Chương 3 chẩn đoán các cơn đau răng không do răng

CH AP TE R 3 Chẩn Đoán Các Cơn Đau Răng Không Do Răng DONNA MATTSCHECK, ALAN S LAW, and DONALD R NIXDORF Một nha sĩ không suy nghĩ là một nha sĩ tồi Kỹ thuật hoàn hảo được áp dụng sai lầm cũng như vô tình thực hiện một công việc tuỳ tiện không tới nơi tới chốn MARjORIE jEFFCOAT, DMD CHAPTER OUTLINE FIG 3 Phim chụp toàn cảnh ở một bệnh nhân đã trải qua nhiều điều trị nội nha mà không cải thiện được sự than phiền ban đầu của cô ấy (Courtesy Dr Jeffrey Okeson, Lexington,Kentucky ) Một cơn đau ră.

CH APTER

3

Chẩn Đoán Các Cơn Đau Răng Không Do Răng

DONNA MATTSCHECK, ALAN S LAW, and DONALD R NIXDORF

Một nha sĩ không suy nghĩ là một nha sĩ tồi Kỹ thuật hoàn hảo được áp dụng sai lầm cũng như vô tình thực hiện một công việc tuỳ tiện không tới nơi tới chốn

Một cơn đau răng không có nguồn gốc do răng là một phép

nghịch hợp (oxymoron) Làm thế nào có thể có một cơn đau

răng khi không có nguyên nhân do răng? Câu trả lời liên quan

tới sự khác nhau giữa nhạy cảm của cá nhân ở nơi họ cảm thấy

cơn đau, thuật ngữ gọi là vùng đau, với vị trí xảy ra của quy

trình bệnh sinh lý của cơn đau đó có thể hoặc không ở cùng một

vùng, còn gọi là nguồn gốc của cơn đau Quan điểm thuộc tính

của cơn đau tới một vùng giải phẫu khác biệt với vị trí của quá

trình nguyên nhân thường được gọi chung là: “hiện tượng đau

liên quan hay lạc vị” và xuất hiện ở nhiều vùng trong cơ thể

Do đó, một cơn đau răng không do răng có nguồn gốc không

phải là răng bệnh nhân chỉ, và rõ ràng khiến chẩn đoán trở thành thử tháchCơn đau rất phổ biến Nó khiến con người khó chịu và ảnh hưởng rõ nét tới sinh hoạt xã hội Cơn đau là một động lực khiến con người ta cố gắng tìm cách giải quyết Nhưng cơn đau mãn tính kéo dài làm suy nhược và giảm rõ rệt chất lượng sống

và sản xuất Một nghiên cứu cho thấy 66% các câu trả lời cho thấy

họ chịu đựng cơn đau hoặc khó ở chu kì hơn 6 tháng

49

TÓM TẮT GIẢI PHẪU THẦN KINH

Cấu Trúc Thực Thể

Cấu Trúc Thần Kinh

Hệ Thống Thần Kinh Tự Động

TÓM TẮT VỀ SINH LÝ THẦN KINH

Cảm Giác Ngoại Vi

Cảm Giác Trung Ương

Các Test Bổ Sung Nghiên Cứu Ca Lâm Sàng

50 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC

Rõ ràng hơn nữa, 40% các câu trả lời cho thấy cơn đau ảnh hưởng

tới họ với một “mức độ cao”.16 Một nghiên cứu công bố năm 2003

đánh giá sự mất thời gian làm việc sản xuất do các tình trạng đau

phổ biếnở các công nhân tích cực trị giá $61.2 triệu/năm.104 Một

nhà nghiên cứu báo cáo rằng hơn khoảng thời gian 6 tháng, 22%

người Mỹ có ít nhất một trong 5 dạng đau mặt Trong số đó, dạng

phổ biến nhất (12.2%) chính là đau răng

Mặc dù đau răng là dạng đau phổ biến xảy ra ở vùng mặt,71 rõ

ràng là có nhiều dạng đau khác cũng có thể xảy ra ở cùng vị tí

này Trách nhiệm đầu tiên của một bác sĩ nha khoa chính là chẩn

đoán các dạng bệnh lý kết hợp của khoang miệng và hệ nhai

Nhiều dạng bệnh lý gây đau- như một cách thể hiện ưu tiên nhất

Do thực hành hàng ngày của bác sĩ nha khoa là các cơn đau do

răng, điều bắt buộc là họ cần có kiến thức nền tảng về các cơn

đau mặt khác để có thể đưa ra chẩn đoán chính xác và lựa chọn

cách chăm sóc phù hợp cho bệnh nhân Điều tiên quyết là nhận

ra không phải các dạng đau răng đều có nguồn gốc do răng Cơn

đau răng có thể là một triệu chứng không bình thường của một

rối loạn khác Một triệu chứng khác chỗ được cảm nhận có nguồn

gốc ở một vùng khác biệt với mô gây cảm giác đau Trước khi đề

cập các dạng đau giống đau răng, cần phải hiểu về cơ chế sinh

học thần kinh của các cơn đau hàm mặt

KHÁI QUÁT GIẢI PHẪU THẦN KINH

Cấu Trúc Thân Thể

Để hiểu được con đường xuất hiện cơn đau hàm mặt, cần phải

hiểu được cấu trúc cơ bản bao gồm sự truyền tải tới trung tâm não

Các cấu trúc vùng hàm mặt có thể được phân chia thành hai loại:

cấu trúc thân thể và cấu trúc thần kinh Các cấu trúc thân thể là

các cấu trúc mô và cơ quan không có thần kinh Các cấu trúc thân

thể có thể được phân chia theo giải phẫu là cấu trúc nông hoặc

sâu Các cấu trúc nông bao gồm da, niêm mạc, và loại cơn đau từ

các cấu trúc nông thường được định vị dễ dàng Các cấu trúc sâu

bao gồm mô cơ xương và mô nội tạng Cơn đau từ các cấu trúc

sâu thường khó định vị và ở dạng lan toả

Cấu Trúc Thần Kinh

Cấu trúc thần kinh bao gồm các cấu trúc điều phối hướng tâm và

ly tâm Sự dẫn truyền kích thích thần kinh từ các cấu trúc hàm

mặt tới não thông quan hệ thống thần kinh ngoại vi, trong khi đó

việc điều chỉnh và can thiệp các kích thích này để chúng ta cảm

thấy cơn đau xuất hiện trong hệ thống thần kinh trung ương Cơn

đau có thể độc nhất ở mô thần kinh trung ương và ngoại vi nhưng

cơn đau khác chỗ, thường bao gồm cơn đau răng không do răng,

đòi hỏi có sự điều chỉnh trung tâm để xuất hiện

Hệ Thống Thần Kinh Ngoại Vi

Cơn đau xuất hiện là kết quả của một tổn thương mô, hoặc

tiềm tàng của tổn thương mô, và được truyền tải thông qua tận

cùng các sợi dây thần kinh được gọi là các sợi dây thần kinh

hướng tâm Hai dạng chính của các sợi thần kinh hướng tâm

sơ khởi cảm thụ đau có thể phát hiện các kích thích nguy hiểm

tiềm tàng tổn thương: dây A-delta và dây C

Hai dạng sợi thần kinh này có sự phân bố rộng khắp thông qua

da, niêm mạc miệng và tuỷ răng Bên cạnh đó, các dạng phân biệt của sợi thần kinh bao gồm việc nhận biết các kích thích không nguy hại như rung hay nhạy cảm định hướng Các sợi này có thể tìm thấy trong dây chằng nha chu, da, và niệm mạc miệng, bao gồm cả các sợi A-Delta

Các Nơ Ron Hướng Tâm Sơ Cấp

Phát hiện và mã hoá các kích thích độc hại cho vùng hàm mặt được thực hiện đầu tiên bởi dây thần kinh sinh ba hoặc dây thứ năm Phần lớn các thân tế bào của sợi thần kinh sinh ba nằm trong hạch sinh ba định vị ở sàn hố não giữa Các axon ngoại vi của hạch sinh

ba chạy theo ba hướng- dây mắt (V1), hàm trên (V2) và hàm dưới (V3)- chi phối hầu hết niêm mạc miệng, khớp thái dương hàm, 2/3 trước của lưỡi, lá cứng của hố sọ giữa và trước, tuỷ răng, lợi và màng nha chu

Trong hệ thống thần kinh ngoại vi, các nơ ron này hoặc dây thần kinh được coi như các sợi hướng tâm Các sợi hướng tâm được chia

ra thành các sợi A-Beta, truyền thông tin các động chạm nhẹ hoặc định hướng, và sợi A delta và C mã hoá cơn đau Răng có nhiều sợi dây thần kinh hướng tâm, truyền các cơn đau chính như kích thích nhiệt, cơ học, hoặc hoá học Hầu hết các dây thần kinh răng

là dây C chi phối tuỷ, và nguyên bào răng.20

Sợi A-Beta là nơron có bao myelin truyền dẫn nhanh, vận tốc

nhanh hơn sợi C, và truyền các cảm giác đau nhói Sợi A-delta chịu trách nhiệm đáp ứng với các kích thích cơ học nguy hiểm hơn là các kích thích nhiệt hay hoá học Các sợi A-delta có thể đa năng (đáp ứng với kích thích cơ học, hoá hay nhiệt)10 hoặc chỉ đáp ứng với kích thích lạnh/cơ học 68 hoặc nóng/cơ học34

Trong tuỷ răng, các sợi A-delta xuyên qua các lớp nguyên bào

răng và kết thúc tại các ống ngà.22 Do vị trí và khả năng nhạy cảm với các kích thích cơ học của chúng, các sợi A-delta được cho là đáp ứng với các dòng chảy trong lòng ống ngà (ví dụ: sự thẩm thấu, thăm dò cơ học hoặc kích thích nhiệt ở bề mặt ngoài của răng).15 Trùng với cơ chế đau ngà ở khía cạnh kích thích gây ra sự chuyển động dịch ngà tạo ra các cơn đau nhói kết hợp với kích hoạt các sợi A-delta.81 Khi các kích thích độc hại có cường độ dữ dội kích hoạt các sợi A-delta, dữ liệu nhập vào hệ thống thần kinh trung ương sẽ có tỉ trọng hoạt động tần suất cao

51

CHAPTER 3 • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache

Sợi C Các sợi C không có bao myelin, có gia tốc dẫn truyền chậm

hơn và thường kết hợp với các cảm giác đau nhói âm ỉ hoặc bỏng

rát Hầy hết các sợi C đa chức năng, phản ứng lại với các kích

thích về hóa học, nhiệt học hay cơ học Do sự khác nhau về gia

tốc dẫn truyền, các sợi A delta được tin rang có khả năng dẫn

truyền các cơn đau mạnh, sớm trong khi đó sợi C dẫn truyền các

cơn đau chậm, âm ỉ Các kích thích độc hại tiếp cận các bộ nhận

ở các đầu nhạy cảm tận cùng sơ cấp, tạo ra hoạt động dẫn truyền

về trung tâm, báo động tổn thương mô Ở mô tủy, các sợi C đáp

ứng các kích thích hóa, nhiệt, cơ học và được cho rằng chúng

nhạy cảm với viêm nhiễm.34 Tất cả các cấu trúc thân được phân

bố thần kinh sơ cấp bởi các sợi nhận (afferent) dẫn truyền các

thông tin nhạy cảm trên sợi A-delta hoặc sợi C

Hệ Thống Thần Kinh Trung Ương

Cac sợi nhận hay đến sơ cấp chịu trách nhiệm dẫn truyền và cung

cấp thông tin cảm giác tới các trung tâm đầu não cao hơn và chúng

thực hiện nhiệm vụ của mình bằng các synap trên nơ ron thần

kinh, tọa lạc trong nhân sinh ba, từ đây dẫn truyền đến trung não

và tủy sống Điều này đánh dấu sự bắt đầu của hệ thống thần kinh

trung ương và tại đây chính là nơi thông tin đau bắt đầu (Hình 3-2)

Do có rất nhiều loại nơ ron cảm giác khác nhau ở vùng ngoại vi, trong nhân sinh ba cũng có nhiều loại nơ rơn nhận tín hiệu thụ cảm từ ngoại vi Các nơ ron đi lên đặt ở nhân sinh ba được biết đến như là các nơ ron cho lệnh thứ cấp hay nơ ron phát và được chia ra làm 3 nhóm nhỏ phân biệt nhau: (1) thụ thể cơ học ngưỡng thấp, (2) nơ rơn đặc hiệu cảm thụ thần kinh và (3) nơ ron hoạt động phổ rộng

Các vùng tận cùng trung tâm sơ cấp của các sợi cảm thụ là nhóm nhân vùng sau (subnucleus caudalis) nằm ở vùng sau nhất của nhân sinh ba,34,50.120 mà theo giải phẫu và chức năng giống như sừng sau (sừng lưng) của tủy sống và được coi như là sừng lưng trung não.50 4 thành phần quan trọng của quá trình thụ cảm nằm ở sừng sau của nhóm nhân vùng sau: các tận cùng trung tâm của dây tới, các nơ ron trung gian, các nơ ron phát, và các nơ ron

đi xuống.62 Trong nhóm nhân vùng sau, các dây A-delta và dây C kết thúc đầu tiên ở lá cứng (lamina) I và Iia và lá V

FIG 3-2 Hình minh hoạ đau được quy chiếu từ một vùng có phân bố thần kinh là (C2) tới vùng phân bố thần kinh khác (V2) Nhận thấy răng hiện tượng này xuất hiện thứ cấp với sự hội tụ các nơ ron khác nhau trên cùng một nơ ron lệnh thứ cấp của nhân sinh ba Vỏ não cảm giác nhận thức được 2 vị trí đau Một là vùng hình thang thể hiện nguồn gốc cơn đau Vùng thứ hai nhận thức đau là vùng khớp thái dương hàm, nơi chỉ là vùng đau, không phải nguồn đau Cơn đau này là lạc vị

52 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC

Các dòng noron tại chỗ chứa các tế bào cù lao( được cho là bị ức

chế) và các tế bào có cuống (được cho là bị kích thích).33 Khi kết

hợp lại, các mạch nơ ron tại chỗ có thể điều chỉnh sự truyền tại

nhận cảm từ các nơ ron nhận tới các nơ ron dẫn chiếu

Thành phần thứ tư của sừng lưng chính là đầu cuối của các

nơ ron đi xuống Các nơ ron đi xuống có nguồn gốc từ nhân

đường đan Magnus (NRM), nhân thể tuỷ, và nhân lục (locus

ceruleus LC) Các nơ ron đi xuống phóng thích serotonin (từ

NRM) và/hoặc norepinephrin (từ LC), có thể ức chế hoạt động

của các nơ ron dẫn chiếu trực tiếp hoặc thông qua các nơ ron kết

nối tại chỗ Các nơ ron này có trách nhiệm với các cơn đau nội

bào, phong bế các kết quả hoạt động của chúng bằng cách tăng

sự dẫn truyền đau và giảm ngưỡng đau

Các Nơ Ron Truyền Lệnh Thứ Cấp

Các nơ ron chiếu xa có axon ngược bên với hành tuỷ để đi

lên bó đồi thị sinh ba và nhô ra tới nhân trước sau bên của đồi

thị, ở nơi đó có các nơ ron bổ sung dẫn lên vỏ não Các nơ ron

chiếu xa bao gồm sự truyền dẫn các kích thích đau có thể được

chia ra là 2 nhóm: nhóm hoạt động rộng và nhóm nhạy cảm đặc

hiệu Nhóm hoạt động rộng nhận thông tin vào từ các thụ cảm

cơ học, thụ cảm nhiệt và các cơ quan nhận cảm trong khi đó các

nơ ron nhạy cảm đặc hiệu bị kích bởi các cơ quan nhận cảm Hai

dạng nơ ron chiếu xa nhày có thể chịu trashc nhiệm trong việc

báo hiệu cường độ và vị trí của cơn đau.69

Rất nhiều các nơ ron đến sơ cấp có thể kết nối trên một hệ

chiếu xa đơn (hội tụ) Điều này xảy ra ở mức độ cao hơn đối với

các mô sâu khi so sánh với các mô nông trên da Các sợi đến

không có nguồn gốc sinh ba như từ mặt, lưỡi hầu, hạch tuỷ cổ có

thể kết tụ và kết nối trên nơ ron chiếu xa sinh ba đặt ở phần sau

C4.64Hiện tượng kết tụ này có thể giúp tìm ra đau trên lâm sàng

chung quanh vùng mô bị tổn thương Sự hội tụ có thể giải thích

cho việc tại sao cơn đau xuất hiện khi kết hợp với một vùng khác

ngoài vùng bị tổn thương Rất thú vị khi các nơ ron chiếu xa nhận

thông tin vào từ các cấu trúc nông hoặc sâu, càng là thông tin

nông thường được ưu tiên hơn.99 Do đó, cơn đau từ các cấu trúc

sâu thường được cho là từ các vùng nông khác (ví dụ đau cơ hàm

có thể được nghĩ ngay là cơn đau mặt hơn là các cấu trúc sâu

hơn)

Hệ Thống Thần Kinh Tự Động

Sự phân bố toàn bộ thần kinh giao cảm của vùng hàm mặt được

cung cấp bởi hạch sao, đặt hai bên ở khoảng đốt sống thứ 7 Dưới

điều kiện bình thường, kích thích giao cảm không có ảnh hưởng

tới chức năng cảm giác Tuy nhiên, các sợi giao cảm đến ở vùng

bị tổn thương sẽ bao gồm sự đáp ứng với đau và có thể có vai trò

trong thông báo cơn đau mãn tính Đặc biệt hơn, sợi C trong

vùng tổn thương bán phần dây thần kinh sẽ chịu trách nhiệm kích

thích thần kinh giao cảm Sự điều chỉnh nhạy cảm bởi hệ thống

thần kinh giao cảm được thể hiện thông qua việc giải phóng các

chất dẫn truyền đau có thể bị can thiệp bởi sự có mặt các đối

trọng giao cảm hoặc phong bế hệ thống thần kinh giao cảm,

thông qua các hệ đối vận.61 Tác động của các sợi thần kinh giao

cảm trong việc truyền dẫn đau là trực tiếp hoặc gián tiếp vẫn còn

chưa sáng tổ Sự phân chia cận giao cảm của hệ thống thần kinh

tự động chưa được thể hiện trong việc phát triển hoặc điều chỉnh

mô có thể tự nó tăng đáp ứng và/hoặc giảm những tới kích thích không độc, gọi là chứng tăng cảm đau (hyperalgesia) Chứng bệnh nay có thể giải thích do sự nhạy cảm của các cơ quan nhận cảm ( chứng tăng cảm đau sơ cấp) và bởi cơ chế hệ thống thần kinh trung ương (chứng tăng cảm đau thứ cấp)

Khi không có tổn thương mô, sự kích hoạt của sợi A-delta hoặc C tạo ra một cơn đau thoáng qua Cơn đau này được coi là một thông báo sinh lý Khi có tổn thương mô, các sợi đến có thể được kích hợp với cường độ thấp hơn bình thường, và chất lượng cơn đau có thể kéo dài và dữ dội hơn Hiện tượng này một phần gây ra bởi sự nhạy cảm của các cơ quan cảm thụ, bao gồm sự tăng các hoạt động tự phát

Ở vùng mô bị tổn thương có rất nhiều chất gây viêm có thể tăng nhạy cảm một cách trực tiếp hoặc gián tiếp lên các cơ quan cảm giác Các chất viêm này có thể được phóng thích bởi các tế bào mô tại chỗ, chạy và tác động các tế bào miễn dịch, các tế bào tuần hoàn và cơ trơn nội mạc, cũng như các tế bào hệ thống thần kinh ngoại vi

Sự Nhạy Cảm Trung Tâm

Sau khi tổn thương mô ngoại biên, có một chướng ngại đến từ các sợi C tạo bởi sự viêm nhiễm các mô ngoại biên, làm giảm ngưỡng tới và phá huỷ tự nhiên các sợi đến Khi nơ ron nhận lệnh thứ cấp nhận được thông tin về chướng ngại nhạy cảm,nơ ron này có thể cũng bị kích thích Kết quả của hiện tượng này dẫn tới sự nhạy cảm hoá trung tâm.13 akeest quả của sự nhạy cảm hoá trung tâm kích thích sự khuyếch đại các thông tin truyền tới trung tâm não cao hơn Hai tác động của sự nhạy cảm hoá là tạo chứng tăng cảm đau thứ cấp và đau quy chiếu (referred pain) Chứng tăng cảm đau thứ cấp là đáp ứng tăng với kích thích gây đau tại vùng tác động từ sự thay đổi thần kinh trung ương Điều này ngược lại với chứng tăng cảm đau sơ cấp, khi ngưỡng đau giảm là kết quả của sự nhạy cảm hoá của các nơ ron ngoại biên Chứng tăng cảm đau thứ cấp có thể cảm nhận ở vùng nông (lợi hoặc da) hoặc ở các cấu trúc sâu (cơ hoặc răng)

Thuật Ngữ

Nhìn chung, quá trình nghiên cứu và các con đường mới khi nhìn nhận đau khiến thuật ngữ thay đổi Điều này dẫn tới một số bối rối, đặc biệt khi các thuật ngữ cũ còn được sử dụng Do đó, chúng tôi giới thiệu một số định nghĩa mới của một số thuật ngữ cơ bản

và tổng quan về các thuật ngữ được nhắc đến trước đó (Box 1)

Là một cảm giác và một trải nghiệm cảm xúc khó chịu kết hợp

với tổn thương mô hiện có hoặc tiềm tàng hoặc được miêu tả

như một số tổn thương.73

Cơn Đau Nhạy Cảm

Cơn đau xuất hiện khi kích hoạt các cơ quan nhạy cảm73

Cơn Đau Thần Kinh

Cơn đau xuất hiện là hậu quả trực tiếp của một tổn thương

hoặc một bệnh lý tác động lên hê thống cảm giác, 111

Nhạy Cảm Hóa Ngoại Biên

Sự tăng đáp ứng và giảm ngưỡng của các cơ quan nhận cảm

đối với kích thích 73

Nhạy Cảm Hóa Trung Tâm

Sự tăng đáp ứng các nơ ron nhận cảm trong hệ thống thần kinh

trung ương so ở trạng thái bình thường hoặc có thông tin tới

dưới ngưỡng đến73

Đau Lạc Vị

Bất cứ cơn đau nào được cảm nhận ở nơi khác với nguồn gốc của nó được gọi là đau lạc vị Có 3 dạng đau lạc vị: quy chiếu, trung tâm và chiếu 87

Đau quy chiếu là cơn đau được cảm nhận tại một vùng được phân bố bởi dây thần kinh khác với dây dẫn truyền cơn đau ban đầu Đau quy chiếu không tạo ra bởi các kích thích tại vùng cảm nhận đau; hơn nữa, nó có thể xuất hiện bởi sự thể hiện nguồn gốc đầu tiên của cơn đau (Hình 3-3) Thêm vào đó, cơn đau quy chiếu không thể ngưng trừ khi gây tê được nguồn gốc chính của nó Cơn đau quy chiếu thường xuất hiện ở dạng phiến (Hình 3-4) Điều này do các cơ quan nhận cảm ngoại vi đi vào các

bó sinh ba theo dạng phiến.Do đó có nhiều dạng quy chiếu chung trên mặt Bên cạnh đó, cơn đau quy chiếu thường hướng về phía đầu hoặc hướng lên trên Trên lâm sàng điều này rất hiển nhiên khi đau từ răng hàm lớn hàm dưới lại gây cảm giác ở các răng hàm lớn hàm trên, đối diện với với các răng cửa hoặc răng hàm nhỏ.

Pain

V 1

V2

C2 Site of pain

Source of pain (primary pain)

FIG 3-3 Hình minh hoạ đau được quy chiếu từ một vùng có phân bố thần kinh là (C2) tới vùng phân bố thần kinh khác (V2) Nhận thấy răng hiện tượng này xuất hiện thứ cấp với sự hội tụ các nơ ron khác nhau trên cùng một nơ ron lệnh thứ cấp của nhân sinh ba

Vỏ não cảm giác nhận thức được 2 vị trí đau Một là vùng hình thang thể hiện nguồn gốc cơn đau Vùng thứ hai nhận thức đau là vùng khớp thái dương hàm, nơi chỉ là vùng đau, không phải nguồn đau Cơn đau này là lạc vị Continued

54 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC

CÁC ĐỐI TƯỢNG TRÊN LÂM SÀNG CÓ THỂ THỂ

HIỆN NHƯ ĐAU RĂNG

Nguồn Gốc Của CƠn Đau Do Răng

Trước khi tìm hiểu các cơn đau lạc vị có khả năng thể hiện giống

như đau răng, điều quan trọng cần hiểu đầy đủ về một cơn đau do

răng như thế nào Có 2 cấu trúc là nguồn gốc của cơn đau do răng

Các cấu trúc này là phức hợp ngà-tuỷ và mô cận chóp Sự phân

bố thần kinh của tuỷ răng gần giống với các mô tạng sâu khác và

trong một số bệnh lý khác nhau có thể có các cơn đau đặc tính

tương đồng với các mô tạng sâu Các cơ quan nhận cảm đầu tiên

của tuỷ đáp ứng với viêm nhiễm là các sợi C có ngưỡng cao,

truyền tải chậm Do ngưỡng đau cao, các sợi C không đáp ứng

với các kích thích không bệnh lý hoặc bình thường Các sợi C

điển hình dẫn truyền đau khi có kết hợp với tổn thương mô Bên

cạnh đó, các sợi C đáp ứng bằng cách thực hiện ngưỡng gọi là “

tất cả hoặc không có gì” Ví dụ, một kích thích vô cùng lạnh dưới

ngưỡng sợi C sẽ thất bại để tại ra bất cứ cảm giác gì Chỉ khi nào

một kích thích đủ cường độ đạt ngưỡng sợi C, sẽ tạo ra cảm giác

đau

Cơn đau tuỷ được truyền tải bợi sợi C là một cơn đau nhói, buốt, dữ dội Điều này trái ngược với cảm giác nhói ngắn nhanh tại bợi sợi A-delta dẫn truyền cơn đau ngà Do đó, khi thử nghiệm tuỷ, bên cạnh ghi chú khi nào bệnh nhân nhận thức được kích thích mà còn bản chất của kích thích nhận được Một chữ

“s” (shortngắn) để diễn tả đáp ứng điển hình của sợi A-delta hoặc

“p” (kéo dài- prolonge) để chỉ ra đáp ứng điển hình của sợi C (cơn đau tuỷ)

Viêm mô có thể gây ra nhạy cảm hoá các sợi thần kinh Khi

cơ quan nhận cảm ngoại biên ( sợi C tuỷ răng) bị nhạy cảm hoá, ngưỡng đáp ứng với kích thích (nhiệt hoặc áp lực) sẽ giảm xuống Có nghĩa là các cơ quan nhận cảm này sẽ nhạy cảm nhanh với một kích thích cường độ nhẹ Ngưỡng kích thích vẫn là “ tất

cả hoặc không có gì” nhưng mức độ đòi hỏi về kích thích đã giảm xuống Các sợi này trở nên quá nhạy cảm đến nỗi chúng

có thể bốc cháy với ngưỡng nhiệt độ thấp như thân nhiệt 81, bình thường không đủ để kích thích sợi C

BOX 3-1

Types of Pain—cont’d

Hình minh hoạ các dạng phiến phân bố thần kinh từ các cấu trúc hàm mặt tới nhân sinh ba Các vùng phiến này thể hiện vùng đau quy chiếu cảm nhận được từ các cấu trúc hàm mặt

55

CHAPTER 3 • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache

Trên thực tế, chúng có thể trở nên rất nhạy cảm đến nỗi có thể

đáp ứng mạnh với một áp lực nhẹ của nhịp đập của co thắt tim,

khiến bạn nghe được các phàn nàn từ bệnh nhân như “Tôi có thể

nghe thấy nhịp tim trong răng mình” hoặc” Răng tôi có nhịp đập”

Các sợi C bị nhạy cảm hoá có thể kích hoạt không cần có tác

nhân, dẫn tới các cơn đau tự phát

Điển hình của các mô tạng sâu, các cơ quan nhạy cảm tuỷ

chứng minh mức độ hội tụ ở hệ thống thần kinh trung ương.Trong

một nghiên cứu trên não mèo, 74% các nơ ron được thử nghiệm

ở nhân sau cho thấy có sự hội tụ từ răng nhiều ống tuỷ.19 Tỉ lệ hội

tụ cao từ mô tuỷ và thiếu thông tin bản thể là chìa khoá tại sao

các cơn đau tuỷ thuần tuý có thể khiến bệnh nhân khó xác định vị

trí Bên cạnh việc giảm định vị cơn đau, sự hội tụ còn tăng cơn

đau quy chiếu ở mô không viêm nhiễm Có thể thấy khía cạnh

này trong ví dụ cơn đau tuỷ hàm dưới có thể cảm nhận được ở

răng trên Dó cơn đau tuỷ khó có thể nhận diện bởi bệnh nhân, do

đó trách nhiệm thuộc về bác sĩ Thông quá sử dụng các test nhằm

tạo ra các kích thích đau hoặc các tác nhân loại bỏ đau, có thể xác

định được như kích thích lạnh hoặc nóng có thể gây đau cho bệnh

nhân và giảm bớt nếu dùng tê tại chỗ

Khác với cơn đau tuỷ, cơn đau cận chóp dễ nhận biết hơn

Các thụ thể cơ học khá nhiều ở trong dây chằng nha chu và có

mật độ cao ở 1/3 chân chóp răng.74 Một khi các bệnh lý tuỷ gây

viêm nhiễm lan rộng xuống dây chằng, các bệnh nhân có thể xác

định được nguồn gốc cơn đau rõ nét Nhu cấu trúc xương cơ, các

sợi dây chằng đáp ứng với các kích thích không độc theo dạng

mức Có nghĩa là, mức độ khó chịu bệnh nhân cảm thấy với cơn

đau cận chóp phụ thuốc vào mức độ nhạy cảm hoá ngoại vi và

lượng kích thích lên cấu trúc Một dây chằng nhạy cảm hoá có

thể gây khó chịu cho bệnh nhên nếu nó tác động nhẹ nhưng sẽ

gây khó chịu tăng dần nếu nó tác động mạnh hơn Đó gọi là đáp

ứng theo mức hay theo cấp Do đó, thử nghiệm cận chóp bằng

cách gõ hay sờ nắn tuỳ mức độ nhẹ hay mạnh sẽ cho ra các cơn

đau nhẹ tới mạnh Với cơn đau tuỷ, cơn đau nguồn gốc cận chóp

nên được nhận biết nguồn gốc Các cơn đau cận chóp cũng trở

nên nhức nhối, có mạch đập và nhói buốt và cần xử lý với gây tê

tại chỗ, nếu cơn đau nghi ngờ cận chóp không đáp ứng với gây tê

cận chóp, có thể cơn đau không có nguồn gốc do răng

Răng là vật duy nhất trong cơ thể người có thành phần giống tạng,

đó là tuỷ, và thành phần xương cơ, đó là dây chằng nha chu Do

đó, các cơn đau nguồn gốc do răng thường có nhiều dạng Cơn

đau răng có thể lan toả hoặc tại chỗ, nhẹ hoặc nặng, tự phát hoặc

do kích thích Bản chất cơn đau có thể thay đổi từ nhói, nhức, tới

kéo dài có mạch đập Do sự biến hoá đa dạng này mà cơn đau

răng có thể giống với các dạng đau của đầu và cổ Bên cạnh đó,

do mô tuỷ và dây chằng nha chu có thể được phân loại là các mô

sâu, các thông tin nhận cảm tới từ cơn đau răng có khả năng tại

ra các tác động kích thích trung tâm như chứng tăng cơn đau thứ

cấp, cơn đau quy chiếu, đồng co thắt thứ cấp các cơ, các điểm đau

cơ mặt và các thay đổi tự thân Các tác động này đóng vai trò

quan trọng trong việc phức tạp hoá chẩn đoán cơn đau do răng và

phân biệt cơn đau do răng với các vùng khác trên cơ thể

Nguồn Gốc Các Cơn Đau Không Do Răng

Chương này cung cấp các thông tin cho nhà lâm sàng để nhận biết nguồn gốc các cơn đau không do răng Bác sĩ cần có kiến thức về tất cả các nguyên nhân có khả năng xảy ra khiến bệnh nhân có các cơn đau hàm mặt, bao gồm do răng và không do răng Kiến thức này sẽ giúp tránh các chẩn đoán nhầm và cho phép lựa chọn điều trị hoặc chuyển bệnh nếu cần thiết Bên cạnh

đó còn cung cấp các cách điều trị các bệnh lý khác

Sự nhất quán trong chẩn đoán các bệnh lý khác và các cơn đau hàm mặt chưa được thiết lập rõ nét Cso rất nhiều ngành nghề chăm sóc sức khoẻ bao gồm việc chẩn đoán và điều trị các cơn đau ở đây chúng tôi nói về các cơn đau thần kinh Thuật ngữ này được sử dụng trong y văn một cách phổ biến tuy nhiên với một ý nghĩa chưa hẳn đã đúng đắn Ví dụ, một cơn đau răng giả và một cơn đau răng không điển hình có thể được sử dụng qua lại Ngoài ra trong y văn, người ta cũng sử dụng cùng một thuật ngữ để diễn tả các bệnh lý khác nhau nhưng tương tự nhau; ví dụ đau dây thần kinh sinh ba được miêu tả giống với bệnh lý không rõ nguyên nhân- bệnh lý đặc trưng với cơn đau kéo dài, từng đợt ở những nơi có dây số V phân bố, hoặc một cơn đau kéo dài từ nhẹ tới trung bình xuất hiện khi có các tổn thương nhánh nào đó của dây thần kinh thứ V Nhiều nỗ lực được thực hiện để chẩ đoán chính xác các bệnh lý thần kinh.111

Hệ thống phân loại của chúng tối sử dụng khung sườn này để làm rõ hơn sự giảo tiếp và đi theo sự thống nhất, dù một số tiêu chí đau trong vùng hàm mặt còn chưa được xếp loại.30 Nhình chung, có thể phân loại các lý do đau không do răng thành năm nhóm:

1 Các cơn đau cơ xương và các cơn đau không tiến triển khác

từ cấu trúc thực thể

2 Các cơn đau mạch thần kinh, các các rối loạn đau đầu

3 Các cơn đau bệnh lý thần kinh

4 Các cơn đau nguồn gốc tâm lý, hay đau răng do tâm lý

5 Các cơn đau kết hợp với tiển triển bệnh lý

Cơn Đau Thực Thể Và Cơ Xương

Đau Cơ Mặt

Mặc dù bất kì dạng đau mô thực thể sâu nào ở đầu hay cổ cũng gây ra các tác động kích thích trung tâm và do đó tạo ra các cơn đau quy chiếu lên răng, các cơn đau nguồn gốc từ cơ thường xuất hiện nhiều nhất.40 Cơn đau cơ mặt (MFP) xuất hiện từ sự kích thích các cơ nhạy cảm Trên lâm sàng các vùng này được coi là các nút thắt hoặc mối dây và gọi là các điểm kích hoạt.110 Cơn đau điển hình được miêu tả là cảm giác đau buốt, nhói đau lan toả, liên tục,

nó có thể dẫn tới sự chẩn đoán sai khi lầm lẫn với cơn đau tuỷ Một đặc điểm gây nhầm khác của cơn đau cơ nhai là bệnh nhân thường thấy đau khi ăn nhai Đặc điểm này khiến nó liên tưởng tới đau cận chóp, không do tuỷ Tìm hiểu sâu hơn, có thể thấy rõ ràng răng cơn đau được kích hoạt bằng cách co thắt các cơ nhai hơn là lực tác động trên dây chằng

56 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC

Sờ nắn các cơ nhai có thể gây đau trong khi đó gõ răng thì không

Cường độ đau có thể tăng và được cảm nhận ở nơi xa Cơn đau

cơ mặt được nhận thức như đau răng theo dạng quy chiếu Cơn

đau cảm nhận ở một vùng khác hơn là nhánh dây phân bố ở điểm

kích hoạt Các cơ điển hình gây ra cơn đau giống răng này là cơ

cắn, cơ thái dương, và bướm ngoài Các cơ của cổ và các cấu

trúc sâu không cơ của mặt cũng có thể là nguồn gốc của dạng

đau này.118

Mặc dù cơ chế bệnh lý hoàn toàn của MFP còn chưa sáng tỏ,

các tác giả cho rằng các cơ này có thể bị rối loạn do chấn thương

hoặc có thắt nhiều.39,88 Sự co thắt cơ trên lâm sàng có thể xuất

hiện như một thói quen cận lâm sàng hoặc một đáp ứng bảo vệ

bằng cơ định vị với một thông tin đến không độc đang tới như

cơ đau răng Theo lý thuyết này và trên lâm sàng, các điểm kích

hoạt xuất hiện thường được kích thích và làm nặng thêm bởi cơn

đau răng Có nghĩa là các điểm này có thể gây đau kéo dài sau

khi việc đau răng đã được giải quyết Điều này khiến bác sĩ bối

rối và gây lo sợ cho bệnh nhân Cần nhân ra mối quan hệ giữa

hai đối tượng này MFP có thể bắt chước cơn đau răng và cơn

đau răng có thể phát triển MFP

Cơn đau răng nguồn gốc đau cơ mặt có thể xuất hiện với hoặc

không bệnh lý tuỷ và cận chóp Chẩn đoán cuối cùng nên dựa

trên sự thiếu hội chứng sau khi thử tuỷ và gõ/sờ hoặc tiêm tê

Ngược lại, các chức năng hàm và sờ nắn cơ nhai sẽ loại trừ các

cơn đau răng nguồn gốc cơ mặt Tiêm thấm tại chỗ vào các điểm

kích hoạt sẽ giải quyết các hiện tượng này

Một số phương án điều trị chung sử dụng mát xa sâu, kỹ thuật

thư giãn, xịt, thư giãn cơ, và tiêm các điểm kích hoạt Mát xa sâu

và kỹ thuật thư giãn có lợi ích là không xâm lấn và dễ thực hiện

Xịt và làm giãn bao gồm sử dụng bình xịt lạnh lên da và kéo giãn

cơ Tiêm thấm các điểm kích hoạt được sử dụng để chẩn đoán và

điều trị cơn đau cơ mặt Đặc biệt hơn, nếu bệnh nhân giảm bớt các

triệu chứng sau khi tiêm, điều đó cũng khẳng định chẩn đoán

Hiệu quả điều trị tiêm các điểm kích hợp thay đổi tuỳ bệnh nhân

Một số có thể giảm đau lâu với một hoặc nhiều mũi, một số khác

thì không Xem thêm phần Các thử nghiệm bổ trợ để có nhiều

thông tin hơn về việc tiêm các điểm kích hoạt

Cơn Đau Nguồn Gốc Xoang Và/ Hoặc Niêm Mạc Mũi

Cơn đau niêm mạc mũi/ xoang hàm là một nguồn đau khác có

thể giống như cơn đau răng.2,3,25,114 Cơn đau xoang hàm có thể

tạo ra các hội chứng của tắc nghẽn và áp suất dưới mắt, nhưng

nhìn chung không đau đặc biệt trừ khi niêm mạc mũi cũng bị tác

động.32 Cơn đau từ niêm mạc mũi có xu hướng nhức nhối và âm

ỉ và có thể có dạng bỏng rát điển hình của cơn đau niêm mạc

tảng Nhìn chung, các cơn đau này bắt nguồn từ nguyên nhân

nhiễm vi khuẩn, vi rút hoặc dị ứng Một số hội chứng khác đi

kèm với các dạng bệnh lý này ( như chảy nước mũi/ ngẹt múi)

nên được ghi chú trong tiền sử của bệnh nhân

Các mô tạng sâu điển hình như niêm mạc mũi, xoang hàm có thể có các cơn đau gây ra tác động lên trung tâm thần kinh như tạo chứng tăng đau thứ cấp, đau quy chiếu và các thay đổi tự thân Đó cũng chính là nguyên nhân các cơn đau này gây ra cảm giác đau răng Chứng tăng cảm đau thứ cấp, trên lâm sàng như một dạng đau lan truyền hướng tâm chung quanh khu vực tổn thương mô, có thể là kết quả của nhạy cảm niêm mạc ở vùng xoang hàm trên cũng như sự nhạy cảm của việc gõ nhiều răng hàm trên Nhạy cảm răng do gõ và sờ nắn cho thấy viêm cận chóp Hậu quả tự động có thể phù nề và/hoặc sung huyết trong vùng, điều này dễ nghĩ tới áp xe răng Tuy nhiên, khi không có nguyên nhân tuỷ và bệnh lý cận chóp, các bệnh lý xoang hàm, niêm mạc mũi nên được nghi ngờ Một số hội chứng khác của bệnh lý xoang bao gồm nhạy cảm với sờ nắn cấu trúc bọc trên xoang (nhạy cảm cận xoang) và tạo cảm giác mạch đập hoặc tăng cảm giác đau khi đầu đặt thấp hơn im Phong bế tại chỗ bằng tiêm tê răng không làm giảm cơn đau niêm mạc mũi/ xoang hàm mặc dù gây tê thoa niêm mạc mũi có thể giảm bớt

Bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý niêm mạc mũi/ xoang hàm nên được chuyển cho bác sĩ tai mũi họng để chẩn đoán và điều trị thêm Khám thể chất cũng như các test hỗ trợ có thể cần thiết để tìm ra chẩn đoán cuối cùng Các test bao gồm xét nghiệm tế bào mũi và siêu âm cũng như sử dụng nội soi mũi, các test hình ảnh qua Xquang và cộng hưởng từ.31 Điều trị cơn đau niêm mạc mũi/ xoang hàm phụ thuộc và nguyên nhân ( vi rus, vi khuẩn, dị ứng hoặc bị tắc nghẽn)

Cơn Đau Tuyến Nước Bọt

Đau quy chiếu từ một hoặc nhiều tuyến nước bọt có thể nhận thức như một cơn đau răng, nó được coi như một cơn dau răng không do răng.70,94 Do các phân bố thần kinh sơ cấp của các tuyến nước bọt bắt nguồn từ nhánh thần kinh hàm dưới, do đó giải thích vì sau nó thường thể hiện các cơn đau ở các răng hàm dưới nhiều hơn

Cơn Đau Mạch Thần Kinh

Các cơn đau mạch thần kinh, hay còn được sử dụng như một rối loạn đau đầu, có các tính chất tương đồng với đau tuỷ Các dạng của cơn đau này có thể rất mạnh mẽ, mạch đập và thường xuất hiện chỉ ở trên đầu Hiệp hội đau đầu quốc tế (UK) đã phát triển một hệ thống phân loại được chấp thuận rộng rãi mặc dù các nghiên cứu xác thực của các tiêu chí này vẫn chưa được công bố Các bạn đọc quan tâm có thể tìm hiểu hệ thống phân loại chi tiết trong chủ đề này.49 Các rối loạn đau mạch thần kinh

sơ cấp được cho là hiện tượng đau quy chiếu, nghĩa là nhánh nội não của dây thần kinh sinh ba trở nên nhạy cảm thông qua một cơ chế chưa được phát hiện đầy đủ và cơn đau kết hợp cùng các triệu chứng được nhận thức trong các cấu trúc thực thể của đầu Hầu hết mọi người cho rằng cơn đau ở đầu, sau đầu, thái dương nhưng cũng có khi xuất hiện ở xoang hàm, hàm và các răng

57

CHAPTER 3 • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache

Hiểu rõ bệnh sinh học của các đau đầu cho thấy bệnh lý răng và

các điều trị không phải là nguyên nhân để phát triển một rối loạn

đau đầu, nhưng do cùng cơ chế thần kinh tự động, các khía cạnh

nha khoa có thể được coi như một tác nhân kích động, tương tự

như nhu cầu gia tăng trên hệ thống tim mạch có thể là một tác

nhân kích động nhồi máu cơ tim cấp tính Vì lý do này, bác sĩ

nha khoa nên nhận biết được chẩn đoán trene bệnh nhân, do bệnh

nhân có rối loạn đau đầu thường có nhiều biến chứng đau trong

điều trị do sự tăng nhạy cảm hệ thống thần kinh sinh ba cao hơn

ở bệnh nhân này so với người khác

Quan tâm của bác sĩ nha khoa chính là các rối loạn đau đầu

trong bệnh nhân có thể bị tường thuật lại như một cơn đau răng

Để đơn giản hoá suy nghĩ, các rối loạn đau đầu sơ cấp được chia

ra là ba nhóm nhỏ: (1) đau nửa đầu, (2) đau đầu dạng huyết áp,

(3) đau đầu cụm và các cơn đau đầu tự phát sinh ba (TACs)

Đau nửa đầu là cơn đau phổ biến, khoảng 18% phụ nữ và 6%

lực, khiến bệnh nhân tìm kiếm điều trị và nguyên nhân tại sao

kinh mạch phổ biến nhất Bên cạnh đó, bệnh nhân đau nửa đầu

Cơn đau nửa đầu điển hình kéo dài 4-72h Chúng có xu hướng

đau một bên với mạch đập, với cường độ đâu trung bình tới nặng

Bệnh nhân còn có thể buồn nôn hoặc nôn ói, cũng như chứng sợ

ánh sáng và âm thanh, khác biệt hoàn toàn với đau răng Đau đầu

thường nặng lên khi hoạt động, ví dụ đi cầu thang Caffein/

ergotamine được tiêu thụ nhiều được cho là các tác nhân của

bệnh đau nửa đầu, nhưng hiện nay chúng được thay thế bởi

có thể giảm bớt một phần hoặc toàn phần với việc sử dụng các

chất chống viêm không steroid như điều trị đau răng

Đau đầu dạng huyết áp là rối loạn đau đầu thường xảy ra với

thể hiện như đau răng không có trong y văn, do bản chất của cơn

đau đầu dạng huyết áp chưa được định nghĩa sáng rõ Một số

nghiên cứu cho rằng cơn đau đầu dạng huyết ấp có thành phần

bỏ Cơn đau dạng huyết áp thường là dạng đau khoác loại với

các cơn đầu đầu tương tự do cơ chế sinh bệnh học cho chấy nó

có dạng thức tương tự với cơn đâu cơ xương hàm mặt hay rối

Đau đầu cụm và các TACs khác là các rối loạn mạch thần kinh

hiếm gặp thường là đau một bên và được định nghĩa là cơn đau

có ít nhất một hội chứng tự động cùng một bên của cơ thể, như

nghẹt mũi, chảy nước mũi, chảy nước mắt, phù mí mặt, sưng hốc

mặt, phù mặt, sa mí mắt,hẹp đồng tử xuất hiện cùng với đau Các

khía cạnh chính phân biệt rối loạn đau đầu với nhau là thời gian

kéo dài và tần suất xảy ra các cơn đau, cũng như giới thường bị

tác động

Đau đầu cụm phổ biến nhất trong nhóm, thường xảy ra

nhiều gấp 4 lần ở nam so với nữ, khoảng cách hai lần đau từ

15 phút tới 2h và thường xảy ra khoảng 8 đợt mỗi này cho tới 2 ngày 1 lần Các cơn đau xuất hiện theo cụm, với các chu kỳ hoạt

như vậy Loại bỏ cơn đau bằng cách hít 10’ 100% oxy là cách

supatriptan là các điều trị cấp hiệu quả với đau đầu cụm

giống với đau đầu cụm nhưng có tuần suất nhiều hơn 5/ngày và

cần có chẩn đoán chính xác từ bác sĩ có kinh nghiệm

và hầu hết các TACs khác được ghi nhận trong y văn là có gây

tự động, như mất màu hoặc sưng phồng ở hàm trên phía trước

có thể là chẩn đoán cho áp xe răng Điều quan trọng là ghi nhận các cơn đau đầu thần kinh mạch thường có xu hướng theo đợt với sự nghỉ hoàn toàn giữa hai đợt, trong khi đau răng thường

có cơn đau kéo dài giữa hai đợt kịch phát Tác động lên răng có thể không tăng đau rõ nét nhưng tăng một sự khó chịu nhẹ do

mô trở nên rất nhạy cảm Gây tê tại chỗ không thể dự đoán được trong các trường hợp này Xử lý của các nhà lâm sàng là xác định dạng đau không do răng và sau đó chuyển sang bác sĩ chuyên khoa Các rối loạn thần kinh mjach khác không được phân loại cũng có thể gây ra các cơn đau răng không do răng, ví

các cơn đau hàm mặt để đưa ra chẩn đoán đặc biệt nhưng cần nhận thức rằng khía cạnh tăng nhạy cảm ở các bệnh nhân có rối loạn đau đầu tăng cao và khiến việc chẩn đoán phân biệt đau răng không do răng không dễ dàng

Cơn Đau Bệnh Thần Kinh

Tất cả các cơn đau kể trên được xếp vào đau thực thể Đó là do chúng là kết quả của các kích thích không động trong các cấu trúc thực thể Các tác động này được truyền tải bởi các cấu trúc thần kinh bình thường và các đặc trưng lâm sàng lien quan tới sự kích thích các cấu trúc thần kinh bình thường.Các cơn đau thần kinh xuất hiện do các bất thường trong tự bản thân các cấu trúc này Khám lâm sàng thường không tìm thấy các tổn thương mô thực thể và đáp ứng với kích thích của mô không tương ứng với kích thích Vì lý do này, các cơn đau thần kinh có thể bị chẩn đoán sai thành cơn đau tâm thần do không tìm được nguyên nhân tại chỗ Có nhiều cách để phân loại cơn đau thần kinh trong vùng hàm mặt Trong giới hạn của chương này và để dễ dàng thảo luận, các cơn đau thần kinh được chia ra 4 nhóm: đau thần kinh,

u thần kinh, viêm thần kinh và bệnh thần kinh Cần nhận thức rằng các nhóm nhỏ được chia theo quan điểm riêng và không

58 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC

Đau Dây Thần Kinh

Như đã nói ở trên, không phải tất cả sử dụng thuật ngữ “ đau

dây thần kinh” đều miêu ta đau dây số V cổ điển hay chứng giật

đau Đôi khi thuật ngữ” đau dây thần kinh” được sử dụng để

miêu tả cơn đau chạy dọc theo phân bố thần kinh, như cơn đau

thần kinh sau bệnh herpes và cơn đau chẩm, và khác biệt với

các rối loạn đau có cùng đặc trưng và được nghĩ rằng có cùng

cơ chế sinh bệnh học Khi sử dụng nghĩa chung để miểu tả đau

trong miệng, nó có thể gây sự bối rối lớn

Mặc dù sai lệch phổ biến, cơn đau dây thần kinh số V được

đặc trưng bởi cường độ mạnh, nhói ran và thường xảy ra một

bên Vị trí nhận thức đau một bên của các hội chứng này là khi

có kích thích như chạm nhẹ, sẽ gây ra các cơn đau nhói Vùng

gây ra đau được gọi là vùng tăng cảm, và phân bố các cơn đau

– nhưng luôn luôn nằm cùng một bên Trong khi hầu hết các

bệnh nhân có các đặt trưng như vùng tăng cảm, không phải hầu

hết bệnh nhân có thể tìm ra chúng Một đặc trưng quan trọng

của vùng tăng cảm là đáp ứng với các kích thích không tương

ứng với cường độ kích thích Có nghĩa là một áp lực nhẹ trên

vùng tăng cảm có thể gây cơn đau kịch phát Bên cạnh đó, một

khi đã được kích hoạt, cơn đau sẽ giảm trong ít phút rồi kịch

phát trở lại Điều này khác với các cơn đau răng, nó đến rồi đi

Cuối cùng, sự kích hoạt cho các cơn đau răng là vùng không có

bất thường về cảm giác (ví dụ như tê bì hay vô cảm)

Các vùng kích hoạt cho đau dây thần kinh sinh ba có xu

hướng liên quan tới vùng phân bố cảm giác thực thể dày đặt,

như môi và răng Vì lý do này, các kích thích gây dạng đau có

thể bao gồm ăn nhai khiến bác sĩ và bệnh nhân nghĩ tới cơn đau

răng Bên cạnh đó, do các điểm kích hoạt có các dữ liệu nhập

ngoại biên, vô cảm các điểm này có thể làm giảm triệu chứng

Rất dễ gây lầm lẫn cho bác sĩ nếu kết luận rằng gây tê tại chỗ

chỉ phòn bế cơn đau răng

Do triệu chứng khá nặng, bệnh nhân có thể đồng ý điều trị

ngay cả khi khám lâm sàng không cho thấy nguồn gốc do răng

Bởi các triệu chứng gây lầm lẫn này, cần phải tìm hiểu tiểu sử

và đánh giá lâm sàng rất kỹ lương Không có nguyên nhân do

răng ( phục hình lớn, chấn thương răng hoặc mới điều trị răng)

khi có các cơn đau nhói kich khát này có thể khiến nhà lâm sàng

nghĩ tới cơn đau dây V trong chẩn đoán phân biệt Nhìn chung,

các bệnh nhân được chuyển tới bác sĩ thần kinh hoặc đau hàm

mặt, bác sĩ miệng để chẩn đoán hoàn toàn và điều trị, do đôi khi

có 15% tới 30% các bệnh nhân này có các u thần kinh hoặc đa

xơ cứng.59,119

Cơn đau dây thần kinh sinh ba xuất hiện nhiều ở người trên

50 tuổi Nguyên nhân có thể do viêm nhiễm hạch gasser, do áp

lực của động mạch cảnh Bệnh nhân với đa xơ cứng xó thể có

đau dây V nhiều hơn bệnh nhân bình thường Vì lý do này, một

bệnh nhân ít hơn 40 tuổi có đau thần kinh sinh ba có thể có đa

xơ cứng122 hoặc các bệnh lý não khác.51 Hai lựa chọn điều trị

tổng quát của cơn đau dây thần kinh sinh ba là động dược học

và phẫu thuật Do biến chứng có thể xảy ra khi phẫu thuật, dạng

điều trị này thường được chỉ định sau khi đã thử dùng.thuốc

Nhiều loại thuốc, bao gồm carbamazepine, baclofen, gabapentin, và gần đây là pregabalin và oxcarbazepine được sử dụng để điều trị đau dây thần kinh V Các thuốc có tác dụng giảm nhận cảm, như các tác nhân chống viêm không steroid, không có tác dụng gì với các bệnh nhân này cũng như các thuốc giảm đau gốc opioid Các thử nghiệm lâm sàng cho thấy carbamazepine là thuốc tối ưu để điều trị bệnh lý này.6 Đối với các bệnh nhân có giảm bệnh với carbamazepine, tác động thường nhanh, thường chỉ 2 ngày sau dùng thuốc

Một biến thể của đau dây thần kinh V có thể giống đau răng

đó là đau tiền thần kinh V Được miêu tả có các triệu chứng khác với đau dây V điển hình nhưng đáp ứng với thuốc giống loại điển hình và lâu hơn ( nhiều tuần tới 3 năm) Bản chất của

nó là cơn đau bỏng rát ít kịch phát hơn nhưng cũng bị kích hoạt với một lực chạm nhẹ trong cùng hàm mặt, và lặp đi lặp lại.42Các biến chứng và các đợt của các cơn đau thần kinh thường kéo dài nhiều năm sau, do đó cần tái khám thường xuyên dài hạn để đạt được chẩn đoán chính xác.88

U Thần Kinh

Thuật ngữ “ u thần kinh” được sử dụng nhiều nằm để miêu tả nhiều dạng thức đau thần kinh bệnh lý Một u thần kinh chấn thương, còn gọi là u thần kinh cắt cụt, là khối tăng sinh của mô thần kinh vô tổ chức tại vùng chấn thương Một phần của chẩn đoán là xác nhận có vết thương hoặc tổn thương trong dây thần kinh hay không Các hội chứng sẽ không phát triển cho đến khi

mô thần kinh có thời gian để tăn sinh, khoảng 10 ngày sau chấn thương Vỗ lên vùng u sẽ cho thấy cơn đau điện giật mạnh ( triệu chứng Tinel) tương tự với đau dây V Ngược lại với đau dây V,

có một vùng của u có thể được nhận biệt bằng cách thử sự mất cảm giác.92 Điều trị bao gồm xử lý bằng thuốc, phẫu thuật thần kinh với tiên lượng thay đổi và phụ thuộc vào mô thần kinh xa lý tưởng và thời gian giữa chấn thương và điều trị.123 Do đó, sớm phát hiện và chuyển bệnh là chìa khoá thành công để tránh được các thoái hoá dây thần kinh sau rõ rệt.66 Mặc dù u thần kinh phát triển phổ biến ở lỗ cằm, môi dưới, lưỡi, cùng có khi nó tạo ra ở vùng nhổ răng và sau khi lấy tuỷ U thần kinh thường tạo ra ở vùng nhổ răng sau 4-6 tháng trên mẫu động vật.60 Mặc dù không phải các dạng u thần kinh đều đau, nó có thể giải thích cơn đau tiềm tàng dai dẳng ở vùng nhổ răng sau khi lành.92 Cần phát hiện

sự hình thành u thần kinh ở các vùng chấn thương như lấy tuỷ toàn phần và chú ý còn cảm giác nha chu sau khi đã điều trị chân răng một cách lý tưởng Để điều trị u thần kinh không chỉ định phẫu thuật, xem phần bệnh lý thần kinh

59

CHAPTER 3 • Diagnosis of Nonodontogenic Toothache

Viêm Thần Kinh

Viêm dây thần kinh là một trạng thái gây ra bởi viêm nhiễm

dây thần kinh hoặc nhiều dây thần kinh sau tổn thương hoặc

nhiễm trùng nhiễm virus Nhìn chung, đau do viêm thần kinh

do virus như herpes zoster /simplex thường kết hợp với các tổn

thương niêm mạc hoặc da (Hình 3-5) Các biểu hiện này không

gây khó khăn cho chẩn đoán, nhưng các cơn đau thường ẩn sau

nhiều ngày hoặc tuần lễ.41 Do các rối loạn viêm thần kinh có

nguyên nhân là sự hoạt động của virus trong hạch sinh ba, có

thể coi cơn đau chiếu với phân bố trong da theo các dây thần

kinh ngoại vi Các dây thần kinh bị tác động bởi viruss có thể

lan tới các mô sâu và không gây ra các tổn thương trên da

Không có các tổn thương trên da hoặc niêm mạc miệng, rất khó

để chẩn đoán41,53,58 và cần chẩn đoán phân biệt với tiền sử bệnh

nhân như có nhiễm herpes bao giờ chưa Nhiễm khuẩn xoang

hàm và áp xe răng có thể gây ra các viêm nhiễm thần kinh tạo

đau Cơn đau này đồng thời diễn ra với cơn đau các mô nhiễm

trùng và khiến ta khó xác định nguyên nhân Ở một số bệnh

nhân nhạy cảm, các viêm thần kinh do virus hoặc vi khuẩn có

thể tạo ra các bệnh lý thần kinh sau nhiễm khuẩn

FIG 3-5 Herpes zoster bao gồm sự phân chia hàm trên theo

dây thần kinh sinh ba trái của bệnh nhân nam 45 tuổi Ông ta

phàn nàn về một cơn đau âm ỉ, sâu và lan toả trên nửa hàm trên

bên trái từ 1 tuần này trước khi nổi mụn nước

Cơn đau thường âm ỉ, nhức nhối và bỏng rát Bên cạnh đó, cơn đau có thể đi kèm với dị giác, một đáp ứng đau với các kích thích không độc bình thương như chải nhẹ trên da Acyclovir uống là phương pháp điều trị phổ biến của bùng phát herpes cấp và được cho có tác dụng giảm thời gian và cường độ đau say nhiễm herpes Độ hiệu quả dựa trên đánh giá các tiền bóng nước, giai đoạn.103 Thêm prednisolon vào acyclovir tạo ra một tác động cao hơn trong điều trị Tuy nhiên không có kết hợp thuốc nào giảm tần suất các cơn đau sau herpes.116

Các tổn thương tại chỗ do chấn thương có thể tạo ra viêm dây thần kinh Tổn thương có thể hoá học, nhiệt hoặc cơ học Một

ví dụ nội nha điển hình của tổn thương hoá học tác động tới dây thần kinh là sự quá chóp paste paraformaldehyde độc thần kinh vào ống răng dưới Chấn thương hoá học có thể do các thành phần của chất trám nội nha như eugenol Các thuốc băng tuỷ như formocresol (Hình 36)80 Ép nén cơ học với chấn thương nhiệt có thể là yếu tố khi vật liệu nhiệt dẻo bị quá chóp Chấn thương thần kinh cơ học thường xảy ra phổ biến do các thủ thuật phẫu thuật miêng như phẫu thuật chỉnh hình mặt hoặc nhổ răng khôn

Các biến chứng bệnh lý thần kinh cũng được ghi nhận sau cắm ghép implant với tỉ lệ 5-15% với bệnh lý thần kinh mãn tính là 8% cho các ca.57 Không may thay các viêm thần kinh chấn thương lại bị chẩn đoán nhầm như nhiễm khuẩn mãn tính sau điều trị và vùng này lại được điều trị lại Phẫu thuật bổ sung đó lại làm chấn thương nặng hơn dây thần kinh, kéo dài thời gian đau và phát triển chứng tăng cảm đau trung tâm Các ca không được chẩn đoán và điều trị sai bệnh lý viêm thần kinh cấp không chỉ dẫn tới các thủ thuật nha khoa không cần thiết mà còn làm nặng hơn bệnh lý viêm, do đó các cơn đau viêm thần kinh trở nên mãn tính

FIG 3-6 Quá chóp chất trám từ ống xa của răng #30 của bệnh nhân nữ 36 tuổi Cô ấy phàn nàn về cơn đau kịch phát sau khi trám bít ống tuỷ và cơn đau liên tục, bỏng rát, nhức nhối khi chỉ cần chạm nhẹ răng