Chương 23 nội nha trẻ em răng sữa và răng hỗn hợp

C H A P T E R 23 Nội Nha Trẻ Em Điều Trị Nội Nha Cho Hàm Răng Sữa Và Răng Hỗn Hợp PAULA J WATERHOUSE, JOHN M WHITWORTH, JOE H CAMP, and ANNA B FUKS C H APTER OUTLIN E PHỨC HỢP TỦY – NGÀ Ở HÀM RĂNG SỮA VÀ RĂNG HỖN HỢP Tổng Quan Về Mô Ngà Và Tủy Đáp Ứng Sinh Ngà Với Tổn Thương Phản Ứng Của Sâu Răng Phản Ứng Của Quy Trình Phục Hồi Phản Ứng Với Vật Liệu Nha Khoa KHÁC BIỆT HÌNH THÁI CỦA RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN Hình Thành Chân Răng Giải Phẫu Ống Tủy Răng Sữa Giải Phẫu Cái Răng Sữa Phía Trước Các Ră.

Tổng Quan Về Mô Ngà Và Tủy

Đáp Ứng Sinh Ngà Với Tổn Thương

Phản Ứng Của Sâu Răng

Phản Ứng Của Quy Trình Phục Hồi

Phản Ứng Với Vật Liệu Nha Khoa

KHÁC BIỆT HÌNH THÁI CỦA RĂNG SỮA VÀ RĂNG VĨNH VIỄN

Hình Thành Chân Răng

Giải Phẫu Ống Tủy Răng Sữa

Giải Phẫu Cái Răng Sữa Phía Trước

Các Răng Hàm Sữa

CHẨN ĐOÁN TỦY TRẺ EM TRÊN LÂM SÀNG

Tiền Sử Và Đặc Điểm Cơn Đau

Khám Lâm Sàng

Sờ, Gõ Và Lung Lay

Thử Nghiệm Tủy

Chụp Phim

Chẩn Đoán Phục Hồi: Lộ Tủy Và Chảy Máu

Chẩn Đoán Sau Chấn Thương Ở Trẻ Em

Chẩn Đoán Và Kế Hoạch Điều Trị Sau Chấn Thương

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Ở TRẺ EM

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỦY CHO HÀM RĂNG SỮA

Phương Pháp Điều Trị Tủy Gián Tiếp Ở Răng Sữa

Che Tủy Trực Tiếp Ở Răng Sữa

Lấy Tủy Buồng Ở Răng Sữa

Lấy Tủy Buồng Với Formocresol

CÁC THAY THẾ LẤY BUỒNG TỦY BẰNG FORMOCRE SO L Lấy Tủy Buồng Với Glutaraldehyde

Lấy Tủy Buồng Với Sulfate Sắt Lấy Tủy Buồng Với MTA-Mineral Trioxide Aggregate Lấy Tủy Buồng Với Phẫu Thuật Điện

Lấy Tủy Buồng Với Laser ĐIỀU TRỊ TỦY CHẾT TRÊN RĂNG SỮA Lấy Tủy Toàn Bộ Ở Răng Sữa Đường Vào Để Lấy Tủy Các Vật Liệu Trám Bít Ống Tủy Cho Răng Sữa Tái Khá m Sau Khi Lấy Tủy Ở Răng Sữa ĐIỀU TRỊ TỦY Ở HÀM RĂNG HỖN HỢP Điều Trị Tủy Gián Tiếp: Tránh Lộ Tủy

Xử Lý Bộ Tủy LẤY TỦY BUỒNG Lấy Tủy Buồng Cvek Trên Răng Vĩnh Viễn Chưa Đóng Chóp Lấy Tủy Buồng Bán Phần Trên Các Răng Vĩnh Viễn Phía Sau Chưa Đóng Chóp Không Triệu Chứng

Lấy Tủy Buồng Ở Các Răng Vĩnh Viễn Có Triệu Chứng Theo Dõi Sau Khi Chụp Tủy Và Lấy Tủy Buồng Lấy Tủy Buồng Formocresol Trên Răng Vĩnh Viễn Chưa Đóng Chóp

SINH CHÓP ĐÓNG CHÓP

Kỹ Thuật Đóng Chóp

Kỹ Thuật tạo Hàng Rào Chóp Nhân Tạo Phục Hồi Sau Đóng Chóp

CHÂN TRỜI MỚI CHO TÁI SINH TỦY

Mặc dù nghề nha khoa chú trọng về phòng ngừa, các mối đe dọa

đến sự sống của tuỷ như sâu răng, điều trị nha khoa phục hồi,và

chấn thương vẫn chưa được xóa bỏ Như một hệ quả, trẻ em tiếp

tục để mất răng sớm, và thủ thuật nhằm ngăn ngừa và điều trị

808

bệnh lý tuỷ trong hàm răng s ữa và hàm răng vĩnh viễn chưa trưởng thành vẫn là một phần không thể thiếu trong thực hành nha khoa hiện đại

Một số người có thể đặt câu hỏi tại sao những nỗ lực để bảo tồn tuỷ rất quan trọng ở bộ răng sữa, vì chúng có thể gây nguy cơ cho quá trình phát triển kế tiếp và gây mất răng khi chưa

hoàn thiện Bảo tồn khoảng cung răng là một trong những mục

tiêu chính của nha khoa trẻ em Mất răng sữa quá sớm có thể

gây ra sai lệch chiều dài cung răng, kết quả là có sự lệch gần của

các răng vĩnh viễn và hậu quả sai khớp cắn Bất cứ khi nào có

thể, răng và tuỷ nên được duy trì ở cung răng trong tình trạng

chức năng và không có bệnh lý

Các mục tiêu khác của bảo tồn răng chính là bảo vệ thẩm mỹ

và chức năng nhai, ngăn chặn thói quen lưỡi bất thường, hỗ trợ

phát âm, và ngăn chặn những tác động tâm lý có thể liên quan

với mất răng Mất sớmcác răng cửa hàm trên trước 3 tuổi đã

được chứng minh là nguyên nhân khuyết tật về phát âm kéo dài

tới nhiều năm sau.2 4 2

Rất bất công cho trẻ em khi phải chịu đựng sự mất răng vĩnh

viễn không có kế hoạch, và cần lưu ý rằng tiên lượng để duy trì

suốt đời một chiếc răng chưa trưởng thành với một chân ngắn và

tường ngà mong manh còn tồi tệ hơn so với một răng vĩnh viễn

trưởng thành Phương pháp điều trị đặc biệt cho các răng vĩnh

viễn chưa trưởng thành do đó tập trung vào việc bảo tồn sức

sống tuỷ, ít nhất là cho đến khi phát triển răng đầy đủ (xem

chương 16)

Chương này cố gắng đưa ra một đánh giá về các phương

pháp điều trị hiện nay để phòng ngừa và điều trị các bệnh lý tuỷ

ở hàm răng sữa và hàm răng vĩnh viễn sớm Cơ sở sinh học của

các thủ thuật này sẽ được nhấn mạnh và hỗ trợ với các bằng

chứng minh lâm sàng liên quan để giúp các bác sĩ bảo tồn chức

năng và bệnh lý răng miệng ở trẻ em

PHỨC HỢP TỦY NGÀ Ở HÀM RĂNG SỮA VÀ

RĂNG HỖN HỢP

Phương pháp điều trị tuỷ nên được dựa trên sự hiểu biết về mô

răng và mô hình phản ứng bẩm sinh của chúng Một số nguyên

tắc cơ bản của cấu trúc mô và hoạt động của chúng sẽ được giới

thiệu lại (xem thêm Chương 12)

Tổng Quan Về Mô Ngà Và Tủy

Tủy răng của các răng sữa và vĩnh viễn về mô học và chức năng

có sự tương đồng.2 4 8 , 2 4 9 Tế bào tạo răng là những tế bào hình

thành ngà lót phía ngoài buồng tủy và mở rộng các quá trình tế

bào chất của chúng vào cấu trúc hình ống Chúng ngày càng trở

nên đông đúc và lùi về phía trung tâm, và do đó mật độ ống tăng

trong ngà răng phía sâu (Hình.23-1) Một khu vực không có tế

bào nằm ngay dưới lớp tế bào tạo răng và chứa một đám rối dây

thần kinh lớn (đám rối thần kinh Raschkow) và các mao mạch

máu có thể hỗ trợ và điều tiết hoạt động và cung cấp cảm giác

cho tế bào tạo răng và tuỷ Đám rối Raschkow không hoàn toàn

trưởng thành cho đến cuối giai đoạn hình thành chân răng, và

kiểm tra độ nhạy tuỷ có thể không kết luận được chính xách đối

với răng vĩnh viễn chưa trưởng thành Bên dưới vùng không tế

bào là vùng giàu tế bào của Hohl, một dải mô có chứa các tế bào

có khả năng biệt hóa thành tế bào tạo răng giống như các tế bào

bị mất.1 1 0Trung tâm của tủy răng chứa mạch máu và thần kinh

lớn hơn được bao quanh bởi các mô liên kết lỏng lẻo.2 0 4 Khối

lượng tưới máu thông qua chóp chưa đóng của răng chưa trường

thành được coi là nền tảng và khả năng sửa chữa lớn cho tuỷ

non trước các chấn thương

Chương 12 cung cấp một đánh giá chi tiết hơn về cấu trúc

mô và chức năng phức hợp ngà-tuỷ răng bên trong, và Box

23-1 cung cấp các điểm then chốt có liên quan tới vấn đề này

chung quanh mô tuỷ Ngà phía sâu chứa các ống ngà sắp xếp gần nhau hơn và rộng hơn, tạo ra nhiều lỗ trống hơn ngà nông

Đáp Ứng Sinh Ngà Với Tổn Thương

Nếu không có ngà răng, tủy răng sẽ là một cơ quan có độ nhạy cảm cao và dễ bị tổn thương, và khi tuỷ răng biến mất, khả năng bảo vệ của ngà cũng s ẽ bị hạn chế Do đó, các mô không thể tách rời nhau và làm việc với nhau như một phức hợp chức năng

Các đáp ứng chính của ngà và tuỷ với chấn thương bao gồm các lắng đọng của ngà thứ pháp, làm tăng khoảng cách giữa các chấn thương và tuỷ, và giảm tính thấm ngà do sự hình thành ngà răng xơ cứng.3 0 9 Chương 13 thảo luận thêm về phản ứng tủy với chấn thương

Bản chất và chất lượng của ngà thứ cấp phụ thuộc vào cấu trúc hình ống và ảnh hưởng tính thấm ngà răng tại chỗ của nó Trong các trường hợp chấn thương nhẹ, tế bào tạo răng chịu trách nhiệm sinh ngà sơ cấp sẽ thường sống sót qua thử thách và

bị kích thích để tiết ra ngà thứ phát, ngà phản ứng (Hình 23-2)

ở bên dưới vị trí chấn thương.27 5 Vì tế bào sinh răng gốc có trách nhiệm tiết ra chất nền này, luôn có sự kéo dài liên tục hình dạng ống và nối với nền ngà chính [xem hình 23-2, B; Hình 23-3, A].1 8 4

Khi chấn thương nghiêm trọng, như làm lộ tuỷ, các tế bào sinh răng bị ảnh hưởng có thể chết Kể từ khi tế bào sinh răng là những tế bào sau nguyên phân không có khả năng tự làm mới,

sự thay thế chúng phải đến từ nơi khác Nếu có điều kiện thích

đó cũng có nguy cơ bị tổn thương sâu răng mức độ cao, tạo xoang lớn và chấn thương nhiều hơn.

Sự phân bố dây thần kinh ở tuỷ chưa hoàn thiện cho tới khi bước vào giai đoạn cuối của hình thành chân răng, thử nghiệm tuỷ do

đó có thể không chính xác.

Tuỷ non và có tính thấm tốt có khả năng tự sửa chữa cao khi đối mặt với tổn thương

810 ATE

hợp trong tuỷ, một thế hệ mới của các tế bào giống như tế bào

sinh răng có thể phân chia, có thể là từ vùng giàu tế bào, và tiết

ra lớp ngà răng thứ phát hay sửa chữa (Hình 23-4) Bởi vì ngà

này được hình thành bởi thế hệ tế bào mới, sự gián đoạn trong

cấu trúc hình ống sẽ xảy ra, và hệ quả lả giảm tính thấm mô

(Hình 23-3, B).3 1

Một câu hỏi quan trọng phát sinh là "những yếu tố nào chịu

trách nhiệm gây ra sự kích thích tế bào sinh răng hoạt động?

"Mặc dù còn nhiều vấn đề cần tìm hiểu kiểm soát phân tử của

Tertiary, reactionary dentin laid dow n by primary

của hoạt động tế bào nói chung và trong các hoạt động của tế bào sinh răng nói riêng, một tổ hợp các yếu tố tăng trưởng, lớp yếu tố tăng trưởng chuyển đổi (cụ thể là TGF-βs)1 1 0 được báo cáo là có tác động sâu rộng trên các tế bào trung mô của nhiều

mô.1 8 0

Trong suốt quá trình phát triển răng, tế bào sinh răng tiết

TGF-βs, và một số đó vẫn còn bị cô lập trong lớp nền ngà răng Các TGF-βs này có thể được tiết ra trong bất kỳ quá trình hoà tan mô nào, chẳng hạn như sâu răng hoặc sử dụng phương pháp etching trên ngà.3 0 9 Lớp ngà nền này không nên được coi là một mô răng cứng dạng trơ mà là một kho mô tiềm năng hỗn hợp các phân tử hoạt tính sinh học (đặc biệt là các yếu tố tăng trưởng) chờ đợi để được phóng thích nếu có điều kiện thích hợp.3 0 9 Ngược lại với phản ứng phản động, quá trình sinh ngà sửa chữa đại diện cho một chuỗi các quá trình sinh học phức tạp hơn Sự di cư và biệt

Các thí nghiệm trong ống nghiệm và in vivo trên sinh răng sửa chữa chứng minh rằng tuỷ không viêm tạo ra một môi trường thích hợp, nơi các tế bào có khả năng( tiền tế bào

tổn thương nhẹ đến ngà răng, chẳng hạn như sâu răng không đe

doạ sự sống của tế bào tạo răng sơ cấp.B ,Giải phóng thành phần

tạo nền ngà như TGF-β dẫn đến tăng bài xuất hoạt động tế bào tạo

răng, với sự lắng đọng của lớp nền ngà phản ứng có mô hình dạng

ống liên tục với mô dưới da.

tạo răng tiềm năng) có thể biệt hóa thành tế bào giống tế bào tạo răng mới, tạo thành ngà sửa chữa.17 1,2 03,2 12

Phản Ứng Với Sâu Răng

Khi quá trình sâu răng tiến từ men vào ngà răng, ngà xơ cứng được hình thành bởi sự bồi đắp chất khoáng vào thành và giữa các ống ngà (ngà trong ống và ngà gian ống), và tiết ra ngà phản

Ngà thứ cấp: phần mô học cho thấy sự thiếu tính liên tục (From Pinkham JR, Casamassimo PS, McTigue DJ, et al: Pediatric dentistry: infancy through adolescence, ed 4, St Louis, 2005, Saunders; Courtesy Carlos Alberto S Costa, DMD, PhD.)

Deep dentin injury kills

primary odontoblasts and

stimulates recruitment

of replacements from

the cell-rich layer

New odontoblast-like cells migrate to the w ound

Tertiary, reparative dentin

tổn thương đáng kể, chẳng hạn như sâu răng sâu, làm chết các tế bào tạo răng ở một vùng tuỷ răng B , Tế bào giống

tế bào tạo răng phân chia từ vùng giàu tế bào C , Sự tiết ngà thứ cấp bắt đầu Cấu trúc hình ống không đều đặn và không có tính liên tục với mô dưới da

BA

động Ngà răng xơ cứng có thể được nhìn thấy trên X quang vì

tính cản quang tăng lên do s ự bồi đắp chất khoáng

Chất lượng và số lượng ngà thứ cấp phụ thuộc vào chiều sâu

và tỷ lệ tiến triển của tổn thương sâu răng Các tổn thương tiến

triển càng nhanh hơn, ngà phản động càng ít hơn và thất thường

hơn Ngoài ra, nếu các kích thích độc hại quá mãnh liệt, các quá

trình tế bào chất của tế bào tạo răng thoái hóa, và hình thành các

“ống chết”

Khi quá trình sâu răng tiến triển nhanh chóng hơn quá trình

xây dựng ngà phản động, các mạch máu của tủy răng giãn ra, và

các tế bào viêm rải rác trở nên rõ ràng, đặc biệt là ở dưới vùng

các ống ngà bị ảnh hưởng Nếu tổn thương sâu răng vẫn chưa

được xử lý, một tiếp xúc trực tiếp cuối cùng xảy ra Tuỷ sẽ phản

ứng, dẫn đến thâm nhiễm viêm, và -viêm tủy mãn tính sớm sẽ

trở thành cấp tính Một áp xe nhỏ có thể phát triển dưới khu vực

tiếp xúc, và các tế bào của chuỗi viêm mãn tínhh có thể tích tụ

ra xa khu vực trung tâm kích thích Phần còn lại của tuỷcó thể

không viêm (-Viêm tủy từng phần mãn tính với đợt cấp tính)

Khi sự lộ tuỷ mở rộng, tuỷ có thể hoại tử một phần, và dần dần

hoại tử toàn bộ

Dẫn lưu rõ ràng là yếu tố quyết định liệu có xảy ra hoại tử

một phần hoặc toàn phần hay không Nếu mở tuỷ và dẫn lưu có

thể xảy ra, các mô chóp răng có thể vẫn còn chưa bị viêm hoặc

viêm mạn tính Nếu sự dẫn lưu bị ngăn trở bởi giắt thức ăn hoặc

một phục hồi, toàn bộ hệ thống tuỷ có thể hoại tử.1 1 0

Phản Ứng Với Quy Trình Phục Hồi

Các yếu tố chính ảnh hưởng đến phức hợp ngà-tuỷ trong quy

trình phục hồi (ví dụ, khoang và sửa soạn chụp răng) là sự cắt

ngà răng, nhiệt lượng và làm mất nước trong mô Khi ngà răng

không liên quan bị khoan cắt, như mở rộng để phòng ngừa hoặc

làm chụp, các ống ngà không được bảo vệ bởi ngà răng phản

động bị lấy đi Phản ứng mô xảy ra tương tự như xảy ra với sâu

răng: khoáng hoá trong ống và gian ống diễn ra, dẫn đến xơ

cứng ngà răng, tiếp theo là sự hình thành của ngà thứ cấp Độ

dày ngà răng còn lại (RDT) rõ ràng là yếu tố quan trọng nhất

quyết định sự sống còn của tuỷ và sự tiết ra ngà thứ cấp Lượng

ngà thứ cấp tối đa quan sát thấy trong một nghiên cứu mà RDT

khoảng giữa 0,5 và 0,25 mm Việc giảm ngà phản động dưới

xoang răng với một RDT dưới 0,25 mm (được mô tả trong các

nghiên cứu tương tự) liên quan đến giảm tế bào tạo răng.1 8 8

Trong các xoang sâu, ít hơn 50% các tế bào tạo răng sống sót,

trong khi ở các xoang nông, s ự sống của các tế bào này vào

khoảng 85% hoặc cao hơn, và bất chấp quá trình cắt các tế bào

tạo răng, các tế bào phản ứng bằng cách tiết ra ngà phản ứng

Các tác giả cũng đã chứng minh rằng sự lựa chọn vật liệu phục

hồi ảnh hưởng đến sự bài tiết ngà răng phản động với mức độ

thấp hơn so với RDT Ảnh hưởng của việc cắt ngà răng có thể

được quan sát mô học như một dải chấn thương canxi, thể hiện

một sự gián đoạn bồi đắp giữa các lớp ngà răng

Phản ứng tuỷ với quá trình phục hồi có thể nhẹ hoặc nghiêm

trọng, tùy thuộc vào các kỹ thuật được sử dụng Khi kỹ thuật

nhẹ nhàng, phản ứng sẽ nhẹ, và các thay đổi nhỏ trong lớp tế

bào tạo răng có thể được quan sát như là kết quả của sự tích lũy

chất lỏng Trong phản ứng nghiêm trọng, các nhân tế bào tạo

răng có thể bị hít vào các ống ngà, gây xuất huyết, và viêm nhiễm rộng, đôi khi dẫn đến hoại tử tế bào Một kỹ thuật nhẹ nhàng ngụ ý sử dụng công cụ làm mát thích hợp và áp lực tối thiểu Cắt xoang mà không s ử dụng nước làm mát có thể dẫn đến những thay đổi không thể đảo ngược trong tuỷ do lượng nhiệt sinh ra ở mũi khoan Tăng áp lực làm tăng tổn thương Hơi xịt kéo dài cũng có hại cho tủy răng Để ngăn chặn việc tạo ra nhiệt và tổn thưng tuỷ, các biện pháp sau đây cần được thực hiện: (1) Chuẩn xoang nên càng nông (cạn) càng tốt, tôn trọng các nguyên tắc sửa soạn và kỹ thuật tạo xoang hiện đại một phần hoặc đa lỗ sâu (xem sau); (2) mũi khoan có kích thước phù hợp, sắc bén nên được sử dụng, cân bằng các nhu cầu bảo tồn với rủi ro cắt quá mức tại chỗ với mũi khoan nhỏ; (3) làm mát thích hợp nên được sử dụng và tác dụng áp lực tối thiểu;và (4) tránh làm khô quá mức ngà răng bằng ống xịt khí.2 2 6

P hả n Ứng V ới V ậ t L iệ u N ha K ho a

Có bằng chứng đáng kể rằng phản ứng bất lợi trong phức hợp ngà-tuỷ với để vật liệu phục hồi có mối liên hệ chặt chẽ với các chất vi sinh hơn với bản thân các thành phần gây kích thích độc hại của vật liệu.2 2

Lớp lớp xoang từ lâu đã được ủng hộ như một phương tiện bảo vệ tuỷ Cả hai chất hydroxit canxi (Ca [OH] 2) và xi măng kẽm oxit eugenol (Zoe) đã được chứng minh là thúc đẩy sức sống tuỷ bằng cách tiêu diệt vi sinh vật ở sâu trong xoang sửa soạn.1 4,6 9,14 7,153 Khả năng kháng khuẩn và tái khoáng hoá của xi măng ionomer thuỷ tinh đã được công nhận trong suốt 2 thập kỷ qua,1 6 6 và tầm quan trọng của lớp dán rìa đã được hỗ trợ bởi bằng chứng về kết quả thuận lợi của tuỷ sau khi trám bằng composite.4 2 - 4 4,14 5 ,2 77 ,292

Các nhà nghiên cứu 2 0 1 đã bắt đầu sử dụng thuật ngữ men nhân tạo để mô tả những khát vọng của họ về sự tạo ra lớp lai

2 0 2 và hàng rào bảo vệ tuỷ không thấm nước hình thành bởi vật liệu nhựa Đáp ứng của tuỷ khi tiếp xúc trực tiếp với vật liệu nha khoa đặc biệt quan trọng ở răng sữa và răng vĩnh viễn mới mọc của trẻ em khi các thủ thuật che tuỷ, lấy tuỷ buồng, đóng chóp là những phương thức điều trị quan trọng

Một loạt các vật liệu, dược phẩm, thuốc sát trùng, thuốc kháng viêm, kháng sinh, và các enzym đã được sử dụng như chất che tuỷ, nhưng Ca(OH)2 mới là vật liệu tiêu chuẩn được công nhận.9 ,58,1 10 Trước năm 1930, khi Hermann1 1 5 giới thiệu Ca (OH) 2 là một chất che tuỷ thành công, việc điều trị tuỷ bao gồm làm chết tuỷ với arsenic và các chất cố đinh khác Hermann chứng minh sự hình thành của "Ngà thứ cấp" (bây giờ gọi là ngà thứ ba) phần tuỷ răng bị lấy đi và che lại với Ca(OH)2

Năm 1938, Teuscher và Zander 2 9 6giới thiệu Ca (OH) 2 ở Hoa Kỳ, xác nhận có mối nối ngà răng hoàn thiện với tuỷ chân khỏe mạnh dưới băng Ca (OH) 2 Các báo cáo sau đó chứng minh vững chắc rằng Ca (OH) 2 là lựa chọn tốt nhất để che tuỷ Sau các công trình đầu tiên, nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỷ lệ thành công khác nhau của nhiều dạng Ca (OH) 2, từ30% đến 98%.8 2 Các kết quả khác nhau được thuộc tính hoá trong nhiều thiết kế nghiên cứu, bao gồm các mô hình (con người hoặc động

812 ATE

vật), răng lựa chọn, diện tích tuỷ liên quan (tuỷ thân hoặc cổ

răng), loại Ca (OH) 2 sử dụng, các tiêu chí kết quả, và thời gian

nghiên cứu

Khi Ca (OH) 2 được sử dụng trực tiếp vào tủy, có sự hoại tử

của mô tuỷ lân cận và viêm mô tiếp giác Sự hình thành cầu ngà

diễn ra ở đường nối của các mô hoại tử và các mô sống bị viêm

Mặc dù Ca (OH) 2 có tác động hiệu quả, các cơ chế chính xác

vẫn chưa được sáng tỏ Các hợp chất của độ kiềm tương tự (pH

11) gây ra hoại tử hóa lỏng khi sử dụng cho tủy, nhưng Ca (OH)

2 duy trì một độ kiềm cần thiết cho hình thành xương hoặc ngà

răng Bên dưới các khu vực hoại tử đông máu, các tế bào của

mô tuỷ lót phân hóa thành tế bào giống tế bào tạo răng và lớp

nền ngà.1 1 0

Thỉnh thoảng, mặc dù hình thành cầu nối thành công, tuỷ

vẫn bị viêm mãn tính hoặc hoại tử Sự tái hấp thu nội bộ có thể

xảy ra sau khi lộ tuỷ và che tuỷ với Ca (OH) 2 Trong trường

hợp khác, sự khoáng hoá hoàn toàn tủy răng còn lại gây tắc

nghẽn các ống và gây khó khăn cho bất kỳ nỗ lực điều trị tủy

nào trong tương lai

Người ta cho rằng 3 3 0 rằng canxi khuếch tán từ thuốc bang

Ca(OH)2 vào tuỷ để tham gia vào sự hình thành ngà răng s ửa

chữa Tuy nhiên, thí nghiệm với các ion phóng xạ, đã chỉ ra rằng

các ion canxi lưu thông tự do, chứ không phải từ Ca(OH)2 che

tuỷ có liên quan đến sự hình thành cầu ngà.16,22 7,260 Canxi

hydroxit kích thích s ự hình thành cầu ngà bằng cách tạo kích

thích cấp thấptrong mô tủy lót, đây là hiện tượng quan sát

thấycả sau khi sử dụng ngắn hạn và lấy bỏ vật liệu.5 4

Các dạng khác nhau của Ca(OH)2 tạo ra các phản ứng khác

nhau rõ rệt khi sử dụng che tuỷ.2 9 1 , 3 0 5 Các phản ứng với Dycal

(DENTSPLY / Caulk, Milford, De), Prisma VLC Dycal

(DENTSPLY / Caulk), Life và nu-Cap (GC America, Alsip, Il)

tương tự nhau.2 7 9 ,2 8 0,2 9 1 Các thay đổi mô về mặt hóa học khi sử

dụng các hợp chất là tiêu đầu tiên, và hình thành sau đó cầu ngà

tiếp xúc với vật liệu che tuỷ.3 0 2 , 3 0 5 Với Ca(OH)2 bột và các sản

phẩm không sẵn như Pulpdent Hỗn hợp (Pulpdent Corp,

Watertown, MA) các hình thức cầu ngà tạo ra ở mối nối của các

mô thay đổi hóa học và tủy sống còn ở dưới Các mô thay đổi bị

thoái hóa và biến mất, để lại một khoảng trống giữa vật liệu che

tuỷ và cầu ngà Vì lý do này, có thể quan sát cầu ngà tốt hơn

trên X quang với các sản phẩm như Pulpdent Paste so với các

hợp chất thương mại khác Chất lượng của cầu nối ngà răng tốt

như nhau dù sử dụng vật liệu gì Các nhà khoa học đã nhấn

mạnh sự xuất hiện thường xuyên các lỗ hổng và khiếm khuyết

trong cầu ngà tạo bởi Ca(OH)24 8 Một nghiên cứu 4 7 dài hạn

chứng minh rằng có bằng chứng cho thấy Ca (OH) 2 trở nên

mềm lại và rò rỉ, dẫn đến viêm tủy tái phát và hoại tử sau 1-2

năm Mặc dù sử dụng rộng rãi, bằng chứng thuyết phục về Ca

(OH) 2 che tuỷ rất hạn chế,2 1 4 và do đó cần những nỗ lực để cải

thiện tác động tin cậy hoặc phát triển các lựa chọn thay thế

Dán Trực Tiếp Tủy Lộ

Mặc dù dán trực tiếp tuỷ lộ còn gây tranh cãi, nó đã được ủng

hộ bởi nhiều nhà nghiên cứu.4 2 , 2 1 3 Điều này có thể giải thích do

các đã có tài liệu 4 5 , 4 6 chứng minh rằng mối dán bít (sealing) sinh

học dài hạn quan trọng cho việc chữa lành tuỷ lộ hơn là tác động

kích thích của bất kỳ vật liệu liền thương nào Điều này đã được

thể hiện trong thí nghiệm bít bề mặt 4 4 , 4 5 nơi có viêm tủy nghiêm trọng sao đó che tuỷ trực tiếp bằng composite, xi măng silicat,

xi măng kẽm phosphat, và amalgam Khi che tuỷ được bít bề mặt với Zoe nhằm ngăn chặn sự xâm nhập của vi sinh vật, sự tổ chức lại tế bào và hình thành cầu ngà răng xảy ra dưới lớp xi măng axit và composite Mặc dù lành thương xảy ra bên dưới bề mặt amalgam, không có bằng chứng nào cho thấy sự hình thành cầu nối Kết luận là trong trường hợp không có nhiễm khuẩn, tuỷ có khả năng lành thương cố hữu, với kích thích mức độ thấp thúc đẩy sửa chữa mô cứng Những phát hiện này cũng tương hợp với các thí nghiệm trên động vật 1 4 2 , 2 2 2 gnotobiotic cho thấy

sự lành thương ở tủy trong trường hợp không nhiễm khuẩn, trong khi sự có mặt vi khuẩn ngăn chặn sự chữa lành

Nhiều vật liệu liên kết và hệ thống nhựa composite đã được thử nghiệm làm chất che tuỷ, với báo cáo sự lành thương tuỷ và lắng đọng của mô cứng tại vùng lộ tuỷ.4,4 3 - 45 ,106 ,21 3,3 23 Sự nhất trị tồn tại giữa các nhà nghiên cứu khi cho rằng sự lành thương không phụ thuộc vào vật liệu mà vào khả năng cung cấp một sự bít kín sinh học của chúng

Mặc dù dán trực tiếp tuỷ lộ đã đạt sự phổ biến rộng rãi, cũng cần lưu ý rằng không có nghiên cứu mô học dạng rộng nào được công bố Ngoài ra, các hiệu ứng không thuận lợi với dán bít trực tiếp đã được báo cáo Trong một so sánh với che tuỷ bằng composit axit etching, dán dính, , và Dycal, Pameijer và Stanley

2 1 8 cho thấy tương ứng 45% so với 7% hoại tử tủy và 25% so với 82% cầu nối ngà răng Một báo cáo khác1 1 2 so sánh All Bong 2 (Bisco, Schaumburg, Il) với Ca(OH)2 cho thấy các phản ứng viêm dai dẳng và biến đổi hyalin ở lớp nên ngoại bào ức chế sửa chữa tủy hoàn chỉnh hoặc hình thành cầu trong các mẫu được dán Ngược lại, mẫu Ca(OH)2 hình thành cầu ngà răng hoàn chỉnh Những kết quả này khiến các tác giả kết luận rằng dán trực tiếp không được khuyến cáo cho tuỷ người, và điều trị tủy sống sử dụng các thuốc có tính axit và nhựa dính là chống chỉ định

Đây vẫn là một chủ đề gây tranh cãi vì không có kết luận được chấp nhận toàn cầu Tuy nhiên, sự ra đời của các vật liệu mới như trioxide khoáng tổng hợp (MTA) cung cấp nhiều hứa hẹn trong việc che tuỷ và tạo ra các cuộc tranh luận về che tuỷ dán dính

MTA(Mineral Trioxide Aggregate)

Đáp ứng tuỷ thuận lợi đã được báo cáo sau khi sử dụng MTA.1,1 4 0,19 8,200,22 8 Khi so sánh với Ca (OH) 2, MTA tạo cầu nối ngà đáng kể hơn trong một khoảng thời gian ngắn hơn với viêm tủy ít hơn đáng kể Lắng đọng ngà cũng đã bắt đầu sớm hơn với MTA

MTA là một vật liệu tương thích sinh học với tác dụng kháng khuẩn tương tự như Ca (OH) 2 và các tính năng cung cấp một chất hoạt hoá sinh học cho gắn dính tế bào Tính năng này làm cho nó có hiệu quả trong việc ngăn ngừa và cải thiện vi kẽ và cải thiện tiên lượng điều trị MTA đã được chứng minh để thúc đẩy lành thương tuỷ với hình thafh cầu ngà răng và phản ứng viêm tối thiểu ở tuỷ lộ trên khỉ2 2 8 và con người,2 0 0và ảnh hưởng của nó trong các thí nghiệm che tuỷ sinh ngà ngắn hạn đã được chứng minh ở chó.7 1 Vật liệu này được chấp thuận cho sử dụng bởi Hiệp hội Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) Sau nghiên cứu sơ

bộ đầy hứa hẹn,2 nó đã được chứng minh có kết quả ấn tượng cho che tuỷ (Hình 23-5) và phương pháp điều trị lấy tuỷ buồng ở răng vĩnh viễnmới mọc 2 7 , 3 2 6 và lấy tuỷ buồng ở hàm răng sữa.3 , 63

Hình 2 3 - 5 Đáp ứng tuỷ với vật liệu che tuỷ (MTA) sau khi quan sát 3 tháng Hình ảnh chụp phía xa nửa gần của răng hàm lớn thứ ba bên trái (răng 28 [FDI]) cho thấy lượng phục hồi và chất che tuỷ (CP) và cầu mô cứng phân biệt (BR) qua tuỷ lộ (PU) Các ảnh chụp vi thể

( B ) cho thấy một lát cắt mô của mẫu vật ( A ).lưu ý hàng rào mô cứng khoáng hoá (BR) trải dài trên toàn bộ chiều dài của tuỷ lộ (B)

( Reproduced from Nair PNR, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU: Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomised controlled trial Int endod J 41:128, 2008.)

KHÁC BIỆT HÌNH THÁI GIỮA RĂNG SỮA VÀ

RĂNG VĨNH VIỄN

Điều trị tủy thành công ở bộ răng sữa đòi hỏi một sự hiểu biết

thấu đáo về hình thái tuỷ răng sữa, hình thành chân răng, và các

khía cạnh đặc biệt liên quan đến sự tiêu sinh lý của chân răng

sữa Những yếu tố này được đề cập trong các phần sau

Theo Finn 7 8 và Nelson và Ash,2 0 5 có 12 khác biệt cơ bản

giữa răng sữa và vĩnh viễn (Hình 23-6.):

1 Răng sữa nhỏ hơn răng vĩnh viễn tương ứng trong

tất cả các kích thước

2 Thân răng sữa rộng hơn theo chiều gần xa so với

chiều dài thân răng so với chiều dài thân răng vĩnh

viễn

3 Răng sữa có chân răng hẹp và dài hơn so với chiều

dài và chiều rộng thân răng ở răng vĩnh viễn

4 Các phần ba cổ mặt ngoài và trong của thân răng

của cácrăng sửa phía trước thường bị lồi hơn so

với răng vĩnh viễn

5 Các răng sữa thắt eo rõ rệt hơn ở đường nối men

ngà (DeJ) so với răng vĩnh viễn

6 Các bề mặt ngoài và trong của răng hàm sữa chính

hội tụ về phía mặt nhai do đó bề mặt nhai thường

hẹp hơn trong chiều ngoài trong so với chiều rộng

cổ

7 Các chân hàm s ữa tương đối mảnh và dài hơn chân

của răng hàm vĩnh viễn

8 Các chân răng hàm sữa loe gần vùng cổ và nhiều

hơn nữa ở chóp so với răng hàm vĩnh viễn

hàm sữa phân kỳ cho phép sự phát triển răng hàm nhỏ vĩnh viễn.

9 Men răng mỏng hơn ( khoảng 1mm) trên răng sữa

so với trên răng vĩnh viễn

10 Độ dày của ngà răng giữa buồng tủy và men răng ít hơn so với răng vĩnh viễn

11 Các buồng tủy răng sữa tương đối lớn hơn so với răng vĩnh viễn

12 Sừng tủy, đặc biệt là những các sừng gần, cao hơn trong răng hàm sữa so với trong răng hàm vĩnh viễn

Hình Thành Chân Răng

Theo Orban,215 sự phát triển của chân răng bắt đầu sau khi sự hình thành men răng và ngà răng đã đạt đến đường nối men-ê măng tương lai (CeJ) Biểu mô tạo răng hình thành biểu mô bao biểu mô chân răng Hertwig, hình thành ban đ ầu khuôn hình

BR

814 ATE

răng hàm sữa hàm dưới A Hình thành chân răng tại thời điểm chiều dài chân răng hoàn thiện; Chỉ

có một ống tuỷ B , Sự phân hoá chân răng thành các ống tuỷ riêng biệt bởi sự lắng đọng tiếp tục của ngà răng (vùng bóng mờ) Các các nhánh nhỏ

và mảnh ở giữa hai ống tuỷ C Các ống tuỷ bị chia ra rõ ràng; sự tiêu chân răng bắt đầu.

dạng của chân răng Bao Hertwig của có dạng của một hoặc

nhiều ống biểu mô (tùy thuộc vào số lượng chân của răng, mỗi

ống cho một chân răng) Trong quá trình hình thành chân răng,

chó răng của mỗi chân có độ mở giới hạn bởi cơ hoành biểu mô

Các thành ngà phân kỳ về phía chóp, và hình dạng của các ống

tuỷ giống như các ống mở rộng Mỗi chânchứa một ống tuỷ tại

thời điểm này, và số lượng ống tuỷ giống như số lượng chân

răng(Hình 23-7, A)

Khi chiều dài chân răng được thiết lập, lớp bao biến mất,

nhưng lắng đọng ngà vẫn tiếp tục trong chân răng Sự phân hoá

một chân răng thành nhiều ống tuỷ riêng biệt, như trong chân

gần của các răng hàm hàm dưới, xảy ra do sự lắng đọng tiếp tục

ngà răng Điều này thu hẹp eo giữa thành của ống tuỷ và tiếp tục

cho đến khi có hình đảo ngà răng bên trong ống tủy và cuối

cùng phân chia chân răng thành các ống tuỷ riêng biệt Trong

quá trình này, có s ự kết nối giữa các ống tuỷ như một eo thắt và

sau đó trở thành những ống nối nhỏ (Fig 23-7, B) (Xem

chương 12 về bản mô tả đầy đủ tuỷ răng và hình thành ngà

răng)

Trong quá trình tăng trưởng, ống tủy được thu hẹp bởi sự

lắng đọng tiếp tục của ngà răng và mô tủy bị nén Sự lắng đọng

bổ sung của ngà răng và xê măng đóng chóp răng và tạo ra sự

hội tụ về phía chóp của ống tủy ở răng trưởng thành (Hình

23-7, C)

Chiều dài chân răng chưa hoàn thiện cho đến 1-4 năm sau

khi một chiếc răng xuất hiện trong khoang miệng Trong bộ

răng sữa, chiều dài chân răng hoàn thiện trong một khoảng thời

gian ngắn hơn so với răng vĩnh viễn do chiều dài của chúng

ngắn hơn

Tỷ lệ thân chân răng của răng sữa lớn hơn các răng vĩnh

viễn Chân răng sữa hẹp so với răng vĩnh viễn Chân của răng

hàm sữa phân kỳ nhiều hơn so với các răng vĩnh viễn Đặc điểm

này cho phép tạo ra nhiều chỗ trống hơn cho sự phát triển thân

răng của các răng cối nhỏ sau đó (xem hình 23-6).2 0 4

Các răng sữa là duy nhất trong phạm vi sự tiêu chân bắt đầu ngay sau khi sự hình thành chiều dài chân răng đã hoàn thiện Tại thời điểm này, hình thái của ống tuỷ tương ứng với hình dạng giải phẫu răng bên ngoài Sự tiêu chân răng và s ự lắng đọng thêm ngà răng trong hệ thống ống tủy làm thay đổi đáng

kể số lượng, kích thước và hình dạng của ống tủy trong răng sữa Mô tả chi tiết hơn về quá trình ảnh hưởng đến răng sữa được trình bày ở phần sau Cần lưu ý rằng hầu hết các biến thể trong hệ thống ống tuỷ của răng sữa và vĩnh viễn ở mặt phẳng ngoài trong; X quang nha khoa không cung cấp hình ảnh mặt phẳng này mà là mặt gần xa Vì vậy, khi xem xét chụp X quang lâm sàng, rất nhiều các biến thể không nhìn thấy được có thể có mặt Hình 23-8 và 23-9 giới thiệu mô hình silicon của các ống tuỷ chân răng, và hình 23-10 cho thấy hình ảnh kỹ thuật số được xây dựng lại để minh họa cho hình thái không thể nhìn thấy bằng X quang thông thường Sự sẵn có ngày càng tăng của công nghệ hình ảnh ba chiều chụp cắt lớp với chùm thia hình nón 2 2 1 đem lại hiểu biết hơn về khía cạnh giải phẫu cho thực hành lâm sàng

Giải Phẫu Ống Tủy Răng Sữa

Để điều trị tuỷ răng sữa thành công, các bác sĩ lâm sàng phải có một kiến thức thấu đáo về giải phẫu hệ thống ống tủy và các biến thể tồn tại của chúng.205 Để hiểu được một số các biến thể trong hệ thống ống tủy, cần đòi hỏi hiểu biết về sự hình thành chân răng (xem thảo luận trước và Box 23-2)

Giải Phẫu Các Răng Sữa Trước

Cấu trúc ống tủy ở răng trước sữa có hình dạng tương tự chân răng (xem Hình 23-8 và 23-9) Các mầm răng vĩnh viễn nằm phía chóp và phía gần của các răng trước sữa, do đó

đó sự tiêu chân sinh lý của răng cửa và răng nanh sữa bắt đầu ở phía lưỡi của 1/3 chóp của các chân răng (xem Hình 23-8, A)

Răng Cửa Hàm Trên

Các ống tủy của răng cửa sữa hàm trên có dạng tròn ở mặt cắt ngang nhưng hơi nén hướng ngoài trong Thông thường những răng này có một ống tuy không rẽ nhánh Tuy nhiên sự chia nhỏ

ở chóp và các ống tuỷ phụ và tuỷ bên cũng có thể xuất hiện (xem hình 23-8).3 3 1

Răng Cửa Hàm Dưới

Các ống tủy của răng cửa sữa hàm dưới có dạng phẳng ở mặt gần và xa và đôi khi có rãnh, tiến triển về phía chóp và cuối cùng chia ra làm hai ống tuỷ (mặt ngoài và trong) Sự có mặt -

Răng cửa sữa giữa và các mô hình silicone hệ thống ống tuỷ Mặt ngoài Bắt đầu tiêu chân răng ở 1/3 chóp phía mặt trong Models Hệ thống ống tuỷ được tiêm silicone, và bỏ các cấu trúc khoáng hoá, để lại một mô hình hệ thống ống tuỷ chân răng Lưu ý phân chia các ống tuỷ trong mô hình bên trái

BOX 23-2

Giải phẫu ống tuỷ chân răng ở răng sữa

Sau khi hoàn thiện chiều dài chân răng, lắng đọng ngà tiếp

tục trong ống tủy.

Sau khi hoàn thiện chiều dài chân răng, ngà bồi đắp trong

ống tuỷ chân răng có thể thay đổi số lượng, kích thước và

hình dạng của các ống tuỷ chân răng

Thông thường, biến thể ống tủy không hiển thị trên hình ảnh

X quang lâm sàng

Ở răng trước, thường có một ống tuỷ, mặc dù đôi khi răng

cửa hàm dưới có hai

Ở răng trước, các ống tuỷ bên và phụ cũng như chia nhánh ở

chóp rất hiếm.

816 ATE

của hai ống tuy thấy ít hơn 10% Thỉnh thoảng, ống tuỷ ngang

hoặc phụ cũng được quan sát thấy.3 3 1

Răng Nanh Hàm Trên Và Hàm Dưới

Các ống tuỷ răng nanh hàm trên và hàm dưới ở bộ răng sữa

tương ứng với các hình dạng chân răng bên ngoài: hình tròn,

hình tam giác với đáy ở mặt ngoài Đôi khi lumen của ống tủy

bị nén ở chiều gần xa Các răng nanh có hệ thống ống tủy đơn

giản nhất trong tất cả các răng sữa và ít thách thức trong quá

trình điều trị

thống ống tuỷ.A , Mặt gần.B , Mô hình ống tủy.

nội nha Sự chia đôi ống tuỷ không thường xảy ra Các ống tuỷ bên và phụ rất hiếm khi xuất hiện (Xem hình 23-9).3 3 1

Các Răng Hàm Sữa

Thông thường, các răng hàm sữa có cùng số lượng và vị trí chân răng như răng hàm vĩnh viễn tương ứng (xem hình 23-10) Răng hàm hàm trên có ba chân, hai ở mặt ngoài và một vòm miệng;răng hàm hàm dưới có hai chân, ở gần và xa Chân răng hàm sữa dài và mảnh so với chiều dài và chiều rộng thân răng,

và phân kỳ cho phép hình thành mầm răng vĩnh viễn

Khi hình thành độ dài chân răng đầy đủ ở răng hàm sữa, chỉ

có một ống tuỷ hiện diện trong mỗi chân răng Việc tiếp tục lắng đọng của ngà răng trong ống tuỷ có thể phân chia nó thành hai hoặc nhiều ống nhỏ Trong quá trình này,sự liên kết tồn tại giữa các ống tuỷ và có thể vẫn có trong các răng s ữa phát triển đầy

đủ là các eo thắt hoặc các ống tuỷ kết nối nhỏ (xem hình 23-7,

B và hình 23-10)

Ở răng sữa, sự lắng đọng của ngà thứ cấp được báo cáo xảy

ra sau khi hoàn thiện chiều dài chân răng.24,1 17 ,134 Điều này có thể dẫn đến thay đổi hình thái chân răng, tạo ra các biến thể cũng như có sự thay đổi về số lượng và kích thước của các ống tủy Quá trình lắng đọng này bắt đầu vào khoảng thời gian sự tiêu chân răng bắt đầu Những biến đổi hình dạng rõ rệt hơn trongrăng cho thấy bằng chứng về sự tiêu.1 1 7

Sự biến đổi lớn nhất trong hình thái của các ống tuỷ chân răng xảy ra ở chân gần của răng hàm sữa hàm trên và hàm dưới

Sự thay đổi này bắt nguồn ở vùng chóp khi có một eo thắt mỏng hẹp giữa mặt ngoài và mặt trong của chóp ống tuỷ Lắng đọng tiếp theo của ngà răng thứ cấp có thể khiến tách hoàn toàn ống tủy thành hai hoặc nhiều ống tuỷ riêng biệt Nhiều nhánh nối nhỏ hoặc dạng sợi bên tạo thành kết nối mạng giữa mặt ngoài

Hình 2 3 -1 0 Hình ảnh chụp cắt lớp ba chiều của một răng hàm sữa thứ hai hàm trên A , Nhìn phía gần răng có 4 ống tuỷ.Lưu ý lớp mô

tuỷ giữa các ống xa ngoài và vòm miệng B , Nhìn cùng răng từ phía xa Lưu ý diện mô tuỷ kết nối rộng giữa các ống xa ngoài và vòm miệng

(Courtesy Paul Dummer and Sue Bryant, Cardiff University, UK.)

và mặt trong của các ống tuỷ (xem hình 23-10)

Các biến thể được tìm thấy trong chân gần của răng hàm sữa

cũng được tìm thấy trong chân xa và chân trong, nhưng với mức

độ thấp hơn Các ống phụ và ống bên cũng như phân nhánh tuỷ

ở chóp răng khá phổ biến ở răng hàm sữa, tỉ lệ khoảng 10% đến

20% 1 1 7 , 3 3 1

Trong răng hàm sữa, sự tiêu chân thường bắt đầu ở các bề

mặt trong của chân răng kề với xương vách ngăn giữa các chân

răng Tác động tiêu chân lên giải phẫu ống và bồi đắp ống tuỷ ở

các răng sữa sẽ được thảo luận chi tiết hơn trong chương này

Hàm Răng Sữa Thứ Nhất Hàm Trên

Các răng hàm sữa thứ nhất hàm trên có 2-4 ống tuỷ tương ứng

với hình dạng chân răng bên ngoài, với nhiều biến thể Thông

thường, các chân răng ở vòm miệng tròn và thường dài hơn hai

chân ngoài Sự phân nhánh của chân ngoài gần thành hai ống

tuỷ khá phổ biến và xảy ra trong khoảng 75% các răng hàm s ữa

thứ nhất hàm trên.2 0 4 , 3 3 1

Sự dính chân xan ngoài và vòm miệng xảy ra trong khoảng

một phần ba răng hàm sữa thứ nhất hàm trên Trong hầu hết các

răng, thường có mặt hai chân riêng biệt, với một eo kết nối rất

hẹp giữa chúng Đảo ngà răng có thể tồn tại giữa các ống tuỷ,

với nhiều nhánh và sợi kết nối

Răng Sữa Thứ Hai Hàm Trên

Các răng hàm sữa thứ hai hàm trên có 2-5 ống tuỷ tương ứng

với hình dạng chân răng bên ngoài Chân gần ngoài thường chẽ

đôi hoặc có chứa hai ống tuỷ riêng biệt Điều này xảy ra trong

khoảng 85% đến 95% các răng hàm s ữa thứ hai hàm trên.1 1 7 , 3 3 1

Sự dính chân vòm miệng và xa ngoài cũng có thể xảy ra

Những chân hợp nhất có thể có một ống tuỷ chung, hai ống

riêng biệt, hoặc hai ống với một eo thắt hẹp nối liền các đảo ngà

giữa chúng và nhiều nhánh, nhiều sợi kết nối

Răng Hàm Sữa Thứ Nhất Hàm Dưới

Răng hàm sữa thứ nhất hàm dưới thường có 3 ống tuỷ, một lần

nữa tương ứng giải phẫu học với chân răng bên ngoài, nhưng nó

có thể có 2-4 ống tuỷ Được biết, khoảng 75% các chân gần có

hai ống, trong khi chỉ có 25% của các chân xa chứa nhiều hơn

một ống tuỷ.1 1 7 , 3 3 1

Răng Hàm Sữa Thứ Hai Hàm Dưới

Răng hàm sữa thứ hai hàm dưới có thể có 2-5 ống tuỷ, nhưng

thường gặp nhất là có ba ống tuỷ Các chân gần có hai ống,

khoảng 85% trường hợp, trong khi chân xa chứa nhiều hơn một

ống chỉ xuất hiện ở 25% các trường hợp.1 1 7 , 3 3 1

CHẨN ĐOÁN TỦY LÂM SÀNG Ở TRẺ EM

Điều trị nha khoa phục hồi không bao giờ nên bắt đầu mà không

có chẩn đoán và kế hoạch điều trị Chương 1 cung cấp một cái

nhìn toàn diện về các thủ tục chẩn đoán, nhưng có một số đòi

hỏi được chú trọng đối với bệnh nhân trẻ em Như thường lệ,

quá trình chẩn đoán nên tuân theo mô hình trật tự, với việc quan

tâm đến lịch sử y khoa và nha khoa, khám lâm sàng và các xét

nghiệm đặc biệt, bao gồm chụp X quang ở nơi thích hợp Cha

mẹ hoặc người chăm sóc có thể cần thiết trong việc làm rõ hồ sơ

bệnh án và có thể cần phải tham gia nếu có các vấn đề toàn thân

có khả năng ảnh hưởng đến quản lý lâm sàng Các phương tiện

y luật như cẩn thận lấy lịch sử, thủ tục chẩn đoán, và ghi chép ca lâm sàng cũng cần được lưu ý Mọi nỗ lực cần được thực hiện

để thiết lập một chẩn đoán sự sống tuỷ răng trước khi gây tê và

cô lập răng nghi ngờ bởi đê cao su Những điều kiện này hiếm khi có có lợi đối với việc lấy lịch sử chính xác hay độ tin cậy chẩn đoán, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Cần thực hiện các cơ hội thảo luận về lựa chọn thay thế cần thiết khi có một sự kiện bất ngờ xảy ra, ví dụ như lộ tuỷ trong quá trình s ửa soạn xoang sâu răng, trước khi điều trị Thực hiện các test để xác định mức độ viêm tủy có thể hơi mạnh bạo và có thể ít hoặc không có giá trị ở trẻ

em còn nhỏ và hay lo lắng và trên các răng s ữa hoặc vĩnh viễn mới mọc Các tài liệu về chẩn đoán tuỷ ở trẻ em chủ yếu là các báo cáo dựa trên kết quả điều trị thực nghiệm và báo cáo trường hợp giai thoại Các giả thiết liên quan đến tình trạng tủy trước khi điều trị thường được dựa trên kết quả hồi cứu hơn là mô học hoặc dữ liệu vi sinh để hỗ trợ chẩn đoán trước khi phục hồi Các kiểm tra mô học vẫn là phương pháp đúng đắn duy nhất để xác định bản chất và mức độ của viêm tủy răng, và bất kỳ sự tương quan nào với các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng thường hạn chế.58,1 76 ,282

Mặc dù mọi nỗ lực cần được thực hiện để phân biệt các điều kiện của tuỷ trước khi điều trị, các test kích thích tuỷ có thể không hữu ích ở trẻ em Từ một quan điểm lâm sàng, đặc điểm của xuất hiện đau thường rất quan trọng để chẩn đoán, đặc biệt

là khi kết hợp với thông tin kiểm tra từ các lâm sàng và X quang Nhiều bằng chứng khác có thể được cung cấp từ quan sát lâm sàng trong suốt buổi khám, chẳng hạn như tính chất, khối lượng và khả năng kiểm soát xuất huyết ở tuỷ lộ Có thể nói chẩn đoán bệnh lý tuỷ ở trẻ em là một nghệ thuật hơn là một ngành khoa học

Tiền Sử Và Đặc Điểm Cơn Đau

Đặc điểm của bất kỳ cơn đau nào xuất hiện cũng được nhận dạng đầu tiên ở tiền sử Sự phân biệt nên, bất cứ nơi nào có thể, được thực hiện giữa đau kích thích và đau tự phát

Đau kích khích thường được kích hoạt bởi nhiệt hoặc kích thích thẩm thấu (ví dụ, đồ uống lạnh, ăn kẹo) và thường hết khi các kích thích được gỡ bỏ Lịch sử này là biểu hiện của tình trạng viêm tuỷ nhẹ có hồi phục Đau kích thích đôi khi có thể bị nhầm lẫn với sự giắt thức ăn ở kẽ răng (Hình 23-11), đau nhức liên quan mọc răng sữa, hoặc mọc răng vĩnh viễn

Ngược lại, đau tự phát là không nhất thiết liên quan với một kích thích bên ngoài, có thể phát sinh bất cứ lúc nào trong ngày, hoặc đánh thức trẻ dậy Trong cả hai hàm răng sữa và vĩnh viễn, các cơn đau tự phát hay kích thích vẫn tiếp tục lâu sau khi đã loại bỏ yếu tố kích thích thường liên quan tới viêm tuỷ mở rộng, không hồi phục và lan tới các ống tuỷ chân.1 0 5Răng sữa có tiền

sử đau tự phát là ứng cử viên cho điều trị tuỷ sống và không nên thực hiện các thủ thuật lấy tuỷ hay nhổ răng Tình hình khá khác biệt cho răng vĩnh viễn chưa trưởng thành Khi hậu quả của mất

sự sống tuỷ rất nghiêm trọng, răng vĩnh viễn chưa trưởng thành với một lịch sử đau tương tự nên luôn luôn xem xét thực hiện lấy tuỷ buồng, đóng chóp răng hoặc thậm chí tái sinh răng trong một nỗ lực bảo vệ răng phát triển.(Xem phần sau răng vĩnh viễn chưa trưởng thành) Các bác sĩ đối mặt với tiền sử đau không nên bỏ qua các khám nghiệm lâm sàng kỹ càng, vì các điều kiện khác như viêm nhú lợi bởi sự giắt thức ăn ở kẽ răng có thể giống với cơn đau tuỷ Tương tự vậy, sự vắng mặt cơn đau không nên được cho là dấu hiệu lâm sàng tốt, vì mức độ khác nhau của sự thoái hóa tuỷ răng hoặc thậm chí hoại tử hoàn toàn có thể tồn tại

mà không gây ra bất kỳ đau đớn nào Do đó trẻ em có thể không phàn nàn gì mặc dù tổn thương sâu răng rộng và có ổ mủ Những bệnh nhâ có sâu răng s ớm (ví dụ, sâu răng bú bình),

818 ATE

trong không gian giữa răng hàm sữa.A , răng hàm sữa đầu tiên và

thứ hai hàm dưới với sâu răng và mất xương rìa do giắt thực phẩm

B , xương khỏe mạnh sau khi phục hồi răng

đều có thể không có bất kỳ cảm giác răng nào và không có tiền

sử đau đặc biệt.2 2 6

Khám Lâm Sàng

Khám ngoài miệng và trong miệng cẩn thận rất quan trọng trong

việc xác định răng có bệnh lý tuỷ Các dấu hiệu như sự đổi màu

răng, sâu răng lớn, ngách hành lang tấy đỏ và sưng, hoặc áp xe

dò có thể cho biết về bệnh lý tuỷ Ngoài ra, cần chú ý đến răng

có phục hồi hoặc phục hồi bị gãy và mất phục hồi hoặc phục hồi

có sâu răng làm hỏng viền, Tất cả có thể chỉ ra sự tổn thương

tuỷ qua ngà răng tương đối mỏng và xốp của sàn xoang

Palpation, Percussion, and Mobility

Sự lùng nhùng, cảm nhận khi sờ rãnh niêm mạc miệng sưng,

có thể là biểu hiện của một áp xe răng xương ổ răng cấp tính trước khi vỡ ra Sự phá hủy xương sau áp xe răng-xương ổ răng mãn tính cũng có thể được phát hiện bằng cách sờ nắn Mặc dù mất xương do viêm rõ nét có thể làm răng sữa di động, đây không phải là một thử nghiệm khách quan đáng tin cậy cho tình trạng tủy Răng có viêm tủy với mức độ khác nhau có thể rất ít

di động, trong khi lung lay rõ nét có thể đáng kể trong các giai đoạn tiêu sinh lý chân răng với tuỷ lành mạnh So sánh độ lung lay của một chiếc răng đáng ngờ với răng tương đương cùng bên của nó có thể đặc biệt hữu ích trong việc làm sáng tỏ mối lo ngại Nếu có sự khác biệt đáng kể về độ lung lay được lưu ý, điều này kết hợp cùng thông tin chẩn đoán khác có thể khẳng định tủy viêm Nhạy cảm khi gõ có thể tiết lộ răng đau khi sự tổn thương tuỷ tạo ra viêm nha chu cận chóp Trường hợp ngoại

lệ bao gồm răng vừa bị tổn thương Nên cẩn thận khi gõ răng của trẻ em; một tác giả2 2 6 đã đề xuất sử dụng một ngón tay nhẹ nhàng thay vì cán gương nha khoa

Thử Nghiệm Tủy

Các test thử nghiệm điện và nhiệt tiêu chuẩn có giá trị giới hạn trong bộ răng sữa và bộ răng vĩnh viễn mới mọc với chóp chưa phát triển hoàn toàn.9 Mặc dù các xét nghiệm có thể chỉ ra sự hiện diện của một số mô đáp ứng sống, chúng không cung cấp

dữ liệu đáng tin cậy về mức độ viêm tủy Nhiều trẻ em với hàm răng hoàn toàn bình thường không đáp ứng với các thử nghiệm tuỷ điện ngay cả ở thiết lập mức độ cao Tương tự, các bệnh nhân trẻ tuổi có thể đưa ra câu trả lời không tin cập với các test

vì lo âu, sợ hãi, hay các vấn đề chung

Phương pháp thử điện không chính xác ở răng vĩnh viễn chưa trưởng thành đã được báo cáo trong một số các nghiên cứu.91,92,94 ,148 Tác giả 1 4 8 cho thấy những phản ứng khác nhau, từ 11% ở các trẻ 6-11 tuổi với chóp răng hoàn toàn mở và lên tới 79% ở trẻ lớn với chân răng hoàn chỉnh

Kiểm tra nhiệt có thể đáng tin cậy hơn phương pháp điện cho đánh giá xác định sự hiện diện mô sống đáp ứng trên răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, và dùng bọt tuyết carbon dioxide cho thấy có hiệu quả hơn đá và ethyl chloride.91,9 2 ,9 4 ,1 48 Nhiệt không được xem như một xét nghiệm đáng tin cậy trong chẩn đoán ở trẻ em.9 2

Phương pháp Doppler liệu dòng laser đã được báo cáo68,272,3 28 đáng tin cậy để chẩn đoán sức sống tủy ở răng chưa trưởng thành, nhưng các thiết bị chưa được hoàn thiện cho sử dụng lâm sàng6 8 và là chi phí đắt tiền Nó cũng bị ảnh hưởng bởi sắc tố máu trong mão bị đổi màu

song song.Tính toàn vẹn của màng cứng lamina của răng bị sâu

nên được so sánh với các răng liền kề hoặc đối bên.2 2 6

X quang hiện nay là rất cần thiết trong việc kiểm tra sâu

răng, sự toàn vẹn của hồi phục, điều trị nội nha trước đó, và

những thay đổi tiêu và cận chóp ở răng sữa và răng vĩnh viễn

mới mọc Ở trẻ em, nghiên cứu X quang khá phức tạp bởi sự

tiêu của răng sữa và hình thành không hoàn toàn chân răng vĩnh

viễn Nếu các bác sĩ là không quen với việc đọc phim ở trẻ em

hoặc không có X quang có chất lượng tốt, các điều kiện bình

thường có thể dễ dàng bị hiểu sai thành các thay đổi bệnh lý cần

điều trị Trong trường hợp của răng vĩnh viễn chưa trưởng thành,

so sánh về sự hình thành chân răng với với phần đối xứng nên

luôn luôn được xem xét

X quang không luôn luôn chứng minh bệnh lý cận chóp,

cũng không xác định chính xác các sâu răng nằm gần tuỷ

Những gì có thể xuất hiện như nút chặn còn nguyên vẹn của ngà

thứ phát lót tuỷ có thể trở thành một khối ngà sâu và vôi hoá

không đồng nhất lót tuỷ bị viêm.5 8

Sự hiện diện của khối vôi hóa trong tuỷ răng là một dấu hiệu

chẩn đoán quan trọng (Hình 23-12) Các kích thích nhẹ, mãn

tính lên tuỷ kích thích sự hình thành ngà phản ứng Khi kích

thích cấp tính và khởi phát nhanh, cơ chế bảo vệ có thể không

có cơ hội để tạo ngà thứ phát Khi bệnh lý tác động tới tuỷ, nó

có thể hình thành khối vôi hóa ra khỏi vùng bị lộ Những khối

vôi hóa có thể kết hợp với sự thoái hóa tuỷ thân và viêm tủy rễ

chân răng sữa.5 8 Trong trường hợp không có bằng chứng lâm

sàng khác, điều trị xâm lấn sẽ không rõ ràng trong mọi trường

hợp Chắc chắn đối với răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, sự

hiện diện của vôi hóa trong buồng tủy sẽ không tránh được với

lấy tuỷ toàn bộ và điều trị ống tuỷ chân răng

Các thay đổi bệnh lý ở các mô xung quanh các răng hàm sữa

thường xuất hiện ở vùng chẽ đôi hoặc chẽ ba hơn là ở chóp răng

(như thường thấy trong các răng vĩnh viễn) (xem hình 23-12)

Các bệnh lý xương và tiêu chân cho thấy sự thoái hoá tuỷ lan tới

các mô cận chóp Các mô tủy có thể vẫn còn sống ngay cả với những thay đổi thoái hóa mạnh như vậy Sự thấu quang cận chóp của các răng trước sữa, như các răng vĩnh viễn, thường ở vị trí chóp

Nội tiêu xảy ra thường xuyên trong bộ răng sữa sau khi tổn thương tủy Nó luôn gắn liền với dạng viêm rộng,1 0 5 và nó thường xảy ra trong các ống tuỷ chân răng hàm sát bên vùng chẽ đôi hoặc chẽ ba Bởi vì chân răng hàm sữa mỏng, một khi nội tiêu lớn đủ để thấy trên phim Xquang, thường có sự thủng chân răng do nội tiêu (Hình 23-13) Tuy nhiên, trong một số trường hợp, quá trình có thể đảo ngược và tự điều chỉnh, và vùng tiêu

sẽ được lấp đầy với các mô khoáng hoá.1 1 0 , 219 Nếu thủng chân ra xảy ra ở răng sữa vì nội tiêu, tất cả các hình thức điều trị tuỷ đều chống chỉ định Lựa chọn điều trị là quan sát (nếu khu vực nội tiêu giới hạn trong răng) hoặc nhổ bỏ (nếu quá trình này lan ra xương).1 1 0 , 2 1 9

In immature permanent teeth, it is often difficult to assess viễn chưa trưởng thành, thường rất khó để đánh giá các phạm vi đóng chóp Hình ảnh dẹt trên phim thường xuyên sai lệch, vì trong điều kiện bình thường, chúng chỉ hiện thị mặt phẳng gần xa của răng và ít có thông tin ở mặt ngoài trong Ngoại trừ răng cửa giữa và bên hàm trên, tất cả các ống tuỷ chân răng khác của các răng vĩnh viễn đều rộng hơn ở mặt phẳng ngoài trong hơn gần xa Mặt ngoài trong của ống tuỷ chân răng thường rộng hơn 2-3 lần chiều gần xa và đến cuối cùng trở nên hội tủ về phía chóp khi răng phát triển Do đó, có thể thấy trên phim Xquang sự hội tụ về phía chóp của ống tuỷ, trong khi đó ở mặt phẳng ngoài trong, ống tuỷ lại phân kỳ Tương tụ, các ống tuỷ phân kỳ ở phía chóp khi quan sát ở mặt ngoài trong có thể song song hoặc hội tụ khi nhìn ở mặt gần xa Một lần nữa, kỹ thuật hình ảnh ba chiều hiện đại bắt đầu cải thiện sự hiểu biết cả

ở labo và trên lâm sàng.2 2 1

Tóm lại, sự hỗ trợ của phim Xquang với chẩn đoán bằng cách cho biết sự hiện diện hay vắng mặt của:

1 Sâu răng mức độ sâu có khả năng hay đã ảnh hưởng tuỷ

2 Phục hồi sâu gần một sừng tuỷ

Hình 2 3 -12 khối vôi hoá trong buồng tủy Có nội tiêu và ngoại

tiêu chân răng Khối vôi hóa (mũi tên) là một nỗ lực để ngăn chặn

một tổn thương sâu răng khổng lồ Do sự tiêu, răng này nên được

nhổ Không ghi nhận được mất xương ở các khu vực chẽ.

sàn buồng tủy và dẫn đến thấu quang chẽ

820 ATE

Hình 2 3 -14 Hình ảnh chụp cắt lớp ba chiều của một răng nanh

sữa hàm trênA , Mặt ngoài trongB , Mặt gần xa Như vậy kỹ thuật

hình ảnh nâng cao ý thức giải phẫu mới cho cả nghiên cứu trong

phòng thí nghiệm và phòng khám lâm sàng (Courtesy Paul

Dummer and Sue Bryant, Cardiff Universi t y, UK.)

3 Thành công hay thất bại che tuỷ, lấy tuỷ buồng, hoặc lấy

tuỷ toàn phần

4 Thay đổi trong tuỷ như hình thành nút chặn vôi hóa, và

sạn tuỷ(Denticles)

5 Tiêu chân răng bệnh lý, có thể là nội tiêu (Trong ống tủy)

hay ngoại tiêu (ảnh hưởng đến chân răng hoặc xương

xung quanh) Sự nội tiêu do viêm cho thấy sự viêm tuỷ

sống trong khi ngoại tiêu viêm chứng minh tuỷ đã chết và

lan tràn viêm nhiễm, bao gồm cả sự tiêu xương kế bên

Ngoại tiêu, tiêu thay thế thường theo sau chấn thương và

sẽ được thảo luận đầy đủ hơn trong chương 17

6 Thấu quang cận chóp và giữa các chân răng của xương

Trong răng hàm sữa, bất kỳ thấu quang nào kết hợp với

tuỷ chết thường được đặt tại các khu vực chẽ, không phải

ở chóp Điều này là do sự hiện diện của ống tuỷ phụ kiện

trên diện tích sàn tủy Một phim cắn cánh thường sẽ trợ

giúp chẩn đoán hữu ích, đặc biệt là ở răng hàm hàm trên,

nơi các răng hàm nhỏ che lấp chẽ răng trong X quang cận

chóp

7 Mức độ hình thành chân răng ở răng vĩnh viễn mới mọc

Điều quan trọng được nhấn mạnh một lần nữa rằng các

bác sĩ lâm sàng nên quen thuộc với các yếu tố bình thường

khiến ta phức tạp hoá khi giải thích X quang ở trẻ em: không

gian tuỷ lớn hơn, sự chồng phim do phát triển chồi răng, tiêu

răng sinh lý và chưa đóng chóp.2 2 6

Chẩn Đoán Phục Hồi: Lộ Tủy Và Chảy Máu

Người ta đã báo cáo rằng kích thước phần tuỷ lộ, sự xuất hiện của tuỷ, và màu sắc và lượng xuất huyết là các yếu tố quan trọng trong việc chẩn đoán mức độ của tình trạng viêm ở lộ tuỷ

do sâu răng Sự hiện diện của xuất huyết quá mức 5 8 ,2 26,28 2 hoặc khối máu màu tím sâu 2 2 6 từ lộ tuỷ hoặc tuỷ bị cắt cụt là bằng chứng của viêm sâu rộng ở răng sữa và răng vĩnh viễn mới mọc

Lộ tuỷ do sâu răng đúng nghĩa luôn đi kèm với viêm tủy (xem Chương 13), 5 8 , 2 8 2 và thậm chí là lộ tuỷ do sâu răng rất nhỏ có thể kết hợp với các mức độ viêm tủy khác nhau, từ nhẹ đến hoại

tử rộng hoặc thậm chí hoàn toàn Tuy nhiên, lộ tuỷ lớn trong răng sữa luôn gắn liền với viêm lan rộng hay hoại tử và làm cho răng khó có thể điều trị bằng bất cứ hình thức nào Quy tắc này không áp dụng cho các răng vĩnh viễn chưa trường thành với chóp mở, khi sự mất chức năng sống sớm của tuỷ là thảm hoá mọi nỗ lực cần được thực hiện để bảo vệ răng phát triển (Xem phần sau này về xử lý lộ tủy trong răng vĩnh viễn chưa trưởng thành.)

Đôi khi chẩn đoán cuối cùng có thể đạt được chỉ bằng cách đánh giá trực tiếp mô tủy, và một quyết định về điều trị được thực hiện cho phù hợp Ví dụ, nếu lên kế hoạch lấy tuỷ buồng cho một răng hàm sữ, bản chất của sự chảy máu khi cắt tuỷ là bình thường, và máu cầm sau 2-3 phút khi ấn nhẹ với một miếng bông ẩm Chảy máu đáng kể vượt quá điểm này cho thấy viêm tủy chân răng, và cần các điều trị triệt để hơn như lấy tuỷ toàn phần hoặc nhổ răng Ngược lại, nếu một polyp tuỷ có mặt

và sự chảy máy ngừng bình thường sau khi lấy tuỷ thân răng, việc lấy tuỷ buồng có thể được thực hiện thay vì can thiệp vùng chân.2 2 6

Trong trường hợp của một chiếc răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, xuất huyết dai dẳng sau vài phút dùng natri hypoclorit là một dấu hiệu của viêm tủy răng nghiêm trọng, và răng được lên

kế hoạch ban đầu che tuỷ trực tiếp với MTA hơn là lấy tuỷ buồng, đóng chóp hoặc tái sinh tuỷ (xem phần sau này răng vĩnh viễn chưa trưởng thành) Các nhà nghiên cứu1 0 5 cố gắng sử dụng giọt máu đầu tiên của xuất huyết từ nơi lộ tuỷ như là một

sự trợ giúp chẩn đoán để xác định mức độ của sự thoái hóa trong tuỷ Đếm số lượng bạch cầu phân chia(tức là, hemogram) được thực hiện cho mỗi 53 răng đưa vào nghiên cứu Một lịch sử chi tiết, bao gồm gõ, kiểm tra điện, kiểm tra nhiệt, lung lay, và lịch

sử của cơn đau, được ghi nhận Các răng được nhổ và kiểm tra

mô học Về mối tương quan của mô học phát hiện với các công thức máu và lịch sử, người ta xác định rằng gõ, kiểm tra tuỷ bằng nhiệt và điện, và độ lung lay không đáng tin cậy trong việc thiết lập các mức độ viêm tủy Công thức máu đã không đưa ra bằng chứng đáng tin cậy của thoái hóa tuỷ, mặc dù răng với thoái hóa nhiều liên quan đến các ống tuỷ có số lượng bạch cầu trung tính cao Một phát hiện phù hợp của nghiên cứu, đó là thoái hóa diễn tiến của mô tủy răng gắn liền một lịch sử đau tự nhiên

Các dấu hiệu bên ngoài lâm sàng của viêm đại diện cho một quá trình liên tiếp miễn dịch tế bào, mạch máu và liên quan đến nhiều chất trung gian nội sinh Chất trung gian viêm (trung gian mạch máu và giải phóng tế bào) và vai trò của chúng trong viêm tủy đã là chủ đề của nhiều cuộc nghiên cứu Mối quan hệ giữa

nồng độ chất trung gian giải phóng tế bào viêm được biết đến

(prostaglandin e2 [PGE2]) trong mẫu máu tủy và kết quả điều

trị sau khi lấy tuỷ buồng trong răng hàm s ữa có sâu răng rộng

được báo cáo.319 Ba mươi chín răng hàm sữa không có tiền sử đ

au tự phát đã có mẫu máu lấy từ tuỷ chân ngay sau phẫu thuật

cắt bỏ tuỷ thân enzyme nghiệm miễn dịch của các mẫu cho

PGE2 phát hiện chất trung gian viêm trong tất cả các mẫu Một

loạt các nồng độ đã được phát hiện, và nó đã chỉ ra rằng nồng độ

của PGE2 phát hiện được tương quan với các dấu hiệu X quang

của thất bại sau điều trị Các tác giả nhấn mạnh phát hiện của họ

bằng cách mô tả sự phụ thuộc vào một chất trung gian viêm đơn

để dự đoán tiên lượng và cho răng "chấn thương" của phẫu thuật

cắt bỏ tuỷ sẽ kích thích sản xuất prostaglandin chịu trách nhiệm

cho tình trạng viêm của mô Tương tự như vậy, một bộ chẩn

đoán chính xác và rẻ tiền được sử dụng để đánh giá mức độ của

viêm tuỷ chưa tồn tại Do đó, mặc dù nghiên cứu trong lĩnh vực

này, các bác sĩ vẫn dựa trên những phát hiện lâm sàng thực

nghiệm để chẩn đoán tình trạng viêm của tuỷ

Chẩn Đoán Sau Chấn Thương Ở Trẻ Em

Các chi tiết của xử lý chấn thương được xem xét trong Chương

17 Chấn thương của các bộ răng sữ khá phổ biến, xảy ra ở 1

trong 3 trẻ em ở độ tuổi lên.1 1 , 9 9 Chẩn đoán sau chấn thương cần

phải xem xét các yếu tố khác bên cạnh những yếu tố đã thảo

luận trước đây Chấn thương thường xuyên nhất ở răng sữa là

dịch chuyển răng do xương ít dày đặc và chân ngắn Sự lành

thương thay đổi từ bình thường không có di chứng vôi hóa ống

tuỷ hoặc hoại tử tủy Sự vôi hóa ống tuỷ có thể thay đổi từ một

xương ngà vô định hình làm tắc một phần hoặc toàn bộ các ống

tuỷ 1 2 1 , 2 4 7

Chẩn Đoán Và Kế Hoạch Điều Trị Tủy Sau

Chấn Thương

Hướng dẫn điều trị chấn thương hầu như không có liên quan đến

lành thương và biến chứng sau chấn thương ở răng sữa.Các tài

liệu không có các nghiên cứu vi sinh hoặc mô học ở vấn đề này

Borum và Andreasen 2 9 trong một nghiên cứu của 545 răng cửa

sữa hàm trên bị tổn thương phát hiện ra rằng 53% phát triển

hoại tử tủy, và 25% kênh phát triển sự tắc nghẽn Tuổi táccủa

bệnh nhân, mức độ dịch chuyển răng, gãy chụp, và số lượng tiêu

chân răng là những nhân tố ảnh hưởng đến hoại tử tủy và vôi

hóa Răng với gãy thân ít có khả năng bị vôi hóa ống tuỷ chân

so với các răng bị trật khớp

Khi đưa ra một quyết định điều trị, sự gần nhau các răng sữa

và các răng vĩnh viễn là một điều quan trọng cần xem xét Điều

trị có thể làm hỏng răng vĩnh viễn ít nhất nên được nghiên cứu

chọn lọc.9 , 2 9 Các nghiên cứu cho thấy các dữ liệu mâu thuẫn trên

về điều trị hoặc nhổ răng sữa bị tổn thương Một số cho rằng

không có mối quan hệ,1 1 , 1 2 số khác đã cho thấy rối loạn phát

triển sâu rộng hơn nếu các răng sữa được điều trị và bảo tồn.2 6 6

Sự đổi màu tạm thời hoặc vĩnh viễn của chụp xảy ra trong

khoảng 50% các răng cửa sữa bị tổn thương, thay đổi từ màu

vàng sang màu xám đậm và thường trở nên rõ ràng trong 1 đến

3 tuần Các màu vàng nhạt thường kèm với vôi hóa ống tủy

nhưng không thường kết hợp với hoại tử.2 9 , 1 2 5

Hoại tử tủy có tỉ lệ khác nhau, từ 50% đến 82% 2 9 ,1 20,12 5 ,2 63

trong răng cửa sữa bị chấn thương với sự đổi màu xám tối, so với 25% không có sự đổi màu Một tác giả 49 49chỉ ra rằng sự thay đổi màu sắc khi vắng mặt kết quả lâm sàng khác là không đáng tin cậy Chẩn đoán hoại tử tủy thường dựa trên màu xám tối và bằng chứng X quang của bệnh lý cận chóp hoặc ngừng phát triển chân răng

Trong răng vĩnh viễn chưa trưởng thành, sự đổi màu của thân cũng là một trong những chỉ số chẩn đoán tốt nhất sau chấn thương.1 3 0 , Có sự nhuộm vàng hoặc màu nâu chỉ ra có vôi hóa của không gian tuỷ; màu xám thường kết hợp với hoại tử tủy

Có sự trở lại bình thường sau khi nhiễm màu thân răng 8 , 3 8

thoáng qua và tổn thương thoáng qua chóp răng có thời gian3 8

lên đến 4 tháng đã được báo cáo

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ NỘI NHA Ở TRẺ EM

Các quy trình nội nha được thực hiện để bảo vệ răng trong điều kiện chức năng, thoải mái, và không có bệnh lý.Các nội dung sau đây mô tả một loạt các quy trfnh lâm sàng nhằm mục đích đạt được các mục tiêu ở bộ răng sữa và vĩnh viễn, nhưng không phải chỉ đơn thuần là các bài tập kỹ thuật Người đọc nên nhớ rằng xử lý lâm sàng luôn vượt ra ngoài các quy trình phục hồi đơn giản Chăm sóc nói chung bất cứ vấn để gì ở trẻ mẫu giáo đòi hỏi điều trị tủy trên một răng hàm sữa bị sâu cho tới chấn thương một răng cửa hàm trên chưa trưởng thành ở trẻ 8 tuổi thành đòi hỏi các kỹ năng đặc biệt Trong nha khoa, nguyên tắc

áp dụng là rằng ltrám bít tốt nhất chính là mô tuỷ lành mạnh, và nhấn mạnh đến các phương pháp bảo tồn tuỷ răng ở cả bộ răng sữa và vĩnh viễn mới mọc Kỹ thuật lấy tuỷ buồng nhằm bảo tồn một phần tủy cũng được trình bày như là phương pháp điều trị cho răng sữa- nơi các mô trẻ và được tưới máu tốt kết hợp với bản chất thoáng qua tương đối của bộ răng để đạt được thành công, và trong răng vĩnh viễn trẻ nơi các liệu pháp phấn đấu để duy trì sự đàn hồi và tưới máu tốt cho mô tuỷ ở chóp, ít nhất là cho đến khi hình thành chân răng hoàn tất Không phủ nhận khả năng phương pháp lấy tuỷ buồng và điều trị tuỷ chân răng khi cần thiết, nhưng những cơ hội như mới mở ra cho các liệu pháp tái tạo, phương pháp tiếp cận truyền thống để điều trị răng mất tuỷ ở răng chưa trưởng thành có thể đặt ra câu hỏi cho nhiều nhà lâm sàng

PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TỦY CHO HÀM RĂNG SỮA

Phương Pháp Điều Trị Tủy Gián Tiếp Ở Răng Sữa

Điều trị tủy gián tiếp (IPT) ở bộ răng sữa được coi là một cách tiếp cận hiệu quả đương đại với các tổn thương sâu răng trong trường hợp không có dấu hiệu hoặc triệu chứng của bệnh lý tuỷ không hồi phục.2 6 5 Nó liên quan đến việc loại bỏ sâu răng để lại một lớp ngà răng đổi màu tại sàn xoang để tránh lộ tuỷ Một quyết định sử dụng phương pháp điều trị này có nguồn gốc từ khám lâm sàng và X quang, đánh giá trực tiếp việc sửa soạn xoang, và kiến thức tốt về giải phẫu răng và cơ chế sâu răng.1 4

Mục đích của IPT là 2 5 0ngăn chặn quá trình sâu răng, cung cấp điều kiện thuận lợi cho sự hình thành của ngà răng thứ cấp,

và thúc đẩy tái khoáng hóa ngà răng bị ảnh hưởng Điều này lần

822 ATE

lượt được kỳ vọng sẽ thúc đẩy chữa bệnh lý tủy và bảo tồn / duy

trì sức sống của tuỷ

Kỹ Thuật

Một cách tóm tắt, các bước lâm sàng liên quan có thể được chia

thành các giai đoạn liên quan đến việc loại bỏ phần răng bị sâu,

đặt một chất kháng khuẩn, và khôi phục lại thân răng sao cho

kín khít thân răng tối ưu

Một số nghiên cứu sử dụng IPT trong răng s ữa chủ trương

tiếp cận qua 2 pha.7 0 , 3 0 5 Sau khi loại bỏ ban đầu sâu răng mà

không cần gây tê cục bộ, xoang đã được phục hồi 1-3 tháng, sử

dụng xi măng củng cố Zoe hoặc ionomer thủ tinh Sau đó, phần

sâu răng sâu hơn được loại bỏ và phục hồi vĩnh viễn được thực

hiện bằng cách gây tê cục bộ Phương pháp này có thể được

dùng ở trẻ rất nhỏ hoặc trẻ lo lắng, nhưng người ta khuyên rằng

cách tiếp cận một lần duy nhất thích hợp hơn và thành công

hơn.7 2 Ngà mỏng hơn ở răng sữa so với các răng vĩnh viễn có

thể dẫn đến nguy cơ cao lộ tuỷ nếu mở lại răng sữa để loại bỏ

sâu răng còn sót lại. 2 7 8

Các kỹ thuật sau đây được dựa trên cách tiếp cận được

khuyến cáo 2 5 0:

1 Gây tê tại chỗ

2 Cách ly với đê cao su

3 Loại bỏ tất cả phần sâu răng ở đường nối men-ngà của

xoang, đảm bảo không có sâu răng ở các thành ngà

4 Loại bỏ ngà mềm, ngà sâu, sử dụng mũi khoan thép tròn

(# 6 # 8) lớn Nạo bằng tay chỉ nên được sử dụng để loại

bỏ sâu răng ở đường nối men ngà và góc bên ngoài ở

đường nối men ngà, cẩn thận không để lộ tuỷ

5 Đặt một vật liệu lót thích hợp như xi măng thủy tinh

ionomer, Ca (OH) 2 đông cứng, Zoe, hoặc một phục hồi

dán trực tiếp

6 Phục hồi vĩnh viễn cung cấp độ kín khít thân răng tối ưu,

chẳng hạn như phục hồi chụp răng dán dính hoặc kim loại

đúc sẵn (Thép không gỉ)

Thật không may, hiện nay không có đủ bằng chứng để thúc

đẩy một sự lựa chọn vĩnh viễn cho các vật liệu lót đặt trên ngà

răng nhiễm màu còn lại.2 5 0

Mặc dù cần đòi hỏi thêm đánh giá lâm sàng của IPT trong

tương lai, các nghiên cứu liên quan đến các bộ răng sữa cho

thấy tỷ lệ thành công tốt trên 90% trong 3 năm.6,70,72,316 Tuy

nhiên, người ta gợi ý rằng kết quả thành công rất cao phụ thuộc

vào mối dán kín khít thân răng tối ưu để diệt trừ việc cung cấp

chất dinh dưỡng cho vi khuẩn sâu răng còn sót Phục hồi

amalgam trong thân răngđược so sánh với mão kim loại đúc sẵn

ngoài thân răng (thép không gỉ) sau IPT, khả năng xảy ra thất

bại là 7.7 lần so với việc sử dụng amalgam tương tự như vậy,

phục hồi dán dính cũng đã được báo cáo cung cấp sự kín khít

thân răng tối ưu sau điều trị tuỷ.1 0 8 Vì vậy, để đảm bảo kết quả

tốt nhất sau IPT, hoặc bất kỳ điều trị tuỷ nào cho răng s ữa, phục

hồi vĩnh viễn nên bao gồm phục hồi dán dính và/hoặc mão kim

loại đúc sẵn (thép không gỉ)

Kỹ Thuật Hall

Kỹ thuật mới nổi này trong xử lý sâu răng ở răng hàm sữa đáng

chú ý nằm trong phần điều trị tuỷ gián tiếp Các kỹ thuật đã

được giới thiệu bởi bác sĩ chuyên dịch vụ chăm sóc răng sữa ở

Scotland- người đã bị choáng ngợp bởi số lượng sâu răng ở trẻ

em Ở Scotland, chỉ ở độ tuổi lên 5, 55% trẻ em có sâu nhìn thấy được ở ngà răng, và 16% đã có kinh nghiệm nhổ răng Để đối phó lại, bác sĩ này quyết định xử lý tổn thương ở răng hàm sữa (không có triệu chứng cũng như không có dấu hiệu X quang của bệnh lý cận chóp) bằng cách dán một mão kim loại đúc sẵn (thép không gỉ) mà không cần gây tê tại chỗ, sửa soạn răng, hoặcbất kỳ nỗ lực loại bỏ sâu răng nào Đây được xem như một cách tiếp cận chắc chắn mới ở vương quốc Anh để xử lý sâu răng và gây sự chú ý của các học giả lâm sàng Scotland Với dữ liệu sau khi kiểm toán từ các hồ sơ, tiến sĩ Hall chỉ ra rằng kỹ thuật này có kết quả tương tự như phương pháp tiếp cận thông thường.132

Sau đó, một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên đượctiến hành

so sánh kỹ thuật Hall với kỹ thuật thông thường.131 Thú vị làm sao, kỹ thuật Hall có được ưa chuộng hơn phục hồi thông thường trên đa số trẻ em, người giám hộ, và các bác sĩ Sau một thời gian xem xét lại 2 năm, so sánh răng xử lý với chụp đúc sẵn kim loại (thép không gỉ) với phục hình thông thường, " mão Hall " đã cho thấy kết quả điều trị tốt hơn cho cả sức khỏe tủy

và tuổi thọ phục hồi Ở Anh, điều này đã tiếp tục kích thích một cuộc tranh luận diễn ra liên quan đến việc điều trị phục hồi được cung cấp bởi các nhà lâm sàng nói chung trong việc chăm sóc răng sữa một cách hiệu quả để xử lý sâu răng.7 4 , 1 8 3

Chắc chắn cách tiếp cận mới này sẽ xuất hiện để bổ sung lý thuyết ngày nay Có khả năng vi sinh vật gây sâu răng đòi hỏi một môi trường rất cụ thể để bắt đầu hoặc tiến triển tổn thương sâu răng Bằng cách niêm phong các tổn thương trong răng, điều này loại bỏ nguồn cung cấp chất dinh dưỡng và làm ngừng hoặc làm chậm quá trình tổn thương.1 7 3 Dù không có kiến thức này, tầm quan trọng của một trám bít thân răng hiệu quả và đầy đủ nên được cho là quan trọng nhất

Che Tủy Trực Tiếp Ở Răng Sữa

Tuổi thọ của răng sữa trung bình từ khi phát triển ban đầu tới lúc mọc lên ngắn hơn đáng kể so với một chiếc răng vĩnh viễn Răng sữa trải qua thay đổi sinh lý và vật lý mạnh mẽ trong một thời gian tương đối ngắn Các bác sĩ nên nhớ rằng mô tuỷ không phải tĩnh trong tự nhiên, và kết quả cho các thủ thuật giống nhau

có thể khác nhau tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân Hơn nữa, do quá trình lão hóa trong tủy răng, khả năng thành công che tuỷ giảm dần theo tuổi tác Điều này có thể được giải thích bởi sự gia tăng xơ và vôi hóa bồi đắp trong tuỷ nhìn thấy quá trình lão hóa, cùng với sự giảm cả về khối lượng và tăng sinh nguyên bào sợi trong tuỷ.1 1 0

Lộ tuỷ do sâu ở răng sữa không nên che tuỷ tiếp mũ Hướng dẫn phát triển bởi cả Học viện Nhi Nha khoa Mỹ (AAPD) và Hiệp hội của Nhi Nha khoa Anh (BSPD) khuyến cáo rằng giới hạn che tuỷ trực tiếp nên chỉ dành cho các răng sữa bị lộ tuỷ do chấn thương cơ học học nhẹ.7 , 25 0 Trong những trường hợp, người

ta cho rằng mới có các điều kiện tối ưu để phản ứng tủy thuận lợi

Lấy Tủy Buồng Ở Răng Sữa

Hướng dẫn AAPD7 điều trị tuỷ cho răng vĩnh viễn mới mọc và răng sữa mô tả quy trình lấy tuỷ buồng trong răng sữa là cắt đi phần bị ảnh hưởng hoặc phần bị nhiễm khuẩn của tủy răng, giữ gìn sức sống và chức năng của tất cả hoặc một phần tủy chân còn sót lại Bằng chứng của điều trị tủy thành công bao gồm những đặc điểm được liệt kê trong Bảng 23-3 Đối với tất cả các

quy trình lấy tuỷ buồng do lộ tuỷ sâu răn, quy trình chung cho

tất cả là phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn tủy thân Sau đó, khi máu

đã cầm, một quyết định được thực hiện băng vết thương hoặc kỹ

thuật khác áp dụng trên tuỷ chân Một số tùy chọn có sẵn được

liệt kê dưới đây, và thành công của tất cả phụ thuộc vào việc

đảm bảo rằng mô tuỷ còn lại được chẩn đoán một cách chính

xác là khỏe mạnh hay viêm có hồi phục

• Cầm máu và bảo tồn các mô quan trọng (ví dụ, dung dịch

sắt sulfate, đốt điện, laser)

• Hình thành cầu ngà và bảo tồn các mô sống (Ví dụ, MTA)

• Cố định mô tuỷ bề mặt (một phần) và duy trị sự sống các

mô (ví dụ, dung dịch formocreso loãng, glutaraldehyde)

Nhiều chất dược lý đã được sử dụng điều trị tuỷ trong quá

khứ Formocresol là chất phổ biến nhất, chủ yếu là vì dễ sử

dụng và sự thành công tốt trên lâm sàng Tuy nhiên, bất chấp

những điều đó, một trong các thành phần của nó, formaldehyde

(FAD), đã được xem xét kỹ lưỡng vì có báo cáo về sự phân bố

FAD toàn thân và tiềm năng độc tính, gây dị ứng, chất gây ung

thư và đột biến gen Dược phẩm khác (ví dụ, glutaraldehyde, Ca

[OH] 2, collagen, sulfat s ắt, MTA) được cho là có thể thay thế

Tuy nhiên, tỷ lệ thành công khác nhau và những câu hỏi về sự

an toàn của các vật liệu này khiến cần có nghiên cứu bổ sung về

việc sử dụng những chất dược lý này và khác là bắt buộc

Kỹ thuật cầm máu không dùng thuốc đã được đề nghị, bao

gồm đốt điện 1 6 9 ,2 53 ,2 6 9 ,2 7 0 và laser.6 4Nghiên cứu liên quan đến

thử nghiệm lâm sàngt trên con người của hai kỹ thuật này còn

thưa thớt; Tuy nhiên, đốt điện lấy tuỷ buồng hiện đang được

giảng dạy tại một số trường học nha khoa Đánh giá toàn diện

các kỹ thuật và các chất dược lý được sử dụng trong điều trị tủy

sống và thảo luận về phương thức mới có thể có sẵn trong y

văn.2 3 6 ,2 78 ,3 1 8

Chỉ Định Và Chống Chỉ Định Lấy Tủy Buồng

Lấy tuỷ buồng được chỉ định lộ tuỷ trên răng sữa trong đó viêm

hoặc nhiễm trùng được đánh giá là giới hạn ở tuỷ thân răng.146 , 295

Khi viêm đã di căn vào mô ống tủy chân, răng nên được coi là

một ứng cử viên cho lấy tuỷ toàn bộ và trám bít ống tuỷ hoặc

nhổ răng Các chống chỉ định cho lấy tuỷ buồng ở răng sữa

được trình bày trong Box 23-4

Kỹ Thuật

Lấy tuỷ buồng được sử dụng cho các răng s ữa với mô tuỷ chân được cho là không bị viêm hoặc nhiễm khuẩn Thỏa hiệp trên nguyên tắc này dẫn đến một tỷ lệ thành công giảm sút Nếu tủy sống viêm (thân răng) được cắt bỏ để lại tủy khỏe mạnh (chân răng), các mô còn lại có năng lực để vẫn khỏe mạnh nếu được

xử lý một cách chính xác Thành công chung của điều trị tủy sống còn trong bộ răng sữa phụ thuộc vào:

• Kiểm soát hiệu quả nhiễm trùng

• Hoàn thành loại bỏ tủy thân viêm

• Băng vết thương thích hợp

• Trám kín thân răng hiệu quả trong và sau khi điều trị Một chẩn đoán chính xác tình trạng tuỷ là rất quan trọng trong trợ giúp xử lý tủy thích hợp Tuy nhiên, điều này có thể trở nên thách thức, đặc biệt là ở trẻ nhỏ Những điểm sau nổi bật

hỗ trợ chẩn đoán có sẵn:

• Một lịch sử đau chính xác là hữu ích trong việc quyết định các giai đoạn có thể/ mức độ của viêm tủy, nhưng có thể khó khăn để tìm ra thông tin như vậy từ một đứa trẻ

• Phát hiện qua chụp ảnh phóng xạ có thể hướng dẫn các quyết định điều trị.X quang tiền xử lý là rất cần thiết để đánh giá mức độ tổn thương mục xương sâu răng và độ gần với sừng / buồng tuỷ Chúng cũng cung cấp thông tin liên quan đến các bệnh lý cận chóp

• Về mặt lâm sàng, sự tham gia của tủy có thể được đánh giá ngay sau khi loại bỏ sâu răng bằng cách nhìn rất cẩn thận bằng chứng lộ tuỷ

Kỹ Thuật Cắt Chân Tủy

Loại bỏ các tế bào tủy thân là một quá trình thường thường gặp khi quy trình lấy tuỷ buồng được lựa chọn cho lộ tuỷ do sâu răng sữa Sau khi cắt bỏ thành công và cầm máu (Hình 23-15, A-B), tiếp theo xử lý tuỷ chân răng tuỷ thuộc vào kỹ thuật lấy tuỷ buồng các bác sĩ lựa chọn Ví dụ, một khi cầm máu đã đạt được, băng vết thương có thể được áp dụng cho các vết thương

BOX 23-3

Bằng chứng của lấy tuỷ buồng thành công

Phần lớn các ông tuỷ chân còn sống

Không có dấu hiệu lâm sàng hoặc các triệu chứng bất lợi kéo

dài (ví dụ, sự nhạy cảm, đau, hoặc sưng)

Không có bằng chứng X quang của sự nội tiêu lan tới xương ổ

răng

Không có sự phân hủy của mô cận chóp

Không tổn hại đến răng vĩnh viễn kế tiếp

Tắc nghẽn ống tủy (vôi hoá bất thường): không được cho là

Tuỷ không chảy máu (hoại tử Không có khả năng kiểm soát xuất huyết tủy chân sau khi cắt tuỷ thân

Tuỷ với thoát dịch hoặc mủ Hiện diện của một đường dò

824 ATE

cắt bỏ tuỷ buồng ở một răng hàm sữa sâu lớn.A , Răng hàm sữa với

sâu răng kéo dài đến tuỷ Lưu ý phản ứng viêm ở tủy thân.B , Răng

đã trải qua quá trình oại bỏ tuỷ thân Tuỷ chân khỏe mạnh và đã

ngừng chảy máu.C , dung dịch loãng 1: 5 của formocresol có thể

được áp dụng cho tuỷ chân trong 5 phút Điều này giúp định hình

mô từng phần mà là lớn nhất ở gần điểm của đặt.D , Phục hồi nội

thân răng: kẽm oxit eugenol (Zoe) đặt trực tiếp ống tuỷ chân và

phục hồi thân răng Tuỷ chân có thể còn sống ở phía chóp. E ,

Dung dịch sắt sulfat 15,5% được áp dụng trong 15 giây Quy trình

này gây tắc nghẽn cơ học các mao mạch mở bởi một protein sắt

phức tạp.F , phục hồi nội thân răng đã được cung cấp như hình D

Tủy sống khỏe mạnh, vẫn còn trong ống tủy GMTA được đặt trực

tiếp qua tuỷ chân, và các răng được phục hồi thân như trước.H ,

Tuỷ chân vẫn sống dưới MTA, một cầu vôi hóa có thể hình thành

theo thời gian dưới MTA.

tuỷ, hoặc cách khác các mô bị lộ có thể phải chịu đốt điện hoặc

laser Hình 23-15, C-H cung cấp một cái nhìn tổng quan sơ đồ

của các tùy chọn và kết quả mong đợi

Các Giai Đoạn Trong Kỹ Thuật Cắt Tủy Buồng

1 Sau khi chẩn đoán ban đầu của tủy còn sống, các răng sữa

được gây tê và bị cô lập bằng đê cao su

2 Tất cả phần sâu răng được loại bỏ, và quan sát chảy máu từ vùng lộ tuỷ (nếu viêm) (Hình 23-16, A-B)

3 Toàn bộ buồng tủy được lấy ra bằng cách sử dụng mũi khoan tốc độ cao cắt và xịt nước dồi dào

4 Tất cả tuỷ thân được cắt bỏ với một mũi khoan tốc độ chậm #

6 hoặc # 8 hoặc dùng nạo ngà Lưu ý cắt bỏ đầy đủ tuỷ buồng

để phòng ngừa và loại bỏ tất cả các sợi tuỷ thân (Hình 23-16, C-D) Nếu bất kỳ sợi nào còn sót trong buồng tủy, xuất huyết

sẽ không thể kiểm soát

5 Buồng tủy được rửa kỹ bằng nước vô trùng hoặc nước muối

để loại bỏ tất cả các mảnh vụn, và vùng can thiệp làm khô bằng một viên bông vô trùng

6 Xuất huyết được kiểm soát bằng viên bông ấn nhẹ (ướt và thồi gần như khô) được đặt ép tuỷ chân tại các lỗ của ống tủy Viên bông khô hoàn toàn không nên được sử dụng; sợi bông sẽ dính vào các cục máu đông và khi lấy ra sẽ gây xuất huyết Viên bông khô đặt trên các viên bông ẩm và ấn nhẹ Xuất huyết nên được kiểm soát theo cách này trong vòng 3 phút Có thể cần thiết thay bông để kiểm soát tất cả xuất huyết

7 Nếu chảy máu vẫn còn, các bác sĩ lâm sàng nên kiểm tra cẩn thận rằng tất cả các sợi tuỷ đã được gỡ bỏ ở tuỷ buồng chưa

và rằng vùng thực hiện phải sạch sẽ Nếu chảy máu kéo dài

từ một trong các ống tuỷ, có thể đưa mũi khoan tròn nhỏ để cắt bỏ những mô nghi ngờ bị viêm; sau đó ống được rửa sạch một lần nữa, và đặt miếng bông áp lực nhẹ

8 Nếu cầm máu không đạt được trong vòng 2-3 phút, tủy trong các ống chân có lẽ là bị viêm, và răng không phải là một ứng

cử viên để lấy tuỷ buồng Các bác sĩ lâm sàng sau đó nên tiếp tục với việc lấy tuỷ toàn bộ, hoặc răng nên nhổ bỏ Khi máu đã ngừng chảy vào ở các ống tuỷ, vết thương được

xử lý theo một trong những kỹ thuật sau đây (xem Hình 23-15.):

• Áp dụng dung dịch loãng formocresol trong 5 phút

• Áp dụng dung dịch sulfat sắt 15% trong 15 giây (Hình 23-16, E-F)

• Đặt MTA vĩnh viễn

• Thao tác đốt điện bề mặt vết thương

• Thao tác laser bề mặt vết thương

Lấy Tủy Buồng Với Formocresol

1 Sau phẫu thuật cắt bỏ tuỷ thân và một khi cầm máu đã đạt được, dung dịch pha loãng formocresol một phần năm (Box 23-5) trên một miếng bông được thấm nhẹ để loại bỏ formocresol dư thừa và sau đó đặt tiếp xúc trực tiếp với tuỷ chân trong 5 phút Formocresol khá ăn da và tạo ra cháy mô nghiêm trọng nếu chạm vào nướu

2 Khi viên bông được lấy ra, các mô xuất hiện màu nâu, và không có xuất huyết

3 Nếu một khu vực của tuỷ không tiếp xúc với thuốc, thì quy trình phải được lặp đi lặp lại cho mô đó Viên bông nhỏ dùng cho thấm thuốc thường tốt nhất bởi vì chúng cho phép vật liệu gần tuỷ hơn

Hình 2 3 -16 Pha lâm sàng lấy tuỷ buồng sử dụng dung dịch sulfate sắt.A ,Sâu răng rộng tấn công một răng hàm sữa thứ nhất ở hàm dưới Lưu ý sự tiến gần sừng tuỷ gần của tổn thương trên X quang.B , Loại bỏ sâu răng tạo ra lộ tuỷ, chảy máu là điều hiển nhiên.C , Lấy bỏ một phần của buồng tủy; Lưu ý chảy máu tủy thân răng trước phẫu thuật cắt bỏ.D Buồng tủy được loại bỏ hoàn toàn E , dung dịch sulfat sắt 15,5% được áp dụng cho tuỷ chân sử dụng dụng cụ bơm chuyên biệt được cung cấp bởi nhà sản xuất.F , cầm máu rõ ràng ở tuỷ chân.G ,

phục hồi vĩnh viễn bao gồm đặt kẽm oxit eugenol, phủ xi măng ionomer thuỷ tinh thân răng, và theo sau là một chụp đúc sẵn kim loại (thép không gỉ) (Courtesy of Vidya Srinivasan, Edinburgh Dental Institute, UK.)

A

EB

F

G

826 ATE

BOX 23-6

Công thức Formocresol Buckley toàn phần

4 Một xi măng nền Zoe được đặt trên tuỷ chân và đông cứng

Các răng sau đó có thể được phục hồi vĩnh viễn

5 Sự phục hồi lựa chọn là một mão kim loại đúc sẵn (thép

không gỉ) cho răng hàm sữa Trên răng sữa phía trước, phục

hồi răng bằng composit màu tương ứng là điều trị lựa chọn

trừ khi răng bị gãy vỡ đòi hỏi phải có một chụp

Việc sử dụng formocresol trong nha khoa vẫn còn gây tranh

cãi Formaldehyde (FAD), một hợp chất hữu cơ dễ bay hơi, độc

hại và ăn mòn, đặc biệt là tại các điểm tiếp xúc Thành phần

hoạt động khác của Formocresol cresol, cũng là một chất kích

thích và ăn mòn trong tự nhiên.2 2 5

Sự Tích Tụ Tại Chỗ Và Toàn Thân Của Formaldehyde

Sự tích tụ tại chỗ formocresol hoặc FAD đã được chứng minh

trong tuỷ, ngà răng, dây chằng nha chu và xương xung quanh

chóp răng của các răng được lấy tuỷ buồng.93,193

Mặc dù các nghiên cứu trên động vật đã xác định đồng vị

phóng xạ nhãn formocresol hoặc FAD ở các cơ quan chủ yếu

sau khi tiêm hệ thống hoặc lấy tuỷ buồng nhiều lần, các nhà

nghiên cứu kết luận rằng liều formocresol đã được sử dụng vượt

xa trong thực hành lâm sàng bình thường Do đó có ý kiến cho

rằng các phát hiện này không nên được ngoại suy cho sử dụng

lâm sàng trên người.19 2,19 6,19 7 Gần đây hơn, một đánh giá sự an

toàn của formocresol, bao gồm sự trao đổi chất FAD, cho rằng

FAD đã nhanh chóng chuyển hóa, vì vậy các kết quả nghiên cứu

trước đây có thể đã được xác định chất chuyển hóa FAD toàn

thân và không phải bản thân FAD.1 8 2 Dù có chuyện này, lượng

formocresol hấp thụ toàn thân bằng con đường lấy tuỷ buồng

khá nhỏ và có thể không chống chỉ định.2 2 0

Formocresol Là Một Chất Gây Dị Ứng

Các kết quả nghiên cứu điều tra nguy cơ gây dị ứng của

formocresol không rõ ràng Các nghiên cứu đã cho thấy không

có bằng chứng về một phản ứng dị ứng ở động vật không tăng

nhạy trước,2 7 3 và động vật tăng nhạy trước thể hiện khả năng dị

ứng yếu.3 1 4 Sự chứng minh đáp ứng miễn dịch với mô tự thân

gắn formocresol, cấy trong mô liên kết hoặc tiêm vào ống tủy,

tuy nhiên, cũng được báo cáo.2 6 , 2 9 8

Formocresol Có Gây Ung Thư?

FAD gây ra bệnh ung thư vòm họng ở

người1 01 ,2 0 8 ,21 7,2 8 8 ,3 24 FAD gây ra bệnh ung thư

vòm họng ở người

FAD gây ra bệnh ung thư vòm họng ở người.1 3 3 Ý kiến này đã được đề xuất có liên quan đến một sự kết hợp với kích ứng và gây độc gen của sử dụng FAD, nghiên cứu lặp đi lặp lại qua hít thở ở động vật gặm nhấm.3 1 7 Trong nha khoa, lượng FAD trong một dung dịch pha loãng của formocresol nhỏ, nhưng không có

dữ liệu liên quan đến lượng hơi FAD người bệnh hoặc nhân viên nha khoa hít vào trong quy trình lấy tuỷ buồng và liệu điềunày có thể tạo thành một nguy cơ tiềm ẩn hay không Hơn nữa, thành phần chính cresol thường bị coi thường có thể gây ra rủi ro ngộ độc tế bào trên động vật có vú.1 0 9

Mặc dù có các báo cáo này, lấy tuỷ buồng bằng formocresol tiếp tục là một lựa chọn điều trị có sẵn cho răng sữa lộ tuỷ sống

do sâu răng, trong đó viêm hoặc thoái hóa được đánh giá là giới hạn trong tuỷ thân Các báo cáo cuối cùng khảo sát trên toàn thế giới của các trường nha khoa (năm 1989)1 7 cho thấy đa số các sở nhi nha khoa và nha sĩ nhi khoa sử dụng kỹ thuật lấy tuỷ buồng bằng formocresol, và nó vẫn có thể được sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng Ở Vương quốc Anh từ năm 2004, đã có một xu hướng chung tránh sử dụng formocresol, được thúc đẩy bởi một số yếu tố: khó khăn đạt được sự chữa khỏi, mối quan tâm liên quan đến sự an toàn của nó, và kết quả lâm sàng đầy hứa hẹn với kỹ thuật mới hơn không chứa aldehyde.3 1 8 Tuy nhiên, Tài liệu hướng dẫn lâm sàng của Vương quốc Anh gần đây về Điều trị tuỷ ở các răng hàm sữa vẫn bao gồm lấy tuỷ buồng bằng formocresol như một lựa chọn,2 5 0 cũng như trong các hướng dẫn AAPD.7 Mặc dù lấy tuỷ buồng bằng formocresol vẫn được giảng dạy rộng rãi trong các chương trình nhi nha khoa tại Hoa Kỳ,2 3 1 có một sự thiếu đồng thuận trong việc sử dụng nó để điều trị tủy sống trong răng s ữa

Kỹ thuật lấy tuỷ buồng bằng formocresol hiện nay là một sự sửa đổi báo cáo bởi Sweet năm 1930.2 8 7 Hiệu quả của formocresol trên tủy (số lượng cố định mô) được điều khiển bằng số lượng khuếch tán vào các mô và phụ thuộc vào chiều dài thời gian sử dụng, nồng độ sử dụng, và phương pháp ứng dụng, hoặc một sự kết hợp của tất cả những yếu tố trên66,96,172,177

Một dung dịch pha loãng một phần năm formocresol đã được ủng hộ rộng rãi dựa trên các kết quả cả nghiên cứu in vitro

và in vivo khi so sánh formocresol loãng (xem Hộp 23-5) với dung dịch không pha loãng (Hộp 23-6) Điều tra hoá mô so sánh formocresol pha loãng và không pha loãng lưu ý s ự khác biệt nhỏ giữa các tác động cố định tủy ban đầu trên nhưng phục hồi sớm do hoạt động của enzyme và cải thiện tốc độ phục hồi nhờ những tác động gây độc tế bào tại chỗ của formocresol với formocresol pha loãng.1 64,1 65 ,2 8 6 Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy dung dịch formocresol pha loãng đạt thành công như dung dịch formocresol toàn phần85,86,185,186

Hiện nay đã có đủ bằng chứng để kết luận rằng nếu

formocresol đang được sử dụng, nồng độ một phần năm nên

Hình 2 3 -17Sự hẹp chóp ống tủy sau khi lấy tuỷ buồng bằng

Formocresol Lát cắt mô học của răng cho thấy sự lắng đọng của

ngà răng mới dọc theo thành khu vực chóp của ống tuỷ.

được lựa chọn cho các quy trình lấy tuỷ buồng vì nó hiệu quả và

ít gây thiệt hại hơn so với dung dịch chuẩn truyền thống

Formocresol Và Răng Vĩnh Viễn Kế Tiếp

Sự sợ hãi về việc gây tổn thương cho răng vĩnh viễn mọc ở dưới

đã được cung cấp như một lập luận chống lại lấy tuỷ buồng

bằng formocresol trên răng s ữa Kết quả từ nghiên cứu này là

không phù hợp, dao động từ cùng một tỷ lệ khuyết tật men trong

răng đối bên điều trị và không được điều trị 1 8 7 , 2 5 1 đến sự gia

tăng các khuyết tật và thay đổi vị trí các răng vĩnh viễn nằm

dưới.1 8 1 Người ta cho rằng các nghiên cứu về bản chất này là

những nghiên cứu theo dõi thời gian lâu sau khi điều trị, không

có kiến thức về tình trạng hiện tại của tuỷ trước khi lấy tuỷ

buồng

Hiệu quả của lấy tuỷ buồng bằng formocresol cho tới khi

các răng sữa mọc không rõ ràng, với một số nghiên cứu cho

thấy không có tác động liên quan 1 8 7 , 3 1 2 và một số báo cáo cho

thấy có sự mọc sớm.1 1 9 , 1 8 5

Không giống như các phản ứng mô với Ca (OH) 2, không có

cầu ngà xuất hiện sau khi áp dụng formocresol cho lộ tủy (xem

hình 23-15, C-D) Tuy nhiên, làm hẹp ống tủy qua sự lắng đọng

tiếp tục của ngà răng do tuỷ chân còn lại có thể được quan sát

thấy trong một số trường hợp (Hình 23-17)

Tiêu Chí Để Thành Công

Thất bại của lấy tuỷ buồng bằng formocresol thường được phát

hiện trên X quang (xem hình 23-13) Những dấu hiệu đầu tiên

của sự thất bại thường là nội tiêu chân răng liền kề với khu vực

nơi đặt formocresol Điều này có thể đi kèm với ngoại tiêu, đặc

biệt khi thất bại lan rộng Tuy nhiên, đôi khi s ự nội tiêu tự điều

chỉnh với việc lắng đọng các mô bị vôi hóa Trong răng hàm

sữa, thấy quang quan sát thấy ở vùng chẽ hoặc phân nhánh Ở

răng trước, thấu quang có thể phát triển ở chóp hoặc vùng bên

chân răng Nếu sự phá huỷ lơn hơn, răng trở nên quá lung lay;

thường phát triển đườg dò Hiếm khi có đau đớn xảy ra khi lấy

tuỷ buồng bằng formocresol thất bại Do đó, trừ khi bệnh nhân

được theo dõi kiểm tra sau lấy tuỷ buồng bằng formocresol, thất

bại có thể không được phát hiện Khi mà răng lung lay và cuối

cùng bị rụng, các bậc cha mẹ và trẻ em có thể xem xét chúng

như trường hợp bình thường

Sự phát triển của tổn thương nang sau khi điều trị tuỷ trong răng hàm sữa đã được báo cáo.3 2 , 2 5 9 Một vô định hình,ái toan chứa nhóm phenol tương tự các chất có mặt trong thuốc được tìm thấy trong các tổn thương Các nhà nghiên cứu đã quan sát

1 9 4 thương tổn chẽl ở các răng hàm sữa không được điều trị và có tổn thương tuỷ có chứa mô u hạt với biểu mô vảy phân tầng, cho thấy tiềm năng hình thành u nang Trong một nghiên cứu tiếp theo liên quan đến điều trị lấy tuỷ buồng các răng hàm sữa bị thất bại, hầu hết các mẫu vật được chẩn đoán có nang ở chẽ.1 9 5

Những phát hiện này nhấn mạnh tầm quan trọng của theo dõi định kỳ sau điều trị nội nha trên răng sữa Hình 23-18 cho thấy một kết quả lâu dài thuận lợi sau khi lấy tuỷ buồng bằng formocresol ở răng hàm sữa hàm dưới

CÁC THAY THẾ CHO LẤY TỦY BUỒNG BẰNG FORMOCRESOL

Một đánh giá toàn diện năm 2006 được đề nghị cho độc giả đòi hỏi một cái nhìn chi tiết về nhiều kỹ thuật thay thế sẵn có.2 7 8

Lấy Tủy Buồng Với Glutaraldehyde

Glutaraldehyde đã là một đề nghị thay thế cho formocresol như một chất định hình mô trong lấy tuỷ buồng Nghiên cứu mô học cho thấy nó cung cấp sự định hình bề mặt nhanh chóng của tủy nhưng với độ sâu thâm nhập hạn chế, do đó, một lượng lớn tuỷ chân vẫn sống.2 9 0 , 3 2 2tủy cố định có thể được thay thế bằng các

mô collagen dày đặc theo thời gian.1 5 0 Các nghiên cứu cũng đã chứng minh được phân bố toàn thân ít hơn so với formocresol.5 7,15 9 ,1 96 ,220 ,32 1

Glutaraldehyde đã được chứng minh có chuyển hóa nhanh chóng với ít tác dụng độc hại.1 18,1 37 ,1 4 3,19 6,24 0 Nó cũng đã được chứng minh rằng mặc dù glutaraldehyde có tác động kháng nguyên tương tự như formocresol, tiềm tàng nguy cơ thấp hơnl.2 3 7 , 2 3 9 Tuy nhiên, cần nhận thức những vấn đề với việc sử dụng glutaraldehyde như một chất lấy tuỷ buồng:

• Dung dịch Glutaraldehyde được báo cáo là không ổn định.2 3 5

• Không có nồng độ cũng như thời điểm áp dụng tối ưu các dung dịch glutaraldehyde được đề xuất.97,1 6 2 ,2 38

• Các nghiên cứu lâm sàng báo cáo tăng tỷ lệ thất bại khi tăng thời gian sau lấy tuỷ buồng,8 9 các cấp độ thành công lâm sàng ít hơn formocresol.5

Mặc dù có sự tăng an toàn của glutaraldehyde so với formocresol, nó không đem lại nhiều lợi ích hơn formocresol cho quy trình lấy tuỷ buồng ở hàm răng sữa.1 7 , 7 6

Lấy Tủy Buồng Với Sulfate Sắt

Kỹ Thuật

1 Sau khi hoàn thành phẫu thuật cắt bỏ tuỷ thân và cầm máu với viên bông ẩm thấm dung dịch sulfat sắt 15,5% đặt ở tuỷ chân trong 10-15 giây

2 Dung dịch sulfate sắt có thể được áp dụng bằng cách sử dụng một miếng bông hoặc nhỏ giọt lên bề mặt mô tế bào tủy Nhà sản xuất cũng cung cấp dụng cụ đầu nhỏ giọt cho mục đích này (Astringedent, Ultradent Products Inc, h ồ muối City, UT) (xem hình 23-15, E; Hình 23-16, E)

828 ATE

3 Sau khi lấy miếng bông ra, các vết thương chuyển thành

màu nâu, và không chảy máu nữa Nếu còn một lượng máu

chảy ra, cần xem xét đặt thêm sulfat sắt

4 Đặt một lớp xi măng Zoe trên tuỷ chân và chờ đông Các

răng sau đó có thể được phục hồi vĩnh viễn như lấy tuỷ

buồng với formocresol (xem Hình 23-15, F)

Sulfat sắt đã được sử dụng như một chất cầm máu lấy dấu

chụp và làm cầu.7 9 Tác động cầm máu của nó xảy ra do phản

ứng của máu với các ion sắt và sulfat trong pH axit của dung

dịch Các protein dính tạo thành nút chặn các lỗ mao mạch và

ngăn ngừa hình thành cục máu đông.1 6 0 Ban đầu việc sử dụng

sulfat sắt được khuyến cáo như là một chất cầm máu trong lấy

tuỷ buồng bằng Ca (OH) 2 với lý do nó có thể ngăn chặn các

vấn đề phát sinh từ sự hình thành cục máu đông sau khi cắt tuỷ

thân và hạn chế tối đa viêm và nội tiêu 2 6 2 được cho là những

yếu tố quan trọng góp phần vào sự thất bại của lấy tuỷ buồng sử

dụng Ca (OH) 2 Đây là cách s ử dụng đầu tiên được ghi nhận

trên răng sữa 1 5 2

Việc sử dụng sulfat sắt chính nó như là chất cầm máu trong

lấy tuỷ buồng được nghiên cứu trên mô hình động vật (Rat 4 0 và

khỉ đầu chó).88 Khá ít các nghiên cứu lâm sàng đã được công

bố về việc sử dụng sắt sulfate như thuốc băng trong lấy tuỷ

buồng, bốn nghiên cứu là so sánh nghiên cứu,75 ,8 8 ,1 29,219 và hai

nghiên cứu là dạng hồi cứu.3 0 , 2 7 6

Trong tất cả các nghiên cứu so sánh, formocresol được sử

dụng làm tiêu chuẩn vàng Các vật liệu và phương pháp được sử

dụng trong tất cả các các nghiên cứu tương tự nhau, cho phép so

sánh có ý nghĩa hơn các phát hiện Lấy tuỷ buồng được thực

hiện trong răng hàm sưã của trẻ em khỏe mạnh đã được lựa chọn trên cơ sở lộ tuỷ không có triệu chứng do sâu răng, không

có bằng chứng lâm sàng hoặc X quang thoái hóa tuỷ, và có khả năng phục hồi tốt

Trong tất cả các nghiên cứu sulfate sắt nói trên, răng đã được điều trị bằng cách sử dụng kỹ thuật lấy tuỷ buồng đã vạch

ra, và răng đã được khôi phục với mão kim loại đúc sẵn (thép không gỉ) Trong một nghiên cứu,2 1 9 một nửa của răng đã được khôi phục bằng nhựa composite và một nửa còn lại với mão kim loại (thép không gỉ) đúc sẵn

Nghiên Cứu Tiền Cứu (Prospective Studies)

Trong một nghiên cứu khác,7 5 chia 27 răng trong nhóm formocresol và 29 răng trong nhóm sulfate s ắt Mặc dù mẫu kích thước rất nhỏ, tỷ lệ thu hồi tuyệt vời, và với khoảng cách 3

và 6 tháng, không có s ự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm Tuy nhiên, vào cuối giai đoạn của nghiên cứu 1 năm này, đã có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê ở tỷ lệ thành công của sulfat sắt (97% sulfat sắt, 78% cho formocresol) Bằng chứng thường gặp nhất của thất bại trong nghiên cứu ngắn hạn này ở cả hai nhóm chính là có thấu quang chẽ trên phim Xquang Trong nghiên cứu của Fuks et al., 8 8 mẫu gồm 37 răng trong nhóm formocresol và 55 trong nhóm sulfate s ắt Thời gian theo dõi dao động 6-34 tháng, với độ trung bình là 20,5 tháng Trong nghiên cứu này, cỡ mẫu lớn hơn và thời gian đánh giá còn nhiều hơn so với trước Tổng tỷ lệ thành công giữa hai nhóm trên tổng thời gian là 34 tháng không đưa ra bất kỳ sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê đáng kể nào với 92,7%

Tái khám sau 5 năm ở một răng sữa được lấy tuỷ buồng bằng formocresol X quang trước điều trị hiển thị sâu răng sâu ở răng hàm sữa thứ nhất và thứ hai bên phải hàm dưới quang 1 năm sau điều trị X quang tái khám sau 5 năm Lưu ý có sự mọc răng hàm nhỏ thứ nhất hàm dưới bên phải và răng hàm lớn thứ nhất bên phải hàm dưới

cho ferric sulfate và 83,8% cho formocresol Sự biến đổi vôi hoá

và nội tiêu thu được phổ biến nhất trên Xquang Trong nghiên

cứu này, nội tiêu ổn định và không thay đổi trong suốt nghiên

cứu không được ghi nhận là thất bại

Trong một nghiên cứu sau này,1 2 9 34 răng được sử dụng

trong mỗi nhóm, và kết quả tương tự cũng đã thu được sau điều

trị 24 tháng cả với nhóm sulfate sắt và formocresol: tổng tỷ lệ

thành công 97% được ghi nhận Trong mỗi nhóm, chỉ có một

chiếc răng thể hiện nội tiêu và do đó được coi là một thất bại

2002, kết quả của một nghiên cứu so sánh lớn hơn đã được

công bố2 1 9với một mẫu gồm 133 răng hàm xử lý lấy tuỷ buồng

của 90 trẻ em 3-10 tuổi, tuổi trung bình 6,2 năm Sáu mươi răng

(45%) được điều trị bằng formocresol và 73 (55%) với sulfat

sắt Số lượng răng phục hồi với chụp bằng thép không gỉ hoặc

nhựa composite là gần như bằng nhau trong mỗi nhóm Sau 36

tháng, tỷ lệ thành công lâm sàng là 97,3% cho formocresol và

90,3% cho sulfat sắt, nhưng sự khác biệt trong tỷ lệ thành công

giữa hai nhóm đã được báo cáo là có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ

thành công trên X quang là 78,3% cho formocresol và 74% cho

sulfate sắt, một lần nữa không có sự khác biệt ý nghĩa thống kê

giữa chúng Tỷ lệ thành công này dường như được ghi nhận

thấp nhất so với các nghiên cứu so sánh đề cập trước đây Các

tác giả cảm thấy rằng phát hiện này có thể là do ba lý do: kích

thước mẫu lớn hơn và tỷ lệ thu hồi rất tốt, trong đó tăng khả

năng quan sát và xác định nhiều thất bại hơn, và việc đánh giá X

quang rất nghiêm ngặt Nội tiêu phát hiện trên X quang phổ biến

nhất cho cả hai phương pháp điều trị, không có sự khác biệt

mang ý nghĩa thống kê giữa ferric sulfate và formocresol Tuy

nhiên,hầu hết các trường hợp phân loại ban đầu là thất bại vì nội

tiêu vẫn ổn định trong suốt thời gian quan sát là 36 tháng, và

trong hai trường hợp, các vùng tương ứng được lấp đầy tự

thânvới mô cứng sửa chữa Dựa trên quan sát này, các dữ liệu

đã được đánh giá lại, chỉ có những trường hợp nội tiêu có mở

rộng kích thước hoặc tiến triểnvới thời gian mới được coi là thất

bại Sau khi đánh giá lại, tỷ lệ thành công chung đã trở thành

78,7% cho sulfat sắt và 85% cho formocresol, không có s ự khác

biệt ý nghĩa thống kê giữa chúng Tỷ lệ sống của răng sau xử lý

6 tháng là 98% cho cả hai phương pháp điều trị và sau đó 97%

cho sắt sulfate và 94% cho formocresol sau 1 năm Các con s ố

giảm với thời gian cho cả 2 nhóm, và tỷ lệ sống giảm còn 81%

cho sulfat sắt và 78% cho formocresol sau 25-36 tháng

Nghiên Cứu Hồi Cứu (Retrospective Studies)

Trong một nghiên cứu hồi cứu được công bố năm 2000,2 7 6 Lấy

tủybuồng với sulfate sắt thực hiện trong khoảng thời gian 5 năm

bởi một nha sĩ tư nhân được đánh giá Tỷ lệ thành công lâm

sàng rất cao: lên đến 99% sau 36 tháng và không có thất bại

thêm sau36 tháng Sự thành công X quang thay đổi từ 80% từ

thời gian 4- đến khoảng 12 tháng, 74% cho giai đoạn 13- 24

tháng, 81% trong khoảng thời gian từ 25 đến 36 tháng, và 74%

sau thời gian hơn 36 tháng Các ước tính thời gian răng tồn tại

rất cao, bắt đầu từ 99% lên đến 10 tháng và giảm xuống còn

80% sau 43 tháng Hai kết quả X quang phổ biến nhất trong

nghiên cứu này là biến đổi vôi hóa và nội tiêu Các hồ sơ trong

nghiên cứu này cho thấy rằng 13 răng thể hiện nội tiêu không có

tổn thương xương trong thời gian 43 tháng

Một nghiên cứu hồi cứu thứ hai, được công bố 2 năm sau đó năm 2002, báo cáo kết quả so sánh của hai phương pháp điều trị lấy tuỷ buồng khác nhau; 83 răng lấy tuỷ buồng với formocresol, 45 răng lấy tuỷ buồng với sulfate sắt, và 74 răng điều trị lấy tuỷ buồng với sự kết hợp của sắt sulfate và formocresol đã được lựa chọn từ các hồ sơ của trẻ em được điều trị tại một bệnh viện công cộng tại thời điểm khác nhau và bác sĩ lâm sàng khác nhau.3 0 Kết quả ban đầu cho thấy, tổng tỷ lệ thành công tương tự nhau ở ba nhóm, nhưng sau 35 tháng theo dõi, tỷ

lệ thành công tốt hơn cho formocresol hơn là cho ferric sulfate,

và sự kết hợp của hai chất là tồi tệ nhất Phát hiện cuối cùng không đáng ngạc nhiên bởi vì răng điều trị ban đầu với sunfat sắt để cầm máu và sau đó với formocresol, chúng có một tiên lượng xấu (tức là, sung huyết và / hoặc có triệu chứng) Như đã chỉ ra bởi các tác giả, nghiên cứu này đã có một số thiếu sót, nghiêm trọng nhất là việc lấy tuỷ buồng đã được thực hiện bởi nhiều bác sĩ khác nhau với cấp độ kinh ghiệm và chuyên môn khác nhau; do đó các tiêu chí để lựa chọn các trường hợp không đúng quy định; và rằng X quang không phải lúc nào đạt yêu cầu, ảnh hưởng đến việc đánh giá chính xác về khu vực chẽ và cận chóp của răng được điều trị

Các nghiên cứu đã chứng minh tỷ lệ thành công cao hơn cho

cả sulfate sắt và formocresol ở các nghiên cứu có thời gian quan sát ngắn hơn và cỡ mẫu nhỏ hơn Khi kích thước mẫu tăng và thời gian quan sát trở nên dài hơn, thành công giảm; điều này đúng với cả lấy tuỷ buồng bằng sulfate sắt và formocresol Phát hiện quan trọng nhất là không có s ự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công giữa ferric sulfate và formocresol, ngoại trừ một nghiên cứu7 5 ngắn hạn, trong đó một sự khác biệt đáng kể về mặt thống kê đã được quan sát thấy thuận lợi của sulfat sắt sau kỳ hạn 1 năm Trong tất cả các nghiên cứu (tiền cứu và hồi cứu) cả hai phương pháp điều trị băng ferric sulfate

và formocresol đã cho kết quả rất tốt với tỷ lệ sống của răng cao Hơn nữa, các loại phục hồi (chụp bằng thép không gỉ hoặc nhựa composite) không được báo cáo là ảnh hưởng đến tỷ lệ thành công cho cả hai chất lấy tuỷ buồng.2 1 9

Có thể được nhìn thấy từ những nghiên cứu này và các kết quả của một phân tích tổng hợp gần đây rằng đối với răng hàm sữa sâu có viêm tuỷ thân răng hồi phục, cả lấy tuỷ buồng với sulfate sắt và formocresol cho kết quả tương tự tốt trên lâm sàng

và X quang, với tỉ lệ sống của răng cao và có s ự khác biệt ý nghĩa thống kê về tỷ lệ thành công Những phát hiện này đã

830 ATE

trùng với nội dung Tổng quan Cochrane về điều trị tủy cho răng

sữa có sâu răng rộng.1 9 9

Dựa trên những nghiên cứu này, sulfat sắt có thể được sử

dụng thay thế formocresol trong thời gian điều trị lên đến 36

tháng

Lấy Tủy Buồng Với MTA-Mineral Trioxide Aggregate

Kỹ Thuật

1 Sau khi hoàn thành phẫu thuật cắt bỏ tuỷ thân và cầm máu

với viên bông ẩm, bột MTA được trộn với nước vô trùng

cho đến khi bột dính Độ ẩm dư thừa được loại bỏ khỏi bột

bằng cách đặt một côn giấy khô vào hỗn hợp để nó hoạt

động như một bấc ẩm

2 MTA có thể được áp dụng cho các mô tuỷ bằng cách sử

dụng nạo ngà hoặc dụng cụ đặt amalgam, đảm bảo đủ vật

liệu để phủ hoàn toàn vùng lộ tuỷ với một độ sâu 3-4 mm

(xem hình 23-15, G)

3 Hỗn hợp MTA được nhẹ nhàng nén trong tủy bằng cách sử

dụng đầu côn giấy lớn cây nén amalgam Đây là lớp MTA

băng vết thương vĩnh viễn

4 Xi măng nền Zoe hoặc xi măng ionomer thuỷ tinh được đặt

nhẹ nhàng trên MTA và chờ đông cứng MTA sẽ mất vài giờ

để đạt được độ bền tối ưu của nó, vì vậy chăm sóc phải được

thực hiện để đảm bảo một lớp MTA nguyên vẹn tiếp xúc với

tủy

5 Các răng sau đó có thể được phục hồi vĩnh viễn như mô tả

lấy tuỷ buồng bằng formocresol

MTA sử dụng như chất che tuỷ ở răng khỉ cho thấy các phản

ứng của tủy với MTA cao hơn khi sử dụng Ca (OH)2.2 2 8Kết quả

tương tự cũng được tìm thấy khi răng hàm thứ ba còn nguyên

vẹn ở người được sử dụng để so sánh hiệu quả của chất che tuỷ

MTA và Ca (OH)2.2 MTA duy trì tính toàn vẹn tuỷ sau khi che

tuỷ và lấy tuỷ buồng trong nghiên cứu ở động vật 5 9 , 2 5 5 và có tác

dụng sinh ngà trên tuỷ thể hiện bằng sự cảm ứng hình thành cầu

khi tiếp xúc với mô tuỷ (Xem hình 23-15, H).25 5 ,2 57,31 0

Các Nghiên Cứu Lâm Sàng

Một trong những nghiên cứu sơ bộ đầu tiên được công bố so

sánh MTA với formocresol ở người6 3 khi xử lý lấy tuỷ buồng ở

45 răng hàm sữa trên 26 trẻ em có độ tuổi trung bình 6 năm, 5

tháng Theo dõi lâm sàng và X quang dao động từ 6 và 30

tháng, liên quan đến 18 trẻ và 32 răng nội tiêu quan sát thấy

trong một răng hàm được điều trị bằng formocresol (17 tháng

sau điều trị) không có răng nào từ nhóm MTA cho thấy bất kỳ

bệnh lý lâm sàng hoặc trên X quang Tắc ống tuỷ đã được quan

sát thấy ở 9 trong số 32 (28%) răng hàm đánh giá

Kết quả sơ bộ của một nghiên cứu tiền cứu theo dõi trong 3

năm khi so sánh formocresol với MTA đã được báo cáo tại một

hội thảo khoa học.2 4 5 Lấy tuỷ buồng được thực hiện trên 60 răng

hàm sữa của 22 trẻ em tuổi từ 2-8 năm, mỗi răng cần ít nhất là

hai nơi lấy tuỷ buồng Mỗi trẻ nhận được ít nhất một điều trị lấy

tuỷ buồng với MTA và forrmocresol, theo sau là chụp kim loại

đúc sẵn (Thép không gỉ) Sáu tháng sau khi điều trị, bảy răng

của nhóm formocresol và hai trong s ố những nhóm MTA thể

hiện X quang bất thường, nhưng khác biệt không mang ý nghĩa

thống kê

Nhiều kết quả khác hứa hẹn là sẽ quan sát thấy1 2 2 trong một

nghiên cứu sâu rộng hơn bao gồm một phần vật liệu được trình

bày bởi Eidelman et al.6 3 với thời gian theo dõi dài hơn Các tác

giả này đánh giá tỉ lệ thành công lâu dài của lấy tuỷ buồng ở răng hàm sữa lộ tuỷ do sâu răng bằng MTA hoặc formocresol như thuốc băng tuỷ Sáu mươi bốn răng hàm sữa của 35 trẻ em được điều trị bằng kỹ thuật lấy tuỷ buồng thông thường Sau loại bỏ tuỷ thân và cầm máu, các tuỷ chân được bao phủ bằng MTA trong nhóm thí nghiệm Trong nhóm chứng, formocresol được đặt với một miếng bông trong tuỷ chân trong 5 phút và sau

đó tháo bỏ; tuỷ chân sau đó được bao phủ bởi Zoe Tám chiếc răng từ mỗi nhóm được khôi phục với phục hồi amalgam, và tất

cả các răng khác được bao phủ bằng một chụp kim loại (thép không gỉ) Ba mươi ba trẻ với 62 răng (29 điều trị bằng formocresol và 33 với MTA) được đánh giá lâm sàng và X quang dài hạn Theo dõi dao động từ 4 đến 74 tháng, với thời gian theo dõi trung bình 38 tháng và không có s ự khác biệt giữa các nhóm Hai mươi chín răng được theo dõi cho đến khi rụng

tự nhiên (nghĩa là 33 tháng) Thất bại được phát hiện sau thời gian trung bình 16 tháng (từ 4-30 tháng) Tỷ lệ lấy tuỷ buồng thành công là 97% cho MTA (một thất bại) và 83% cho formocresol (năm thất bại) Tám chiếc răng có nội tiêu Trong bốn (hai từ mỗi nhóm) răng, sự lan rộng quá trình nội tiêu dừng lại, và tủy đã được thay thế bởi một mô canxi hóa cản quang trên phim Bít tắc ống tuỷ quan sát thấy ở 55% (34 của 62) các răng hàm đánh giá Phát hiện này,không được coi là một thất bại, đã được phát hiện trong 58% (19 trong s ố 33) nhóm MTA

và 52% (15 trong 29) nhóm formocresol Các tác giả kết luận rằng MTA cho tỷ lệ thành công lâm sàng và X quang dài hạn cao hơn formocresol như chất băng ống tuỷ sau lấy tuỷ buồng ở răng hàm sữa và đề nghị nó như là một sự thay thế phù hợp cho formocresol

Các tác dụng lâm sàng, X quang và mô bệnh học của MTA màu xám, MTA trắng, và formocresol như chất băng tuỷ khi lấy tuỷ buồng ở răng sữa đã được báo cáo.107 Nghiên cứu này có sự tham gia của 24 trẻ em với độ tuổi trung bình 6 năm (từ 4-8 tuổi), đều có ít nhất ba chiếc răng hàm sữa đòi hỏi lấy tuỷ buồng- phần lâm sàng và X quang của nghiên cứu Bổ sung thêm 15 răng sữa sâu răng được lên kế hoạch nhổ đã được lựa chọn cho phần mô học của nghiên cứu Tất cả răng đã được đánh giá theo định kỳ 12 tháng, trừ các răng chọn để đánh giá

mô học; chúng được nhổ 6 tháng sau điều trị Sáu mươi răng lấy tuỷ buồng được điều trị trên 20 trẻ em đã được xem xét; trong số này, một chiếc răng (MTA xám) rụng bình thường, và sáu răng (bốn MTA trắng và hai formocresol) thất bại do áp-xe Tất cả 53 chiếc răng còn lại cho thấy sự thành công về mặt lâm sàng và trên X quang Bít tắc tuỷ đã được tìm thấy trong 11 răng được điều trị với MTA xám và 1 răng điều trị bằng MTA trắng Việc đánh giá mô học chứng minh rằng cả hai loại MTA tạo cầu ngà dày, trong khi ở nhóm formocresol cầu ngà mỏng và kém vôi hóa Các kiến trúc tủy quan sát thấy ở nhóm MTA xám đã trở lại bình thường hơn so với MTA trắng- có mô xơ dày đặc với vôi hóa tuỷ cô lập Tác giả kết luận rằng MTA xám tốt hơn so với

cả hai MTA màu trắng và formocresol s ử dụng như thuốc băng tuỷ cho xử lý lấy tuỷ buồng ở răng sữa

MTA thương mại có sẵn tại Hoa Kỳ như ProRoot MTA (DENTSPLY Tulsa Dental, Tulsa, OK), và Angelus MTA (Angelus, londrina, Brazil) cũng có sẵn ở Mỹ Latin và châu Âu ProRoot MTA được xem là vật liệu đắt tiền, đặc biệt là vì nó được bán lẻ trong hộp có chứa số lượng gói niêm phong 1 gram Thành phần của MTA tương tự như xi măng được sử dụng trong ngành công nghiệp xây dựng, và vật liệu như vậy nên được giữ khô ráo trong thời gian lưu trữ, vì bột tiếp xúc với không khí ẩm

sẽ dẫn đến "tự đông cứng," ảnh hưởng đến tính chất vật lý của

nó Điều tương tự có thể xảy ra ở xi măng lâm sàng, và các nhà

xuất của ProRoot MTA khuyến cáo các gói 1 gram sử dụng một

lần duy nhất, nên giá sẽ đắt MTA chưa sử dụng còn lại trong

một gói thực sự có thể được lưu trữ hơn 4 tuần trong một bình

kín hơi kín nước như ví dụ ống Eppendorf (Eppendorf Anh ltd,

Cambridge, Vương quốc Anh), để giảm chi phí.2 8 3 Ngoài ra,

người ta cho rằng bột MTA có thể được lưu trữ vô thời hạn nếu

gấp kín gói và lưu trữ trong một túi nhựa bịt kín Angelus MTA

được trình bày trong một lọ thủy tinh bịt kín, với các khuyến

nghị rằng 1 gram có thể cung cấp cho 7 điều trị Cần phải cẩn

thận không làm bẩn bột MTA khi sử dụng

Lấy Tủy Buồng Bằng Phương Pháp Đốt Điện

Kỹ Thuật

Các bước trong kỹ thuật lấy tuỷ buồng đốt điện về cơ bản giống

như đối với các kỹ thuật lấy bỏ mô tuỷ như thực hiện với

formocresol

1 Viên bông vô trùng lớn đặt tiếp xúc với tuỷ, tạo áp lực để

cầm máu

2 Hyfrecator Plus 7-797 (Medical Systems Birtcher, Irvine,

CA) được thiết lập ở mức công suất 40% (12 W), và điện

cực nha khoa 705-A được sử dụng để cung cấp hồ quang

điện.Các viên bông được nhanh chóng gỡ bỏ, và các điện

cực được đặt 1-2 mm trên gốc tủy

3 quang điện được phép thu hẹp khoảng cách với gốc tủy

trong 1 giây, theo sau là một khoảng thời gian làm nguội

5 giây Chuyển nhiệt và điện được giảm thiểu bằng cách

giữ điện cực càng xa gốc tủy và cấu trúc răng càng tốt

trong khi vẫn cho phép hồ quang điện xảy ra

4 Nếu cần thiết, thủ tục này có thể được lặp đi lặp lại từ

một tới tối đa ba lần Các thủ tục được lặp đi lặp lại sau

đó cho gốc tủy tiếp theo

5 Khi thủ tục được thực hiện đúng cách, gốc tuỷ sẽ khô và

hoàn toàn đen

6 Khoang tuỷ được lấp đầy với Zoe đặt trực tiếp trên các

gốc tủy Nghiên cứu8 0 đã cho thấy không có sự khác biệt

giữa băng thuốc bằng Zoe và Ca (OH) 2 Các răng sau đó

nên được khôi phục với một chụp kim loại đúc sẵn (thép

không gỉ)

Mặc dù đốt điện trên tuỷ răng đã được báo cáo vào năm

1957,1 5 7 Đến một thập kỷ sau đó Mack 1 6 8 mới trở thành bác sĩ

Hoa Kỳ đầu tiên thường xuyên thực hiện lấy tuỷ buồng đốt điện

Oringer2 1 6 cũng ủng hộ mạnh mẽ kỹ thuật này khi đưa vào văn

bản của ông về thuật điện vào năm 1975

Đốt điện là một kỹ thuật lấy tuỷ buồng cầm máu không dược

lý, sử dụng trực tiếp vào tuỷ chân răng sau khi đã sau phẫu thuật

cắt bỏ tuỷ thân Tùy thuộc vào các dòng điện sử dụng và lượng

nhiệt sinh ra mà người ta rạch, làm đông máu, hoặc liệu pháp tia

điện có thể xảy ra Đốt điện lấy tuỷ buồng carbon hoá và làm

biến tính tủy, sản xuất một lớp hoại tử đông tụ Điều này đóng

vai trò như một rào cản giữa các vật liệu lót và mô tuỷ khỏe

mạnh phía dưới.2 7 8

Nhiều nghiên cứu lâm sàng 2 5 3 , 2 7 0 đã thực hiện so sánh đốt điện với phương pháp dùng formocresol Các kết quả đối lập nhau đã được báo cáo từ nghiên cứu mô học, phân loại từ các kết quả so sánh với lấy tuỷ buồng bằng formocresol2 6 9 tiêu chân bệnh lý với tổn thương chẽ và cận chóp.2 7 1Nghiên cứu hồi cứu trên người1 6 9 năm 1993 cho thấy tỉ lệ thành công đến 99% các răng hàm sữa được lấy tuỷ buồng bằng phương pháp đốt điện

So sánh với phương pháp lấy tuỷ buồng formocresol trên mô hình tương tự, tỉ lệ thành công của kỹ thuật đốt điện cao hơn rõ rệt

Lấy Tủy Buồng Với Laser

Một số báo cáo đã xuất hiện trong y văn về việc sử dụng laser carbon dioxide để thực hiện lấy tuỷ buồng sống trên các răng sữa.6 4 , 1 6 1 Các nhà nghiên cứu6 4 đã so sánh việc sử dụng laser với formocresol trên các răng hàm sữa không bị sâu răng được dự tính nhổ ở trẻ từ 6 đến 10 tuổi Ba mươi răng đã được đưa vào nghiên cứu Sự khác nhau không mang ý nghĩa thống kê giữa các nhóm điều trị bằng formocresol và nhóm laser Khu vực nội tiêu được xác định trên một trong các răng được điều trị formocresol và hai trong s ố răng điều trị laser Họ kết luận rằng, trên cơ sở những phát hiện triệu chứng, lâm sàng và mô bệnh học, tia laser carbon dioxide thuận lợi hơn so với các răng được với điều trị formocresol Có ý kiến cho rằng các nghiên cứu bổ sung cần được tiến hành để thiết lập lý tưởng áp dụng năng lượng laser để tối đa hóa đáp ứng tối ưu tủy còn sót lại, và để tìm hiểu tác động của lấy tuỷ buồng bằng tia laser khi tuỷ bị lộ trước đây do sâu răng

Các nghiên cứu khác 1 6 1 báo cáo việc sử dụng tia laser ở răng sữa lộ tuỷ do sâu răng Ba mươi ba răng, 21 răng hàm s ữa

và 12 răng nanh sữa, được điều trị và quan sát trong khoảng từ

12 đến 27 tháng Tất cả đều thành công về mặt lâm sàng,và chỉ

có một răng cho thấy bằng chứng về nội tiêu sau 6 tháng Các tác giả quan sát thấy vôi hóa hoàn toàn trên X quang sau 9 tháng trong khoảng một nửa các răng được điều trị

Trên cơ sở những nghiên cứu ban đầu, việc sử dụng Laser cacbon dioxide có thể được coi là một thay thế khả thi cho formocresol Nhiều thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên kiểm soát trên người được khuyến khích thực hiện

Tóm lại, việc tìm kiếm các giải pháp thay thế cho lấy tuỷ buồng với formocresol ở các răng sữa lộ tuỷ do sâu răng vẫn chưa sáng tỏ để tìm ra một chất, công cụ, hoặc kỹ thuật có tỷ lệ thành công lâm sàng rõ ràng dài hạn tốt hơn so với formocresol Cho đến khi tìm thấy chất, dụng cụ, hoặc kỹ thuật đó, sulfat sắt, MTA, hay formocresol (một phần năm pha loãng) có thể được

sử dụng với sự tự tin trong điều trị lấy tuỷ buồng ở răng sữa.84,2 50 ,278

ĐIỀU TRỊ TỦY CHẾT TRÊN RĂNG SỮA

Lấy Tủy Toàn Bộ Ở Răng Sữa

Các đặc điểm sinh lý giải phẫu bình thường của răng sữa có thể tạo ra những thách thức cho các bác sĩ muốn thực hiện thủ tục lấy tuỷ toàn phần Tuy nhiên, với kiến thức về các đặc điểm này

và làm thế nào chúng có thể tác động tới kỹ thuật lâm sàng, lấy tuỷ toàn bộ và trám bít ống tuỷ ở các răng sữa với viêm tuỷ không hồi phục hoặc hoại tử tuỷ có thể là một lựa chọn thành công trên lâm sàng