Chương 7 hình thể giải phẩu răng và đường vào tủy

CHAPTER 7 Hình Thể Giải Phẫu Răng Và Đường Vào Tủy FRANK J VERTUCCI and JAMES E HADDIX CHAPTER OUTLINE THÀNH PHẦN CỦA HỆ THỐNG ỐNG TỦYàCHÂNàRĂNG GIẢI PHẪU ỐNG TỦY CHÂN GIẢI PHẪUàCHÓPàCHÂNàRĂNG MỤCàTIÊUàVâàHƯỚNG DẪN MỞ ĐƯỜNG VÀO SỬA SOẠNàRĂNG Mục Tiêu Hướng dẫn CÁCàPHáàCƠàHỌC CỦA SỬA SOẠNàĐƯỜNG VÀO ỐNG TỦY Dụng Cụ Sửa Soạ àĐường Vào Ống Tủy THỬ THÁCH SỬA SOẠNàĐƯỜNG VÀO ỐNG TỦY Ră gàVớiàTh àRă gàTối Thiểu HoặcàKh gàC àTh àRă gà Lâm Sàng C càRă gàPhục Hồi Lớn (Bao gồ àc càră gàvớiàth àră gà Veneer.

Trang 1

CHAPTER

7

Đường Vào Tủy

FRANK J VERTUCCI and JAMES E HADDIX

Sửa Soạ àĐường Vào Ống Tủy

TH Ử THÁCH SỬA SOẠNàĐƯỜNG VÀO ỐNG TỦY

Ră gàVớiàTh àRă gàTối Thiểu HoặcàKh gàC àTh àRă gà Lâm Sàng

C càRă gàPhục Hồi Lớn (Bao gồ àc càră gàvớiàth àră gà Veneer toàn phần)

C càRă gàVới Các Ống Tủy Bị Vôi Hóa

C càRă gàChe àChúc

C càRă gàXoay CÁC L ỐI MỞ ĐƯỜNG VÀO ỐNG TỦY HÌNH THÁI H ỌC VÀ SỬA SOẠNàĐƯỜNG VÀO ỐNG

T ỦY CHO TỪNGàRĂNG

Các mô cứng xung quanh tủy răng có thể tạo ra nhiều cấu trúc và

hình thể khác nhau M t kiến thức sâu r ng về hình thái răng, giải

thích kỹ lưỡng các hình ảnh xquang, và tiếp cận và khám phá t t

thành phần bên trong răng là điều kiện tiên quyết trong điều trị

Chương này mô tả và minh họa về hình thái răng và giải thích các

kỹ năng chuyên biệt để tiếp cận trực tiếp tới ng tủy và chóp răng

mà không bị cản tr Chương này được chia àm 8 phần chính (1)

Các thành phần của hệ th ng ng tủy, (2) Giải phẫu hệ th ng ng

tủy chân răng, (3) Giải phẫu hệ th ng chóp chân răng, (4) Các

mục tiêu và hướng dẫn đư ng vào xoang, (5) Các kĩ thuật tạo

đư ng vào, (6) Thách thức trong quá trình sửa soạn, (7) Sai sót

trong quá trình sửa soạn, (8) hình thái và sửa soạn đư ng vào cho

từng răng riêng biệt

Chỉ sau khi hoàn thành giai đoạn này m t cách đúng đắn, các

bác sĩ lâm sàng mới có thể thực hiện việc làm sạch và tạo hình

triệt để và trám bít theo 3 chiều không gian Kết quả n i nha t i

ưu rất khó để đạt được nếu đư ng vào không được thực hiện t t

Các bác sĩ cần phải có m t sự hiểu biết về sự phức tạp của hệ

th ng ng tủy và hiểu về các nguyên tắc trong việc tạo hình, làm

sạch, xác định các giới hạn chóp và kích thước sửa soạn, nhằm

thực hiện các quy trình vi phẫu thuật thành cong và để sửa chữa

các l i xảy ra trong quá trình thực hiện

Bác sĩ lâm sàng cần biết về m i tương quan giải phẫu trong

răng và có khả năng hình dung các m i liên hệ này trước khi thực

hiện n i nha Việc đánh giá cẩn thận 2 hoặc nhiều hơn Xquang

hệ th ng ng chân răng trong răng c i nh Ví dụ, nếu góc ngang thay đổi 20 hay 40 đ thì s lượng ng tủy nhìn thấy trong các răng c i nh thứ nhất và thứ hai hàm trên và răng c i nh thứ nhất hàm dưới trùng với s lượng ng tủy trên thực tế131 Tuy nhiên trong răng cửa thứ hai hàm dưới chỉ cần góc nghiêng 40 đ là có thể xác định chính xác hình thái hệ th ng ng tủy chân răng Sự quan trọng tuyệt đ i của việc đọc phim cẩn thận trước và trong

su t quá trình điều trị là cần thiết Như m t báo cáo trư ng hợp của 5 ng tủy chân răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, phim xquang

rõ ràng giúp nhận dạng được các hình thái phức tạp của ng tủy69 Nghiên cứu này kết luận rằng " bất kỳ c gắng nào để phát triển

kĩ thuật yêu cầu lượng phim ít hơn có nguy cơ bị thiếu thông tin cho điều trị thành công"”

Tuy nhiên, Xquang thông thư ng có thể không phải luôn xác định được đúng hình thái, đặc biệt khi chỉ có m t phim theo chiều ngoài trong Trong m t nghiên cứu, 790 răng cửa và răng c i nh hàm dưới được nhổ và được chụp phim xquang để đánh giá sự chẽ đôi ng tủy trong chân răng144 Khi sử dụng hướng dẫn fast break (ví dụ, sự biến mất đ t ng t hay hẹp lại của m t ng tủy như là dấu hiệu của sự chia nhánh [vd, chẽ đôi]; Hình 7-1), kết quả là thất bại chẩn đoán 1/3 các sự phân chia này từ m t phim đơn

Trang 2

CHAPTER 7 • Tooth Morphology and Access Cavity Preparation 137

Sự biến mất của ng tủy lớn răng hàm nh hàm dưới ỏhư ng cho

thấy sự chia đôi của ng tủy.

Do đó, sự đánh giá hệ th ng ng tủy sẽ chính xác nhất khi bác sĩ

lâm sàng sử dụng thông tin từ nhiều hình ảnh phim Xquang cùng

nhau và sự khám phá lâm sàng kỹ lưỡng cả bên trong và bên ngoài

của răng Hiện nay, sự phát triển của micro CT đã tăng đáng kể

sự hiểu biết về đ phức tạp và m i tương quan 3 chiều của hệ

th ng ng tủy (Xem chương 9 và chương 29 online)

Mục tiêu chính của việc điều trị tủy là tạo hình và làm sạch

và trám bít hệ th ng ng tủy theo 3 chiều không gian Sự có mặt

của m t ng tủy không điều trị có thể là nguyên nhân của thất bại

M t ng tủy có thể không được điều trị do bác sĩ không xác định

được nó Việc sử dụng tất cả các công cụ để xác định và điều trị

toàn b hệ th ng ng tủy là vô cùng quan trọng Sự phức tạp của

các không gian tủy cần phải được tiếp cận, tạo hình, làm sạch và

trám bít Tuy nhiên, ngay cả những điều kiện khó khăn, các kỹ

thuật điều trị hiện tại vẫn có tỉ lệ thành công cao Các biện pháp

chẩn đoán h trợ quan trọng trong việc xác định các l tủy Các

biện pháp này chứa nhiều hệ th ng phim chụp trước điều trị hay

CT chùm tia hình nón (Chương 26), thă dò sàn tủy với cây thăm

dò sắc bén, xuyên qua các rãnh với đầu siêu âm, nhu m màu sàn

tủy với methylene màu xanh 1%, tiến hành thử nghiệm "Bong

bóng sâm banh" với sodium hypochlorite (Hình 7-2), và hình

dung giải phẫu buồng tủy108 và điểm chảy máu ng tủy chân

răng Sử dụng tiếp theo EDTA 17% và 95% ethanol được khuyến

cáo để làm sạch hiệu quả và thấm khô sàn buồng tủy trước khi

nhìn xét hệ th ng ng tủy.199

M t biện pháp đáng kể để định vị tủy chân răng là kính hiển

vi phẫu thuật nha khoa (DOM), được giới thiệu để tăng cư ng

khả năng hiển thị và chiếu sáng (Hình 7-3) DOM cải thiện khả

năng của bác sĩ lâm sàng trong việc loại b ngà với đ chính xác

tuyệt v i, từ đó t i thiểu hóa các l i quy trình Nhiều nghiên cứu

đã cho thấy sự cải thiện rõ rệt khả năng của bác sĩ trong định vị

và xử lỹ các ng tủy Ví dụ, s lượng các ng tủy ngoài trong

thứ hai (MB2) răng hàm lớn thứ nhất hàm trên được

tăng lên từ 51% bằng mắt thư ng tới 82% khi nhìn bằng kính hiển

vi13 Trong m t nghiên cứu khác 41% MB-2 được tìn thấy khi sử

dụng kính lúp và 94% ng này được tìm thấy khi sử dụng kính

hiển vi181

định vị lỗ ng tủy bị vôi hóa Các bong bóng nh có thể xuất hiện trong dung d ịch, chỉ ra vị trí của lỗ tủy.

xác định và tiếp cận hệ th ng ng tủy

Các bác sĩ khác lưu ý rằng việc sử dụng kính hiển vi giúp cải thiện

sự phát hiện ng MB2 lên đến 90% răng hàm lớn thứ nhất hàm trên và 60% răng hàm lớn thứ 2 hàm trên109,199 Các nghiên cứu đều chứng minh rằng đ phóng đại và chiếu sáng h trợ đáng kể cho việc điều trị tủy Ngược lại m t nhóm nhà nghiên cứu cho

rằng kính lúp nha khoa và kính hiển vi có hiệu quả như nhau trong việc định vị ng tủy MB2 răng hàm lớn thứ nhất hàm trên29 Và

m t s nhà điều tra khác khẳng định rằng không giúp được nhiều cho việc xác định vị trí ng tủy nhưng cải thiện khả năng xử lý chúng79 Tuy nhiên hầu hết các nhà lâm sàng đều đồng ý dùng kính hiển vi dễ dàng xác định vị trí ng tủy nh sự phóng tó và chiếu sáng các rãnh sàn tủy và phân biệt sự khác biệt màu sắc của ngà sàn tủy và thành tủy43,108

Trang 3

138 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS

Pulp horn Pulp chamber

Apical foramen Apical delta

Accessory foramina Hình 7-4 Các thành ph ần gi i phẫu chính của hệ

th ng ng t ủy chân răng

CÁCàTHÀNH PHẦN CỦA HỆ THỐNG ỐNG TỦY

Toàn b không gian trong ngà răng là nơi chứa tủy răng được gọi

là hệ th ng ng tủy (Hình 7-4) Hệ th ng này tương ứng với hình

dạng bên ngoài của răng Tuy nhiên, nhiều yếu t như lão hóa

sinh lý, bệnh lý, khớp cắn- tất cả đều có khẳ năng biến đổi kích

thước của nó thông qua việc sản xuất ngà thứ phát, thứ ba và xê

măng

Hệ th ng ng tủy được chia làm 2 phần: tủy buồng, nằm thân

răng giải phẫu và tủy chân, nằm chân răng giải phẫu Các thành

phần khác: sừng tủy, tủy bên, nhánh tủy phụ, tủy chẽ, hệ th ng

chóp, l chóp chân răng ng tủy chân bắt đầu là m t l ng có

hình phễu, nói chung từ vị trí cu i của đư ng cổ răng và kết thúc

l chóp răng, nơi m vào bề mặt chân răng hay trong khoảng

3mm từ trung tâm của chóp chân răng.30,80,81,163,215,220 Gần như hầu

hết các ng tủy chân răng đều cong, đặc biệt theo hướng ngoài

trong Các vùng cong đó gây ra các vấn đề trong quá trình làm

sạch và tạo hình ng tủy b i vì không rõ ràng nào trên xquang

mặt thẳng tiêu chuẩn Các phim nghiêng góc là cần thiết để xác

định sự có mặt, hướng, và mức đ cong của chúng M t đư ng

cong có thể trải dài tàon b ng tủy hay chỉ cong gần chóp răng

Các ng tủy cong dạng chữ S đôi cũng có thể xuất hiện Trong

hầu hết các trư ng hợp, s lượng các ng tủy tương ứng với s

lượng chân răng; tuy nhiên, m t chân răng oval có thể có nhiều

hơn m t ng tủy

Các ng tủy phụ là các ng tủy nh m sang 2 bên theo chiều

ngang hoặc thẳng đứng hoặc hướng bên từ ng tủy tới nha chu

Có 74% các trư ng hợp được tìm thấy 1/3 chóp chân răng, có

11% 1/3 giữa và 15% 1/3 trên215 Hệ th ng ng tủy phụ chứa

mô liên kết và mạch máu nhưng không cung cấp đủ tuần hoàn

máu cho tủy răng để tạo thành nguồn dòng chảy Chúng được

hình thành từ những mạch máu quanh răng trong biểu mô

Hertwig của chân răng trong su t quá trình vôi hóa49 Chúng có

nhiều bệnh lý liên quan vì đó là những con đư ng gây đến các

kích thích cho tủy từ vùng quanh răng (xem chương 18)

Các ng tủy phụ có thể chia 2 nhánh hoặc 3 nhánh những

răng có nhiều chân răng Sự chia nhánh này hình thành do kết quả

của những mạng lưới mạch máu quanh răng.215 M t nghiên cứu219

gọi chúng là các ng tủy chia nhánh (Hình 7-5) Các ng tủy chia

nhánh là các kết quả của sự đan xen mạch máu nha chu trong su t

quá trình sát nhập, hình thành sàn buồng tủy.49 các răng c i lớn

hàm dưới, các ng tủy này xuất hiện dưới ba dạng phân biệt (Hình

7-6) Bảng 7-1 và 7-2 cho thấy tỉ lệ các ng tủy chia nhánh m i

răng

nhánh ng t ủy (mũi ỏên ạC) ạ, phân nhánh; PC, sàn bỐồng tủy; RC,

ng tủy chân răng

Theo kết quả của kính hiển vi quét điện tử electron (SEM)

đư ng kính vùng chẽ chia ra các răng c i lớn hàm dưới thay đổi

từ 4-720 μm.216 S lượng phân nhánh chia ra từ 0 tới hơn 20/mẫu

L trên cả sàn buồng tủy và trên bề mặt chẽ được tìm thấy răng hàm lớn thứ nhất hàm trên là 36%, răng hàm lớn thứ hai hàm trên

là 12%, 32% răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới và 24% răng hàm lớn thứ hai hàm dưới (Hình 7-7) Răng hàm dưới có tỉ lệ l cao hơn bao gồm cả sàn buồng tủy và bề mặt chẽ (56%) so với các răng hàm trên (48%) Không có m t m i liên hệ nào được tìm

thấy giữa tỷ lệ l và sự xuất hiện của vôi hóa buồng tủy hoặc khoảng cách từ sàn buồng tủy tới vùng chẽ Phim xquang cũng không cho thấy được sự hiện diện của vùng chẽ và nhánh bên phần thân của các chân răng này Trong m t nghiên cứu, sàn

buồng tủy của 200 răng hàm vĩnh viễn được nhu m với fuscin 0,5%.85 Các ng tủy phân nhánh được thấy 24% các răng hàm

thứ nhất và dưới, 20% của răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới và 16% của răng hàm lớn thứ 2 hàm trên Các ng tủy này có thể là

PC

FC

RC RC

F

Trang 4

Canals With

Position of Lateral Canals

Transverse Anastomosis Position of Transverse

Anastomosis

Position of Apical Foramen

No of Lateral (vị trí ống tủy bên) Between (vị trí của điểm nối) (vị trí lỗ chóp) Apical Tooth Root Teeth Canals Cervical Middle Apical Furcation Canals Cervical Middle Apical Central Lateral Deltas

From Vertucci FJ: Root canal anatomy of the human permanent teeth, Oral Surg Oral Med Oral Pathol 58:589, 1984

DP, Distobuccal; MB, mesiobuccal; P, palatal

*Figures represent percentage of the total

GI ẢI PHẪU HỆ THỐNG ỐNG TỦY

13% chia nhánh duy nhất kèo dài từ buồng tủy để ra các khu vực chẽ.

B, 23% chia nhánh 1 bên kéo dài từ mộỏ chân răng chính ỏới vùng

ngo i vi ( 80% kéo dài từ chân răng phía xa).C, Kho ng 10% có

chia nhánh phụ c 2 bên và chia làm nhiều nhánh

nguyên nhân tổn thương n i nha chính vùng chẽ trong các răng

nhiều chân (hình 7-8) và phải đặt phục hồi dán sàn buồng tủy

và làm sạch ng tủy.160-162

Từ nghiên cứu của Hess và Zurcher88 tới các nghiên cứu mới đây hơn33,82,101,184 , ngư i ta đãchỉ ra sự phức tạp của hệ th ng ng

tủy, đã được thiết lập lâu dài là m t chân răng có ng tủy thuôn

và m t l chóp duy nhất Các nhà nghiên cứu cho thấy nhiều l chóp, các ng tủy phụ, mảnh, delta, các liên kết giữa các ng tủy,

ng tủy hình C, và vùng chẽ và các ng tủy bên trong hầu hết các răng.50,54,150,163,190,215 Do đó trong điều trị m i răng các bác sĩ lâm sàng cần phải coi việc giải phẫu hệ th ng ng tủy phức tạp này là bình thư ng Các răng c i nh thứ nhất trong hình 79, A là m t

ví dụ hay về sự phức tạp giải phẫu hệ th ng ng tủy Các chân răng thêm vào không xuất hiện các phim xquang trước điều trị ( xem hình 7-9 B) Hình 7-10 cho thấy mặt cắt của m t răng tương tự Răng này có hệ th ng ng tủy mảnh, dạng ruy băng thay

vì hai ng tủy phân biệt Cả hai răng đều là thử thách trong việc

tạo hình, làm sạch và trám bít

Các bác sĩ lâm sàng cần phải quen với nhiều con đư ng đi đa

dạng của ng tủy chân răng tới chóp Hệ th ng ng tủy phức tạp,

và các ng tủy có thể phân chia, tách nhánh và lại nhập lại Weine232 chia làm 4 loại cơ bản,

TABLE 7 - 1

Trang 5

Canals With Position of Lateral Canals

Transverse Anastomosis Position of Transverse

Anastomosis

Position of Apical Foramen

No of Lateral (vị trí ống tủy bên)

Between (vị trí của điểm nối) (vị trí lỗ chóp)

*Figures represent percentage of the total

th ấy có đư ng kính từ 20- 140 µm (x20).B, Hình nh qua kính hi ển ối điện tử của bề mặt nhánh phân chia của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới, Nhiều ỗ chóp phụ được quan sát thấy trên bề mặt chẽ (x30) D, ng tủy xa M, ng tủy gần.

M t s khác, 218 sử dụng các răng mà trong đó hệ th ng ng tủy

được nhu m bằng thu c nhu m hematoxylin, cho thấy m t hệ

th ng ng tủy phức tạp hơn nhiều, họ nhận dạng được 8 cấu trúc

không gian tủy:

Type I: M t ng tủy kéo dài từ buồng tủy tới chóp răng (1)

Type II Hai ng tủy riêng biệt r i kh i buồng tủy và hợp lại

đỉnh để tạo thành 1 ng chóp (2-1)

Type III: M t ng tủy r i kh i buồng tủy và chia ra 1/3 giữa

sau đó hợp nhất lại để tạo thành 1 ng chóp (1-2-1)

Type IV: Hai ng tủy riêng biệt kéo dài từ buồng tủy tới chóp răng (2)

Type V: 1 ng tủy từ buồng tủy và chia ra làm 2 ng 1/3 chóp với 2 foramina riêng (1-2)

Type VI: Hai ng tủy riêng biệt r i kh i buồng tủy và nhập vào 1/3 giữa sau đó lại tách ra 1/3 chóp (2-1-2)

Type VII: M t ng tủy r i kh i buồng tủy, tách ra thành hai ng sau đó lại nhập vào và rồi lại tách ra 1/3 chóp (1-2-1-2) TABLE 7 - 2

Trang 6

điều trị của răng hàm lớn thứ nhất hàm dưới quan sát thấy sự phân chia nhánh và kh i thấu quang quanh chópB, Phim X-Quang chụp m t năm sau khi được điều trịcho thấy sự

lành thương (Courtesy Dr Raed S Kasem, Clearwater, FL.)

ng tủy nh phân kì từ ng tủy chính t o ra một hệ.

Type VIII: 3 ng tủy riêng biệt tách ra từ buồng tủy cho tới đỉnh

chóp răng (3)

Tỉ lệ phần trăm các răng vĩnh viễn với những loại biến thể giải

phẫu hệ th ng ng tủy được thể hiện trong bẳng 7-3 và 7-4 Các

biến thể giải phẫu có mặt trong các răng này được liệt kê bảng

7- 1 và 7-2 Răng duy nhất có thể có cả 8 thể trên là răng hàm nh

thứ hai hàm trên

Các nghiên cứu khác trên 1000 răng cho thấy có cùng các kết

quả hình thái tương tự.33 M t nghiên cứu khác sử dụng hơn 1000

răng và miêu tả cùng các kết quả hình thái tương tự ngoài trừ 23%

có 1 ng tủy răng cửa bên hàm trên, 55% chân răng gần ngoài của răng hàm lớn thứ 2 hàm trên và 30% chân xa của răng hàm lớn thứ 2 hàm dưới.33 Sự khác biệt hầu hết là các biến thế trong hai nghiên cứu.10 M t nhóm nghiên cứu khác với 100 răng trước hàm dưới lại tìm thấy được 2 biến thể mới.101 Dạng biến thể 1, hai

ng tủy phân biệt m r ng từ buồng tủy tới giữa chân răng, đó

ng trong chia đôi, ba ng này sau đó nhập lại 1/3 chóp của chân răng và thoát ra thành m t ng duy nhất (hình 7-12,A) biến thể còn lại, m t ng tủy r i kh i buồng tủy, chia làm 2 1/3 giữa của chân răng, sau đó nhập lại tạo thành m t ng tủy, ng

Trang 7

ng này lại chia tuếp và tạo ra ba ng tủy phân biệt với ba l chóp

(Hình 7-12, B) M t nhóm biến thể khác được quan sát thấy đầu

tiên trong các răng c i lớn hàm dưới của Burmese; nghiên cứu

này cho thấy 4 cấu trúc ng tủy phụ (Hình 7-13).82 Chúng bao

gồm 3 ng tủy nhập lại thành 1 hay 2 ông tủy; 2 ng chia thành 3

ng; 2 ng nhập lại, chia lại thành 2, và kết thúc là 1 ng; 4 ng

nhập lại thành 2; 4 ng đi từ l tủy tới chóp răng, và 5 ng nhập

bổ sung, xuất hiện nhiều gấp đôi hàm dưới Các tác giả kết luận răng giới đóng m t vai trò trong việc xác định hình thái ng tủy

và rằng cả hai giới và nguồn g c chủng t c nên được cân nhắc trong đánh giá trước điều trị tủy

Bổ sung vào các nghiên cứu in vitro, m t s lượng lớn các báo cáo trư ng hợp đã nghiên cứu sự đa dạng cac hình thái ng

tủy phức hợp (Bảng 7-8 tới 7-27) Các tác giả cho rằng nhiều trư ng hợp rất hiếm.231 Tuy nhiên, báo cáo các giải phẫu phức tạp

từ nghiên cứu in vitro và in vivo tăng cao Điều này nhấn mạnh rằng cần nhận biết các đặc điểm giải phẫu

Các dạng đặc biệt hình thái ng tủy xuất hiện trong nhiều nhóm chủng t c khác nhai Ví dụ, so sáng với bệnh nhân Caucasian, các bệnh nhân African có s lượng ng tủy phụ cao hơn trong các các răng c i nh thứ nhất hàm dưới ( 33% vs 14%)

và các răng c i nh thứ hai hàm dưới (8% vs 3%).211 Bên cạnh

đó, bệnh nhân Asian có tỉ lệ phần tram các biến thể hình thái ng

tủy ít hơn so với các bệnh nhân da trắng và đen.223,225,229 Chủng

t c thư ng có tỉ lệ chân răng đơn và răng c i lớn thứ hai hàm dưới

dạng C cao hơn là nhóm Asian so với các nhóm khác.127 Tuy nhiên, điều này không phải luôn luôn đúng, sự xuất hiện 2 ng

tủy trong chân răng gần ngoài của răng c i lớn thứ nhất hàm trên bệnh nhân Nhật bản tương tự như các nhóm chủng t c khác.233

Tất cả các thông tin cho thấy rõ ràng răng bác sĩ lâm sàng phải đứng trước m t tỉ lệ cao các hệ th ng ng tủy chân răng phức tạp

và thay đổi m i ngày Tất cả các dụng cụ thiết bị cần thiết cần được sử dụng để đạt được kết quả t t

A One canal at apex

B Two canals at apex

Type VIII

C Three canals at apex

Trang 8

TABLE 7 - 4

TABLE 7 - 3

Type I Type II Type III One Type Type V Type VI Type VII Two Type Three

No of (1) (2-1) (1-2-1) Canal IV (2) (1-2) (2-1-2) (1-2-1-2) Canals VIII (3) Canals Tooth Teeth Canals Canals Canals at Apex Canals Canals Canals Canals at Apex Canals at Apex

Type I Type II Type III One Type IV Type V Type VI Type VII Two Type VIII Three

No of (1) (2-1) (1-2-1) Canal (2) (1-2) (2-1-2) (1-2-1-2) Canals (3) Canals Tooth Teeth Canals Canals Canals at Apex Canals Canals Canals Canals at Apex Canals at Apex

Trang 9

Khám sàn buồng tủy có thể xác định các l tủy và dạng hệ

th ng ng tủy có mặt Đặc biệt hơn, nếu chỉ có m t ng tủy hiện

hữu, nó thư ng giữa đư ng vào Như mọi l tủy, đặc biệt nếu

dạng oval, phải được thăm dò bằng m t file K nh làm cong chóp

trước (Hình 7-14) Nếu chỉ mọt l tủy được tìm thấy và không

trung tâm chân răng, các l tủy khác có thể tồn tại, và bác sĩ lâm

sàng nên tìm kiếm bên đ i diện (Hình 7-15) M i quan hệ của

hai l tủy m i bên rất rõ nét Chúng càng gần nhau, cơ h i hai

ng tủy này sát nhập tại m t điểm chân răng càng cao Do khoảng cách giữa các l tủy m t chân răng tăng, chúng sẽ có

cơ h i tách riêng nhiều hơn.42Hướng file khi đưa vào l cũng quan trọng Nếu file đầu tiên được đưa vào ng tủy xa của răng

c i lớn hàm dưới chạm cả phía ngoài hoặc phía trong, bác sĩ lâm sàng nên nghi ng có m t ng tủy thứ hai Nếu có hai ng tủy tồn tại, chúng sẽ nh hơn m t ng tủy chính

Yanikoglu B, m ặt ngoài; L, mặt trong B, Buccal; L, labial

cong chóp Bác sĩ nên đặỏ đầu file trong lỗ tủy ốà hướng mũi cong

về phía ngoài để xác định ng phía ngoài Đặỏ đầu file cong về phía vòm miệng khi mu n xác định ng trong

Type I (3-1)

Type II (3-2)

Type III (2-3)

Type IV (2-1-2-1)

Type VI (4-2)

Type VI (4)

Type VII (5-4)

Trang 10

có 2 ng t ủy, c 2 lỗ đều nằm ỏrên đư ng n i gần xa.B,Nếu 2 lỗ không nhìn thấy

đư ng n i gần xa, thì ph i tìm thêm một lỗ khác phía đ i diện, sử dụng định luật Krasner ốà Rankow’s gi i phẫu học vùng

“X”.” D, Distal; M, mesial

Khi m t chân răng chứa hai ng tủy nhập lại thành m t, ng

trong sẽ là ng đi trực tiếp về chóp răng Giải phẫu này điều trị

t t nhất bằng cách sửa soạn và trám bít ng tủy này tới chóp và

ng tủy ngoài tại điểm n i Nếu cả hai ng này đều m r ng về

ohía chóp, kết quả sẽ sửa soạn hình đồng hồ cát; điểm mà hai ng

tủy nhập lại sẽ thắt hơn sửa soạn tại chóp Trám bít sẽ thiếu hụt

1/3 chóp và dẫn tới thất bại, đặc biệt nếu vi khuẩn hay sản phẩm

của chúng còn lại trong ng tủy File NiTi quay cần được sử dụng

cẩn thận vì dạng giải phẫu này sẽ gây gãy dụng cụ Khi m t ng

tủy chia dôi, sự phân chia là ngoài /trong, và ng trong thư ng

chia từ ng tủy chính với m t góc nhọn, đôi khi là m t góc vuông

(HÌnh 7-16) M t nhà nghiên cứu191 khuyến cáo tư ng tượng

dạng cấu trúc này như phần dưới của chứ h ng tủy ngoài là

phần đư ng thẳng của chữ h ng tủy trong khoảng giữa chân

răng tại góc nhọn từ ng ngoài Sự biến đổi đòi h i của đư ng

vào ng tủy là cần thiết để tránh tắc dụng cụ khi đi vào ng trong

GI ẢI PHẪU HỆ THỐNGàCHÓPàCHÂNàRĂNG

Các khái niệm cổ điển về giải phẫu chóp chân răng dựa trên

3 m c giải phẫu và mô học của vùng chóp chân răng: AC điểm

thắt chóp, CDJ đư ng n i cemen ngà, AF các l chóp Theo mô

tả của Kuttler về giải phẫu chóp chân răng, ng tủy chân răng có

dạng thuôn nhọn từ l tủy tới chóp răng AC cách AF thông

thư ng 0,5-1,5mm (Hình 7-17).110 AC là m t phần của ng tủy

với đư ng kính nh nhất được các nhà lâm sàng sử dụng làm m c

tham chiếu cho chiều dài làm việc trong tạo hình, làm sạch và

trám bít Các mạch máu nh tại AC làm cho việc điều trị viêm

trong ng tủy tr nên khó khăn Các khó chịu sau điều trị thư ng

lớn hơn nếu vùng này bị xâm hại b i vật liệu trám hay dụng cụ,

và quá trình liền thương bị cản tr

CDJ là nơi gặp của xê măng và ngà răng, nó là điểm nơi mô

tủy kết thúc và mô nha chu bắt đầu Các vị trí của CDJ trong ng

tủy thay đổi đáng kể Nó thư ng không cùng m t khu vực như

AC, và ước tính nó khoảng 1mm tính từ AF

Từ AC, hay đư ng kính chóp nh nhất ng tủy m r ng tới

AF, hay đư ng kính chóp lớn nhất Khoảng cách này được mô tả

là m t hình phễu với khoảng cách trung bình ngư i trẻ là 0.5mm

và 0.67mm m t vài ngư i già Khoảng cách lớn hơn ngư i

cao tuổi là do sự tích tụ xê măng

h ệ th ng ng tủy lo i V theo Vertucci Các ng tủy phía lưỡi chia ra

t ừ 1 ng tủy chính gần như 1 góc ốỐông.B, Gi i ph ẫỐ này đòi h i

ph i m r ộng đư ng vào vị ỏrí phía lưỡi để có đư ng vào thẳng tới

ng t ủy ĐiềỐ này nên được thực hiện với kính hiển vi nha khoa.

AF có dạng phễu, khác biệt với điểm kết thúc ng tủy xê măng

từ bề mặt ngoài của chân răng.110 Nó có đư ng kính 502 µm ngư i từ 18-25 tuổi và 681 µm ngư i trên 55 tuổi, tương đương với đư ng kính của file 50 và file 60 AF thư ng không thoát ra chóp răng giải phẫu mà kéo dài khoảng từ 0.5-3mm Các nghiên cứu chỉ ra rằng AF trùng với chóp răng trong khoảng17%-46% trư ng hợp

Vị trí và đư ng kính của CDJ khác với AF trong các răng trước hàm trên.167 Sự m r ng xê măng từ À tới ng tủy chân răng phân biệt rõ nét, ngay cả khi so sánh với thành ng d i diẹn Xê măng đặt cùng mức trên tất cả các thành ng tủy trong 5% các trư ng hợp Phần m r ng lớn nhất thư ng xảy ra bên lõm của

đư ng cong ng tủy Sự thay đổi xác nhận rằng CDJ và AC nói chung không cùng m t khu vực và CDJ nên được coi là m t vùng

n i - nơi gặp của 2 loại mô trong ng tủy chân răng Đư ng kính

của CDJ thay đổi đáng kể, khoảng 353µm răng cửa giữa, 292µm các răng cửa bên và 298µm răng nanh.167 Các s đo này tương ứng với kích thước #30 tới #35 của file n i nha

A

BX

Trang 11

TABLE 7 - 5

Mean Perpendicular Distance From Root

Tooth

Mesiodistal (mm)

Labiolingual (mm)

Vertical (mm)

From Mizutani T, Ohno N, Nakamura H: Anatomical study of the root

apex in the maxillary anterior teeth, J Endod 18:344, 1992

Minor apical diameter

Major apical diameter

hình d ng ng t ủy thuôn dần tới vị trí thắp chóp hoặc là nơi đư ng

k ỉnh chóp nh , nơi được coi là phần hẹp nhất của ng tủy Từ điểm

này các ng t ủy m rộng thoát kh i chân răng qỐa lỗ chóp có đư ng

kính l ớn hơn Phần giữa hai chóp t o thành 1 hình phễu

các răng cửa trên, chóp chân răng và điểm AF trùng nhau

trong 17% các răng cửa giữa và răng nanh được kiểm tra và 7%

các răng cửa bên.136 Cả chóp chân răng và AF của các răng cửa

giữa và răng nanh di chuyển về phía ngoài xa, trong khi đó của

các răng cửa bên lại di chuyển về phía xa trong Khoảng

cáchvuông góc từ chóp chân răng tới AC và cả hai đư ng kính

ng tủy gần xa và trong ngoài tại AC được thể hiện trong bảng

7-5 Đư ng kính trong ngoài của tất cả các răng trước hàm trên là

khoảng 50 micromet lớn hơn đư ng kính gần xa Điều này có tác

nhất định trong việc tạo hình và làm sạch b i chỉ đư ng kính gần

xa được nhìn thấy trên Xquang

Kính hiển vi quyét điện tử đã được dùng để xác định s lượng

và kích thước l chóp, khoảng cách từ chóp răng giải phẫu tới đó

và kích thước của các l phụ Trong m t s nghiên cứu, có nhiều hơn 1 l chóp được tìm thấy tất cả các răng trừ chân răng phía

khẩu cái răng c i lớn hàm trên và chân răng phía xa của răng c i

lớn hàm dưới.142 Không có l chính nào được tìm thấy 24% răng hàm nh hàm trên và 26% răng cửa hàm trên Chân răng phía gần của răng hàm lớn hàm dưới (50%) và răng hàm nh hàm trên (48%) và chân răng phía gần của răng hàm lớn hàm trên (42%) có tỷ lệ nhiều l chóp nhất Phát hiện này phù hợp với

những răng có chân to thư ng nhiều hơn 1 ng tủy Các giá trị trung bình về kích thước của l chóp được liệt kê trong bảng 7-6 Các kích thước xếp từ 210 µm cho răng c i nh hàm trên tới 392

µm cho chân xa của răng c i lớn hàm dưới

Trang 12

Tất cả các răng này đều có ít nhất 1 l chóp phụ Răng c i nh

hàm trên có l phụ r ng nhất và nhiều nhất (53 µm) và phức tạp

nhất về hình thái Các răng hàm nh hàm dưới có các đặc điểm

tương tự và là lý do gây nên các điều trị tủy thất bại trong răng

hàm nh

Các hình thái của chóp chân răng thay đổi rất nhiều bao gồm

nhiều ng tủy phụ, vùng tái hấp thu và vùng sửa chữa tái hấp thu,

đi kèm, Hình thái của chóp chân răng thay đổi rất nhiều bao gồm

nhiều ng tủy phụ, vùng tiêu và vùng sửa chữa tiêu, các sạn tủy

tự do, dính, ngà thứ phát.137,138 ng ngà chính được tìm thấy ít

hơn các lớp ngà thân và hướng và mật đ không đều đặn nhiều

hay ít M t s khu vực hoàn toàn không có ng ngà Các nhánh

ng ngà mảnh (300 tới 700 µm) chạy m t góc 45 đ so với ng

chính và các nhánh ng ngà nh (25 tới 200µm) chạy m t góc 90

đ so với ng ngà chính (Hình 7-18) Sự thay đổi cấu trúc đa

dạng vùng chóp tr thành m t thách thức trong điều trị tủy Các

kỹ thuật trám bít dựa trên việc chất gắn dính xuyên vào các ng

ngà không cung cấp sự kín khít thành công vùng chóp Do đó

sự hình thành m t lớp lai tr nên quan trọng trong hệ th ng gắn

dính sử dụng trong ng tủy chóp chân răng Ngược lại, sự giảm

các ng ngà trong vùng chóp dẫn tới giảm nguy cơ tấn công của

vi khuẩn vào thành ngà chân răng

Việc xác định điểm kết thúc chiều dài ng tủy gây ra nhiều

tranh cãi187 Xác định trên lâm sàng hình thái chóp răng khó nhất

Sự tồn tại của AC tr nên ý nghĩa về khái niệm nhiều hơn là thực

tế Nhièu nghiên cứu báo cáo rằng điểm AC truyền th ng có mặt

½ trư ng hợp, đặc biệt khi sự tiêu chóp chân răng và bệnh lý cận

chóp là các yếu t 47,57,186,232 Chân răng phía chóp thư ng thuôn

nhọn, hay các thành song song với nhai, hay có nhiều eo thắt M t

s tác giả đề nghị các điểm tận cùng như sau: khoảng cách là 1mm

từ chóp nếu không có tiêu xương hoặc tiêu chân răng xảy ra và

1,5mm từ chóp nếu chỉ có tiêu xương xảy ra và 2mm nếu có cả

tiêu xương và tiêu chân răng xảy ra.232

Do việc định vị AC và AF khó khăn trên lâm sàng, m ts tác

giả khác lại để nghị điểm kết thúc trên Xquang đáng tin cậy

hơn246 Các tác giả này khuyến cáo quá trình điều trị ng tủy nên

kết thúc tại hoặc trong vòng 3mm từ chóp chân răng trên phim

Xquang, phụ thu c vào chẩn đoán tủy Với các trư ng hợp s ng,

các bằng chứng lâm sàng và sinh học chỉ ra răng điểm lý tư ng

kết thúc điều trị là 2-3mm chóp chân răng Xquang.104,189

ốùng chóp chân răng (From Mjör IA, Nordahl I: Arch Oral Biol

với chóp chân răng để tránh đẩy dụng cụ và vật liệu xu ng mô quanh chop

Các nghiên cứu khác đánh giá mô chóp và cận chóp sau điều trị

n i nha kết luận răng tiên lượng thuận lợi nhất sau điều trị đạt được khi quy trình kết thúc tại AC, và tiên lượng kém nhất khi vượt qua AC.112-115,172 Các quy trình kết thúc hơn 2mm từ AC có tiên lượng tệ thứ hai Các phát hiện xảy ra với mô s ng và mô hoại tử và khi vi khuẩn có mặt ssau AF Sealer hay gutta percha (hoặc cả hai) trong các mô quanh chóp, các ng tủy phu, và phân nhánh chóp có thể gây ra phản ứng viêm nặng Tuy nhiên, các tác giả của nghiên cứu ghi nhận sự khó khăn trong việc định vị AC trên lâm sàng M t s các nhà nghiên cứu khuyến cáo rằng các bác sĩ nên kết thúc tất cả các điều trị tại hoặc sau chóp chân răng Xqaung và trám bít tất cả các ng tủy phụ và tủy bên.180

Giới hạn chóp của việc sửa soạn và trám bít tiếp tục là đ i tượng của nhiều tranh cãi trong điều trị tủy Tuy nhiên, các máy định vị chóp hiện đại là dụng cụ đáng tin cậy có thể giúp các bác sĩ lâm sàng xác định chiều dài làm việc của ng tủy chân răng

Hai đặc điểm của vùng chóp răng là tính thay đổi và khó dự đoán

của nó Các biến thể hình dáng ng tủy và đư ng kính gây phức

tạp cho tất cả các quy trình tạo hình và làm sạch Điều trị thành công phụ thu c vào giải phẫu hệ th ng ng tủy chân răng, kích thước các thành ng tuy và s đo cu i cùng của dụng cụ sửa soạn Đôi khi file lựa chọn ban đầu để thăm dò ng tủy có kích thước của đừng kính chóp ng tủy Tuy nhiên, kỹ thuật này không chính xác với kích cỡ của ng tủy hình oval Trong m t nghiên cứu, kẹt file xảy ra trong 75% các trư ng hợp khi file tiếp xúc với m t bên của thành ng tủy, và điều này xảy ra khi không có tiếp xúc nào trong 25% còn lại Trong 90% các ng tủy, kích thước của dụng

cụ ban đầu nh hơn đư ng kính ngắn của ng tủy.243 Vì vậy, sử dụng file đầu tiên để đo đư ng kính chóp ng tủy và như là hướng dẫn nong r ng ng tủy là không đáng tin cậy Nhiều nghiên cứu gần đây đề nghị răng vấn đề có thể xảy ra khi lấy b các cản tr trong 1/3 thân và 1/3 giữa của ng tủy.45,116 Ví dụ, sư loe chân răng trước khi khám phá ng tủy loại b cản tr và tăng kích thước file đầu tiên – dịch lại gần chóp khoảng hơn 2 file c ng lại.)45 Làm loe sớm cho bác sĩ có định nghĩa t t hơn về kích thước chóp ng tủy, quyết định t t hơn về kích thước cu i cùng cần thiết

để tạo hình chóp và làm sạch Đây là m t thuận lợi của kỹ thuật sửa soạn bước xu ng

25 µm

Trang 13

TABLE 7 - 7

Đường Kính Ống Tủy Trung Bình tại 1,2 và 5mm Cách Lỗ Chóp

Các m i tương quan giữa đư ng kính ng tủy lớn nhất và

đư ng kính của dụng cụ thay đổi đáng kể trong m t s nghiên

cứu so sánh hình dạng của ng tủy vùng chóp của răng hàm lớn

thứ nhất hàm trên với đư ng kính D0 của dụng cụ n i nha Đánh

giá đư ng kính ng tủy chân răng thấy có hình tròn ( 2 đư ng

kính bằng nhau) chiếm ưu thế ng tủy vòm miệng (chân trong)

và ng tủy MB2, 1 dạng phẳng thư ng xảy ra ng tủy phía gần

ngoài (MB-1) và cả loại hình tròn và hình phẳng được tìm thấy

ng xa ngoài Dạng phẳng và dạng dải ruy băng được tìm thấy

gần apex và cả những ngư i cao tuổi và các ng tủy MB1

Các tác giả kết luận rằng răng hàm lớn thứ nhất hàm trên có

hình dạng ng tủy phức tạp vùng chóp và thành phần giải phẫu

này gây khó khăn cho việc định hình làm sạch và trám bít đặc biệt

các ng MB1 và ng xa ngoài

M t nghiên cứu toàn diện xem xét đư ng kính và đ thuôn

của ng tủy vùng chóp răng của từng nhóm răng chứng minh răng

ng tủy chân răng thư ng dài, hình bầu dục hoặc hình dải trong khoảng 5mm vùng chóp (bảng 7-7) M t ng tủy hình bầu dục (oval) được định nghĩa là có tỉ lệ đư ng kính của ng tủy từ trục dài đến ngắn lớn hơn 2 Đây là loại ng tủy được tìm thấy 25% các nghiên cứu cắt ngang những răng có đư ng kính phía má/ phía lưỡi lớn hơn với đư ng kính phía gần/phía xa Điều này xảy

ra tất cả các ng tủy ngoại trừ ng tủy vòm miệng của răng hàm

lớn hàm trên Các s đo ng tủy này đề nghị việc sửa soạn chóp

cần thực hiện kích thước lớn hơn so với các khuyến các trước

Trang 14

Các tác giả của nghiên cứu khác kết luận rằng “ vì ng tủy hình

bầu dục dài, ng tủy r ng thuôn theo hướng ngoài trong, đư ng

kính của ng tủy r ng hơn phía chóp và thiếu các thiết bị để có

thể đo đạc được và rất khó thậm chí là không thể để làm sạch t i

ưu tất cả các ng tủy nếu chỉ dùng m t dụng cụ đơn lẻ210” Thực

tế này được nhấn mạnh hơn b i nghiên cứu chỉ ra không có

phương pháp dụng cụ lục cân bằng hay filr nickel tatium quay nào

cho phép kiểm soát sửa soạn sự m r ng ngoài và trong của các

ng tủy bầu dục.174,245 Các dụng cụ tạo ra m t đầu tròn trong ng

tủy, để lại các vùng m r ng không được sửa soạn và lấp đầy b i

các lớp cặn bẩn M t loạt các nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả

của 5 hệ th ng dụng cụ xoay trong việc làm sạch ng tủy và tìm

thấy rằng tất cả các phương pháp để lại 35% hay nhiều hơn bề mặt

ng tủy không thay đổi160,162

Các kết quả của tất cả các nghiên cứu này thể hiện sự biến đổi

và không đồng đều trong hình thái của hệ th ng ng tủy chân

răng và các dụng cụ n i nha hiện tại được sử dụng, không có khả

năng tiếp xúc với tất cả các phần dọc theo thành ng tủy Các

dụng cụ này thực hiện t t công việc định hình ng tủy nhưng

kém trong việc làm sạch toàn b

Trong n lực tìm ra m t con đư ng t t nhất để làm sạch và

tiệt trùng ng tủy chân răng, m t nhóm các nhà khoa học xác

định răng các ng tủy m r ng hơn so với khuyến cáo truyền

th ng kích thước chóp răng là cách duy nhất để loại b các thể

vi khuẩn trong ng tủy m t cách hiệu quả.35 Kích thước chóp

r ng t i ứu hóa việc nong rửa và làm sạch cũng như h trợ dễ

dàng cho cơ chế loại b vi khuẩn M t nghiên cứu tương tự kết

luận răng sự tăng kích thước sửa soạn ng tủy chiều dài làm

việc tạo ra m t sự tăng đ sạch sẽ trong ng tủy.214 Thể tích dung

dịch rửa, lượng thay đổi dụng cụ, và đ sâu thâm nhập của kim

bơm rửa ít quan trọng hơn trong việc làm sạch ng tủy M t tác

đ ng ngược lại trong việc m r ng đư ng kính chóp ng tủy là

có thể gây ra các l i quy trình hay gãy chân răng hay cả hai Các

nghiên cứu xa hơn về vấn đề này cần được thực hiện.1

Như bổ sung vào quy trình này, việc sử dụng đầu bơm siêu

âm hay sóng âm có thể cải thiện đ làm sạch của các ng tủy bầu

dục (Hình 7-19).98,121 Tuy nhiên, các nghiên cứu sâu cần hoàn thành để xác định sự kết hợp t t nhất các kỹ thuật điều trị nhằm tăng cư ng hiệu quả làm sạch trong nhiều hệ th ng ng tủy thay đổi

M t nghiên cứu sử dụng phim cắt lớp vi tính đ phân giải cao để tạo nên m t mẫu hình 3 chiều của hệ th ng ng tủy.161

Phương pháp này cho phép định xác các s đo thể tích ng tủy, vùng, và các kích thước Các đư ng kính ng tủy trung bình trong chóp 0.5mm các răng c i hàm trên được đo cho ng MB1 (188 ± 5um), ng xa ngoài (174 ± 23 um), và ng vòm miệng (318 ± 23 um) Thông tin này có ích trong việc thiết lập các s

đo sửa soạn cu i cùng cho làm sạch và tạo hình

Nghiên cứu giải phẫu chóp cũng chỉ ra rằng chóp chân răng nên được cắt 2 – 3mm trong su t quá trình phẫu thuật, điều này loại b hầu hết các ng tủy phụ không được sửa soạn và không được trám bít, loại b các mầm bệnh tiềm tàng.90,142 Trong m t nghiên cứu, các nhà khoa học sử dụng m t vát cắt vuông góc với

trục dài của chân răng, và các nhánh chóp và các ng tủy phụ tăng được loại b bằng cắt chóp 1mm (52% và 40%), cắt chóp 2mm (98% và 93%).106Điều này cho thấy cắt chóp 3mm hiệu quả hơn trong việc cắt hầu hết các cấu trúc này

Trong việc cắt chóp, góc xiên vuông góc với trục dọc của chân răng b c l m t s lượng ít các vi ng.137,138 Tuy nhiên, cắt chân răng với vát nghiêng 45 đ b c l rõ nét s lượng các ng, tăng cơ h i gây khấc trong và ngoài ng tủy chân răng.208,217 Để ngăn cản điều này, sửa soạn khoang chóp nên m r ng về phía thân với chiều cao của dao vát (Hình 7-20)

Chóp chân răng chưa đa dạng các cấu trúc giải phẫu và các

mô sót Sự liên kết giữa các ng tủy có thể được b c l , và m t

l chóp đơn có thể tr thành đa l Các kết quả điều trị kém nếu phần giải phẫu thay đổi này không được nhận biết, sửa soạn và trám bít M t nghiên cứu đánh giá chóp chân răng với viêm nha chu chóp tìm ra răng 70% có phân nhánh chóp rõ nét.222 Tỉ lệ này

đề nghị rõ nét m t m i quan hệ chặt chẽ giữa sự phức tạp giải phẫu của ng tủy chân răng và sự dai dẳng của bệnh lý cận chóp

M t eo thắt là m t kết n i hẹp, dạng dải ruy băng giữa hai

ng chân răng chứa tủy hay chia ra từ tủy Tất cả các eo thắt cần được tìm thấy, sửa soạn, và trám bít trong quá trình phẫu thuật,

khoan quay nickel- ỏiỏanỐỐm ( kích ỏhước 40, độ ỏhỐôn #8) ốà bơm rửa bằng tay với NAOCL 6% và RC-Prep) B, nh ch ụp hiển vi cho thấy thành của ng tủy A, cho thấy các cặn bẩn trên thành tủy(x3000) C, Lát cắt ngang của răng cửa hàm dưới cho thấy thành ng tủy được làm s ch vùng quanh chóp sau khi s ửa so n bằng dụng cụ quay Nickel- Titanium (kích cỡ 40, độ ỏhỐôn #8) ốà bơm rửa bằng dụng cụ nội nha siêu âm v ới Naocl 6%

Trang 15

nhưng chúng có thể hoạt đ ng như các ổ chứa vi khuẩn Bất kì

chân răng với hai hay nhiều hơn các ng tủy có thể có eo thắt Do

đó, sự có mặt của m t eo thắt nên bị nghi ng khi có nhiều các

ng tủy được tìm thấy trên m t bề mặt chân răng cắt b Trong

m t nghiên cứu, các tác giả khuyến cáo rằng thu c nhu m

methylene xanh có thể được sử dụng để h trợ hiển thị của bề mặt

chân răng cắt b và do đó phát hiện eo thắt.34

Trong m t nghiên cứu, các eo thắt chân răng gần ngoài của răng

c i lớn thứ nhất hàm trên được tìm tháy hầu hết 3-5mm từ chóp

chân răng.239 M t eo thắt toàn b hay bán phần được tìm thấy tại

mức 4mm 100% các trư ng hợp Trong m t nghiên cứu khác, các

eo thắt bán phần được tìm thấy thư ng xuyên hơn các eo thắt toàn

b

Việc nhận diện và điều trị các eo thắt s ng còn với thành công

của quy trình phẫu thuật.34 Các nhà điều trị106 nhận diện 5 dạng

eo thắt có thể được tìm thấy trên m t bề mặt chân răng cắt vát

(Hình 7-21)

A, Trám ngược không m rộng ra phần thân tới chiều cao của độ

vát Mũi ỏên cho ỏhấy con đư ng thấm dịch có thể có.

B, Trám bịỏ ngược m rộng phần thân tới chiều cao phần vát, chặn

s ự thấm dịch (mũi ỏên) ốào kho ng không tủy (Redrawn from

Vertucci FJ, Beatty RG: J Endod 12:335, 1986.)

Các eo thắt được tìm thấy trong 15% các răng trước; các răng

c i nh hàm trên, chúng được tìm thấy trong 16% tại mức cắt chóp 1mm, và trong 52% tại mức cắt chóp 6mm Tỉ lệ các eo thắt tăng trong chân răng gần ngoài của các răng c i lớn thứ nhất hàm trên, từ 30% tới 50% khi cắt chóp răng mức 2-4mm 80% các chân răng gần của răng c i lớn thứ nhất hàm dưới có các eho thắt tại mức cắt chóp 3-4mm, trong khi đó 15% các chân răng xa có các eo thắt tại mức 3mm Các kỹ thuật n i nha vi phẫu thuật đủ

để giúp các bác sĩ lâm sàng hiển thị bề mặt chân răng bị cắt và

nhận diện eo thắt, sửa soạn nó với đầu siêu âm, và trám bít với vật liệu phù hợp Việc nhận diện và điều trị vi n i nha của các eo

thắt ng tủy giả đáng kể thất bại của phẫu thuật n i nha.174,175

M ỤC TIÊU Vâà HƯỚNG DẪN SỬA SOẠN KHOANG T ỦY

M ục Tiêu

M đư ng vào là giai đoạn đầu tiên và có lẽ là quan trọng nhất trong điều trị tủy không phẫu thuật Việc tạo m t khoang m tủy

t t là không thể thiếu cho kết quả n i nha hoàn hảo.203 Nếu không

có đư ng vào lý tư ng, các dụng cụ và vật liệu tr nên khó khăn khi xử lý trong các hệ th ng ng tủy biến đổi và phức tạp cao Mục tiêu của việc sửa soạn đư ng vào tủy là (1) Loại b các tổ chức sâu, (2) Bảo tồn các cấu trúc cứng còn lại, (3) Loại b hết trần buồng tủy, (4) Loại b các mô tủy thân (s ng hoặc hoại tử), (5) Xác định toàn b l tủy, (6) Đưa được các dụng cụ vào thẳng hoặc trực tiếp tới l chóp hoặc tới phần cong ban đầu của ng tủy

và, (7) Kiểm soát rìa các phục hồi răng để hạn chế t i đa khấc cho răng phục hồi

M t đư ng vào sửa soạn đúng giúp tạo ra m t con đư ng thẳng, trơn tru vào hệ th ng ng tủy và t t nhất tới chóp, hoặc vị trí phần cong đầu tiên (Hình 7-22)

Đư ng vào thẳng cung cấp m t cơ h i t t nhất cho việc làm sạch toàn b không gian ng tủy và giảm nguy cơ gãy file.140 Khi

đư ng vào ng tủy được sửa soạn đúng, nó cho phép nong rửa hoàn thiện, tạo hình và làm sạch cũng như trám bít có chất lượng

t ủy được mô t b i Kim và cộng sự 106 Lo i

1 là một eo thắt không hoàn toàn, có sự liên

k ếỏ đứt giữa 2 ng tủy Lo i II đặc ỏrưng

b i 2 ng t ủy với liên kết rõ ràng giữa chúng (eo hoàn toàn) Lo i III là lo i eo

th ắt ngắn, hoàn toàn giữa 2 ng tủy Lo i

IV là m ột eo hoàn toàn hoặc không hoàn toàn giữa 3 hoặc nhiềỐ hơn 3 ng tủy Lo i

V là m ộỏ eo được đánh dấu b i 2 hoặc ba

l ỗ ng tủy không có kết n i nhìn thấy được

Trang 16

đến khi chúng đ ỏ được độ cong ban đầu trong ng tủy Trong một

s ỏrư ng hợp đặc biệt các cấỐ ỏrúc ỏhân răng ph i bị lấy b để dụng

cụ có thể t o đư ng vào thẳng trực tiếp buồng tủy.

Các kết quả đư ng vào t i ưu là thẳng tới l ng tủy, với góc

thẳng tạo dạng phễu vào ng tủy Hướng của đư ng ng tủy tới

mặt nhai của răng chỉ định vị trí của góc thẳng Đư ng n i tạo

thành hình dáng bao ngoài Các biến đổi của hình dáng bao ngoài

có thể cần thiết để định vị dễ dàng các ng tủy và tạo ra hình dạng

mong mu n Bác sĩ lâm sàng phải tìm được sự cân bằng giữa việc

tạo ra m t đư ng vào lý tư ng với việc loại b quá nhiều ngà

răng, điều này sẽ cản tr phục hồi cu i cùng hoặc thúc đẩy gãy

thân răng

Hướng Dẫn

Các mô tả sau đây cần thiết chó việc m đư ng vào tủy lý tư ng

T ầm Nhìn Của Giải Phẫu Bên Trong

Do giải phẫu bên trong quy định hình dạng đư ng vào, bước đầu

tiên trong tạo xoang đư ng vào là tư ng tượng vị trí của không

gian tủy trong răng Việc tư ng tượng này đòi h i sự đánh giá

phim cận chóp gập góc và khám giải phẫu răng tại thân, cổ và

chân răng Phim Xquang chẩn đoán giúp các bác sĩ đánh giá vị trí

của buồn tủy, mức đ vôi hóa buồng tủy, s lượng chân răng và

các ng tủy, và chiều dài xấp xỉ của ng tủy S dọc theo mô lợi

dính giúp xác định vị trí chân răng và hướng Bác sĩ sử dụng các

thông tin từ các cách tiếp cận này để lựa chọn điểm khoan đầu

tiên

Đ hàGi àĐường Nối Men – XêàMă gàV àGiải

Ph ẫu Mặt Nhai

Theo truyền th ng, đư ng vào xoang sẽ được sửa soạn tương

quan với giải phẫu mặt nhai Tuy nhiên, đ tin cậy hoàn toàn vào

giải phẫu mặt nhai khá nguy hiểm do hình thái này có thể thay

M

D

Rankow về ỏính đ i xứng và quy luật 1 tới 3 về vị trí lỗ tủy.D, phía

xa ;M, phía gần.

đổi nếu thân răng bị phá hủy b i sâu răng và được tái tạo b i nhiều vật liệu phục hồi khác nhau Phụ thu c hoàn toàn vàogiải phẫu mặt nhai có thể giải phẫu sự xuất hiện của m t s l i quy trình T ng m t nghiên cứu bao gồm 500 buồng tủy, Krasner và Rankow108 thấy răng đư ng n i xê măng men (CEJ) là điểm giải phẫu quan trọng nhát trong việc xác định vị trí buồng tủy và l tủy Nghiên cứu chứng minh sự tồn tại của giải phẫu đặc biệt của sàn buồng tủy Các tác giả đề xuát 9 hướng dẫn, hay luật, của giải phẫu buồng tủy để giúp các bác sĩ lâm sàng xác định s lượng và

vị trí các l tủy trên sàn tủy (Hình 7-23)

Lu ật trung tâm : Sàn buồng tủy luôn định vị tại trung tâm răng tại

mức CEJ

Lu ậỏ đồng tâm : Các thành sàn buồng tủy luôn đồng tâm với bề

mặt ngoài của răng tại mức CEJ, có nghĩa là, giải phẫu bề mặt chân răng bên ngoài phản chiếu giải phẫu buồng tủy bên trong

Lu ật CEJ: Khoảng cách từ bề mặt ngoài của thân răng lâm sàng

tới thành buồng tủy là như nhau su t răng tại mức CEJ, khiến CEJ là điểm lặp lại kiên định để định vị vị trí của buồng tủy

Quy lu ậỏ ỏính đ i xứng thứ 1 : Ngoại trừ các răng c i lớn hàm

trên, các l tủy cách đều từ đư ng thẳng vẽ theo hướng gần

xa qua trung tâm của sàn buồng tủy

Quy lu ậỏ ỏính đ i xứng thứ 2 : Ngoại trừ các răng c i lớn hàm

trên, các l tủy cách đều từ đư ng thẳng vẽ theo hướng gần

xa qua trung tâm của sàn buồng tủy

Quy lu ật sự ỏhay đổi màu sắc : Sàn buồng tủy luôn t i màu hơn

thành

Quy lu ật về vị trí lỗ ng tủy thứ 1: Các l tủy của các ng tủy chân

răng luôn đư ng n i các thành và sàn tủy

Quy lu ật về vị trí lỗ ng tủy thứ 2 : Các l tủy luôn định vị tại các

góc đư ng n i thành- sàn

Trang 17

Quy luật về vị trí lỗ ng tủy thứ 3 : Các l tủy luôn định vị tại các

góc đư ng n i thành- sàn

Hơn 95% các răng được điều tra th a mãn với các luật này.108

Ít hơn 5% các răng c i lớn thứ hai và thứ ba hàm dưới không tuân

theo b i sự xuất hiện giải phẫu dạng C

S ửa Soạn Ống Tủy Thông Qua Mặt Nhai Và Mặt Trong

Đư ng vào ng tủy các răng trước thư ng được sửa soạn thông

qua bề mặt trong, và bề mặt nhai của các răng sau Các cách

tiếp cận này t t nhất để tiếp cận theo đư ng thẳng và bảo toàn

thẩm mỹ và phục hồi liên quan M t s tác giả khuyến cáo răng

đư ng vào phía trước truyền th ng cho các răng cửa dưới có thể

chuyển từ bề mặt lưỡi ra bề mặt rìa cắn trong m t s trư ng

hợp.132Điều này cho phép đư ng vào ng tủy trong và cải thiện

việc làm sạch (hình 7-24)

Lo ại Bỏ Tất Cả Các Phục Hình Khiếm Khuyết Và Sâu

Ră gàTrước Khi Vào Buồng Tủy

Bác sĩ lâm sàng phải loại b tất cả các phục hồi hư h ng trước khi

đi vào hệ th ng ng tủy chân răng Với sửa soạn m , các ng tủy

dễ dàng định vị hơn, và tạo hình, làm sạch và trám bít cũng dễ

dàng hơn Trong m t nghiên cứu,1ngư i ta xác nhận rằng bác sĩ

lâm sàng có 40% gặp gãy, sâu răng và gãy rìa nếu phục hồi không

được loại b hoàn toàn Làm việc qua m t phục hồi có thể đưa

các cặn phục hồi đi vào hệ th ng ng tủy (Hình 7-74, D)

Tất cả các ngà sâu phải được loại b trong su t quá trình sửa

soạn đư ng vào Việc loại b này ngăn ngừa dung dịch nong rửa

từ các phần khấc đi qua đê cao su vào miệng và ngăn cản ngà sâu

và vi khuẩn của nó đi vào hệ th ng ng tủy Nếu thành buồng tủy

bị thủng trong quá trình loại b ngà sâu, cho phép nước bọt vào

không gian tủy, thành tủy phải được sửa chữa ngay lập tức với

vật liệu trám bít tạm th i, t t nhất từ bên trong của khoang sửa

hàm dưới có thể cho phép dụng cụ vào thẳng ng tủy và hỗ trợ làm

s ch.

soạn Đôi khi lấy b các phục hồi hư h ng lớn và ngà sâu không

để lại đủ cấu trúc răng để đặt clamp đê cao su ngăn nhiễm khuẩn

từ nước bọt Quy trình làm dài thân răng nên được thực hiện để điều chỉnh tình trạng này trước khi thực hiện điều trị tủybị thủng trong quá trình loại b ngà sâu, cho phép nước bọt vào không gian

tủy, thành tủy phải được sửa chữa ngay lập tức với vật liệu trám bít tạm th i, t t nhất từ bên trong của khoang sửa soạn Đôi khi

lấy b các phục hồi hư h ng lớn và ngà sâu không để lại đủ cấu trúc răng để đặt clamp đê cao su ngăn nhiễm khuẩn từ nước bọt Quy trình làm dài thân răng nên được thực hiện để điều chỉnh tình trạng này trước khi thực hiện điều trị tủy

Lo ại Bỏ Các CấuàTrúcàRă gàKh gàN gàĐỡ

Việc sửa soạn đư ng vào ng tủy tạo ra việc loại b m t phần trung tâm của răng và giảm sự kháng lực nhai của răng Sau khi hoàn thiện sửa soạn, bác sĩ lâm sàng nên loại b tất cả cấu trúc răng không nâng đã để tạo khả năng phục hồi và tránh gãy răng

Loại b không cần thiết các cấu trúc răng cứng nên tránh

T ạo Các Th hàĐường Vào Ống Tủy Không Cản Trở Đường Vào Thẳng Hay Trực Tiếp Của Dụng Cụ Tới Lỗ

Ch pàHayàĐường Cong Ống TủyàBa àĐầu

Sự kiểm soát hoàn toàn của bác sĩ lâm sàng với mọi dụng dụ m

r ng và trám bít là vấn đề s ng còn Cấu trúc răng đủ phải loại b

để cho phép các dụng cụ đặt dễ dàng vào m i l tủy mà không cản tr b i các thành ng tủy, nhất là khi có ng tủy cong nặng hoặc tạo với sàn tủy m t góc tù Do đó, thiết kế đư ng vào không chỉ phụ thu c vào vị trí l tủy mà còn vị trí và đ cong của toàn

b ng tủy Các thành ng tủy chẩn ăng, nhất là các thành của sửa soạn đư ng vào, phải hướng dẫn đư ng đi của các dụng cụ xu ng

ng tủy Thất bại đi theo hướng dẫn này tạo ra các l i điều trị, bao gồm thủng chân, lệch hướng dụng kh i ng tủy chính (tạo khấc), gãy dụng cụ, hay tạo m t hình dạng ng tủy không đúng ( di chuyển chóp) Theo đúng hướng dẫn này t i thiểu hóa sự xuất

hiện của các l i quy trình và t i đã hóa hiệu quả của việc tạo hình, làm sạch và trám bít

TrìàHo àĐặtàĐêàTrê àRă gàChoàĐến Khi Các Ống Tủy

Kh àĐượcàĐịnh Vị V àX càĐịnh

Sự khó khăn có thể có các răng chen chúc và xoay, gãy phía lợi tự do, phục hồi lớn và vôi hóa, hay m t phần phục hình c định Trong các trư ng hợp này, thao tác t t nhất của bác sĩ có thể là sửa soạn phần ban đầu của đư ng vào ng tủy trước khi đặt

đê cao su để nhìn thấy phần nghiêng của chân răng; thông tin này

có thể là m t chỉ định về hướng của trục dài răng điều trị Micro- Openers (DENTSPLY Maillefer, Tulsa, OK) (Hình 7-25) là dụng

cụ t i ưu để định vị các l rủy khi không đặt đê Các dụng cụ cầm tay bằng thép không gỉ, đàn hồi có đầu thuôn #.04 và #.06, chúng

có tay cầm nghiêng cung cấp đ hiển thị cao hơn vùng buồng tủy

Đê cao su phải được đặt m t khi trần buồng tủy đã được xuyên qua và các ng tủy đã được nhận diện

Định Vị, Làm Loe, Và Khám Phá Tất

C ả Các Chân Lỗ Tủy

M t dụng cụ thăm dò n i nha sắc nhọn được sử dụng để định vị các l tủy và xác định góc bắt đầu từ buồng tủy Tiếp đó, tất cả

Trang 18

m r ộng ng tủy

các l tủy và phần thân của các ng tủy được làm loe để đưa dụng

cụ và dễ hơn Các ng tủy sau đó được thăm dò với m t file K

nh , bẻ cong trước (#6, #8, hay #10) Bác sĩ có thể chú ý giữ các

dụng cụ trong hệ th ng ng tủy cho tới khi chiều dài làm việc

được xác định Chất bôi trơn (ví dụ, RC-Prep [Premier Dental

Products, Plymouth Meeting, PA], m t h n hợp nền nước không

dính vào mô tủy s ng), có thể được sử dụng trên dụng cụ và đưa

vào ng tủy Mô tủy sung huyết có thể tạo ra nút collagen và chặn

chóp, ngăn cản việc tạo hình và làm sạch hoàn toàn

Ki ểm Tra Buồng Tủy, Sử Dụ gàPh gàĐại Và Chiếu

Sáng Phù H ợp

Phóng to và chiếu sáng là m t phần quan trọng trong điều trị tủy,

đặc biệt trong việc xác định vị trí các ng tủy, xử lý các vùng thắt,

cong và ng tủy vô hóa; và việc làm sạch và loại b môi và sạn

tủy từ buồng tủy Cải thiện tầm nhìn cho phép bác sĩ lâm sàng

nhìn thấy sự thay đổi màu sắc ngà và đánh dấu các m c không

thể nhìn thấy bằng mắt thư ng Các kính lúp phẫu thuật, kính hiển

vị n i nha,12 và DOM là m t s phương tiện có sẵn trên lâm sàng

có thể giúp các bác sĩ lâm sàng hoàn thành mục tiêu này M t bác

sĩ được huấn luyện kỹ thuật kính hiển vi có cơ h i t t hơn trong

việc định vị và xử lý các hệ th ng ng tủy chân răng

Làm Thuôn Thành Xoang Và Đ hàGi àKh gàGia àLýà

Tưởng Cho MốiàD àTh àRă g

M xoang đư ng vào t t có các thành thuôn với kích thước r ng

nhất của nó là bề mặt nhai Trong các sửa soạn này, các lực nhai

không đẩy miếng trám tạm thoằi vào xoang và làm gãy vỡ m i

n i Ít nhất 3.5mm vật liệu trám bít tạm th i (ví dụ: Cavit [3M,

St Paul, MN]) là cần thiết để cung cấp m t m i dán kín khít lý

tư ng thân răng trong th i gian ngắn.230 Gần đây, nút chặn l tủy

composite, xi măng thủy tinh và MTA (ProRoot MTA,

DENTSPLY Tulsa Dental Specialities, Tulsa, OK) đã cho thấy

việc giảm thiểu nhiễm khuẩn của hệ th ng ng tủy khi vi kẽ xuất

hiện tại rìa phục hồi- thân răng.96

GIáIà ĐOẠNà CƠà HỌC TRONG VIỆC CHUẨN BỊ ĐƯỜNG VÀO XOANG

Đư ng vào xoang không thể được chuẩn bị chính xác nếu thiếu

dụng cụ phóng đại và nguồn sáng phù hợp Nhà lâm sàng t i thiểu cần kính lúp phẫu thuật với nguồn sáng bổ trợ (xem Chương 6) DOM là thiết bị phóng đại và chiếu sáng được ưa dùng nhất

D ụng Cụ Bằng Tay

Nhà lâm sàng có kinh nghiệm với xúc giác nhạy bén thư ng sử

dụng thiết bị tay t c đ cao Sau khi thâm nhập ngà răng, nhà lâm sàng ít kinh nghiệm có thể tăng cảm giác mà dụng cụ bằng tay t c đ chậm mang lại Trong m t vài trư ng hợp việc chuẩn

bị đư ng vào xoang khó khăn, đặc biệt khi liên quan đến buồng

tủy bị vôi hóa và bị tụt, ngay cả nhà lâm sàng có kinh nghiệm cũng giảm t c đ cắt để đạt hiệu quả hơn trong việc điều khiển

dụng cụ bằng tay t c đ chậm hoặc đầu máy siêu âm với DOM

MũiàKhoa

Nhiều mũi khoan đang được cải tiến để trợ giúp các nhà lâm sáng trong việc chuẩn bị đư ng vào xoang Việc lập m t danh sách mũi khoan đầy đủ, chi tiết là điều không dễ dàng, và hầu hết các nhà lâm sàng có riêng cho mình m t danh sách phù hợp nhất Thực tế, tạo đư ng vào xoang, đáp ứng các yêu cầu trong hướng

dẫn đáng quan tâm hơn là vấn đề lo ngại về sử dụng mũi khoan nào cho phù hợp Từ đó mà tạo ra danh sách những mũi khoan thông dụng

Mũi khoan cacbua tròn ( cỡ #2, #4 và #6) (Hình 7-26) được

sử dụng nhiều trong việc chuẩn bị đư ng vào xoang Chúng giúp loại b sâu răng và tạo hình dạng bên ngoài ban đầu Dụng cụ này còn hữu dụng trong việc thâm nhập chóp buồng tủy và loại b chóp Nhiều nhà lâm sàng ưa dùng mũi khoan cacbua có rãnh

xoắn (Hình 7-27) hoặc mũi khoan kim cương tròn (hình 7-28) để thực hiện quá trình này Lợi ích của mũi khoan cacbua có rãnh

xoắn và mũi khoan kim cương tròn là chúng cũng có thể sử dụng cho việc m r ng thành trục của việc sửa soạn đư ng vào xoang Tuy nhiên, khi những mũi khoan được sử dụng trong trư ng hợp này b i những nhà lâm sàng thiếu kinh nghiệm, vết cắt có thể làm

thủng sàn tủy và thành trục (xem Hình 7-75, A)

Mũi khoan cacbua có rãnh xoắn và mũi khoan kim cương với đầu an toàn (nghĩa là, đầu mút không cắt gọt) (Hình 7-29) là lựa chọn an toàn hơn cho m r ng thành trục Chúng còn được sử

dụng để m r ng và định hướng cho thành trục của buồng tủy Vì không có đầu mút bị cắt gọt, mũi khoan được cho phép để m

r ng sàn tủy, và toàn b thành trục có thể bị di chuyển

Trang 19

cacbua tròn kích cỡ # 2, # 4 và # 6

rãnh xo ắn.

và tất cả hướng về cùng m t mặt phẳng từ bề mặt men răng đến

sàn tủy Kỹ thuật này tạo ra thành trục không rãnh khi các m

r ng đư ng vào cu i cùng được tạo Mũi khoan cacbua có rãnh

xoắn và mũi khoan kim cương cũng được sử dụng để san bằng

múi răng và rìa cắn răng - được sử dụng như điểm tham chiếu xác

định chiều dài làm việc

Mũi khoan kim cương tròn (cỡ #2 và #4) (Hình 7-30) cần thiết

khi đư ng vào n i nha phải được thực hiện thông qua các phục

hồi sứ hoặc kim loại sứ Mũi khoan kim cương ít gây tác đ ng

cương.

không c ắỏ (bên ỏrái), mũi carbon ỏhỐôn (bên ph i).

đến sứ hơn so với mũi khoa cacbua và không làm gãy hoặt nứt khi thâm nhập vào sứ Luôn xịt nước để điều khiển đ nóng tác

đ ng lên phục hình sứ Sau khi thâm nhập vào sứ, nhà lâm sàng

cần chuyển thành mũi khoan cacbua cho xâm nhập kim loại hoặc ngà răng b i đ cắt của mũi khoan này hiệu quả hơn

Trang 20

M t xu hướng trong nha khoa phục hồi là sự tăng sử dụng các

chụp và onlay nền zirconia Zirconia có các đặc điểm cơ học và

nhiệt khác với kim loại Các mũi khoan cacbua không cắt zirconia

hiệu quả và an toàn Zirconia là m t vật liệu giòn và khi cắt, có

thể phát triển các vết nứt lan tới nền khung và dẫn tới thất bại của

chụp hay onlay Các công ty chế tạo mũi khoan kim cư ng đã tìm

hiểu về loại vật liệu này và giới thiệu mũi khoan kim cư ng trung

bình và nh hiệu quả trong việc cắt zirconia Các mũi khoan kim

cư ng này nên dược sử dụng với nước phun nhiều để giảm thiểu

nhiệt tác dụng lên chụp zirconia trong quá trình sửa soạn Thêm

vào đó, m t s mũi kim cương xu ng cấp nhanh khi cắt qua

zirconia nên b đi sau m t lần dùng

Nhiều răng đòi h i đư ng vào đi qua kim loại Các hục hồi

này có thể là amalgam, phục hồi đúc toàn kim loại hoặc kim loại

phủ sử M t mũi khoan bằng kim loại chuyển tiếp (transmetal)

(Hình 7-31) là tuyệt v i cho mục tiêu này do hiệu quả cắt của nó

B, Mũi khoan LN.

Để thâm nhập phục hình kim loại, bác sĩ lâm sàng nên luôn sử dụng m t mũi khoan transmetal mới với phun nước để t i ưu hóa hiệu quả cắt

Để thâm nhập phục hình kim loại, bác sĩ lâm sàng nên luôn

sử dụng m t mũi khoan transmetal mới với phun nước để t i ưu hóa hiệu quả cắt tròn m r ng cán, như mũi Muellẻ (Brasseler USA, Savannah, GA) (Hình 7-32, A) và LN (DENTSPLY Maillefer, Tulsa, OK) (hình 7- 32, B), rất hứu ích cho mục đích này Mũi Munce Discovery (CJM Engineering, Santa Barbara, CA) tương tự như Mueller có trục cứng hơn và có sẵn các kích thước đầu nh hơn Phần cán siêu dài của các mũi khoan này đưa đầu của tay khoan tránh xa răng, cải thiện đ quan sát của bác sĩ trong quy trình tinh tế Như m t thay thế, các dụng cụ siêu âm cũng đem lại đ quan sát cao với đ cắt chính xác

M t khi các l tủy đã được định vị, chúng nên được m r ng hoặc làm loe tới thành dọc của xoang đư ng vào Quy trình này cho phép các dụng cụ n i nha sử dụng trong quát trình tạo hình

và làm sạch đi vào ng tủy dễ dàng và không cần c gắng Các mũi Gates Gliđen có thể được sử dụng với mục đích này, bắt đầu với các kích thước nh hơn và tiến triển tới các kích thước lớn hơn (Hình 7-33) Gần đây, các file n i nha xoay thuôn #.12 (Hình 7-34) được sử dụng để làm loe và tán r ng Khi sử dụng m i trong hai kỹ thuật này để làm loe, bác sĩ phải bảo đảm không loại b ngà vùng chẽ chân răng, dễ gây thủng

Trang 21

ỏhư ng (bên ph i)

D ụng Cụ Thă àD àNội Nha, Thìa(Nạo) Nội Nha,àC yàThă à

Dò #17

Rất nhiều dụng cụ cầm tay có ích cho sửa soạn đư ng vào ng

tủy cây thăm dò n i nha DG-16 (Hình 7-35) được sử dụng để

nhận biết các l tủy và xác định sự gập góc các ng tủy Cây thăm

DG-16(trên);Thám trâm nội nha JW-17 (dưới).

dò n i nha JW-17 (Hình 735) (CK Dental Industries, Orange, CA) có cùng mục đích, nhưng chúng có đầu m ng hơn, cứng hơn-

có ích hơn trong việc nhận biết các ng tủy vôi hóa Thìa n i nha (Hình 7-36) có thể sử dụng để loại b tủy thân và ngà sâu M t cây thăm dò #17 được sử dụng để phát hiện trần buồng tủy còn sót lại, nhất là các vùng sừng tủy (hình 7-37)

Thi ết Bị V àĐầu Siêu Âm

M t thiết bị siêu âm (Hình 7-38) và các đầu của nó đặc biệt được thiết kế cho quá trình n i nha và h trợ cho sửa soạn đư ng vào Các đầu siêu âm (Hình 7-39) có thể được sử dụng để làm lõm và làm sâu các rãnh nhằm loại b mô và khám các ng tủy Hệ th ng

Trang 22

Orange, CA.)

siêu âm cung cấp tầm nhìn t t khi so sánh với các dụng cụ cầm tay- đôi khi ngăn cản quan sát Các đầu siêu âm mảnh nh hơn các mũi khoan tròn, và đ phụ mài mòn của chúng cho phép bác

sĩ loại b ngà và các vôi hóa trong quá trình khám phá l tủy

S ửa Soạ àĐườ gàV oàRă gàTrước

Nhiều bước tương đồng được sử dụng cho các răng gi ng nhau khi sửa soạn đư ng vào Thảo luận sau đây nhấn mạnh các bươác cho các răng cửa hàm trên và hàm dưới Đư ng vào răng đặc biệt được minh họa và thảo luận trong phần Hình thái và sửa soạn

đư ng vào xoang cho các răng riêng lẻ, cu i chương này

Loại Bỏ Sâu Răng Và Phục Hồi Vĩnh Viễn

Các l sâu răng cần loại b sớm, trước khi buồng tủy được thâm nhập Điều này sẽ t i thiểu hóa nguy cơ nhiễm khuẩn buồng tủy hay các ng tủy chân răng b i vi khuẩn Các phục hồi vĩnh viễn hư h ng, như amalgam, composit hay chụp, cần phải được loại b hoàn toàn để ngăn ngừa rò rỉ thân răng nhiễm khuẩn buồng tủy, chân răng, hoặc cả hai sau lần hẹn n i nha Loại b các phục hồi vĩnh viễn có thể tạo ra đư ng vào thẳng và ngăn ngừa các đoạn gãy phục hồi đi vào hệ th ng ng tủy (Hình 7-74, D) Nếu sâu răng nghi ng hoặc phát hiện, phục hồi vĩnh viễn phải được loại b hoàn toàn để ngăn chặn sự nhiễm khuẩn thân răng của buồng tủy

Việc xử lý các phục hồi vĩnh viễn nguyên vẹn khi tồn tại sâu răng tuân theo m t s quy tắc Amalgam và composit phải được loại b hoàn toàn để cải thiện đ quan sát trong quá trình tìm kiếm các l tủy Như đã tuyên b trong nghiên cứu trước đây,1

các nhà lâm sàng đến 40% gặp phải gãy, sâu răng và gãy viền nếu phục hồi không được hoàn toàn loại b Tuy nhiên, bác sĩ lâm sàng có thể mu n giữ lại phần gần của phục hồi loại II m

r ng trên lợi để h trợ đặt đê cô lập Khi các phần còn lại của phục hồi vĩnh viễn tồn tại không được loại b , bác sĩ thư ng có

Trang 23

thể m r ng đư ng vào hơn lý tư ng tại các vùng vật liệu phục

hồi, chứ không phải là cấu trúc răng cứng Vật liệu phục hồi vĩnh

viễn còn lại bị loại b tại cu i buổi hẹn trước khi phục hồi tạm

th i được đặt

Thư ng các bác sĩ lâm sàng quyết định thực hiện điều trị n i

nha thông qua chụp nguyên vẹn hơn là loại b và thay thế chúng

Các khoang đư ng vào này được sửa chữa sau khi hoàn thiện quy

trình chữa tủy Bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được

đ quan sát sẽ bị cản tr trong các tình hu ng này, nhất là nếu

DOM không được sử dụng Bác sĩ cần cải thiện đ quan sát bằng

cách làm vát chụp các bề mặt rìa cắn và đảm bảo các thành trục

trơn mượt

Dạng Viền Bên Ngoài Ban Đầu

M t khi các sâu răng và phục hồi được xử lý, bác sĩ tạo hình dạng

m xoang ban đầu phía ngoài trên bề mặt lưỡi của các răng trước

Bước nay thư ng được thực hiện trong quá trình loại b sâu răng

và phục hồi Với m t răng nguyên vẹn, bác sĩ lâm sàng nên bắt đầu tại trung tâm của bề mặt lưỡi trên thẩn ăng giải phẫu (Hình 7-40, A) M t mũi khoan tròn #2 hay #4 hay m t mũi khoan rãnh thuôn được sử dụng để xuyên qua men và nhẹ vào ngà ( khoảng 1mm) M t dạng viền được tạo tương tự như hình thái của dạng

đư ng vào lý tư ng cho răng trước đặc biệt (Hình 740, B); nó là

½ tới 1/3 kích thước cu i cùng của xoang đư ng vào Do hầu hết trong bước này bao gồm loại b men răng, tay khoan t c đ cao được sử dụng để cắt m t cách hiệu quả Mũi khoan được đặt vuông góc với mặt trong khi m đư ng viền ngoài được tạo (hình 7-40 C)

Xâm Nhập Vào Trần Buồng Tủy

Các nhà lâm sàng có kinh nghiệm có thể dễ dàng xâm nhập vào trần tủy với m t tay khoan t c đ cao, nhưng với những ngư i ít kinh nghiệm có thể tăng khả năng cảm nhận của ngón tay với lựa chọn tay khoan chậm vì nó an toàn hơn Tiếp tục với cùng mũi khoan tròn hay hay rãnh thuôn, bác sĩ thay đổi góc của mũi khoan

nh đư ng viền ngoài của các răng ỏrước hình d ng xoang đư ng vào nên tôn trọng hình d ng ỏhân răng, ốà kích ỏhước nên ½ tới ¾ kích ỏhước hình d ng ngoài của răng.C, góc đâm nên ốỐông góc ốới bề mặt trong D, Ảóc đâm ban đầu vào buồng tủy sẽ song song với trục dài

c ủa răng.E, L ấy b hoàn toàn tủy buồng; dùng mũi khoan ỏròn để m rọng ra sừng tủy, cắt với động tác lên xu ng về phía lưỡi

X

E

Trang 24

từ vuông góc tới bề mặt lưỡi tới song song với trục dọc của chân

răng (Hình 7-40, D) Xâm nhập vào răng dọc theo trục chân răng

cho tới khi trần của buồng tủy bị xuyên qua; thương có hiệu ứng

hẫng khi điều này xảy ra Bác sĩ nên đo khoảng cách từ rìa cắn

răng cửa tới trần của buồng tủy theo phim chụp trước điều trị và

giới hạn sự đâm xuyên trong khoảng cách này Nếu hiện tượng

hẫng không xảy ra đ sâu này, bác sĩ nên đánh giá tình hu ng

m t cách cẩn thận để ngăn ngừa thủng hay đục rãnh Đ sâu và

góc của việc xuyên qua nên được cân nhắc kh i sự lệch hướng

trục dài của chân răng trong cả hai chiều ngoài trong và gần xa,

và góc xuyên nên được làm thẳng nếu cần thiết Nếu tất cả ổn,

bác sĩ nên thăm dò đư ng m với m t cây thám trâm, sử dụng

phóng đại và chiếu sáng Thông thư ng m t đầu cây thăm dò sắc

sẽ xuyên qua trần buồng tủy với áp lực mạnh Phim chụp gập góc

nên được thực hiện để xem tiến triển nếu có bất kỳ nghi ngại hay

mơ hồ Cẩn thận trong pha này là cần thiết để tránh l i sai do bác

sĩ (Hình 7-75, C)

Hoàn Thiện Loại Bỏ Trần Tủy

M t khi buồng tủy đã được xuyên qua, trần tủy còn lại phải được

loại b bằng cách đưa mũi khoan tròn với thao tác giật ngược lên

(Hình 7-40, E) Do m i răng có m t giải phẫu buồng tủy duy nhất,

làm việc với cách này cho phép giải phẫu trong ng tủy theo dạng

viền bên ngoài của m đư ng vào Trong các trư ng hợp tủy

s ng, chảy máu mô tủy có thể cản tr khả năng của bác sĩ quan

sát giải phẫu bên trong Đ i với các trư ng hợp này, để loại b

đủ các trần tủy cho dụng cụ đi vào, tủy thân nên bị cắt b tại các

l với nạo (thìa) n i nha hay mũi khoan tròn và buồng tủy được

nong rửa kỹ với sodium hypochlorite Nếu tiếp tục chảy máu,

chiều dài ng tủy cần được đo thông qua phim chụp trước

Xquang M t trâm gai nh phủ chất chelate đưa vào ng tủy sau

đó và xoay, nhằm cắt phần tủy chân mức đ sâu hơn Quy trình

này được theo sau b i nong rửa kỹ với sodium hypochlorite Sau

khi đã kiểm soát được việc chảy máu, cho phép tầm nhìn, tất cả

trần buồng tủy, bao gồm các sừng tủy, phải được loại b và tất cả

các thành trong phải loe r ng vào bề mặt trong của răng Hoàn

thiện lấy b trần tủy được xác nhận bằng dụng cụ thăm dò #17

nếu không “cản tr ” nào xuất hiện khi đầu dụng cụ rút kh i buồng

tủy dọc theo thành gần, thành xa và các thành ngoài

Nhận Diện Tất Cả Các Lỗ Tủy

Sau khi buồng tủy đã lấy b trần, các l tủy được định vị với cây

thám trâm thăm dò (Hình 7-41) Dụng cụ này đ i với bác sĩ n i

nha cũng gi ng như cây thăm dò của bác sĩ nha chu Sử dụng để

đạt tới, cảm nhận và gõ tại các mô cứng, m r ng sự cảm nhận

ngón tay của bác sĩ Giải phẫu tự nhiên chỉ định các vị trí thông

thư ng cho các l tủy, nhưng các phục hồi, đoạn ngà, và các côi

hóa loạn sản có thể thể hiện cấu trúc hiện có Trong khi thăm dò

sàn buồng tủy, cây thăm dò thư ng xuyên qua hay đánh vỡ các

tích tụ canxi làm tắc l tủy Nó có thể được sử dụng để đánh giá

đư ng vào hướng thẳng Định vị cây thăm dò tại l tủy cho phép

bác sĩ lâm

tủy.

sàng kiểm tra đ lõm từ các thánh trục và xác định góc mà tại đó

ng tủy xuất phát từ buồng tủy chính (Hình 7-42)

Cây thăm dò n i nha được yêu thích sử dụng hơn mũi khoan xoay trong định vị các l tủy Không chỉ là m t lựa chọn an toàn, thiết kế kết thúc đôi của nó còn có thể tạo ra hai góc tiếp cận Bác

sĩ lâm sàng nên giữ trong đầu xác suất tìm thấy các ng tủy phụ trong răng và các vị trí giải phẫu thư ng gặp nhất của các ng tủy này

Trong m t nghiên cứu94 bao gồm các răng c i lớn hàm trên, các tác giả quan sát nhiều biến thể trước điều trị và ảnh hư ng

của chúng trong việc phát hiện các ng tủy chân răng Các kết

quả của nghiên cứu này chỉ định răng s lượng các ng tủy chân răng được phát hiện thay đổi tùy thu c vào tủy và sâu răng Tuổi tác là m t yếu t rõ ràng trong việc phát hiện ít ng tủy hơn, nhất

là do sự vôi hóa và thay đổi hình thái xuất hiện trong các ng tủy

do tuổi của bệnh nhân Sự có mặt các l sâu răng tại th i điểm điều trị tạo ra sự phát hiện nhiều s lượng ng tủy hơn Tuy nhiên,

do sâu răng được kết hợp với các bệnh nhân trẻ tuổi hơn trong nghiên cứu này, tuổi tác là yếu t chủ đạo trong việc phát hiện các ng tủy chân răng của bác sĩ

Loại Bỏ Vai Trong Và Lỗ Tủy Và Làm Loe Thân Răng

M t khi l tủy được nhận diện và xác nhận, phần vai trong cần được loại b Cấu trúc này là bậc trong của ngà răng m r ng từ gót răng tới điểm gần 2mm phía chóp của l tủy (hình 7-43) Việc loại b này giúp có đư ng vào thẳng và cho phép có nhiều tiếp xúc gần hơn của file của thành các ng tủy để làm sạch và tạo hình hiệu quả

Trang 25

đư ng vào thẳng ốà xác định đư ng đi của dụng cụ nội nha

để tránh tạo vát trên rìa cắn của sửa soan đư ng vào (Hình 7-44) Khi mũi Gates-Glidden được sử dụng, phần r ng nhất có thể được đặt thụ đ ng 2mm phía chóp l tủy được sử dụng trước nhất Trong su t quá trình xoay, mũi khoan được tì vào phần vai trong

và rút lên Bác sĩ có thể tăng kích thướng của mũi khoan từ từ,

phụ thu c vào kích thước ng tủy, và lặp lại tạo hình thành trong cho tới khi vai trong của ngà răng có thể bị loại b

Trong su t quá trình này, l tủy nên được làm loe do đó nó

tiếp giáp với các thành của đư ng vào ng tủy Điều này có thể hoàn thành với các mũi khoan Gates Glidden từ nh tới lớn Các mũi khoan này được sử dụng trong chiều trám bít, làm loe m i thành của ng tủy Để tránh l i do bác sĩ trên các thành ngoài

m ng lõm, các mũi khoan nên được đặt thụ đ ng vào ng tủy và được quay khi tì nhẹ vào m t thành ng tủy và rút lên

M t cách tiếp cận khác để làm loe l tủy bao gồm việc sử

dụng của dụng cụ quay nickel-titanium, chúng nên được sử dụng

cụ Các dụng cụ lệch hoạt đ ng dưới nhiều sức căng hơn các dụng

Trang 26

Incisal bevel

hàm trên có thể dẫn đến gãy vỡ phuc hồi trong su ỏ qỐá ỏrình ăn

nhai.

cụ không lệch và dễ gãy trong quá trình làm sạch và tạo hình hơn

(Hình 7-45) Các dụng cụ lệch có thể thiếu đư ng vào các vùng

ng tủy và do đó không thể tạo hình và làm sạch hiệu quả N lực

tạo hình và làm sạch không có đư ng vào thẳng thư ng dẫn đến

l i quy trình như khấc, sai ch , và loe chóp (Hình 7-46) M t đoạn

khấc (ledge) là thành ng tủy được tạo không đều đặn do bác sĩ

có thể làm sai lệch việc đặt dụng cụ tới chóp Dịch chuyển

(transportation) xảy ra tại đoạn ng tủy chóp vùng cong khi cấu

trúc thành ng tủy đ i diện vùng cong bị lấy b , dẫn tới làm thẳng

vùng cong ng tủy Loe chóp (zipping) hay elip hóa của l chóp,

xảy ra khi m t file quá mức ra ngoài thành của l chóp Ngược

lại, các dụng cụ không lệch cung cấp cảm giác tay t t hơn, điều

cần thiết để “cảm nhận” giải phẫu ng tủy và “ cảm nhận” làm

thế nào file đi thế nào trong hệ th ng ng tủy

Đư ng vào thẳng được đánh giá bằng cách đặt vào ng tủy

file r ng nhất vừa vặn m t cách thụ đ ng với l chóp hay điểm

đầu tiên của đư ng cong ng tủy Chiều dài bên trong có thể được

xác định bằng cách đo phim chẩn đoán trước điều trị File được

đặt nhẹ và rút lên khi bác sĩ cảm nhận được tắc hay lệch Nếu sự

lệch được phát hiện, bác sĩ phải đánh giá lại việc loại b t t của

b vai hay chưa trước khi thay đổi vị trí rìa cắn của đư ng vào

Lấy b không t t b vai tạo ra việc file lệch trong hướng ngoài,

m r ộng đư ng sửa so n.

không được lo i b , và việc m rộng rìa cắn không được đầy đủ File

đi chệch hướng kh i ng tủy t o ra một khấc chóp

Trang 27

file v ề phía ngoài kết qu là các phần thành ng tủy phía lưỡi không

được định hình và làm s ch B, Lo i b các góc ngà b lưỡi t o

đư ng vào thẳng

và m t bác sĩ ít kinh nghiệm có thể m r ng rìa cắn của đư ng

vào sửa soạn với n lực đạt được đư ng vào thẳng (Hình 7-47)

Nếu b trong được loại b t t và file vẫn kẹt trên rìa cắn, đư ng

vào nên m r ng trên rìa cắn, đư ng vào nên m r ng phía rìa

cắn cho tới khi file không lệch nữa Vị trí cu i cùng của thành

răng cửa của đư ng vào được xác định b i hai yếu t : (1) loại b

hoàn toàn sừng tủy và (2) đư ng vào thẳng

Nhìn Xét Xoang Đường Vào

Bác sĩ lâm sàng nên nhìn xét và đánh giá xoang đư ng vào, sử

dụng chiếu sáng và phóng to phù hợp Mặc dù điều này được thực

hiện trong su t bất kỳ pha nào sửa soạn, nó luôn luôn được lưu ý

Các thành trục n i với các l tủy nên được nhìn xét các rãnh để

phát hiện ng tủy phụ L tủy và ng tủy thân phải được đánh giá

khi chẽ đôi (Hình 7-14)

Làm Rõ Và Làm Mượt Rìa

Phục Hồi

Bước cu i cùng của sửa soạn đư ng vào ng tủy là định nghĩa và

làm mượt rìa bề mặt r ng Rìa gồ ghề và không đều có thể xây

dựng rò rỉ thân răng khi phục hồi tạm th i và vĩnh viễn Rìa phục

hồi đúng rất quan trọng vì các răng trước không đòi h i chụp như

là phục hồi cu i cùng Rìa bề mặt r ng mượt mà, rõ ràng cho phép

bác sĩ lâm sàng đặt và hoàn thiện phục hồi nhựa composit cu i

cùng với sự chính xác cần thiết để t i thiểu hóa rò rỉ thân răng

Những rò rỉ này có thể làm hại thành công của điều trị tủy

M t yếu t khác bác sĩ cần cân nhắc khi hoàn thiện rìa đư ng

vào của răng trước hàm trên là phục hồi composite cu i cùng phải

được đặt trên bề mặt rang chức năng Rìa cẵn của các răng trước

trượt nhẹ trên các bề mặt trong hàm trên trong su t chuyển đ ng hàm Do đó rìa phục hồi của các răng trước hàm trên nên được tạo để cho phép vật liệu phục hồi đặc tại rìa M i n i rìa hai đầu được chỉ định hơn là rìa vát- tạo ra m t rìa composit m ng có thể gãy dưới tải lực chức năng và tạo ra rò rỉ thân răng Rõ ràng, nếu các răng trước đòi h i có chụp là phục hồi cu i cùng, đư ng vào rìa bề mặt nhai tr thành m t yếu t ít quan trọng hơn

Các Răng Trước Riêng Lẻ

Xem hình ảnh trong phần Hình thái và sửa soạn xoang đư ng vào cho răng riêng lẻ, cu i chương này

S ửa Soạ àXoa gàĐường Vào Phía Sau

Quy trình sửa soạn đư ng vào các răng sau tương tự như các răng trước, nhưng có các khác biệt để thảo luận như sau

Loại Bỏ Sâu Răng Và Phục Hồi Vĩnh Viễn

Việc thảo luận về sâu răng và lấy b phục hồi vĩnh viễn được giới thiệu trong phần trước răng trước, nó cũng tương tự như răng sau Các răng sau đòi h i điều trị tủy có các phục hồi lớn hay quá trình sâu răng lan r ng Với các tình trạng này, cùng với sự phức tạp của giải phẫu tủy của các răng sau, có thể khiến quá trình tạo

đư ng vào là m t thử thách

Loại Viền bên Ngoài Ban Đầu

Việc loại b các sâu răng và phục hồi có sẵn thư ng đi kèm việc tạo ra m t dạng đư ng viền ngoại ban đầu Như với các răng trước, buồng tủy của các răng sau được đặt trung tâm răng tại mức CEJ M t vị trí bắt đầu đư ng vào phải được xác định cho

m t răng nguyên vẹn các răng c i nh hàm trên, điểm này trên rãnh giữa giữa các đầu múi răng (Hình 7-48) Thân các răng c i nh hàm dưới nghiêng trong tương đ i so với chân của chúng (Hình 7-49), và vị trí bắt đầu phải được điều chỉnh để cân

bằng đ nghiêng này (Hình 7-50) Trong các răng c i nh thứ

nhất hàm dưới vị trí bắt đầu là ½ phía trên đ nghiêng trong của các mũi ngoài trên đư ng n i với đỉnh múi răng Các răng c i nh

thứ hai hàm dưới đòi h i ít điều chỉnh hơn do chúng có đ nghiêng trong ít hơn Vị trí bắt đầu cho răng là 1/3 con đư ng phía trên đ nghiêng trong của các mũi ngoài trên đư ng n i các múi ngoài và rãnh trong giữa các múi trong

Để xác định vị trí bắt đầu cho đư ng vào răng c i lớn, bác sĩ

phải thiết lập các giới hạn gần và xa (Hình 7-51) Sự đánh giá phim chụp cánh cắn là m t phương pháp hiện tại trong đư ng vào các m r ng gần xa của buồng tủy Ranh giới gần cho cả các răng

c i lớn hàm trên và hàm dưới là m t đư ng n i các múi răng gần

Hiếm khi các buồng tủy được tìm thấy phía gần của đư ng tư ng tượng này M t giới han ban đầu xa t t cho các răng c i lớn hàm trên là g chéo Cho các răng c i lớn hàm dưới, giới hạn xa ban đầu là đư ng n i rãnh trong và ngoài Với các răng c i lớn, vị trí

bắt đầu đúng là rãnh giữa ½ giữa các giới hạn xa và gần

Trang 28

A L tuy nhiên, các l tủy chỉ định vị trí góc của các dạng hình học này

Do đó, cho tới khi các l chóp được định vị, hình dạng ngoài ban đầu nên là oval

B

Xâm Nhập Vào Trần Buồng Tủy

Tiếp tục với cùng mũi khoan tròn hoặc mũi khoan rãnh thuôn, bác sĩ lâm sàng thay đổi góc thâm nhập từ vuông góc với bản nhai tới m t góc phù hợp cho việc xuyên qua trần buồng tủy các răng c i nh , góc song song với trục dọc của chân răng cả theo chiều gần xa và ngoài trong Thất bại trong việc phân tích góc thâm nhập cẩn thận có thể gây rãnh hay đâm thủng do chân răng

c i nh thương nghiêng tương đ i với mặt phẳng nhai Trong các răng c i lớn, góc thâm nhập nên thẳng với ng tủy lớn nhất, do không gian buồng tủy thư ng r ng nhất phần nhai tới l ng

tủy này Do đ , ở c c răng cối lớ trê , c t ập thẳng

với lỗ v ệ , v ở c c răng cối lớ , t ẳng với lỗ tủy xa (Hì 7-52)

(X) B, Hình d ng ngoài ban đầu vùng t i) và hình d ng cu i cùng

t o ra (néỏ đứỏ), B Má, L lưỡi

Như với các răng trước, thâm nhập bị hạn chế b i khoảng cách

đo được trên phim Xquang trước điều trị tới điểm xuyên quan

trần của buồng tủy Nếu hiệu ứng hẫng không được cảm nhận tại

đ sâu này, bác sĩ lâm sàng nên cẩn thận đánh giá góc thâm nhập trước khi khoan sâu xu ng hơn các răng sau nhiều chân, bác

sĩ phải tránh thủng bên và thủng chẽ khi sửa soạn Thăm dò tiến triển với cây thăm dò n i nha thư ng xuyên sẽ giúp định vị buồng tủy

Hoàn Thiện Loại Bỏ Trần Tủy

M t mũi khoan tròn, mũi khoan rãnh thuôn hay mũi khoan kim cương đầu an toàn hoặc mũi khoan cacbua được sử dụng để loại

b trần buồng tủy hoàn toàn, bao gồm cả các sừng tủy (Hình

7-53, A và B) Vấn đề tầm nhìn có nguyên nhân b i sự chảy máu

B L tủy s ng nên được xử lý như miêu tả phía trên cho các răng cửa

trên Mục tiêu là làm thuôn các góc của đư ng vào ng tủy trực

tiếp tới các l tủy, và mũi khoan kim cư ng có đầu an toàn hoặc mũi khoan cácbua thực hiện công việc này rất t t; nó được đặt trên sàng tủy và toàn b thành trục được tạo hình trong m t lần

với ít khả năng gây rãnh (Hình 7-54) Mũi an toàn kim cương hay mũi cacbua đi qua giữa các l tủy dọc theo thành trục để loại b

trần, làm thuôn các thành trong, và tạo ra hình dạng đư ng viền ngoài mong mu n

so với với trục chân răng; B Má , L lưỡi.

Nhậ n Diệ n Tấ t Cả Các Lỗ Tủ y

các răng sau với nhiều ng tủy, các l tủy có vai trò quan trọng trong việc xác định sự m r ng cu i cùng của đư ng viền bên ngoài của đư ng vào ng tủy Lý tư ng là, các l tủy được định

Trang 29

dưới (X) (mặt cắn) B Vị trí m tủy của răng hàm nh thứ nhấỏ hàm dưới C, Răng hàm nh thứ 2 hàm dưới và vị trí

m tủy (X) D Răng hàm nh thứ 2 hàm dưới và vị trí m tủy ; B má, DL xa-ỏrong, L ỏrong(lưỡi), M gần-trong

vị tại các góc của sửa soạn cu i cùng nhằm dễ dàng hơn việc tạo

hình và làm sạch Về phía truong, đư ng vào nên có tất cả các l

tủy hoàn toàn trong sàn tủy tới các thành trục tạo ra m t hiệu

ứng hang chu t (Hình 7-55), điều này chỉ định việc m r ng thiếu

bên trong và cản tr đư ng vào thẳng Trong các trư ng hợp này,

l tủy phải được định vị sàn tủy mà không có cản tr từ các

thành trục

Loại Bỏ Ngà Cổ Răng Và Lỗ Tủy Làm Loe

Thân Răng

Trong các răng trước b trong là cấu trúc giải phẫu trong cần phải

loại b như m t cản tr với đư ng vào thẳng các răng sau, các

cản tr trong là phần ngà cổ răng và đoạn thắt ng tủy thân răng

tự nhiên Ch lồi ra cổ răng là phần ngà răng chìa ra các l tủy

của các răng sau, làm hẹp đư ng vào ng tủy chân răng và nhấn

mạnh sự hiện diện của các đoạn cong ng tủy có sẵn Các phần

chìa ra có thể loại b với đầu an toàn của mũi kim cương hay

cácbua hay Gates Gliđen Các dụng cụ này nên được đăt tại l tủy

và tựa vào phần ngà chìa ra để loại b các đạn này (Hình 7-53, C

và D)

Sau khi phần dư được loại b , l tủy và phần thân răng thắt

của ng tủy sẽ được làm loe với mũi Gates Glidden- được sử dụng

với thao tác lên xu ng với áp lực bên ra kh i phần chẽ M t

phương pháp thay thế là sử dụng file nickel-titanium #.10 hay

#.12 thuôn để thiết lập phần trên ng tủy Khi l tủy được m

r ng, nên làm thuôn và tán r ng vào thành trục do đó bác sĩ có

thể trượt từ góc của đư ng viền ngoài dưới thành trục tới l tủy

mà không gặp phải bất kì tắc nghẽn nào (Hình -56)

Xác Định Đường Vào Thẳng

Như các răng trước, đư ng vào thẳng là tiên quyết cho tạo hình thành công Các file phải đi vào không cản tr tới l chóp hoặc điểm đầu tiên của đ cong ng tủy Bác sĩ lâm sàng phải đi vào

m i ng tủy cho đư ng vào thẳng và tạo các điều chỉnh cần thiết

để đạt được mục đích này (Hình 7-56, O)

Nhìn Xét Xoang Đường Vào

Xem ph ần tương tự cho răng trước, và hình 7-57

Làm Rõ Và Làm Mượt Rìa Phục Hồi

Trong cả các phục hồi phục hồi và vĩnh viễn, rìa phục hồi nên được làm gọn và láng để hạn chế rò rỉ thân răng Phục hồi vĩnh viễn cu i cùng được lựa chọn cho các răng sau sau khi điều trị tủy là chụp hay onlay

B

Trang 30

X

B cusp tip

M L cusp tip

Các Răng Sau Riêng Lẻ

Xem hình ảnh trong phần Hình thái và sửa soạn xoang đư ng vào cho răng riêng lẻ, cu i chương nàyr

TH Ử THÁCH SỬA SOẠNàĐƯỜNG VÀO

Ră gàVớiààTh àRă gàL àS gàTối Thiểu Hoặc Không Có

Có nhiều yếu t gây mất m t phần đáng kể của thân răng lâm sàng Sâu răng không được điều trị có thể gây mất cấu trúc thân răng Các răng sâu nặng có thể gãy dưới hoạt đ ng đ ng nhai do

cấu trúc không nâng đỡ còn lại Tương tự, các răng được phục hồi lớn với amalgam, nhựa composit, hay xi măng thủy tinh có cấu trúc thân răng t i thiểu Các vật liệu phục hồi này không cung A

M B cusp tip

M L cusp tipB

lớn hàm trên, (X) là vị trí m tủy B, Giữa ranh giới của phía gần và

phía xa của răng hàm lớn hàm dưới, (X) là vị trí m tủy.D xa, M gần

MB gần ngoài ML gần trong Hình 7-52 hàm lớn hàm trên; B má; P vòm miệng Ảóc đi ốào ng tủy lớn nhất (vòm miệng) ỏrong răng

xu ng theo chiềỐ nhai để lo i b vùng rìa này C, Lo i b vùng ngà chìa ra vùng cổ răng Dùng mũi khoan khoan gaỏes glidden đặt ngay vào vị ỏrí đó và lên xu ng ỏheo hướng nhai-xa D, Lo i b vùng ngà chìa ra vùng cổ răng Dùng mũi khoan khoan gaỏes glidden đặt ngay vào vị ỏrí đó ốà lên xỐ ng ỏheo hướng nhai-xa.

A

B

Trang 31

cấp nâng đỡ ngoài thân răng, và các trám bít có thể rơi ra trong

su t chức năng nhai, để lại m t ít hoặc không có thân răng lâm

sàng còn sót lại Chấn thương bên ngoài có thể tạo gãy thân răng

lâm sàng, đôi khi xé rách viền lợi tự do

Tạo ra m t xoang đư ng vào trên răng với ít hoặc không có

thân răng lâm sàng có thể là m t quy trình đơn giản Trong các

răng trẻ, các gãy chấn thương thư ng b c l buồng tủy, khiến việc

sửa soạn đơn giản uy nhiên, trên các răng già có sâu răng hoặc

phục hồi lớn, buồng tủy đương teo lại hoặc vôi hóa Mất giải phẫu

thân răng đáng kể để hướng dẫn góc thâm nhập có thể khiến

đư ng vào khó khan

t o hình thành trong trên một mặt phẳng từ lỗ tủy tới rìa bề mặt khuất

Trước khi bắt đầu m t xoang đư ng vào các răng này, bác

sĩ lâm sàng nên nghiên cứu góc chân răng trên phim trước điều trị và khám giải phẫu cổ thân răng với cây thăm dò (hình 7-58) Các buồng tủy được định vị tại trung tâm của thân răng mức CEJ Đư ng vào thư ng bắt đầu mà không có đê cao su để có thể

cải thiện tầm nhìn và s nắn (hình 7-59) Do giải phẫu chân răng ngoài được tạo b i tế bào tạo răng trong tủy, bằng tầm nhìn giải

phẫu răng cả trên phim và trên lâm sàng, bác sĩ nên có ý tư ng

t t về góc đư ng vào Mọi n lực được thực hiện để giữ trọng tâm trong chân răng nhằm có cơ h i t t nhất để định vị ng tủy.25Đ sâu của việc xâm nhập cần đạt được ng tủy sẽ được đo trên phim trước điều trị Nếu bác sĩ lâm sàng đạt được đ sâu mà không định

vị ng tủy, hai phim xquang nên được thực hiện trước khi quá tình tiến triển M t phim thẳng cho thấy khi sửa soạn bị lệch về phía gần hay xa Áp fụng quy tắc đ i tượng phía ngoài, phim gập góc cho thấy lệch ngoài hay trong khi xâm nhập Sauk hi kiểm tra các phim này, bác sĩ lâm sàng có thể định thẳng lại góc xâm nhập

nếu cần thiết và đi tiếp về phía chóp M t khi ng tủy được nhận diện, đê phải được đặt và quá trình sửa soạn đư ng vào hoàn thiện, sử dụng hướng dẫn như chương trên

C càRă gàPhục Hồi Lớn (Bao Gồ àC càRă gàVới Chụp Veneer Toàn B ộ)

Các vật liệu phục hồi thư ng thay đổi các điểm m c giải phẫu mặt ngoài trên thân răng, tạo khó khăn cho việc sửa soạn đư ng vào Các vật liệu phục hồi và chụp toàn b hiếm khi tạo ra m t giải phẫu răng g c tại cùng vị trí

sàn t ủy.

s ừng tủy bằng mũi khoan ỏròn carbon E, Định vị lỗ ng tủy với mũi khoan MỐeller hoặc mũi khoan LN F, Thăm dò một ng tủy với 1

file-K G-I, T o độ loe của lỗ ng tủy/1/3 thân của ng tủy gần với mũi Ảaỏes Ảlidden J, Độ loe của lỗ ng tủy/1/3 thân ng tủy xa với mũi khoan #12 nickel-titan K, t o loe l ỗ tủy/1/3 thân ng tủy xa với mũi Ảaỏe-Glidden L, T o thành t ủy gần hình phễu từ các b khuất của lỗ

g ần M, T o thành t ủy xa d ng phễu từ các b khuất của lỗ xa N, S ửa so n đư ng vào hoàn tất O, Xác định đư ng vào thẳng

Trang 32

Trang 33

qua vùng c ổ răng để có được kh năng hiển thị

ốà có độ phóng đ i t t nhất ChiếỐ đền quang học ỏhư ng đươjc sử dụng với các vùng không nhìn được bằng mắỏ ỏhư ng.

Góc thân răng tới chân răng bị thay đổi khi phục hồi lớn hay chụp

điều chỉnh các sai lệch mặt nhai (hình 7-60) Hầu hết các vật liệu

phục hồi chặn đư ng đi của ánh sáng vào mặt trong của răng, tạo

ra tầm nhìn kém trong su t quá trình sửa soạn Tất cả các yếu t

này, đơn lẻ hay kết hợp với nhai, sẽ phức tạp hóa sửa soạn đư ng

vào trên các răng phục hồi lớn.1 DOM và ánh sáng xuyên vùng

cổ của răng phục hồi lớn sẽ cải thiện t t tầm nhìn và lấy lại các

m c bị b lỡ (hình 7-57)

Trong hầu hết các trư ng hợp, lấy b hoàn toàn các phục hồi

lớn là lựa chọn thông minh (Hình7-61) Các phục hồi này thư ng

khấc, rìa hư h ng hay có sâu răng hoặc cả hai Loại b các phục

hồi cho phép bác sĩ có tầm nhìn t t hơn về các cấu trúc bên trong

Với việc tăng tầm nhìn, bác sĩ có thể kiểm tra các sâu răng hiện

có và đư ng gãy nứt trên thành buồng tủy hay sàn tủy Như báo

cáo trong m t nghiên cứu,1 các bác sĩ có 40% b qua các bất

thư ng này khi phục hồi không được loại b Tầm nhìn t t hơn

sẽ khiến định vị các ng tủy vôi hóa hoặc tụt dễ hơn

Rò rỉ thân răng thư ng xảy ra khi các phần của phục hồi lớn

lấy kh i răng do các phục hồi bị trật ra b i sự rung khi khoan

đư ng vào M t lý do khác để loại b các phục hồi còn lại hoàn

toàn là ngăn cản các mảnh của vật liệu phục hồi kh i việc rơi

xu ng ng tủy chân răng Các dụng cụ có thể đưa các mảnh vỡ

phục hình trong su t quá trình làm sạch và tạo hình xu ng hệ

th ng ng tủy (Hình 7-74, D) Loại b hoàn toàn có thể ngăn cản

lại các vấn đề này

Loại b hoàn toàn các phục hồi lớn kh i vùng vổ răng chophép đư ng vào trực tiếp hơn tới các ng tủy Ví dụ, phục hồi loại V thư ng tạo ra các sạn tủy của thân răng, khiến việc định vị các ng tủy thông qua tiếp cận mặt nhai tr nên khó khăn Loại

b phục hồi loại V vho phép đư ng vào trực tiếp hơn vào các ng tủy vôi hóa, điều này khiến định vị và điều trị dễ dàng hơn Bất

kỳ ng tủy sót lại này có thể được điều trị thông qua xoang đư ng vào mặt nhai thông thư ng (hình 7-62)

Khi m t phục hồi lớn là m t chụp toàn b hay chụp veneer

m t phần, phục hồi phải được đánh giá kỹ lưỡng Nếu có bất kì vấn đề nào về sâu răng hoặc rìa bị khấc, thân răng nên được loại

b trước khi m đư ng vào Lấy b thân răng cho phép lọa b tất

cả các sâu răng hiện có và cải thiện tầm nhìn vào không gian tủy Tạo ra m t đư ng vào xuyên qua chụp toàn b hay veneer

m t phần nên được thực hiện với sự chú ý cao Khi các phục hồi này được đặt, chúng thư ng thay đổi góc thân chân răng để điều trị các sai lệch mặt nhai hiện có Các chụp veneer toàn b cũng thay đổi đ xoay của răng Cả hai trư ng hợp nàysẽ làm cho việc sửa soạn của khoang đư ng vào là m t thử thách Các phim chụp trước điều trị có thể hiệu quả, nhưng kim loại trong các chụp toàn

b sẽ che đi buồng tủy phía dưới Trong các trư ng hợp này, cách tiếp cận t t nhất của bác sĩ lâm sàng là giữ trung tâm răng nhiều nhất có thể, sử dụng các thông tin lâm sàng và Xquang có sẵn DOM và chiếu sáng của CEJ có giá trị h trợ cho quy trình này Các chụp veneer kim loại được xâm nhập t t nhất với các mũi cacbua sắc, mới Các mũi khoan tròn thực hiện t t nhưng mũi tungsten và transmetal có vẻ hiệu quả hơn nhiều Các mũi khoan rãnh được thiết kế đặc biệt để cắt qua phục hồi kim loại Các phục hồi sứ và sứ kim loại phải được xử lý tinh tế nhằm hạn chế t i thiểu khả năng gãy Bác sĩ lâm sàng nên sử dụng mũi khoan kim cương tròn và tưới nước liên tục trong quá trình xâm nhập sứ Sau khi thâm nhập sứ, m t mũi khoan transmetal và tưới nước dồi dào nên được sửa dụng để xuyên quan khuôn kim loại; tưới nước t i thiểu hóa đ nóng, nên gây ra sự gãy sứ (Hình 7-63)

Trang 34

A

C

F

trâm n ội nha không thể xâm nhâp vào buồng tủy bị vôi hóa C, M ộỏ mũi khoan ỏròn ỏhỐôn được đặỏ ỏheo hướng trục dài của chân răng.D,

Thành ng t ủy bị thủng (mũi ỏên) là kết qu của việc sai sót trên lâm sàng E S vào v ị ỏrí chóp răng mà không sử dụng đê cao sỐ để xác định

v ị ỏrí chân răng gập góc F, Mũi khoan đi đúng đư ng sau khi sửa chữa lỗ thủng với mineral trioxide aggregate (MTA; DENTSPLY Tulsa Dental Specialties, Tulsa, OK).

Nhiều bác sĩ lâm sàng có xu hướng bảo tồn khi sửa soạn

đư ng vào thông qua chụp veneer M t n lực bảo vệ chụp

thư ng dẫn tới sửa soạn thiếu Tất cả các hướng dẫn m đư ng

vào nêu trên cần được tuân thủ Khi sửa soạn hoàn tất, bác sĩ lâm

sàng nên tìm kiếm viền và không gian bên trong xem sự hiện hữu

của sâu răng, rò rỉ, và gãy Nếu không có vấn đề nào được khám phá, bác sĩ lâm sàng có thể tiến triển việc làm sạch và tạo hình,

để lại chụp veneer tại ch

Với Các Ống Tủy Vôi Hóa

Phim chụp trước điều trị (Hình 7-64 và 7-65) thư ng xuất hiện vôi hóa toàn phần hay gần toàn phần của buồng tủy và không E

B

Trang 35

ph ục hình răng B M ột phục hình toàn phần được dùng để ỏhay đổi ỏhân răng ban đầu với mục đích ỏhẩm mỹ C, Khoang m t ủy thủng là kết

qu do sai đư ng từ phục hình chứ không ph i sự gập góc chân răng.

2

1

tr ị chứng minh 3 yếu quan trọng: (1)Một pin ngà gia c được đặỏ (mũi ỏên), (2)Có íỏ nhấỏ 2/3 răng là ốật liệu phục hồi, (3)Các ng tủy gần ngoài có xu ất hiện ốôi hóa (mũi ỏên).Những yếu t này gợi ý việc m tủy một cách hoàn chỉnh B, B ệnh nhân yêu cầỐ bác sĩ c gắng tìm kiếm các ng t ủy không gỡ b phục hồi, điều này có thể dẫn đến thủng chẽ chân răng ốà nh hư ng ỏiên lượng, nên ỏrong ỏrư ng hợp này bệnh nhân nên được tham gia vào việc quyếỏ định tiếp tục điều trị, bao gồm lo i b các phục hồi hiện có C, Lo i b h ết các phức hợp pin, xi măng

cũ, ỏiếp cận trực tiếp vào buồng tủy D, Các bác sĩ ỏhực hiện điều trị tủy và sau đó cắm ch t và chụp bọc bên trên

Trang 36

và bệnh nha chu dẫn đến canxi hóa tủy (mũi ỏên) B, Thâm nhập vào

buồng tủy bị tắc do vôi hóa, lo i b các phục hồi trên bề mặỏ để có

thể thâm nhập trực tiếp vào ng tủy từ mặt má

gian ng tủy chân Không may thay, các không gian này có diện tích lý tư ng để cho phép đi vào của rất nhiều vi sinh vật Quá trình viêm mãn tính (ví dụ, sâu răng, thu c băng, chấn thương nhai, và tuổi tác) thư ng gây ra sự hẹp của hệ th ng ng tủy chân răng Các ng tủy tr nên ít vôi hóa khi chúng tiếp cận chóp chân răng Mặc dù các vôi hóa thân răng nặng, bác sĩ lâm sàng phải luôn nghĩ rằng tất cả các ng tủy tồn tại và phải được làm sạch và tạo hình, cũng như trám bít tới tận cùng ng tủy

Các răng với vôi hóa tủy nặng có thể có nhiều vấn để trong

việc định vị và xử lý các ng tủy chân răng Việc sử dụng chiếu sáng và phóng to, cũng như sự khám cẩn thận của sự thay đổi màu sắc và không gian buồng tủy, có thể giúp bác sĩ lâm sàng định vị

ng tủy m t cách an toàn Bác sĩ lâm sàng nên tìm các l ng tủy chân răng chỉ sau khi sửa soạn hoàn toàn buồng tủy và làm sạch

và thấm khô sàn tủy (95% ethanol là hữu ích trong việc làm khô sàn và cải thiện tầm nhìn) Ánh sáng quang sợi trực tiếp thông quan CEJ có thể đưa ra các m c và sự thay đổi màu sắc mà không thể nhìn thấy bằng mắt thư ng Sàn buồng tủy t i màu hơn so với thành, và các rãnh phát triển n i các l tủy sáng màu hơn sàn buồng tủy Bác sĩ lâm sàng phải nhận thức được sự khác biệt màu sắc khi tìm kiếm các l tủy vôi hóa và phải giữ trong đầu răng các

l tủy chân răng được định vị tại các góc tạo b i sàn và thành tủy

và tại các điểm tận cùng của các rãnh phát triển Bên cạnh đó sự

h trợ cho việc định vị các ng tủy vôi hóa chân răng còn là nhu m màu sàn buồng tủy với chất xanh methylene 1%, thực hiện test bong bóng sâm banh với hypochlorite sodium (hình 7-2) và tìm kiếm các điểm chảy máu ng tủy

ph ần sứ bằng mũi ỏròn kim cương, mộỏ mũi khoan kim lo i được sử dụng để cắt hết phần kim lo i C, Khoang m t ủy được sửa so n - dụng

c ụ có thể tiếp cận trực tiếp vào ng tủy D, Các file có th ể được đặt lên thành của khoang sửa so n

Trang 37

nhân ( nh y c m l nh và nh y c m v ới đồ ngọt.) xuất hiện Răng hàm

l ớn thứ nhấỏ hàm dưới không được điều trị nội nha b i khi kiểm tra

thấy tủy vẫn còn s ng Sâu răng được lo i b bên dưới almagam

g ần ốà calci hydroxide được đặt lên trên khoang gần với tủy.

trong hình 7-64, 13 năm saỐ, ỏhấy được calci hóa buồng tủy và thấu

quang quanh chóp.

Trong các răng vôi hóa nặng, ngà vôi hóa phải bị loại b từ

từ Bác sĩ lâm sàng có thể sử dụng đầu siêu âm dài, mảnh dưới đ

phóng đại cao của DOM để tránh loại b quá nhiều cấu trúc răng

Vì việc tìm kiếm di chuyển xu ng phía chóp, hai phim chụp cần

phải được thực hiện, m t từ hướng thẳng và m t từ hướng gập

góc M t đoạn rất nh giấy chì có thể đặt tại vùng m r ng chóp

của việc thâm nhập để cung cấp điểm quy chiếu

Phá b m t ng tủy vôi hóa là m t thử thách Khi m t ng tủy

được định vị, file K nh (#6, #8 hoặc #10) phủ với chất chelate

nên được đưa vào ng tủy File không nên được lấy b cho đếm

khi m r ng được ng tủy Cần thực hiện thao tác lên xu ng ngắn

và chuyển đ ng vòng nhẹ với áp lực bên tránh kh i vùng chẽ Sự

m r ng an toàn thân ng tủy và về phía bên để tránh vùng chẽ là

cần thiết Điều này cũng tạo ra m t con đư ng để các file r ng

canxi hóa ng t ủy và kh i thấu quang quanh chóp Có lẽ sự sự lộ tủy

đã x y ra, dẫn đến vôi hóa và cu i cùng là ho i tử tủy

lâm sàng nên sửa so n khoang tủy m rộng về phía buồng tủy, luôn nhớ rằng buồng tủy được đặt t i trung tâm của răng vị trí ngang với CEJ.

hơn và mũi khoan tiền loe được đưa vào Hình 7-64 tới 771 minh họa nhiều phương pháp có thể được sử dụng cho định vị không gian các ng tủy vôi hóa Để đạt được các kết quả thành công, thứ

tự thực hiện nên được tuân thủ

Bác sĩ khôn ngoan sẽ ngừng việc nạo ngà nếu l ng tủy không thể được tìm thấy nhằm tránh làm yếu cấu trúc răng

Trang 38

để lo i b ngà, c gắng xác định vị trí vôi hóa ng tủy theo quy luật

c ủa Krasner và Rankow.

buồng tủy, tay khoan siêu âm nội nha có thể dược dùng để lo i b

ngà Xquang ch ếch qóc nên được dùng để theo dõi quá trình.

nhất ( ví dụ file #.06 hoặc #.08) nên được dùng, chuyển động một cách thụ động, nhẹ nhàng Một lực kháng nhẹ báo hiệu vị trí tủy Nên xác nhận l i với Xquang.

vi ệc Mộỏ máy xác định chóp hoặc chụp xqỐang để xác định l i vị trí file

Nhiều l i xảy ra trong quá trình định vị ng tủy nếu quá mức hoặc

không phù hợp Thành chân răng hay chẽ bị thủng nếu tìm kiếm

quá mức Trong các trư ng hợp này, sự kết n i với mô nha chu

phải cần được sửa chữa ngay lập tức (Hình 7-72) Các quy trình

phẫu thuật ngược dòng có thể là cách tiếp cận bảo tồn hơn để điều

trị răng khi so sánh với việc thủng hay gãy chân Không có kỹ

thuật nhanh nào tồn tại để xử lý các ng tủy vôi hóa Các tiếp cận

an toàn nhất là luôn luôn lấy b từng phần nh ngà với h trợ của DOM và phim Xquang

Ră gàChe àChúc

Các đư ng sửa soạn thông thư ng không hợp lý bệnh nhân có các răng chen chúc Quyết định thay thế tiếp cận dựa trên đư ng vào thẳng và sự bảo tồn cấu trúc răng Trong m t s trư ng hợp

Trang 39

chia làm 2 ng t ủy nhưng lỗ tủy bị calci hóa chưa ỏìm

th ấy B, L ỗ thủng nh nh nên được ghi nhận trong su t quá trình tìm ng t ủy C, Côn gi ấy được sử dụng để kiểm tra ch y bên dưới D, CollaCoỏe được sử dụng như một

v ật liệu sửa chữa E, MTA được đưa ốào ng tủy F, V ị trí c ủa ng tủy canxi hóa, nên dùng c kính hiển vi nha khoa để nâng cao kh năng qỐan sáỏ.

#22 Răng #23 cũng được m tủy thông qua bề mặỏ ngoài, điều trị tủy được thực hiện và khoang m tủy được phục hồi ốĩnh ốiễn với

composite B, Trám bít ng t ủy

đư ng vào mặt ngoài có thể là điều trị lựa chọn (Hình 7-73) Các

vật liệu phục hồi hiện đại có khả năng sửa chữa đư ng vào này

m t cách thẩm mỹ

Ră gàXoay

Các răng xoay có thể có những vấn đề cho bác sĩ lâm sàng trong

su t quá trình sửa soạn đư ng vào do sự thay đổi tương quan thân

chân răng Theo m t nhà điều tra, 141phim chẩn đoán cận chóp,

mặc dù chỉ hai chiều là không thể thiếu cho “ xác định tương quan giải phẫu của thân tới chân răng và góc chân răng trên cung răng.” Khi các yếu t này được nhận diện, bác sĩ lâm sàng nên qua sát nhiều biến thể đư ng vào trước khi đi vào răng Sự thủng các răng xoay trong quá trình sửa soạn thư ng xuất hiện do góc mũi khoan sau không tôn trọng trục dài của chân răng

Các vấn đề khác có thể xuất hiện khi góc răng không được nhận biết trong su t quá trình sửa soạn xoang đư ng vào Các vấn

đề như vậy bao gồm:

FE

Trang 40

u Nhận biết sai các ng tủy đã định vị, gây ra hướng sai các ng

tủy phụ Khi m t ng tủy khó được định vị, m t file nên được

đặt trong ng tủy và phim gập góc được chụp Việc này giúp

xác định ng tủy nào đã được định vị Tìm kiếm m t l tủy

khác có thể được bắt đầu theo hướng đúng

u Thất bại trong việc định vị m t ng tủy hoặc các ng tủy khác

u Gây rãnh quá mức cấu trúc thân hoặc chân răng

u Gãy dụng cụ trong n lực định vị l tủy

u Thất bại trong việc làm sạch tất cả các mô tủy từ buồng tủy

Con đư ng t t nhất để xử lý các vấn đề này là ngăn ngừa

chúng xảy ra M t chẩn đoán Xquang kỹ lưỡng là điều tiên quyết

Đư ng viền ban đầu có thể được tạo ra không cần đặt đê, điều này giúp việc định vị mũi khoan theo trục dọc chẩn ăng Việc khoan cần được xác nhận đ sâu và góc khoan trước khi bắt đầu

bằng phim Xquang

L ỖI TRONG SỬA SOẠNàĐƯỜNG VÀO

Không may thay, các l i có thể xảy ra trong việc sửa soạn đư ng vào ng tủy Hầu hết là kết quả của thất bại không tuân theo các hướng dẫn m đư ng vào; m t s khác là do thiếu hiểu biết về hình thái răng bên trong và bên ngoại Các l i phổ biến được thảo luận và minh họa trong hình 7-74 tới 7-76

ỏrên xqỐang ỏrước điều trị, đặc biệt là chụp xquang cánh cắn ốà đánh giá vị trí CEJ) B, ph ần m rộng chưa đầy đủ phía xa khiến lỗ ngoài không được bộc lộ C, M r ộng quá lớn gây yếu cấỐ ỏrúc răng ốà nh hư ng tới phục hồi cu i cùng Lỗi này do sự định vị không đúng

xa-v ị trí buồng tủy ốà độ nghiêng các mũi khoan D, Để l i các m nh vỡ của men hoặc ngà rơi ốào lỗ ng tủy, các miếng ỏrám ốà men ngà rơi vào gây bít t ắc ng tủy, làm gi m kh năng làm s ch Lo i b hoàn toàn phục hồi để ngăn chặn vấn đề này E, Không lo i b h ết trần buồng

t ủy là một sai lầm nghiêm trọng Xquang cánh cắn là một công cụ tuyệt v i để xác định độ sâu theo chiều thẳng đứng F, Chu ẩn bị khoang

s ửa so n ỏrong đó ỏrần tủy và sừng tủy bị nhầm lần với các lỗ ng tủy Màu trắng của trần tủy ốà độ sâu của khoang sửa so n cũng như các rãnh phát tri ển là manh m i để khắc phục lỗi này Lỗ ng tủy ỏhư ng được định vị từ chóp đến đư ng CEJ B, Buccal; D, distal; L, lingual;

M, mesial

E

Định dạng
Số trang	87
Dung lượng	7,92 MB