C H A P T E R 2 Xử Lý Các Trường Hợp Khẩn Cấp Trong Nội Nha JAMES WOLCOTT, LOUIS E ROSSMAN, and GUNNAR HASSELGREN CHAPTER OUTLINE PHÂN LOẠI CÁC TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP Chẩn đoán đúng và xử lý hiệu quả các cơn đau răng cấp có thể nói là một trong những khía cạnh quan trọng của chăm sóc nha khoa Một trường hợp khẩn cấp nội nha được định nghĩa là một cơn đau hoặc sưng do nhiều mức độ viêm hoặc nhiễm trùng mô tuỷ vàhoặc mô cận chóp Nguyên nhân của cơn đau răng nhìn chung thường do sâu ră.
Trang 1CHAPTER
2
JAMES WOLCOTT, LOUIS E ROSSMAN, and GUNNAR HASSELGREN
CHAPTER OUTLINE
PHÂN LOẠI CÁC TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP
Chẩn đoán đúng và xử lý hiệu quả các cơn đau răng cấp có thể nói
là một trong những khía cạnh quan trọng của chăm sóc nha khoa
Một trường hợp khẩn cấp nội nha được định nghĩa là một cơn đau/
hoặc sưng do nhiều mức độ viêm hoặc nhiễm trùng mô tuỷ
và/hoặc mô cận chóp Nguyên nhân của cơn đau răng nhìn chung
thường do sâu răng, phục hồi sâu hoặc hư hại, hoặc do chấn
thương Bender9 cho rằng những bệnh nhân có các cơn đau nặng
hoặc các cơn đau lan toả thường đi kèm với tiền sử đau của răng
liên quan Khoảng 85% các trường hợp khẩn cấp là kết quả của
bệnh lý tuỷ hoặc cận chóp, cần nhổ bỏ hoặc điều trị nội nha để
giảm nhanh các triệu chứng.32,47 Người ta cũng đánh giá khoảng
12% dân số Mỹ bị đau răng trước đó 6 tháng.44
Xác nhận được một chẩn đoán cuối cùng đôi khi là thử thách
và gây nản lòng các nhà lâm sàng; tuy nhiên một sự đánh giá chủ
quan, khách quan và có thứ tự, như miêu tả trong chương 1 là bắt
buộc trước khi bắt đầu bất cứ kế hoạch điều trị nào Không may
thay, trên nền tảng một chẩn đoán, vẫn có nhiều tranh cãi xử lý
lâm sàng thế nào tối ứu nhất Theo điều tra giữa các nhà nội nha
vào năm 1977,18,19 1990,25 và 200943 có 7 tình trạng được xem là
khẩn cấp trong nội nha :
1 Viêm tuỷ không hồi phục và vùng cận chóp bình thường
2 Viêm tuỷ không hồi ohục và viêm quanh chóp cấp
3 Tuỷ hoại tử với viêm quanh chóp cấp, không sưng
4 Tuỷ hoại tử, khối sưng di động,có lỗ dò
5 Tuỷ hoại tử, khối sưng di động, không lỗ dò
6 Tuỷ hoại tử, sưng lan rộng trên mặt, lỗ dò qua ống tuỷ
7 Tuỷ hoại tử, sưng lan rộng trên mặt, không lỗ dò
40
Có các trường hợp khẩn cấp khác không được bàn tới trong những cuộc khảo sát này Những ca khẩn cấp này bao gồm chấn thương răng, như chi tiết trong chương 17, các răng có điều trị nội nha trước đó, như miêu tả trong chương 16 và 25, và các cơn kịch phát nội nha có thể xuất hiện giữa các lần hẹn Dĩ nhiên, có rất nhiều dạng đau mặt có nguồn gốc không do răng, chúng được miêu tả chi tiết trong chương 3
Trong những thập kỷ giữa các lần khảo sát như trên, có nhiều thay đổi về phương pháp xử lý các trường hợp khẩn cấp Nhiều thay đổi điều trị xuất hiện do sự xuất hiện nhiều dụng cụ hiện đại hơn cũng như có nhiều nghiên cứu thực tiễn và báo cáo các ca lâm sàng thành công
XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP KHẨN CẤP NỘI NHA
Do cơn đau là sự kết hợp về cả tinh thần lẫn sinh học, như miêu
tả trong chương 19 và chương 26, việc xử lý cơn đau răng cấp cần phải được toàn diện về cả các triệu chứng sinh lý cũng như ổn định trấn an tinh thần của bệnh nhân Các yêu cầu, sợ hãi và cơ chế đối phó của bệnh nhân cần phải được hiểu rõ Cách tiếp cận
và khả năng thiết lập mối quan hệ giữa nhà lâm sàng và bệnh nhân
là một yếu tố quan trọng để thành công trong việc xử lý vấn đề bệnh lý
Các bước tuần tự để xác định chẩn đoán chính xác, dựa trên sự đánh giá sự than phiền chính của bệnh nhân, tóm tắt tiền sử bệnh,
và quy trình thực hiện cho chẩn đoán chủ quan và khách quan, được miêu tả chi tiết trong Chương 1 Một khi xác định được điều trị nội nha là cần thiết, phận sự của nhà lâm sàng lúc này là thực hiện các bước thích hợp để xử lý các trường hợp nha khoa khẩn cấp
PHÂN LOẠI CÁC TÌNH TRẠNG KHẨN CẤP
XỬ LÝ CÁC TRƯỜNG HỢP NỘI NHA
Răng Sống
Răng Tủy Hoại Tử Với Áp Xe Chóp Cấp
KHÁNG SINH
THUỐC GIẢM ĐAU XÉT NGHIỆM BỔ SUNG CHẨN ĐOÁN CÁC CƠN KỊCH PHÁT
RĂNG NỨT GÃY
Trang 2CHAPTER 2 • Management of Endodontic Emergencies 41
Như miêu tả trong chương 11 và 27, nhà lâm sàng có trách
nhiệm thông tin cho bệnh nhân về kế hoạch điều trị, các bất
thường, nguy cơ và lợi ích của điều trị nhằm đạt được tiên lượng
tốt với hoàn cảnh hiện tại Khi được cung cấp những thông tin
này, bệnh nhân có quyền lựa chọn nhổ răng hay điều trị nội nha,
hoặc đòi hỏi một ý kiến khác Kế hoạch điều trị không bao giờ là
một sự ép buộc đối với bệnh nhân Sự truyền đạt thông tin về điều
trị cần được thực hiện chặt chẽ giữa bệnh nhân và nhà lâm sàng
Trong các trường hợp khẩn cấp nội nha, nhà lâm sàng cần xác
định phương pháp điều trị nội nha lý tưởng nhất Điều trị có thể
thay đổi tuỳ thuộc vào tình trạng tuỷ và vùng cận chóp, cường độ
và thời gian đau, và khi có vùng sưng di động hay lan toản Bên
cạnh đó, như sẽ miêu tả sau, phương pháp điều trị mà chúng ta có
xu hướng điều trị được lĩnh hội từ các cuộc khảo sát các nhà nội
nha thực hành hơn là từ các nghiên cứu lâm sàng kiểm soát hoặc
các xét nghiệm nghiên cứu
RĂNG SỐNG
Như miêu tả ở chương 1, răng sống được xác định với các
biểu hiện sau:
Nhìn chung, cuộc khảo sát gần đây nhất cho thấy có xu hướng
sử dụng quy trình làm sạch và sửa soạn ống tuỷ khi có viêm tuỷ không hồi phục với vùng cận chóp bình thường, so sánh với việc chỉ lấy bỏ tuỷ như miêu tả trong khảo sát năm 1977 Không có khảo sát cá nhân nào năm 1990 hay 2009 cho thấy họ sẽ xử lý các trường hợp khẩn cấp bằng cách dẫn lưu mở thông chóp, rạch, hay
để răng hở trong một khoảng thời gian Bên cạnh đó, với các răng sống, khảo sát năm 1977 không thể hiện quan điểm hoàn thiện điều trị nội nha chỉ trong một lần hẹn, trong khi đó nghiên cứu năm 1988 1/3 các câu hỏi trở lại cho thấy họ có thể hoàn thiện các ca tuỷ sống chỉ trong 1 lần Từ những năm 80, có vẻ như quan điểm hoàn thiện điều trị nội nha trong một lần hẹn được chấp nhận hơn, đặc biệt với các ca tuỷ sống, với hầu hết nghiên cứu cho thấy so với nhiều lần hẹn, số lượng bị kịch phát sau điều trị nội nha trong một lần cũng tương đương hoặc ít hơn 6Tuy nhiên, một số nghiên cứu cho thấy có nhiều trường hợp đau sau điều trị sau khi điều trị nội nha 1 lần, và tỉ lệ thành công về lâu dài thấp hơn Không may thay, thời gian điều trị cho các ca khẩn cấp thường khiến cho việc điều trị hoàn tất trong một lần rất khó khăn.3 Nếu điều trị tuỷ răng có thể được hoàn thiện trong lần hẹn sau, việc băng tuỷ với Ca(OH)2 là cần thiết để giảm việc phát triển vi khuẩn trong ống tuỷ giữa các lần hẹn
u Bình thường: Các răng không có triệu chứng và không có bệnh
lý khách quan nào
u Viêm tuỷ hồi phục: Nhạy cảm hồi phục với các thay đổi về lạnh
và/hoặc tính thẩm thấu (ví dụ: ngọt, mặn hay chua)
u Viêm tuỷ không hồi phục: Nhạy cảm với các thay đổi nhiệt độ
thường kéo dài hơn và có cường độ cao hơn
Viêm Tủy Hồi Phục
Viêm tuỷ hồi phục bắt nguồn từ sâu răng, lộ ngà, các điều trị nha
khoa gần đây và các hồi phục xâm lấn Loại bỏ ít xâm lấn yếu tố
kích thích và một phục hồi phù hợp có thể giải quyết ngay lập tức
các triệu chứng này Tuy nhiên, hội chứng bắt nguồn từ lộ ngà,
đặc biệt do tụt lợi và lộ cổ chân răng, thường khó xử lý hơn Các
phương pháp đắp tại chỗ bằng các chất chống nhạy cảm và sử
dụng kem đánh răng đặc trị có thể giúp ích trong việc xử lý ngà
nhạy cảm; nguyên nhân, sinh lý học và cách xử lý sẽ được miêu
tả trong chương 19
Viêm Tủy Không Hồi Phục
Chẩn đoán viêm tuỷ không hồi phục có thể được chia ra thành hai
phần là răng có triệu chứng và răng không có triệu chứng Viêm
tuỷ không hồi phục không có triệu chứng thể hiện với một răng
không có triệu chứng trên lâm sàng, nhưng có lỗ sâu lớn hoặc mất
cấu trúc, nếu không điều trị có thể dẫn tới hiện tượng răng có triệu
chứng, hoặc chết tuỷ Ngược lại, cơn đau từ viêm tuỷ không hồi
phục có triệu chứng thường là khẩn cấp và đòi hỏi điều trị ngay
lập tức Các răng này thể hiện những cơn đau tự nhiên hoặc kích
thích, đặc biệt khi có tiếp xúc với nhiệt độ khác thường, như lạnh,
tạo ra những cơn đau kéo dài, cường độ lớn, kể cả khi đã loại bỏ
kích thích
Vào năm 197718,19, 187 nhà lâm sàng được chứng nhận đã
tham gia vào một cuộc khảo sát về phương pháp xử lý của họ đối
với các tình huống khẩn cấp nội nha 10 năm sau, 314 nhà lâm
sàng khác cũng trả lời các câu hỏi tương tự nhằm tìm ra sự khác
biệt về quy trình khi xử lý khẩn cấp.25 Điều trị khẩn cấp răng viêm
tuỷ không hồi phục với hoặc không có chóp răng bình thường có
vẻ không thay đổi nhiều Cũng cùng một khảo sát như vậy được
thực hiện năm 200943, hầu hết các câu trả lời đều là làm sạch tới
mức “chóp”, xác nhận với máy định vị chóp, điều này cho thấy
một sự thay đổi trong việc xử lý các ca nội nha với việc áp dụng
các thiết bị hiện đại
Tuy nhiên, các nghiên cứu kiểm soát không hoàn toàn đồng ý quan điểm này10,13,31 Một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy rằng một dải bông khô cũng có tác dụng tương tự như côn giấy thấm CMCP (camphorated monochlorophenol), metacresylacetate (Cresatine), eugenol hay nước muối.31 Nguồn gốc của nhiễm khuẩn, như phục hồi xâm lấn hay sâu răng, nên được loại bỏ hoàn toàn để tránh lây nhiễm sáng hệ thống ống tuỷ chân giữa các lần hẹn.31 Quan điểm nội nha 1 lần và nhiều lần hẹn được miêu tả rõ nét hơn trong chương 4
Với điều trị nội nha khẩn cấp các răng tuỷ sống- ban đầu không nhạy cảm với gõ, việc giảm khớp cắn không cần thiết.15,25 Tuy nhiên, nhà lâm sàng nên nhận ra các cản trở khớp cắn và điểm chạm sớm có thể gây ra gãy răng dưới tác dụng của lực nhai nặng Với các răng sống, viêm nhiễm lan truyền về phía chóp, thường thể hiện qua các cơn đau trước điều trị khi gõ, việc giảm khớp cắn là cần thiết để giảm các cơn đau sau điều trị.25,53,62 Kháng sinh thường không được khuyến cáo sử dụng cho trường hợp khẩn cấp của viêm tuỷ không hồi phục40 (Xem chương 19) Hơn nữa, các thử nghiệm lâm sàng kiểm soát với placebo chứng minh rằng kháng sinh không có tác dụng gì với mức độ đau của bệnh nhân có viêm tuỷ không hồi phục.51 Dựa trên các khảo sát ý kiến của các nhà nội nha lâm sàng cũng nhue các khuyến cáo trong y văn,13,25,30,43,71 việc xử lý khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục có triệu chứng bao gồm điều trị ban đầu ống tuỷ chân, với lấy bỏ hoàn toàn tuỷ và làm sạch hệ thống ống tuỷ Không may thay, trong một số tình trạng khẩn cấp, thời gian giới hạn cho điều trị cũng đóng vai trò không nhỏ
Trang 342 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC
Vượt qua giới hạn thời gian và các khác biệt về kỹ năng không
thể tránh khỏi giữa các nhà lâm sàng, việc làm sạch ống tuỷ hoàn
toàn ngay trong lần hẹn khẩn cấp đầu tiên thường không khả thi
Theo đó, đặc biệt với các răng nhiều chân, lấy tuỷ buồng (lấy bỏ
một phần tuỷ thân hoặc mô từ ống tuỷ rộng nhất) được lựa chọ để
điều trị khẩn cấp viêm tuỷ không hồi phục.30 , 71
Để hỗ trợ nhà lâm sàng trong việc đánh giá mức độ khó của
các ca nội nha, hiệp hội các nhà nội nha Mỹ (Chicago,IL) đã phát
triển “Dạng và hướng dẫn tiếp cận các trường hợp nội nha khó
AAE” (Hình 2-1) Dạng thức này cho phép lựa chọn các ca hiệu
quả hơn, chính xác hơn và dễ sắp xếp, cung cấp cái nhìn khách
quan để xác định trong trường họp cần gửi bệnh nhân tới một bác
sĩ khác có thể xử lý tốt hơn những vấn đề phức tạp của ca bệnh
TỦY HOẠI TỬ VÀ ÁP XE CHOP
Không Có Vùng Sưng ( No Swelling )
Qua nhiều năm, phương thức thích hợp để xử lý các ca nội nha
khẩn cấp các răng tuỷ hoại tử vẫn còn đang tranh cãi, 18,19 theo báo
cáo, nếu không có vùng sưng di động, hầu hết các nhà lâm sàng
sẽ sửa soạn hoàn toàn ống tuỷ, giữ file ở điểm chóp trên phim
chụp Tuy nhiên, khi có vùng sưng, tháo trống, mở rộng vùng
chóp để giúp dẫn lưu qua đường ống tuỷ 10 năm sau nghiên cứu
năm 2009, hầu hết câu trả lời đều ủng hộ việc sửa soạn hoàn toàn
không quan tâm có khối sưng hay không Xu hướng tháo trống
khi có khối sưng lan toả khoảng
25.2% tới 38.5%, và khi có khối sưng di động là 17.5% tới
31.5% Tuy nhiên, như sẽ đề cập sau, có xu hướng không tháo
trống để dẫn lưu Ngoài ra còn có một trường phái khác: khi điều
trị thực hiện nhiều lần, hầu hết các nhà nội nha sẽ sử dụng
Ca(Oh)2 để băng tuỷ.43
Cần lưu ý để không đẩy các vụn hoại tử qua chóp, do nó có
thể gây ra khó chịu sau điều trị.10,25,59,67Sự phát triển kỹ thuật, như
máy định vị chóp, tăng sự chính xác trong việc xác định và đo
chiều dài ống tuỷ Những thiết bị này được sử dụng rộng rãi hiện
này.17,43
Mở Cửa Sổ Xương ( Trephination )
Khi không có khối sưng, mở xương là xuyên thủng phần xương
vỏ xương ổ răng để thoát các mô tích tụ- gây đau Nó được sử
dụng để giảm các cơn đau nặng và lan toả cận chóp.18,19 Kỹ thuật
bao gồm một động cơ xuyên xương vỏ và tới lớp xương xốp,
không cần phải rạch trước.12 Điều này tạo ra một đường dẫn lưu
từ các mô quanh chóp Mặc dù nhiều nghiên cứu gần đây thất bại
trong việc chứng minh tác dụng của mở xương đối với bệnh nhân
có viêm tuỷ không hồi phục có viêm nha chu cấp48 hoặc răng tuỷ
hoại tử có triệu chứng với hình ảnh thấu quang, 53 vẫn còn một số
ý kiến đề nghị mở cửa số xương để xử lý các cơn đau cận chóp
cấp.33 Nhà lâm sàng nên hiểu rằng gây tê cận chóp thường khó
khăn.36 Bên cạnh đó, cần phải cẩn thận cao độ để tránh gây vết
thương không hồi phục cho chân răng hoặc tổn thương cấu trúc
xung quanh chân răng, như lỗ cằm, ống răng dưới, hay xoang hàn
trên
Nội Nha Một Lần Trong Hoại Tử Tủy
Mặc dù điều trị nội nha chỉ trong một lần hẹn đối với các
răng được chỉ định là viêm tuỷ không hồi phục không phải
chống chỉ định,1,56,57,63,78 thực hiện nội nha chỉ trong một làn hẹn
đối với các răng tuỷ hoại tử và các răng đã điều trị vẫn còn tranh
cãi Trong trường hợp tuỷ hoại tử, nghiên cứu20 cho thấy không
có sự khác biệt về cơn đau sau điều trị nếu các ống tuỷ được trám bít tại thời điểm cấp cứu so với khi trám bít vào các lần hẹn sau Mặc dù một số các nghiên cứu gần đây68,72 về tiên lượng dài hạn của các điều trị này, đặc biệt trong các trường hợp viêm nha chu cấp, một số nghiên cứu,21,42 bao gồm thử nghiệm lâm sàng CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials)57, cho thấy không có sự khác biệt về kết quả giữa điều trị 1 lần hay 2 lần hẹn Quan điểm điều trị nội nha một lần với nhiều lần sẽ được đề cập rõ hơn trong chương 4
Có Vùng Sưng ( Swelling )
Sưng mô có thể kết hợp với áp xe quanh chóp cấp tại thời điểm khẩn cấp, hoặc xuất hiện giữa các lần hẹn hoặc biến chứng sau nội nha Các vùng sưng có thể tại chỗ hoặc lan toả, di động hoặc cứng chắc Các vùng sưng tại chỗ được chỉ giới hạn trong khoang miệng trong hi đó vùng sưng lan toả, hay viêm mô tế bào, thường lan rộng hơn tới các mô mềm khác, phân chia các khoảng mô dọc theo các mặt phẳng của khuôn mặt.37
Vùng sưng có thể được kiểm soát bằng cách dẫn lưu thông qua đường ống tuỷ hoặc bằng cách rạch vùng sưng di động Như trong phần đề cập sau và trong chương 15, kháng sinh có thể là một phần quan trọng trong xử lý vùng sưng Phương thức quan trọng trong xử lý sưng thứ cấp do nhiễm trùng nội nha là dẫn lưu và loại
bỏ nguồn nhiễm bệnh.27,37Khi vùng sưng tại chỗ, thường dẫn lưu thông qua chân răng Loại bỏ chất bẩn và làm sạch29,74 là tiên quyết cho thành công dù có hay không sự dẫn lưu, do sự có mặt của vi khuẩn trong ống tuỷ có thể phát triển các đợt viêm nhiễm cấp.45 Nếu là vùng sưng kéo dài, áp lực nhẹ từ ngón tay lên niêm mạc trên vùng sưng sẽ giúp việc dẫn lưu dễ dàng hơn Một khi các ống tuỷ được làm sạch và thấm khô, có thể đóng đường vào.13,25,30 Trong những trường hợp này, có xu hướng băng ống tuỷ bằng canxi hidroxít
Rạch Dẫn Lưu
Thường cần thiết khi dẫn lưu một vùng sưng mô mềm tại chỗ.Việc này sử dụng rạch dẫn lưu tại vùng sưng.52 Rạch dẫn lưu được chỉ định trong trường hợp viêm mô tế bào di động hoặc cứng chắc.37 Đường dẫn lưu cần thiết để tránh
sự nhiễm khuẩn thứ cấp Rạch dẫn lưu cho phép giảm nén
sự tăng áp lực mô kết hợp với phù nề và có thể gây ra một cơn đau rõ rệt cho bệnh nhân Việc rạch cũng cung cấp một con đường không chỉ thoát vi khuẩn và sản phẩm vi khuẩn
mà còn thoát các chất viêm góp phần lan rộng viêm mô tế bào
Trang 4AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form and Guidelines
PATIENT INFORMATION
Name
Address
City/State/Zip
DISPOSITION
Treat in Office: Yes # No #
Refer Patient to:
Guidelines for Using the AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form
The AAE designed the Endodontic Case Difficulty Assessment Form for use in endodontic curricula The Assessment Form makes case selection more efficient, more consistent and easier to document Dentists may also c hoose to use the
Assessment Form to help with referral decision making and record keeping
Conditions listed in this form should be considered potential risk factors that may complicate treatment and adversely affect the outcome Levels of difficulty are sets of conditions that may not be controllable by the dentist Risk factors can influence the ability to provide care at a consistently predictable level and impact the appropriate provision of care and quality assurance The Assessment Form enables a practitioner to assign a level of difficulty to a particular case
LEVELS OF DIFFICULTY
MINIMAL DIFFICULTY Tình trạng trước khi can thiệp chỉ định không phức tạp Các case thuộc dạng này có các yếu tố
được liệt kê trong bảng MINIMAL DIFFICULTY Nhà lâm sàng có khả năng với kinh nghiệm hạn chế có thể thực hiện đạt kết quả tốt
MODERATE DIFFICULTY Tình Trạng Trước điều trị phức tạp, bao gồm các yếu tố được liệt kê trong bảng MODERATE
DIFFICULTY Đây là các tường hợp thử thách cho các Bác Sĩ có khả năng và kinh nghiệm
HIGH DIFFICULTY Tình trạng trước điều trị rất phức tạp vượt qua nhiều yếu tố được liệt kê trong độ khó
MODERATE DIFFICULTY hoặc ít nhất trong 1 bảng HIGH DIFFICULTY Để đạt kết quả tổ cần một Bác Sĩ giàu kinh nghiệm
Review your assessment of each case to determine the level of difficulty If the level of difficulty exceeds your experience and comfort, you might consider referral to an endodontist
The AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form is designed to aid the practitioner in determining appropriate case disposition T he American Association of Endodontists neither expressly nor implicitly warrants any positive results associated with the use of this form This form may be reproduced but may not be amended or altered in any way.
© American Association of Endodontists, 211 E Chicago Ave., Suite 1100, Chicago, IL 60611-2691; Phone: 800/872-3636 or 312/266-7255; Fax: 866/451-9020 or 312/266-9867;
E-mail: info@aae.org; Web site: www.aae.org
sàng phân loại được mức độ các ca hiện tại và cần thiết yêu cầu tham khảo ý kiến bác sĩ khác hay không Continued
Trang 5AAE Endodontic Case Difficulty Assessment Form
C RITERIA AND S UBCRITERIA M INIMAL D IFFICULTY M ODERATE D IFFICULTY H IGH D IFFICULTY
(ASA Class 1*)
# One or more medical problems (ASA Class 2*)
# Complex medical history/serious illness/disability (ASA Classes 3-5*)
radiographs/treatment
# Extreme gag reflex which has compromised past dental care
recognized pulpal and periapical conditions
# Extensive differential diagnosis of usual signs and symptoms required
# Confusing and complex signs and symptoms: difficult diagnosis
# History of chronic oral/facial pain
DIFFICULTIES
# Minimal difficulty obtaining/interpreting radiographs
# Moderate difficulty obtaining/interpreting radiographs
(e.g., high floor of mouth, narrow
or low palatal vault, presence of tori)
# Extreme difficulty obtaining/interpreting radiographs
(e.g., superimposed anatomical
structures)
# Slight inclination (<10 )
# Slight rotation (<10 )
# 1st molar
# Moderate inclination (10-30 )
# Moderate rotation (10-30 )
# 2nd or 3rd molar
# Extreme inclination (>30 )
# Extreme rotation (>30 )
required for rubber dam isolation
# Extensive pretreatment modification required for rubber dam isolation
ABERRATIONS OF CROWN
# Normal original crown morphology # Full coverage restoration
# Porcelain restoration
# Bridge abutment
# Moderate deviation from normal
tooth/root form (e.g., taurodontism,
microdens)
# Teeth with extensive coronal destruction
# Restoration does not reflect original anatomy/alignment
# Significant deviation from normal
tooth/root form (e.g., fusion,
dens in dente)
MORPHOLOGY
# Slight or no curvature (<10 )
# Closed apex <1 mm diameter
# Moderate curvature (10-30 )
# Crown axis differs moderately from root axis Apical opening 1-1.5 mm in diameter
# Extreme curvature (>30 ) or S-shaped curve
# Mandibular premolar or anterior with 2 roots
# Maxillary premolar with 3 roots
# Canal divides in the middle or apical third
# Very long tooth (>25 mm)
# Open apex (>1.5 mm in diameter)
APPEARANCE OF
# Canal(s) visible and not reduced
in size
# Canal(s) and chamber visible but reduced in size
# Pulp stones
# Indistinct canal path
# Canal(s) not visible
# Internal resorption
# External resorption
mature or immature teeth
# Complicated crown fracture
of mature teeth
# Subluxation
# Complicated crown fracture
of immature teeth
# Horizontal root fracture
# Alveolar fracture
# Intrusive, extrusive or lateral luxation
# Avulsion
TREATMENT HISTORY
# No previous treatment # Previous access without complications # Previous access with complications
(e.g., perforation, non-negotiated
canal, ledge, separated instrument)
# Previous surgical or nonsurgical endodontic treatment completed
CONDITION
# None or mild periodontal disease # Concurrent moderate periodontal
disease
# Concurrent severe periodontal disease
# Cracked teeth with periodontal complications
# Combined endodontic/periodontic lesion
# Root amputation prior to endodontic treatment
*American Society of Anesthesiologists (ASA) Classification System
Class 1: No systemic illness Patient healthy.
Class 2: Patient with mild degree of systemic illness, but without functional
restrictions, e.g., well-controlled hypertension.
Class 3: Patient with severe degree of systemic illness which limits activities,
but does not immobilize the patient.
Class 4: Patient with severe systemic illness that immobilizes and is sometimes life threatening
Class 5: Patient will not survive more than 24 hours whether or not surgical intervention takes place.
www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
Trang 6FIG 2-1, cont’d
Trang 7CHAPTER 2 • Management of Endodontic Emergencies 45
Các nguyên tắc cơ bản của rạch dẫn lưu bao gồm:
u Tạo một đường rạch ở vùng sưng di động nhất
u Rạch nhẹ, qua độ sâu mô, và mở tất cả các phần của khoang
áp xe, mở rộng tới chân răng nguyên nhân Điều này cho phép
mở thông vùng viêm chảy mủ và nhiễm khuẩn
u Để tăng cường dẫn lưu, vết thương cần được giữ sạch với nước
súc miệng muối ấm Việc giữ nhiệt độ trong miệng khiến giãn
nở các mạch máu nhỏ, tăng khả năng bảo vệ của cơ thể thông
qua tăng lưu lượng máu chuyển hoá.27 , 37
Một khối sưng lan toả có thể phát triển thành tình trạng khẩn cấp
đe doạ sự sống Do sự lan toản của nhiễm khuẩn trên các mặt
phẳng mặt và bám dính cơ, các cấu trúc sống có thể bị ảnh hưởng,
nhất là có thể bị chặn đường thở Điều bắt buộc là nhà lâm sàng
cần có sự giao tiếp liên tục với bệnh nhân để đảm bảo nhiễm trùng
không trở nên tệ hơn và sự chú ý chăm sóc bệnh nhân là vô cùng
cần thiết Thuốc kháng sinh và giảm đau nên được kê, và bệnh
nhân cần được kiểm soát trong vài ngày hoặc cho tới khi có cải
thiện Các cá thể có các dấu hiệu nhiễm độc, tăng nhiệt độ cơ thể,
hôn mê, thay đổi hệ thống thần kinh trung ương, hoặc bất thường
về đường thông khí cần được đưa tới bác sĩ phẫu thuật miệng
hoặc bộ phận chăm sóc khẩn cấp và can thiệp
Các Răng Có Triệu Chứng Đã Điều
Trị Nội Nha
Xử lý khẩn cáo các răng đã điều trị nội nha có thể là một thử
thách kỹ thuật và thời gian Điều này đặc biệt đúng khi có các
miếng phục hồi lớn, bao gồm cùi và chốt, chụp, hoặc cầu răng
Tuy nhiên, mục tiêu cũng như xử lý các răng có tuỷ hoại tử: Loại
bỏ nhiễm khuẩn từ hệ thống ống tuỷ và thiết lập đường dẫn
lưu.31,58 Đạt được đường vào mô cận chóp qua ống tuỷ đòi hỏi phải
tháo bỏ các trám bít và phục hồi, cũng như chú ý tới việc tắc hay
tạo khấc ống tuỷ Thất bại trong việc làm sạch ống tuỷ hoàn toàn
và dẫn lưu quanh chóp có thể tăng các hội chứng đau Khả năng,
tính khả thi của điều trị lại hệ thống ống tuỷ một cách lý tưởng
cần được cân nhắc kỹ lưỡng trước khi bắt đầu điều trị, do phương
pháp điều trị lại thông thường không phải là một kế hoạch điều trị
tối ưu Điều này sẽ được đề cập rõ trong chương 24
Tháo Trống
Trong một số trường hợp, dẫn lưu ống tuỷ có thể tiếp tục từ
vùng quanh chóp (Hình 2-2) Trong các trường hợp này, nhà lâm
sàng có thể hẹn gặp lại bệnh nhân để tiếp tục dẫn lưu và hy vọng
điều trị trong lần hẹn tới71
Trước đây, khi có các răng tuỷ hoại tử đau cấp, không có vùng
sưng tới có vùng sưng lan toả, 19,4% tới 71,2% các nhà nội nha
lâm sàng được khảo sát sẽ để tháo trống giữa các lần hẹn.18,19 Tuy
nhiên, các tài liệu y văn gần đây cho rằng phương pháp này dễ
gây biến chứng điều trị.6,8,79 Vì lý do này, để răng mở giữa các lần
hẹn không được khuyến cáo Có một báo cáo ca lâm sàng ghi nhận
rằng các vật lạ có thể đi vào mô quanh chóp thông qua đường mở
răng nhằm dẫn lưu.66 Tuy nhiên, tháo trống giữa các lần hẹn cho
phép dẫn lưu hoặc giảm đau vẫn đang được tranh cãi August đề
nghị năm 19774 và 19825 rằng vấn đề tháo trống cần nhiều sự kiểm
soát hơn Ông cho răng việc sửa soạn ống tuỷ hoàn toàn trước khi
đóng răng giúp đạt 96,7% thành công
Kháng Sinh
Việc kê kháng sinh nên được bổ sung để tăng hiệu quả điều trị lâm sàng một cách phù hợp (Xem chương 15 và 19)
Do yếu tố nguy cơ như dị ứng, tương tác thuốc, và các biến chứng toàn thân, kháng sinh có thể được cân nhắc Chúng được chỉ định khi các triệu chứng và hội chứng toàn thân xuất hiện như sốt cao, khó chịu, viêm mô tế bào, khít hàm khó giải thích, và nhiễm trùng kéo dài và tăng cao, và đối với bệnh nhân có các vấn đề tự miễn.7,22,28,34,74 Mục đích nhằm giúp loại bỏ nhiễm khuẩn từ các mô Việc sử dụng kháng sinh mà không kết hợp loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn nội nha không phải là một điều trị thích hợp27 , 37
ANALGESICS
Do miêu tả chi tiết các loại thuốc giảm đau ở chương 19, các thông tin dưới đây chỉ là tóm tắt sự kiểm soát cơn đau bằng cách sử dụng thuốc giảm đau Do các cơn đau cận chóp và đau tuỷ bao gồm quá trình viêm nhiễm, lựa chọn đầu tiên
là các thuốc chống viêm không chứa steroid.43Tuy nhiên, không có loại thuốc giảm đau nào có thể thay thế hiệu quả của việc làm sạch sâu hệ thống ống tuỷ để loại bỏ nguồn nhiễm khuẩn
Aspirin được sử dụng như thuốc giảm đau hơn 100 năm nay Trong một số trường hợp, nó có hiệu quả hơn 60mg codein14; tác dụng giảm đau và hạ sốt của chúng khiến dạ dày khó chịu, buồn nôn, và loét dạ dày Bên cạnh đó, tác dụng giảm đau nhỏ hơn ibuprofen, 400mg Khi NSAIDs và aspirin bị chống chỉ định, như các bệnh nhân có vấn đề tiêu hoá, có thể sử dụng acetaminophen như thuốc giảm đau Liều lượng cao nhất của nó là 4g/24h
Đối với các cơn đau trung bình và nặg, ibuprofen, một NSAID được cho là mạnh hơn aspirin (650mg) và acetaminophen (600mg) có hay không codein (60mg) Bên cạnh đó, ibuprofen có ít tác dụng phụ hơn sự kết hợp các opiod.14,39 Liều cao nhất là 3.2g trong vòng 24h Bệnh nhân dùng aspirin hàng ngày để bảo vệ tim mạch có thể sử dụng ibuprofen; tuy nhiên, cần cẩn trọng khi khuyên bệnh nhân tránh dùng ibuprofen thường xuyên.46Những bệnh nhân này sẽ mau giảm đau hơn khi sử dụng các chất ức chế
COX-2, như diclofenac hoặc celecoxib
Do các tác dụng chống viêm, NSAIDs có thể loại bỏ vùng sưng tới một mức độ cao sau khi thực hiện phẫu thuật Tác dụng giảm đau kết hợp với tác dụng chống viêm khiến NSAIDs, đặc biệt là ibuprofen, trở thành thuốc lựa chọn hàng đầu cho các cơn đau răng cấp nếu không có chống chỉ định Ibuprofen được sử dụng hơn 30 năm nay và vẫn tiếp tục được đánh giá.16 Nếu chỉ sử dụng NSAIDs một mình không đạt được mong muốn khi kiểm soát cơn đau, bổ sung opioid có thể tăng tác dụng giảm đau Tuy nhiên, việc thêm thắt này có các tác dụng phụ như buồn nôn, táo bón, hôn
mê, hoa mắt, choáng váng
Trang 846 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC
trong 1 phút B, Dẫn lưu sau 2 phút C, Vùng ống tuỷ khô sau 3 phút
Xét Nghiệm Bổ Sung Chẩn Đoán
Chương 15 đề cập các kỹ thuật phân lập và các chỉ định Do
kết quả nuôi cấy vi khuẩn kị khí thường đòi hỏi 1-2 tuần,
nó không được sử dụng trong việc xử lý các trường hợp
khẩn cấp Do đó, trong trường hợp khẩn cấp, điều trị kháng
sinh khi có chỉ định (chương 15) cần được thực hiện ngay
để không lan toả nhiễm khuẩn
FLARE-UPS
Một cơn kịch phát được định nghĩa là một sự trầm trọng
hoá của bệnh lý cận chóp sau khi bắt đầu hoặc tiếp tục của
điều trị tuỷ răng không phẫu thuật.2 Sự cố này thường 2%
tới 20% các ca.38,49,55,76 Phân tích y văn sử dụng các tiêu chí
nghiêm ngặt, cho thấy tần suất xảy ra là 8.4%.73Các cơn kịch
phát nội nha thường diễn ra nhiều hơn ở nữ dưới 20 tuổi,
và có thể xuất hiện nhiều hơn ở các răng cửa bên hàm trên,
răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới khi có các tổn thương cận
chóp rộng, và khi điều trị lại các ống tuỷ.70 Sự có mặt của
các cơn đau trước điều trị có thể là yếu tố dẫn dắt các đợt
kịch phát sau điều trị.38,70,76 May mắn thay, đây không phải
là yếu tố giảm thành công điều trị.41
Các cơn kịch phát nội nha có thể xuất hiện do nhiều nguyên nhân, bao gồm sửa soạn quá chóp, đẩy nhà và vụ tuỷ ra vùng quanh chóp,27 không lấy bỏ hoàn toàn tuỷ,trám bít quá chóp, các chất hoá học gây kích ứng (chất tẩy rửa, thuốc băng tuỷ, chất hàn), khớp cắn sâu, gãy chân, yếu tố vi sinh.65 Mặc dù nhiều trường hợp này được xử lý bằng thuốc (Xem chương 19), các ca dai dẳng nay đòi hỏi tiếp cận lại răng, dẫn lưu thông qua ống tuỷ hoặc khoan cửa sổ xương, hoặc, ít nhất, chỉnh sửa khớp cắn.15,62,65 Kháng sinh phòng ngừa giảm tỉ lệ kịch phát nhưng cũng còn tranh cãi Trong khi đó các nhà nghiên cứu50 cho rằng kháng sinh trước điều trị các răng tuỷ hoại tử giảm tỉ lệ kịch phát, và một nghiên cứu gần đây70 cho thấy sử dụng kháng sinh ít hiệu quả hơn thuốc giảm đau giữa các lần hẹn, và nhiều nghiên cứu mới nhất60,75 kết luận rằng sử dụng kháng sinh phòng ngừa không có tác dụng gì đối với các hội chứng sau điều trị
Trang 9CHAPTER 2 • Management of Endodontic Emergencies 47 Các Răng Gãy Và Nứt
Như miêu tả chi tiết ở chương 1, các gãy và nứt có thể
khiến việc định vị và chẩn đoán khó khăn, nhưng việc
khám phá ra chúng là một yếu tố quan trọng trong việc xử
lý các tình trạng khẩn cấp Trong giai đoạn đầu tiên, nứt
nhỏ và khó nhận biết Lấy bỏ chất trám, dùng các dung
dịch nhuộm màu, mài chọn lọc múi răng, huỳnh quang,
và phóng đại có thể giúp nhận biết chúng Nếu nứt hay
gãy rộng, chúng có thể được quan sát dễ dàng Do nứt khó
tìm ra và hội chứng của chúng có thể thay dổi, do đó người
ta dùng thuật ngữ hội chứng răng nứt được sử dụng 11 để
chỉ tình trạng này dù không hẳn là một hội chứng thật sự
Nứt ở răng sống thường gây các cơn đau rõ nét và bất ngờ,
đặc biệt trong quá trình ăn nhai Nứt ở răng chết hoặc đã
trám bít thường đau đầu, nhưng cũng nhận biết được khi
ăn nhai
Việc xác định sự có mặt của vết nứt hay gãy là tiên quyết
trong việc tiên lượng vì phụ thuộc và độ lớn của nứt hay gãy
Xử lý nứt trên răng sống có thể đơn giản bằng cách phục hồi dán dính hoặc chụp toàn phần tuy nhiên, dù nỗ lực xử lý, đôi khi thất bại và đòi hỏi nội nha hoặc nhổ bỏ Các vết gãy trên răng đã trám bít hoặc chết tuỷ có thể khó khăn hơn Bên cạnh
đó, cần hiểu rằng nứt gãy có thể gây tuỷ hoại tử Nếu như vậy, tiên lượng của răng sẽ rất kém, và chỉ định nhổ bỏ
Tóm Tắt
Xử lý các trường hợp khẩn cấp nội nha là một phần quan trọng trong thực hành nha khoa Đây là một phần không tách khỏi của một ngày của đội ngũ điều trị, nhưng nó là một giải pháp vô nghĩa với bệnh nhân mất bình tĩnh Chẩn đoán y khoa và tiên lượng là bắt buộc, bệnh nhân cần được thông tin
về các phương pháp điều trị khác nhau
Cảm Tạ
Các tác giả tỏ lòng biết ơn với bác sĩ Louis Berman vì sự xây dựng quý giá trong việc biên soạn chương này
REFERENCES
1 Albahaireh ZS, Alnegrish AS: Postobturation pain after
single and multiple-visit endodontic therapy: a prospective
study, J Dent 26:227, 1998
2 American Association of Endodontics: Glossary of endodon-
tic terms, ed 7, Chicago, 2003, American Association of
Endodontists
3 Ashkenaz PJ: One-visit endodontics, Dent Clin North Am
28:853, 1984
4 August DS: Managing the abscessed tooth: instrument and
close? J Endod 3:316, 1977
5 August DS: Managing the abscessed open tooth: instrument
and close—part 2, J Endod 8(8):364–366, 1982
6 Auslander WP: The acute apical abscess, N Y State Dent J
36:623–627, 1970
7 Baumgartner JC, Xia T: Antibiotic susceptibility of bacteria
associated with endodontic abscesses, J Endod 29:44, 2003
8 Bence R, Meyers RD, Knoff RV: Evaluation of 5,000 endodon-
tic treatment incidents of the open tooth, Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 49:82–84, 1980
9 Bender IB: Pulpal pain diagnosis—a review, J Endod 26:175,
2000
10 Bystrom A, Claesson R, Sundqvist G: The antibacterial
effect of camphorated paramonochlorophenol, camphorated
phenol and calcium hydroxide in the treatment of infected
root canals, Endod Dent Traumatol 1:170, 1985
11 Cameron CE: The cracked tooth syndrome, J Am Dent Assoc
93:971, 1976
12 Chestner SB, Selman AJ, Friedman J, Heyman RA: Apical
fenestration: solution to recalcitrant pain in root canal
therapy, J Am Dent Assoc 77:846, 1986
13 Chong BS, Pitt Ford TR: The role of intracanal medication in
root canal treatment, Int Endod J 25:97, 1992
14 Cooper SA, Beaver WT: A model to evaluate mild analgesics
in oral surgery outpatients, Clin Pharmacol Ther 20:241,
1976
15 Creech JH, Walton RE, Kaltenbach R: Effect of occlusal relief
on endodontic pain, J Am Dent Assoc 109:64, 1984
16 Dionne RA, Phero JC, Becker DE: Management of pain
and anxiety in the dental office, Philadelphia, 2002,
Saunders
17 Kim E, Lee SJ: Electronic apex locator, [Review] [59 refs]
Dent Clin North Am 48(1):35–54, 2004
18 Dorn SO, Moodnik RM, Feldman MJ, Borden BG: Treatment
of the endodontic emergency: a report based on a question-
naire—part I, J Endod 3(3):94–100, 1977
19 Dorn SO, Moodnik RM, Feldman MJ, Borden BG: Treatment
of the endodontic emergency: a report based on a question-
naire—part II, J Endod 3(4):153–156, 1977
20 Eleazer PD, Eleazer KR: Flare-up rate in pulpally necrotic
molars in one-visit versus two-visit endodontic treatment, J
Endod 24:614, 1998
21 Field JW, Gutmann JL, Solomon ES, Rakuskin H: A clinical radiographic retrospective assessment of the success rate
of single-visit root canal treatment, Int Endod J 37:70,
2004
22 Fouad A, Rivera E, Walton R: Penicillin as a supplement in
resolving the localized acute apical abscess, Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 81:590, 1996
23 Friedman S, Löst C, Zarrabian M, Trope M: Evaluation of success and failure after endodontic therapy using a glass
ionomer cement sealer, J Endod Jul;21(7):384–390, 1995
24 Gatchel RJ: Managing anxiety and pain during dental treat-
ment, J Am Dent Assoc 123:37, 1992
25 Gatewood RS, Himel VT, Dorn S: Treatment of the endodon-
tic emergency: a decade later, J Endod 16:284, 1990
26 Hargreaves KM, Keiser K: New advances in the management
of endodontic pain emergencies, J Calif Dent Assoc 32:469–
473, 2004
27 Harrington GW, Natkin E: Midtreatment flare-ups, Dent Clin
North Am 36:409, 1992
28 Harrison JW: The appropriate use of antibiotics in dentistry:
endodontic indications, Quintessence Int 28:827, 1997
29 Harrison JW: Irrigation of the root canal system, Dent Clin
North Am 28:797, 1984
30 Hasselgren G: Pains of dental origin, Dent Clin North Am
12:263, 2000
31 Hasselgren G, Reit C: Emergency pulpotomy: pain relieving effect with and without the use of sedative dressings,
J Endod 15:254, 1989
32 Hasler JF, Mitchel DF: Analysis of 1628 cases of odontalgia:
a corroborative study, J Indianap Dist Dent Soc 17:23 Jan
1963
33 Henry BM, Fraser JG: Trephination for acute pain manage-
ment, J Endod 29(2):144–146, 2003
34 Henry M, Reader A, Beck M: Effect of penicillin on post- operative endodontic pain and swelling in symptomatic
necrotic teeth, J Endod 27:117, 2001
35 Holmes-Johnson E, Geboy M, Getka EJ: Behavior consider-
ations, Dent Clin North Am 30:391, 1986
36 Horrobin DF, Durnad LG, Manku MS: Prostaglandin E 1 modi- fies nerve conduction and interferes with local anesthetic
action, Prostaglandins 14:103, 1997
37 Sandor GK, Low DE, Judd PL, Davidson RJ: Antimicrobial treatment options in the management of odontogenic
infections, J Can Dent Assoc 64(7):508–514, 1998 Jul-Aug Comment in J Can Dent Assoc 65(11):602, 1999 Dec
38 Imura N, Zuolo ML: Factors associated with endodontic flare-
ups: a prospective study Int Endod J 28:261–265, 1995
39 Jain AK, Ryan JR, McMahon G: Analgesic efficacy of low-
dose ibuprofen in dental extraction, Pharmacotherapy 6:318,
1986
40 Keenan JV, Farman AG, Fedorowica Z, Newton JT: A Cochrane Systematic Review finds no evidence to support the use of antibiotics for pain relief in irreversible pulpitis,
J Endod 32(2):87–92, 2006
41 Kerekes K, Tronstad L: Long-term results of endodontic treat-
ment performed with a standardized technique, J Endod
5(3):83–90, 1979
42 Kvist T, Molander A, Dahlen G, Reit C: Microbiological evalu- ation of one- and two-visit endodontic treatment of teeth
with apical periodontitis: a randomized, clinical trial, J Endod
30:572, 2004
43 Lee M, Winkler J, Hartwell G, et al: Current trends in end- odontic practice: emergency treatments and technological
armamentarium, J Endod 35(1):35–39, 2009
44 Lipton JA, Ship JA, Larach-Robinson D: Estimated preva- lence and distribution of reported orofacial pain in the United
States, J Am Dent Assoc 124:115–121, 1993
45 Matusow RJ, Goodall LB: Anaerobic isolates in primary pulpal–alveolar cellulitis cases: endodontic resolutions and
drug therapy considerations, J Endod 9:535, 1983
46 Abramowicz M, editor: Do NSAIDs interfere with the cardio-
protective effects of aspirin? Med Lett Drugs Ther 46:61–62,
2004
47 Mitchell DF, Tarplee RE: Painful pulpitis: a clinical and micro-
scopic study, Oral Surg 13:1360, Nov 1960
Trang 1048 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTIC
48 Moos HL, Bramwell JD, Roahen JO: A comparison of pulp-
ectomy alone versus pulpectomy with trephination for the
relief of pain, J Endod 22:422, 1996
49 Morse DR, Koren LZ, Esposito JV, et al: Asymptomatic teeth
with necrotic pulps and associated periapical radiolucencies:
relationship of flare-ups to endodontic instrumentation, anti-
biotic usage and stress in three separate practices at three
different time periods, Int J Psychosom 33(1):5–87, 1986
50 Morse DR, Furst ML, Belott RM, et al: Infectious flare-ups
and serious sequelae following endodontic treatment: a
prospective randomized trial on efficacy of antibiotic prophy-
laxis in cases of asymptomatic pulpal–perapical lesion, Oral
Surg 64:96–109, 1987
51 Nagle D, Reader A, Beck M, Weaver J: Effect of systemic
penicillin on pain in untreated irreversible pulpitis, Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 90:636, 2000
52 Natkin E: Treatment of endodontic emergencies, Dent Clin
North Am 18:243, 1974
53 Nusstein J, Reader A, Nist R, Beck M, Meyers NJ: Anes-
thetic efficacy of the supplemental intraosseous injection, J
Endod 24:487, 1998
54 Oliet S: Single-visit endodontics: a clinical study, J Endod
24:614, 1998
55 Oginni AO, Udoye CI: Endodontic flare-ups: comparison of
incidence between single and multiple visit procedures in
patients attending a Nigerian teaching hospital, BMC Oral
Health 4:4, 2004
56 Pekruhn RB: The incidence of failure following single-visit
endodontic therapy, J Endod 12:68, 1996
57 Penesis VA, Fitzgerald PI, Fayad MI, Wenckus CS, BeGole
EA, Johnson BR: Outcome of one-visit and two-visit end-
odontic treatment of necrotic teeth with apical periodontitis:
a randomized controlled trial with one-year evaluation,
J Endod 34:251–257, 2008
58 Peters LB, Wesselink PR: Periapical healing of endodonti- cally treated teeth in one and two visits obturated in the
presence or absence of detectable microorganisms, Int
Endod J 35:660, 2002
59 Reddy SA, Hicks ML: Apical extrusion of debris using two
hand and two rotary instrumentation techniques, J Endod
24:180, 1998
60 Pickenpaugh L, Reader A, Beck M, et al: Effect of prophylac- tic amoxicillin on endodontic flare-up in asymptomatic,
necrotic teeth, J Endod 27:53–56, 2001
61 Roane JB, Dryden JA, Grimes EW: Incidence of postopera- tive pain after single- and multiple-visit endodontic proce-
dures, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 55(1):68–72, 1983
62 Rosenberg PA, Babick PJ, Schertzer L, Leung A: The effect
of occlusal reduction on pain after endodontic instrumenta-
tion, J Endod 24:492, 1998
63 Rudner WL, Oliet S: Single-visit endodontics: a concept and
a clinical study, Compend Contin Educ Dent 2:63, 1981
64 Rugh JD: Psychological components of pain, Dent Clin North
Am 31:579, 1987
65 Seltzer S, Naidorf IJ: Flare-ups in endodontics 1 Etiological
factors, J Endod 11:472–478, 1985
66 Simon JH, Chimenti RA, Mintz GA: Clinical significance of
the pulse granuloma, J Endod 8:116–119, 1982
67 Siqueira JF, Rocas IN: Microbial causes of endodontic flare-
ups, Int Endod J 36:433, 2003
68 Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G: Influence of infection at the time of root filling on the outcome of end-
odontic treatment of teeth with apical periodontitis, Int
Endod J 30:297, 1997
69 Southard DW, Rooney TP: Effective one-visit therapy for the
acute periapical abscess, J Endod 10(12):580–583, 1984
70 Torabinejad M, Kettering JD, McGraw JC, et al: Factors associated with endodontic interappointment emergencies
of teeth with necrotic pulps, J Endod 14:261–266, 1988
71 Torabinejad M, Walton R: Endodontics: principles and prac-
tice, ed 4, St Louis, 2009, Saunders
72 Trope ME, Delano EO, Orstavik D: Endodontic treatment of teeth with apical periodontitis: single vs multivisit treat-
ment, J Endod 25:345, 1999
73 Tsesis I, Faivishevsky V, Fuss Z, Zukerman O: Flare-ups after
endodontic treatment: a meta-analysis of literature, J Endod
34:1177–1181, 2008
74 Turkun M, Cengiz T: The effects of sodium hypochlorite and calcium hydroxide in tissue dissolution and root canal clean-
liness, Int Endod J 30:335, 1997
75 Walton RE, Chiappinelli J: Prophylactic penicillin: effect on posttreatment symptoms following root canal treatment of
asymptomatic periapical pathosis, J Endod 19:466, 1993
76 Walton R, Fouad A: Endodontic interappointment flare-ups:
a prospective study of incidence and related factors, J Endod
18:172–177, 1992
77 Weiger R, Axmann-Krcmar D, Löst C: Prognosis of conven-
tional root canal treatment reconsidered, Endod Dent Trau-
matol 14(1):1–9, 1998
78 Weiger R, Rosendahl R, Lost C: Influence of calcium hydrox- ide intracanal dressings on the prognosis of teeth with end-
odontically induced periapical lesions, Int Endod J 33:219,
2000
79 Weine FS, Healey HJ, Theiss EP: Endodontic emergency
dilemma: leave teeth open or keep it closed? Oral Surg Oral
Med Oral Pathol 40:531, 1975