hội chứng và triệu chứng chính sau
- Hội chứng nhiễm trùng: sốt, môi khô lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác
- Hội chứng ứ muối nước: phù, đái ít
- Hội chứng thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt, hoa mắt chóng mặt
- Tiền sử:
Nếu không qui về hội chứng được thì để triệu chứng (chú ý tóm tắt cả một số triệu chứng âm tính tuỳ theo từng bệnh cụ thể) Qua trên em nghĩ bệnh nhân bị bệnh ở cơ quan nào? Sơ bộ chẩn đoán là bệnh gì?
VII Yêu cầu xét nghiệm và phân tích kết quả xét nghiệm đã có
1.Yêu cầu xét nghiệm
- Xét nghiệm cơ bản:
+ Công thức máu + Nước tiểu toàn phần + Phân
Trang 16+ Chụp XQ tim phổi thẳng
- Xét nghiệm đặc hiệu: tuỳ theo từng bệnh mà có xét nghiệm đặc hiệu riêng: Ví dụ: bệnh loét dạ dày tá tràng thì xét nghiệm đặc hiệu là Nội soi dạ dày tá tràng
2 Kết quả xét nghiệm đã có và phân tích kết quả xét nghiệm
Cần nhận xét kết quả xét nghiệm của bệnh nhân có bình thường hay không bình thường ( tăng lên hoặc giảm đi,…)
VIII Chẩn đoán
1 Chẩn đoán xác định: Bệnh gì?
Dựa vào: - Lâm sàng
- Xét nghiệm
2 Chẩn đoán phân biệt: dễ nhầm với bệnh gì? Tại sao?
3 Chẩn đoán biến chứng:
4 Chẩn đoán mức độ:
5 Chẩn đoán nguyên nhân:
…
……
IX Điều trị
1 Nguyên tắc điều trị: tuỳ theo từng bệnh cụ thể mà có nguyên
tắc điều trị riêng
2 Điều trị cụ thể: tại khoa, tại viện đã được dùng thuốc gì, hiện
tại tiếp tục điều trị thế nào, trong bao lâu? hoặc thái độ điều trị
cụ thể thế nào tại tuyến y tế cơ sở?
X Tiên lượng
- Tiên lượng gần: Tốt hay xấu? Tại sao?
- Tiên lượng xa: Thế nào?
XI Phòng bệnh
Cần chú ý công tác tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân
Chú ý: Những ngày sau: Phần theo dõi và điều trị
Trang 17- Ghi chép trong các tờ bệnh lịch về các diên biến hàng ngày, hàng giờ của bệnh Triệu chứng so với lúc đầu tăng hay giảm, những triệu chứng mới xuất hiện, các biến chứng, điều trị
cụ thể thế nào.
- Kết quả xét nghiệm dán theo trình tự thời gian
- Tổng kết bệnh án khi bệnh nhân ra viện
- Tất cả các tài liệu phải được ghi chép sạch sẽ, rõ ràng, theo trình tự thời gian và phải được bảo quản, lưu trữ tốt Bệnh nhân và người không có trách nhiệm không được xem bệnh án.
CHẨN ĐOÁN SỐT
Mục tiêu học tập
Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng
1 Nói được nhiệt độ cơ thể bình thường và một số thay đổi sinh lý về nhiệt độ cơ thể
2 Xác định được mức độ sốt, các kiểu sốt
3 Phân loại sơ bộ được nguyên nhân gây sốt để có thái độ
xử trí kịp thời ở tuyến y tế cơ sở hoặc chuyển tuyến trên
Nội dung