CH AP TE R 5 Chuẩn Bị Để Điều Trị GERALD N GLICKMAN and MERLYN W VOGT CHAPTER OUTLINE CHUẨN BỊ PHÒNG THỦ THUẬT Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn Bảo Hiểm Sức Khỏe Và Tài Chính CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN Kế Hoạch Điều Trị Giới Thiệu Ca Lâm Sàng Giấy Đồng Ý Và Cung Cấp Thông Tin An Toàn Bức Xạ Quy Tắc ALARA Kê Toa Trước Với Kháng Sinh Hoại Tử Xương Hàm Kết Hợp Với Bisphosphonate Biện Pháp Chống Lo Lắng Kiểm Soát Đau Bằng Xử Lý NSAIDs Trước Điều Trị Kiểm Soát Đau Bằng Gây Tê Tại Chỗ CHUẨN BỊ CHỤP PHIM Chức Năng, Đòi H.
Trang 1Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn
Bảo Hiểm Sức Khỏe Và Tài Chính
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Kế Hoạch Điều Trị
Giới Thiệu Ca Lâm Sàng
Giấy Đồng Ý Và Cung Cấp Thông Tin An Toàn
Bức Xạ
Quy Tắc ALARA
Kê Toa Trước Với Kháng Sinh
Hoại Tử Xương Hàm Kết Hợp Với Bisphosphonate
Biện Pháp Chống Lo Lắng
Kiểm Soát Đau Bằng Xử Lý NSAIDs Trước Điều Trị Kiểm Soát Đau Bằng Gây Tê Tại Chỗ
CHUẨN BỊ CHỤP PHIM Chức Năng, Đòi Hỏi Và Hạn Chế Của X-Quang Trong Nội Nha
Các Quy Tắc Của X-Quang Nội Nha Nội Soi Và Nội Soi Dùng Ống Kính Gậy SỬA SOẠN ĐƯỜNG VÀO: CÔ LẬP RĂNG Trang Thiết Bị
Phương Pháp Đặt Đê Cao Su Các Hỗ Trợ Đặt Đê Cao Su Giải Quyết Vấn Đề Cô Lập Răng
Trước khi điều trị tuỷ không phẫu thuật điều trị có thể bắt đầu,
một số các vấn đề liên quan đến cân nhắc điều trị, cùng với nhu
cầu của bác sĩ và bệnh nhân, phải được giải quyết Điều này bao
gồm các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn thích hợp và quy trình
an toàn lao động cho các nhóm chăm sóc sức khỏe và xử lý môi
trường; giao tiếp phù hợp với bệnh nhân, bao gồm cả giới thiệu
trườgn hợp và thông tin đạt được sự đồng ý; sử dụng thuốc trước
điều trị, nếu cần thiết, tiếp theo là quản lý hiệu quả của gây tê tại
chỗ; X quang chất lượng, khảo sát hình ảnh kỹ thuật số; và cô
lập triệt để nơi điều trị
Chuẩn Bị Phòng Thủ Thuật
Kiển soát nhiễm khuẩn
Bởi vì tất cả các nhân viên nha khoa chăm sóc sức khỏe
(DHCP), bao gồm cả những người không trực tiếp tham gia
chăm sóc bệnh nhân, có nguy cơ tiếp xúc với một loạt các sinh
vật gây bệnh (ví dụ, cúm; bệnh đường hô hấp; bệnh lao [TB];
herpes; viêm gan siêu vi B, C, và D; và hội chứng suy giảm
miễn dịch [AIDS]), thủ tục kiểm soát lây nhiễm hiệu quả phải
được sử dụng để giảm thiểu nguy cơ lây nhiễm chéo trong môi
trường công việc.21-23,25,54,71,73
Các thủ tục kiểm soát nhiễm khuẩn không chỉ phải bảo vệ bệnh nhân và đội ngũ nha khoa từ
nhiễmtrùng trong các thủ tục nha khoa, mà còn phải làm giảm số
lượng vi sinh vật trong môi trường nha khoa ngay lập tức đến
mức thấp nhất có thể
Khi đại dịch AIDS vẫn tiếp tục mở rộng, nó đã thành lập nguy
cơ lây truyền nghề nghiệp vi rút suy giảm miễn dịch của con
người (HIV) và các chất lỏng khác cùng tác nhân gây bệnh có thể
được giảm thiểu bằng cách thực thi chính sách kiểm soát nhiễm
khuẩn được thiết kế đặc biệt để giảm thiểu tiếp xúc với máu và
88
dịch tiết cơ quan nhiễm khuẩn khác.12,13,16,54,73 Bởi vì HIV đã được thể hiện là khá mong manh và dễ dàng bị phá hủy bởi nhiệt hoặc thuốc khử trùng hóa học, bản chất kháng cao tự nhiên của virus bệnh viêm gan B, cùng với nồng độ cao trong máu của nó, làm cho
nó trở thành một mô hình tốt để đánh giá thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn để ngăn chặn sự truyền dẫn của một số lượng lớn các tác nhân gây bệnh khác qua máu hoặc nước bọt Bởi vì tất cả các bệnh nhân bị nhiễm bệnh không dễ nhận biết qua lịch sử y tế định
kỳ và nhiều người không có triệu chứng, Hiệp hội Nha Khoa Hoa
Kỳ (ADA, Chicago, IL) khuyến cáo rằng mỗi bệnh nhân được coi là
có khả năng truyền nhiễm; điều này có nghĩa rằng các chính sách kiểm soát nhiễm khuẩn nghiêm ngặt cùng hoặc biện pháp phòng ngừa phổ quát áp dụng cho tất cả các bệnh nhân.22,73 Ngoài ra, Cơ quan Quản lý An toàn và sức khỏe nghề nghiệp (OSHA) của Bộ Lao động Hoa Kỳ, cùng với ADA và Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa dịch bệnh (CDC, Atlanta, GA), đã ban hành hướng dẫn chi tiết về mối nguy hiểm và kiểm soát an toàn trong thực hành nha khoa.2,3,11-14,41,73 Năm 1992, luật đặc biệt điều chỉnh khả năng nhiễm bệnh qua đường máu có hiệu quả thông qua các tiêu chuẩn OSHA 29 CFR 1910.1030,Phơi nhiễm nghề nghiệp với tác nhân gây bệnh qua đường máu.25 Chủ yếu được thiết kế để bảo vệ bất kỳ nhân viên nào có thể " dự đoán hợp lý " là có tiếp xúc với máu hoặc bất kỳ vật liệu có khả năng truyền nhiễm khác, tiêu chuẩn bao gồm một sự kết hợp của kỹ thuật và thực hành việc kiểm soát, cũng như các khuyến nghị cho việc sử dụng các thiết bị và bảo vệ quần
áo, đào tạo, các dấu hiệu và dán nhãn, và tiêm phòng viêm gan B
Nó cũng cho phép OSHA tiến hành kiểm tra và áp đặt các hình phạt tài chính đối với việc không tuân thủ các quy tắc cụ thể.25
Năm 1993, ADA, CDC, và OSHA khuyến nghị hoặc ủy quyền hướng dẫn kiểm soát cụ thể về lây nhiễm trong thực hành nha khoa
Trang 3Năm 2003, CDC cập nhật các hướng dẫn để giúp đỡ giảm nguy
cơ lây truyền bệnh từ bệnh nhân cho DHCP, từ DHCP cho bệnh
nhân, và từ bệnh nhân cho bệnh nhân Các tài liệu hiện nay nhấn
mạnh việc sử dụng các biện pháp phòng ngừa chuẩn chứ không
phải là biện pháp phòng ngừa chung cho công tác phòng chống
phơi nhiễm và truyền tải không chỉ gây bệnh qua đường máu
nhưng mầm bệnh khác cũng gặp phải trong chăm sóc sức khỏe
răng miệng.15
Các khuyến nghị chính bản cập nhật bao gồm như
sau:
1 ADA và CDC khuyên tất cả các DHCP với tiềm năng tiếp xúc
nghề nghiệp với máu hoặc các vật liệu truyền nhiễm nguy cơ
được tiêm vắc xin phòng viêm gan Tiêu chuẩn OSHA yêu
cầu người sử dụng lao động cần cung cấp tiêm chủng có sẵn
vắc-xin bệnh viêm gan B cho người lao động có nguy cơ
tiếp xúc, chi phí người sử dụng lao động trang trải và, trong
vòng 10 ngày phân công nhiệm vụ làm việc mà có thể dẫn
đến tiếp xúc Một nhân viên từ chối chủng ngừa phải ký một
mẫu đơn sử dụng ngôn ngữ cụ thể của OSHA đã phê duyệt
Ngoài ra, theo dõi và đánh giá sau phơi nhiễm phải được làm
sẵn cho tất cả các nhân viên đã có biến cố tiếp xúc Ngoài ra,
tất cả các DHCP phải được giáo dục về bệnh lao; xét nghiệm
da tuberculin cơ bản (TSTs) phải thực hiện cho tất cả các
DHCP có thể có tiếp xúc với người nghi ngờ hoặc đã xác
định có TB hoạt động.15
2 Một tiền sử bệnh toàn diện của bệnh nhân, trong đó bao gồm
câu hỏi cụ thể về bệnh viêm gan, AIDS, các bệnh hiện nay,
giảm cân không chủ ý, nổi hạch và tổn thương mô mềm
miệng, phải được thực hiện và cập nhật vào các cuộc hẹn
tiếp theo Tất cả các khả năng cần được sàng lọc như dị ứng
latex, và cần chuyển bệnh nếu bị nghi ngờ dị ứng.15
3 Nhân viên nha khoa phải mặc trang phục và sử dụng kỹ
thuật hàng rào bảo vệ thích hợp Các tiêu chuẩn yêu cầu sử
dụng lao động để đảm bảo rằng nhân viên sử dụng thiết bị
bảo vệ cá nhân (PPE) và việc bảo hộ đó được cung cấp không
có chi phí cho người lao động
a Disposable latex or vinyl gloves must be worn when
Găng tay một lần cao su hoặc nhựa vinyl phải được đeo
khi tiếp xúc với dịch cơ thể hoặc màng nhầy được dự
đoán hoặc khi chạm vào các bề mặt có khả năng bị ô
nhiễm; không nên rửa sạch để tái sử dụng OSHA đòi hỏi
rằng găng tay được thay thế sau mỗi lần tiếp xúc bệnh
nhân, khi bị rách, hoặc khi bị thủng Nếu tính toàn vẹn
của chúng không bị tổn hại, găng tay tiện ích loại thô
dùng để làm sạch dụng cụ và bề mặt có thể được khử
nhiễm cho tái sử dụng.Găng tay polyethy- lene có thể
được đeo trên găng tay điều trị để tránh gây ô nhiễm của
các vật dụng, chẳng hạn như ngăn kéo, tay cầm đèn, hoặc
biểu đồ
b Tay, cổ tay, cẳng tay và phải được rửa sạch bằng hoặc là
một xà phòng thường hoặc xà phòng kháng khuẩn và
nước khi tay đang thấy bẩn, sau khi dùng tay không cầm
hay đụng vào các dụng cụ có khả năng bị ô nhiễm, trước
và sau khi điều trị mỗi bệnh nhân, trước khi đeo găng tay,
và ngay lập tức sau khi gỡ bỏ găng tay.15 Một dung dịch
rửa tay kháng khuẩn phẫu thuật nên được sử dụng cho thủ
tục phẫu thuật trước khi đeo găng tay vô trùng.Tiêu
chuẩn yêu cầu rằng bất kỳ vùng cơ thể có liên hệ với một
loại vật liệu có khả năng lây nhiễm, bao gồm cả nước bọt,
phải được rửa sạch ngay lập tức sau khi tiếp xúc Người
ta khuyến cáo mạnh mẽ rằng kem xoa tay mà không ảnh
hưởng đến găng tay được sử dụng để ngăn ngừa khô khi
dùng nước rửa tay.15 Nên có vòi nước điện tử, điều khiển
bằng vai, chân hay đầu gối để vô trùng và dễ dàng chức
năng Người dụng lao động phải cung cấp thiết bị rửa (Bao gồm cả rửa mắt) có thể dễ dàng sử dụng cho nhân viên
c Mặt nạ và kính bảo vệ mắt với lá chắn bên cứng hoặc mặt
nạ qua cằm được yêu cầu khi vật liệu bắn hay thuốc xịt có khả năng lây nhiễm được dự đoán và trong tất cả các hoạt động dọn sạch dụng cụ và môi trường Khi mặt nạ được lấy ra, phải lấy bằng các dây hoặc vải đàn hồi, không đụng trực tiếp vào mặt nạ Người ta cũng tiếp tục gợi ý rằng bệnh nhân nên đeo kính bảo vệ mắt
d Quần áo bảo hộ, hoặc tái sử dụng hoặc dùng một lần, phải được mặc tkhi quần áo hoặc da có khả năng tiếp xúc dịch
cơ thể, và nó nên được thay đổi khi trông thấy bẩn hoặc thâm nhập của chất lỏng Yêu cầu của OSHA cho quần
áo bảo hộ (tức là, áo choàng, tạp dề, áo khoác phòng thí nghiệm, áo jacket và phòng khám) rất khó để giải thích, bởi vì "loại hình và đặc điểm [đó] sẽ phụ thuộc vào công việc và mức độ phơi nhiễm dự đoán " ADA và CDC khuyên đồng phục dài tay Tuy nhiên, theo OSHA, tay áo dài chỉ yêu cầu nếu có sự bắn tung tóe của máu hoặc chất lỏng cơ thể đến tay hay cánh tay Do đó phẫu thuật nội nha sẽ có khả năng bảo đảm sản phẩm may mặc dài tay OSHA đòi hỏi quần áo bảo hộ không được mặc bên ngoài khu vực làm việc Các tiêu chuẩn nghiêm cấm nhân viên đem quần áo nhiễm khuẩn về nhà giặt; nó phải được rửa sạch tại văn phòng hoặc bằng một dịch vụ giặt là bên ngoài Quần áo giặt bị nhiễm khuẩn phải đặt trong một túi giặt không thấm nước được tô màu đỏ và dán nhãn hiệu
"NGUY HẠI." Mặc dù OSHA không điều chỉnh quần áo không bảo vệ thông thường, quần áo này nên được xử lý như quần áo bảo hộ một khi chất lỏng đã thâm nhập vào
nó
e Quần áo bệnh nhân phải được bảo vệ khỏi vật liệu bắn tung toé và ăn da, chẳng hạn như natri hypoclorit, với tấm trải dài ngang lưng bằng nhựa dùng một lần
f Dụng cụ hút mạnh sẽ làm giảm đáng kể số lượng vi khuẩn trong không khí phòng nha và nên được sử dụng khi
sử dụng tay khoan tốc độ cao, vòi phun nước, hoặc siêu
âm
g Sử dụng các đê nha khoa như một hàng rào bảo vệ là bắt buộc đối với điều trị tủy không phẫu thuật, và thất bại sử dụng rào cản này được coi là chăm sóc dưới tiêu chuẩn16,17,29
4 OSHA quy định chỉ dụng cụ sắc nhọn nhiễm khuẩn Vật sắc nhọn bị nhiễm khuẩn dùng một lần (ví dụ, ống tiêm, kim tiêm, và lưỡi dao) và vật sắc nhọn có thể dùng lại bị nhiễm khuẩn (ví dụ, file nội nha) phải được đặt vào bình chứa riêng biệt, không bị rò rỉ, kín, chịu va đập Những thùng chứa nên màu đỏ hoặc dán nhãn "NGUY HẠI", và chúng nên được đánh dấu bằng biểu tượng độc hại sinh học Các tiêu chuẩn quốc gia cho rằng trước khi khử trùng, các vật nhiễm khuẩn sắc nhọn có thể dùng lại không được lưu trữ hoặc xử lý trong cách thức mà đòi hỏi nhân viên phải sử dụng tay để chạm vào các bình chứa để lấy dụng cụ OSHA phán quyết cho phép nhặt dụng cụ sắc nhọn bằng tay chỉ sau khi chúng được sát khuẩn.21,41,54
a Bác sĩ phải thực hiện các bước sau khi xử lý các file nội nha nhiễm khuẩn: Với kẹp nhíp, đặt các file được sử dụng trong cốc thủy tinh có chứa chất khử trùng và chất tẩy rửa không phenol Cuối ngày, loại bỏ các dung dịch và rửa
Trang 490 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
sạch bằng nước máy Thêm giải pháp làm sạch siêu âm,
và đặt cốc trong bồn siêu âm cho đến khi hoàn toàn sạch
(ví dụ, 5 đến 15 phút) Đổ bỏ dung dịch siêu âm, và rửa
sạch bằng nước máy Đổ các dụng cụ trong cốc thủy tinh
vào một khăn sạch, và sử dụng nhíp để đặt các file sạch
vào một hộp kim loại để khử trùng Các file với bất kỳ
chất bẩn nào có thể nhìn thấy phải được tiệt trùng riêng
biệt Một khi đã tiệt trùng, các file có thể được chọn bằng
tay và làm sạch, sử dụng bọt biển 2 × 2 inch Một khi
được làm sạch, các file sẽ được trả lại hộp kim loại để
khử trùng (Như đã nêu trong Chương 8, tất cả các file
cần được coi là một lần.)
b Nói chung, các tiêu chuẩn nghiêm cấm uốn hoặc đậy lại
kim tiêm gây tê Tuy nhiên, trong điều trị nội nha, tiêm lại
trên cùng một bệnh nhân thường là cần thiết, vì vậy đậy
nắp là điều cần thiết Đậy nắp với một phương pháp một
tay và sử dụng một thiết bị cơ là kỹ thuật duy nhất được
cho phép; kim không được đậy nắp bằng cách sử dụng cả
hai tay hoặc chỉ mũi kim hướng về bất kỳ phần nào của cơ
thể.15 Phá vỡ hoặc gãy kim nhiễm khuẩn không bao giờ
được cho phép
5 Mặt bàn và bề mặt làm việc, chẳng hạn như điều chỉnh ánh
sáng, đầu đơn vị X quang, công tắc ghế, và bất kỳ khác bề
mặt có khả năng nhiễm khuẩn vật liệu truyền nhiễm, có thể
được khử trùng, hoặc phủ lớp bảo vệ Lớp phủ bảo vệ (ví dụ,
bọc nhựa trong suốt, ống nhựa đặc biệt, và lá nhôm) có thể
được sử dụng Tấm trải nên được thay đổi giữa các bệnh nhân
và khi nhiễm khuẩn Theo OSHA, tuy nhiên, bề mặt làm việc
được khử nhiễm hoặc được phủ lại hoặc cả hai vào cuối mỗi
ca làm việc và ngay lập tức sau khi bị nhiễm trùng Các tấm
phủ cần được loại bỏ bởi các nhân viên đeo găng, và sau đó
thay thế bằng tấm trải sạch sau gỡ bỏ găng tay Ngoài ra, bàn
và bề mặt phẫu thuật có thể được lau bằng khăn thấm để loại
bỏ các chất hữu cơ không liên quan và sau đó phun một chất
diệt khuẩn lao- được đăng kỹ với Cơ quan Bảo vệ Môi
trường (EPA) và được ADA chấp nhận (ví dụ: 1: 10 pha
loãng natri hypo-clorit, iodophor, hoặc phenol tổng hợp)
Với sự ra đời của kính hiển vi nội nha, tấm chắn thích hợp
nên được đặt trên tay nắm và điều khiển của kính hiển vi,
hoặc toàn bộ đơn vị có thể được quấn nhựa để ngăn ngừa lây
nhiễm chéo Nếu hệ thống bị nhiễm, khử trùng phải được
thực hiện theo hướng dẫn các nhà sản xuất kính hiển vi
6 Tấm gói phim X quang nhiễm khuẩn phải được xử lý theo
một cách có thể ngăn chặn sự lây nhiễm chéo Tấm phim
nhiễm khuẩn (khi nó được lấy ra từ các gói) và ô nhiễm tiếp
theo của các thiết bị xử lý có thể được ngăn chặn bằng cách
xử lý đúng đắn các phim hoặc loại bỏ từ các bao gói bị ô
nhiễm hoặc bằng cách ngăn chặn sự ô nhiễm của các gói
phim trong khi sử dụng.70 Sau khi tiếp xúc, găng tay đeo
chồng nên được sử dụng trên găng tay nhiễm khuẩn để tránh
lây nhiễm chéo các thiết bị xử lý hoặc phòng tối.40 Đối với
thủ tục phòng tối, phim nên được thao tác cẩn thận tránh
đụng người và để rơi xuống một bề mặt khử trùng hoặc vào
một cốc sạch mà không được chạm vào Một khi phim đã
được gỡ bỏ, nên tháo găng và bỏ đi; phim có thể sau đó
được xử lý Tất cả các bao gói phim bị nhiễm khuẩn phải để
(sau khi loại bỏ phim) trong một túi không thấm và được xử
lý đúng cách Đối hoạt động ban ngày, các gói phim tiếp xúc nên được đặt vào một cốc giấy; găng tay nên được bỏ đi và bàn tay rửa sạch Tiếp theo, một đôi găng tay mới được sử dụng, và ly giấy với phim và một cốc rỗng nên được đặt vào buồng Sử dụng găng tay đưa vào buồng, các gói tin phải được mở ra một cách cẩn thận, cho phép thả phim lên một bề mặt sạch trong buồng Các vỏ phim sau đó được đặt vào một cốc rỗng và tháo găng tay bỏ trong cốc; phim có thể sau đó được tiến hành.41
Các vỏ nhựa, chẳng hạn như các ClinAsept (Kodak Dental Systems / Carestream Medical Rochester, NY), đã đơn giản hóa việc xử lý ô nhiễm, bằng cách bảo vệ các phim tiếp xúc với nước bọt và máu trong quá trình thao tác Một khi một phim được tiếp xúc, vỏ được tháo bỏ dễ dàng và các phim có thể được thả vào một cốc giấy hoặc vào một khu vực sạch trước khi hiện hình Vỏ bảo vệ phim, tuy nhiên, nên được lau bằng một chất khử trùng EPA chấp thuận như là một biện pháp phòng ngừa bổ sung chống lại ô nhiễm.70 Đối với chụp X quang kỹ thuật số cảm biến, các thanh bảo vệ được thông qua bởi Cục Quản lý dược và thực phẩm Hoa Kỳ (FDA) nên được sử dụng
7 Đối với chụp X quang kỹ thuật số cảm biến, các thanh bảo
vệ được thông qua bởi Cục Quản lý dược và thực phẩm Hoa
Kỳ (FDA) nên được sử dụng.21,54,73 Cần lưu ý, tuy nhiên, nước súc miệng như vậy không có chứng minh để giảm tỷ lệ mắc các bệnh nhiễm trùng lâm sàng
8 Sau khi điều trị, tất cả các dụng cụ và mũi khoan phải được làm sạch và khử trùng bằng các phương pháp tiệt trùng theo dõi với các chỉ số sinh học Hộp dụng cụ, vỏ hoặc khay nên được đậy lại trong bao bì riêng của chúng, và các công cụ đóng gói riêng nên được đặt trong một hộp kín có đậy nắp Vòi xịt và phun nước phải được xối rửa, làm sạch và khử trùng Các van chống vặn (tức là, van kiểm tra lưu lượng một chiều) nên được cài đặt để tránh hút vào chất lỏng và làm giảm nguy cơ chuyển giao vật liệu có khả năng lây nhiễm Găng tay cao su dày phải được đeo khi lau chùi ADA và CDC khuyến cáo rằng tất cả tay khoan nha khoa và gập góc được tiệt trùng nhiệt giữa các bệnh nhân.3,21,41,54 Trước khử trùng, tất cả tay khoan nên được lau bằng một chất khử trùng đăng khí EPA Ngoài ra, tay khoan tốc độ cao nên được chạy tối thiểu là 30 giây để xả nước và không khí, với phun trực tiếp vào một hệ hút công suất cao Đường nước đơn vị nha khoa nên phải thường xuyên xịt rửa bằng nước hoặc dung dịch 1:10 5,25% natri hypochlorite (NaOCl) để làm giảm sự hình thành màng sinh học Toàn bộ chất thải lây nhiễm quy định phải được xử lý ngay lập tức của trong bình chứa đáp ứng tiêu chí cụ thể Xử lý phải phù hợp với các luật liên bang, tiểu bang và địa phương quy định
Năm 1987, quá trình kiểm soát nhiễm khuẩn ra quyết định là chuyển giao cho chính phủ Hoa Kỳ thông qua OSHA.73 Các mục tiêu liên tục của OSHA là thiết lập một thói quen và thực tiễn chương trình thực thi các tiêu chuẩn kiểm soát nhiễm khuẩn (dựa trên hướng dẫn của CDC công bố) để đảm bảo sức khỏe và an toàn của tất cả các thành viên của nhóm nghiên cứu sức khỏe
Trang 5răng miệng Theo OSHA, các bác sĩ phải phân loại nhân viên và
các nhiệm vụ trong thực hành nha khoa theo mức độ của nguy cơ
tiếp xúc và phải thiết lập "Quy trình vận hành tiêu chuẩn" để bảo
vệ bệnh nhân và nhân viên khỏi bị nhiễm trùng.41,54,73 OSHA yêu
cầu các bác sĩ lâm sàng cung cấp đào tạo kiểm soát lây nhiễm
cho tất cả nhân viên và duy trì hồ sơ của ngành nghề; tất cả các
chất độc hại mà người lao động tiếp xúc trên các công việc phải
dán nhãn đúng cách; và truyền thông các nguy hiểm bằng
chương trình văn bản với bảng dữ liệu an toàn vật liệu của nhà
sản xuất (MSDS) là cần thiết cho tất cả các chất độc hại Với sự
ban hành tiêu chuẩn OSHA “Phơi nhiễm nghề nghiệp với tác
nhân gây bệnh đường máu”, người sử dụng lao động phải thực
hiện xác định tiếp xúc và phát triển một kế hoạch kiểm soát tiếp
xúc Như đã đề cập trước đây, các quy tắc bao gồm một số lĩnh
vực quan trọng (Ví dụ, biện pháp phòng ngừa phổ quát, kỹ thuật
và công việc thực tế kiểm soát, đào tạo nhân viên, và lưu trữ hồ sơ
cụ thể) được thiết kế để bảo vệ người lao động tiếp xúc với tác
nhân gây bệnh trong máu, đặc biệt là HIV và virus viêm gan B
Mặc dù tiêu chuẩn OSHA đã được viết chủ yếu để bảo vệ người
lao động, nó không bao gồm tất cả các thực hành kiểm soát
nhiễm trùng khuyến cáo của ADA và CDC để bảo vệ các bác sĩ
và bệnh nhân Năm 1994, CDC đã ban hành tuyên bố dự phòng
lây truyền của bệnh lao trong thực hành nha khoa Những tuyên
bố gợi ý rằng phương pháp điều trị nha khoa tự chọn cho các
bệnh nhân bị nghi ngờ TB được hoãn lại cho đến khi xác nhận
rằng họ không có bệnh CDC cũng tuyên bố tình trạng khẩn cấp
chăm sóc cho một bệnh nhân bị lao nên chỉ được cung cấp tại
các cơ sở với mặt nạ thích hợp, khu vực điều trị áp lực âm, và
các kiểm soát hô hấp khác.11 Với quy định của OSHA và chính
sách kiểm soát phát triển nhiễm khuẩn của ADA và CDC sẽ giúp
cung cấp một nơi làm việc an toàn hơn cho toàn bộ đội ngũ điều
trị nha khoa.21,41,54,73
Bảo Hiểm Sức Khỏe Và Tài Chính
Hoạt động Bảo hiểm Y tế và Luật Trách nhiệm (HIPAA) đã được
thông qua thành luật vào ngày 21 Tháng 8 năm 1996; Mục đích
chính của luật này là để thực hiện bảo hiểm y tế "di động" để bảo
hiểm của một cá nhân có thể được thông qua từ một người chủ
sử dụng lao động khác Vì bổ sung giúp chống gian lận và lạm
dụng, đảm bảo hồ sơ an ninh y tế, bảo vệ sự riêng tư của bí mật
thông tin y tế của bệnh nhân, và một mục tiêu đáng giá để thay
thế các giao dịch giấy với các giao dịch điện tử, tiêu chuẩn
HIPAA trở thành một trong những quy định phổ biến và phức
tạp nhất từng được thông quá.33 Ngày 14 tháng 4 năm 2003,
HIPAA đưa ra một kỷ nguyên mới của dịch vụ chăm sóc y tế /
nha khoa bởi vì bây giờ là nó trách nhiệm của các bác sĩ sử dụng
lao động để đảm bảo kiểm soát nhân viên mình trong một cách
hỗ trợ các quy định của tiêu chuẩn Hai trong số các quy tắc của
HIPAA có ảnh hưởng đến bác sĩ lâm sàng là các Quy tắc giao
dịch và Nội quy bảo mật Vì mục đích của chương này, chỉ có
luật riêng tư được thảo luận (Xem Chương 27 [trực tuyến] để
biết thêm các thông tin khác về HIPAA) Quy tắc bảo mật kiểm
soát những gì được gọi là thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI)
PHI là thông tin y tế nhận dạng cá nhân được tổ chức hoặc phát
hành bởi một hoạt động thực hành bất kể được truyền đạt như
thế nào (bằng miệng, giấy, hoặc điện tử) Toàn bộ quy tắc riêng
tư được tạo ra để đảm bảo rằng PHI của bệnh nhân không được sử
dụng hoặc tiết lộ cho những cá nhân hoặc các bên không cần thiết
phải biết thông tin đó Nhìn chung, Quy tắc bảo mật đòi hỏi nhà
lâm sàng nha khoa thực hiện các bước hợp lý để hạn chế sử
dụng tiết lộ PHI cho tối thiểu để đạt được chủ đích Quy tắc này
không áp dụng cho các mục đích sử dụng hoặc tiết lộ cho bệnh
nhân, nhà cung cấp khác (mục đích để điều trị), hoặc các cơ quan chính phủ
Quy tắc bảo mật kiểm soát những gì được gọi là thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) PHI là thông tin y tế nhận dạng cá nhân được tổ chức hoặc phát hành bởi một hoạt động thực hành bất kể được truyền đạt như thế nào (bằng miệng, giấy, hoặc điện tử) Toàn bộ quy tắc riêng tư được tạo ra để đảm bảo rằng PHI của bệnh nhân không được sử dụng hoặc tiết lộ cho những cá nhân hoặc các bên không cần thiết phải biết thông tin đó Nhìn chung, Quy tắc bảo mật đòi hỏi nhà lâm sàng nha khoa thực hiện các bước hợp lý để hạn chế sử dụng tiết lộ PHI cho tối thiểu để đạt được chủ đích Quy tắc này không áp dụng cho các mục đích sử dụng hoặc tiết lộ cho bệnh nhân, nhà cung cấp khác (mục đích để điều trị), hoặc các cơ quan chính phủ yed.33
Thông báo về Thực hành Bảo mật là một loại sự đồng ý
"đảo ngược" cho bệnh nhân.33
Bất kỳ bác sĩ lâm sàng nào có một mối quan hệ điều trị trực tiếp với một cá nhân phải cung cấp cho cá nhân đó một thông báo về thực hành bảo mật Hơn nữa, thực hành nha khoa phải cung cấp một bản sao của thông tin hiện tại cho bất cứ ai đòi hỏi (bệnh nhân hay người khác) Thông báo phải giải thích PHI có thể được sử dụng hoặc tiết lộ như thế nào bằng cách thực hành, các quyền riêng tư của bệnh nhân như PHI, và nghĩa vụ của thực hành với PHI Quy tắc riêng tư chỉ yêu cầu bác sĩ lâm sàng có mối quan hệ trực tiếp với điều trị một bệnh nhân để nỗ lực thực hiện một "đức tin tốt" nhằm có được một bệnh nhân bằng văn bản "Thừa nhận" rằng họ đã nhận được thông báo của thực hành riêng tư.33
Bệnh nhân không thể được "làm" cho ký Ngoài ra, bệnh nhân có thể nộp đơn khiếu nại chống lại việc thực hành cho hành vi bị cáo buộc vi phạm chính sách bảo mật Do đó, theo luật HIPAA, bệnh nhân có các quyền sau đây: quyền nhận được một bản sao của thông báo của Thực hành bảo mật, các quyền yêu cầu hạn chế về việc sử dụng
và tiết lộ, quyền yêu cầu nhận thông tin liên lạc bí mật bằng phương tiện thay thế hoặc tại các vị trí thay thế, quyền yêu cầu truy cập để kiểm tra và sao chép các hồ sơ nha khoa, quyền yêu cầu sửa đổi các hồ sơ nha khoa, và các quyền yêu cầu công bố kế toán Với ngoại lệ của các quyền đầu tiên, các quyền này được tất
cả theo sau cụm từ " yêu cầu " Việc thực hành không phải đáp ứng tất cả các yêu cầu, như với pháp luật, có những trường hợp ngoại lệ cho các quy định Tuy nhiên, nếu các bác sĩ đồng ý với một yêu cầu, bất kỳ hành vi vi phạm các yêu cầu là một vi phạm các quy định riêng tư Những vấn đề này được đề cập chi tiết trong Chương 11 và Chương 27 trực tuyến
CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN
Kế Hoạch Điều Trị
Ngoài trường hợp khẩn cấp đòi hỏi sự quan tâm ngay lập tức, điều trị nội nha thường thực hiện sớm trong lập kế hoạch điều trị cho các bệnh nhân Vì thế bất kỳ viêm tủy không có triệu chứng nhưng không hồi phục và các vấn đề cận chóp được xử lý trước khi chúng trở thành triệu chứng và khó khăn hơn để xử lý Hầu hết các lý do quan trọng cho sự ưu tiên cao của nội nha là để cố gắng đảm bảo rằng một nền tảng vững chắc, lành mạnh tồn tại trước khi tiếp tục điều trị Một hệ thống chân răng ổn định trong
mô cận chóp và nha chu vững ổn là tối quan trọng để đặt bất kỳ phục hồi vĩnh viễn nào
Bất kể các chi tiết cụ thể của ca lâm sàng, các bác sĩ có trách nhiệm giải thích bản chất của việc điều trị và thông báo cho các bệnh nhân về bất kỳ rủi ro, tiên lượng, và dữ kiện thích hợp khác Bởi vì thường gắn với các tin đồn xấu và quảng cáo tệ, điều trị
Trang 692 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
tủy thường được cho là một trải nghiệm đáng sợ Do đó, một số
bệnh nhân có thể miễn cưỡng, lo lắng, hoặc thậm chí sợ trải qua
điều trị tủy Vì vậy, bắt buộc các bác sĩ lâm sàng phải giáo dục
bệnh nhân trước khi điều trị (ví dụ, "Thông báo trước khi thực
hiện") 17 để xoa dịu những lo ngại và hạn chế tối đa sai lầm
Bác sĩ và bệnh nhân cần có mối quan hệ tốt được xây dựng
trên giao tiếp hiệu quả Bằng chứng đầy đủ cho thấy rằng các
bác sĩ có các mối quan hệ quan tâm ấm áp, ân cần với bệnh
nhân thông qua trình bày các trường hợp hiệu quả Bác sĩ và
bệnh nhân cần có mối quan hệ tốt được xây dựng trên giao tiếp
hiệu quả Bằng chứng đầy đủ cho thấy rằng các bác sĩ có các
mối quan hệ quan tâm ấm áp, ân cần với bệnh nhân thông qua
trình bày các trường hợp hiệu quả.20 Hầu hết các bệnh nhân bị
tăng sự lo lắng trong khi ngồi lên ghế nha khoa Tuy nhiên, một
bài trình bày trường hợp đơn giản nhưng nhiều thông tin trả lời
tất cả các câu hỏi góp phần làm giảm sự lo lắng của bệnh nhân và
củng cố niềm tin của bệnh nhân với các bác sĩ lâm sàng
Giới Thiệu Ca Lâm Sàng
ADA và Hiệp hội Nha khoa Mỹ (AAE, Chicago, IL) xuất bản
cuốn sách mỏng- brochure (ví dụ, Nội Nha: Hướng dẫn điều trị
nội nha cho bạn 1) để giúp bệnh nhân hiểu về chữa tủy Hỗ trợ
bản chất giáo dục có giá trị nên được cung cấp cho các bệnh
nhân trước hoặc ngay sau khi trình bày trường hợp của họ Thông
tin hỗ trợ này giải quyết các câu hỏi thường gặp liên quan điều trị
nội nha Các phần sau xem lại các câu hỏi Cùng đi với mỗi câu
hỏi là một ví dụ một giải thích mà bệnh nhân sẽ có thể hiểu được
Ngoài ra, các bác sĩ sẽ thấy nó hữu ích với một tập hợp các hình
ảnh minh họa hoặc bản vẽ để giúp giải thích các thủ tục AAE
cung cấp các hình thức thuyết trình trường hợp chuyên ngành
với bản sao không carbon cho hồ sơ lưu giữ và sử dụng cho
bệnh nhân
Điêu Trị Nội Nha (Root Canal) Là Gì?
Nội Nha là chuyên ngành trong nha khoa có liên quan đến phòng
ngừa, chẩn đoán và điều trị các bệnh tật hoặc chấn thương các tủy
răng Tuỷ, mà một số người gọi là "dây thần kinh" là các mô
mềm bên trong răng có chứa các dây thần kinh và mạch máu và
chịu trách nhiệm cho sự phát triển răng Nguồn gốc chữa tủy là
một phương tiện an toàn và hiệu quả để giữ răng có nguy cơ
mất
Lý Do Gì Khiến Tủy CHết Và Bị Bệnh?
Khi một tuỷ bị tổn thương hoặc nhiễm bệnh và không thể tự
chữa khỏi, nó sẽ viêm và chết đi Nguyên nhân chủ yếu nhất của
chết tuỷ là sâu răng lớn, các phục hồi sâu, chấn thương, nứt răng,
bệnh lý nha chu hoặc lợi Khi một tuỷ tiếp xúc vi khuẩn từ sâu
răng hoặc nước bọt, nó sẽ bị nhiễm khuẩn bên trong và nếu
không được điều trị, điều này sẽ lan xuống chóp răng, tạo ra áp
xe Thường các xương nâng đỡ răng cũng sẽ bị phá huỷ, và đau
và sưng sẽ đi kèm với tình trạng nhiễm khuẩn Nếu không điều
trị nội nha, răng sẽ phải nhổ bỏ
Các Triệu Chứng Của Một Tủy Bị Bệnh Là Gì?
Các triệu chứng có thể thoáng qua hoặc kéo dài, đau nhẹ tới nặng
khi tiếp xúc với nóng, lạnh, nhai hoặc cắn Trong một số
trường hợp sẽ không có bất cứ triệu chứng nào Bệnh nhân
cần được thông báo rằng việc kiểm tra chụp ảnh phóng xạ có thể
không chứng minh điều kiện bất thường của răng
Các bác sĩ cũng nên làm cho nó rõ ràng rằng đôi khi trong sự vắng mặt các cơn đau, bằng chứng X quang của tủy hoặc bệnh cận chóp hoặc cả hai có thể có mặt
Tỉ Lệ Thành Công Của Điều Trị Nội Nha?
Nội Nha là một trong số ít các thủ tục trong nha khoa có tiên lượng dự đoán được nếu điều trị được thực hiện đúng cách Các nghiên cứu chỉ ra rằng việc điều trị tủy thường có 90% - 95% thành công Những người trong nhóm thất bại vẫn có thể tuân theo việc điều trị lại hoặc điều trị phẫu thuật để giữ răng, mặc dù không có thành công điều trị nào có thể được đảm bảo Ngoài
ra, bệnh nhân phải hiểu rằng các tiên lượng có thể thay đổi tùy theo các chi tiết cụ thể của từng trường hợp và rằng, không có vệ sinh răng miệng tốt và phục hồi vững chắc sau khi điều trị nội nha, có thể tăng cơ hội cho sự thất bại Sự cần thiết tái khám theo dõi phải được giải quyết để đánh giá tình trạng lâu dài của răng
có thể được thay thế, nhưng thường là đặt chụp thân răng hoặc veneers được chỉ định
Giải Pháp Thay Thế Cho Điều Trị Tủy Là Gì?
Lựa chọn duy nhất là nhổ các răng, thường dẫn để chuyển dịch và chen chúc răng xung quanh và tiếp theo là mất hiệu quả nhai Bệnh nhân nên hiểu rằng thường nhổ răng là cách dễ dàng và, tùy thuộc vào từng trường hợp, có thể chứng minh là tốn kém hơn cho các bệnh nhân về lâu dài Bệnh nhân luôn có quyền không làm gì với vấn đề, các bác sĩ cung cấp dịch vụ sẽ giải thích những rủi ro liên quan của quyết định này
Răng Cần Chụp Hoặc Một “Nắp Đậy” Sau Khi Điều Trị?
Nếu không có chụp tồn tại trước đó, nhu cầu về một chụp răng hoặc miếng trám « nắp đậy » phụ thuộc vào số lượng cấu trúc răng cứng còn lại sau khi điều trị nội nha Ngoài ra, nhu cầu cho một chụp hoặc phục hồi phụ thuộc vào loại răng vàlực nhai mà răng sẽ phải chịu Răng mất cấu trúc yếu đi đáng kể và làm cho răng dễ bị gãy; kết quả là, có thể là cần thiết để bảo vệ những gì còn lại với một phục hồi, chẳng hạn như một chụp Tổn thương đáng kể về cấu trúc răng đồng thời mất các cấu trúc nâng đỡ thân răng đòi hỏi đặt một chốt kim loại, nhựa, hoặc gốm trong ống tuỷ để giữ vật liệu tái tạo(xem hình 5-1, I và J) (để biết thêm thông tin về những vấn đề này,xem Chương 22)
Điều Trị Tủy Bao Gồm Những Gì?
Điều trị có thể yêu cầu 1-3 cuộc hẹn, tùy thuộc vào chẩn đoán, số lượng rễ, và sự phức tạp của trường hợp Trong những cuộc hẹn bác sĩ loại bỏ tủy bị tổn thương hoặc bị bệnh Các ống tủy được
Trang 793 CHAPTER 5 • Preparation for Treatment
Root canal file Rubber dam clamp Access opening
Filling material Enlarged canal
Hình 5-1 Chuỗi phim chụp và hình minh hoạ
điều trị tuỷ chân răng và phục hồi răng nanh hàm trên A-B, Răng nanh hàm trên với tổn thương cận chóp nguồn gốc nội nha C-D, File nội nha tương ứng với chiều dài ống tuỷ; cô lập với đê cao su suốt quá trình E-F, Vật liệu trám bít đặt sau khi nong rửa và tạo
Continued
Bony lesion Root canal Deep cavity
Trang 894 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Root canal filling Post space Temporary
Healed bone Root canal filling Post core and crown
Hình 5-1, Tiếp G-H, Hệ thống tống
tuỷ được trám bít và tạo không gian chốt I-J, Một năm tái khám cho thấy phục hồi hoàn thiệt và liền thương
làm sạch, mở rộng, và bít kín để ngăn ngừa tái nhiễm hệ thống
tuỷ Các bước sau đây (Hình 5-1) mô tả các khía cạnh kỹ thuật
của điều trị (hình minh họa, sơ đồ, chụp X quang, và hình ảnh
kỹ thuật số nên được sử dụng như hỗ trợ cho việc trình bày)::
1 Gây tê tại chỗ thường được thực hiện
2 Các răng bị cô lập với một đê cao su để tránh ô nhiễm từ
nước bọt và để bảo vệ các bệnh nhân.Thủ tục này được tiếp
nối tại mỗi cuộc hẹn tiếp theo
3 Mở ống tuỷ được thực hiện thông qua phần trên của răng để
đạt được lối vào hệ thống ống tủy
4 Các mô tuỷ được loại bỏ không đau đớn bằng các dụng cụ đặc biệt gọi là file
5 X quang định kỳ ( "x-quang") hoặc hình ảnh kỹ thuật số phải được thực hiện để đảm bảo rằng các dụng cụ tương ứng với chiều dài chính xác của các chân răng, do đó toàn bộ mô tuyr có thể được loại bỏ Dụng cụ xác định chóp điện tử có thể được sử dụng hỗ trợ để giúp xác định hoặc xác minh độ dài
6 Các ống tủy được làm sạch, mở rộng, và tạo hình sao cho nó
có thể được lấp đầy hoặc niêm phong
7 Đôi khi thuốc được đặt trong việc mở tuỷ để ngăn chặn viêm nhiễm giữa các cuộc hẹn
8 Nếu điều trị không thể được hoàn thành trong một lần hẹn, một chất trám tạm thời được đặt t giữa các cuộc hẹn
Trang 99 Tại cuộc hẹn cuối cùng ống tuỷ được niêm phong để bảo vệ
nó không bị nhiễm khuẩn thêm
10 Phục hồi của răng được thực hiện sau khi hoàn thành điều trị
tủy
Một số điểm bổ sung nên được chuyển đến bệnh nhân sau khi
điều trị Bệnh nhân không nên có ấn tượng rằng sẽ không có đau
sau khi điều trị.65 Trong hầu hết các trường hợp, sự khó chịu nhẹ
bệnh nhân có thể gặp là tạm thời và thường có thể được điều trị
bằng chất kháng viêm hoặc thuốc giảm đau, ví dụ, một hợp chất
chứa ibuprofen Trong thực tế, điều trị dự phòng của các thuốc này
trước khi bệnh nhân rời khỏi phòng khám sẽ giúp giảm khó chịu
sau điều trị bằng cách đạt được nồng độ trong máu các thuốc
giảm đau điều trị trước khi gây tê tại chỗ biến mất (xem Chương
20) Trong một số trường hợp, bạn chỉ cần đưa cho bệnh nhân
một toa cho thuốc giảm đau mạnh hơn, "chỉ trong trường hợp,"
chuyển tải một cảm giác của sự đồng cảm và quan tâm đối với
các bệnh nhân và tăng cường mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân
Trong hầu hết các trường hợp, sự khó chịu nhẹ bệnh nhân có
thể gặp là tạm thời và thường có thể được điều trị bằng chất
kháng viêm hoặc thuốc giảm đau, ví dụ, một hợp chất chứa
ibuprofen Trong thực tế, điều trị dự phòng của các thuốc này
trước khi bệnh nhân rời khỏi phòng khám sẽ giúp giảm khó chịu
sau điều trị bằng cách đạt được nồng độ trong máu các thuốc
giảm đau điều trị trước khi gây tê tại chỗ biến mất (xem Chương
20) Trong một số trường hợp, bạn chỉ cần đưa cho bệnh nhân
một toa cho thuốc giảm đau mạnh hơn, "chỉ trong trường hợp,"
chuyển tải một cảm giác của sự đồng cảm và quan tâm đối với
các bệnh nhân và tăng cường mối quan hệ bác sĩ-bệnh nhân.65
Giấy Đồng Ý Và Cung Cấp Thông Tin
Nhiều tranh cãi xung quanh các khía cạnh pháp lý của thông báo
bằng lòng điều trị Những suy nghĩ hiện tại trong các tòa án là
cho sự đồng ý có giá trị khi nó phải được tự do; rằng tất cả các
điều khoản phải được trình bày trong ngôn ngữ mà các bệnh
nhân hiểu được; và sự đồng ý phải được "thông báo”.17,18,57 Đối
với sự đồng ý được thông báo, các điều kiện sau đây phải được
bao gồm khi trình bày cho bệnh nhân:
u Các thủ tục và tiên lượng phải được mô tả (Điều này bao gồm
chẩn đoán trong trường hợp không điều trị.)
u Phương pháp thay thế cho điều trị khuyến cáo phải được trình
bày, cùng với tiên lượng tương ứng của chúng
u Rủi ro có thể dự đoán và rủi ro vật liệu phải được mô tả
u Rủi ro có thể dự đoán và rủi ro vật liệu phải được mô tả.57
Đây có lẽ là vì lợi ích tốt nhất của mối quan hệ các bác sĩ và
bệnh nhân để có những bệnh nhân kỹ một mẫu giấy đồng ý hợp
lệ Với sự gia tăng liên tục trong vụ kiện nha khoa, điều quan
trọng là nhận ra rằng "không có số lượng tài liệu nào quá nhiều
và không có số lượng chi tiết nào là quá ít."57 (Để biết thêm
thông tin về chủ đề này, xem Chương 11 và 27.)
An Toàn Bức Xạ
Một phần quan trọng của trình bày trường hợp nội nha và sự
đồng ý liên quan đến giáo dục bệnh nhân về yêu cầu chụp X
quang là một phần của điều trị Các bác sĩ phải giao tiếp với
bệnh nhân rằng lợi ích của X quang xa hơn những rủi ro so với
việc bị nhiễm liều bức xạ ion hóa nhỏ, miễn là các kỹ thuật và
biện pháp phòng ngừa cần thiết là đúng quy trình.2 Mặc dù mức
độ bức xạ trong phạm vi chụp X quang nội nha từ chỉ 1/100 đến
1/1000 của các cấp độ cần thiết để có thương tích,53,64 vẫn là tốt nhất để giữ bức xạ ion hóa đến mức tối thiểu để bảo vệ cả bệnh nhân và đội ngũ điều trị nha khoa
Hai loại suy đơn giản có thể được sử dụng để giúp các bệnh nhân hiểu được nguy cơ nhỏ kết hợp với chụp X quang nha khoa Một bệnh nhân sẽ phải nhận 25 loạt phim toàn bộ miệng (Ví dụ, 450 độ phơi sáng) trong một thời gian rất ngắn để có thể làm tăng nguy cơ đáng kể ung thư da.53
Một cuộc khảo sát miệng đầy đủ (ví dụ, 20 phim tốc độ Ektaspeed [E] - với chuẩn trực chữ nhật) đã được thấy là cung cấp ít hơn một nửa số lượng bức xạ của một phim ngực duy nhất và ít hơn 1% của số lượng một nghiên cứu bari của ruột.70Tuy nhiên, các nguyên tắc ALARA (thấp nhất hợp lý có thể đạt được), là kỹ thuật sử dụng
để giảm tiếp xúc với bức xạ, nên được theo dõi càng chặt chẽ càng tốt để giảm thiểu số lượng bức xạ mà cả bệnh nhân và đội ngũ điều trị nhận được ALARA cũng ngụ ý khả năng không quan trọng liều bức xạ nhỏ như thế nào, có thể vẫn còn một số tác động có hại.53,70
Quy Tắc ALARA
Trong chụp X quang nội nha, phim tốc độ nhanh chóng nên được lựa chọn.53 Trong chụp X quang nội nha, phim tốc độ nhanh chóng nên được lựa chọn,26 các phát hiện trong các nghiên cứu
ưu tiên quan sát đã được kết hợp để chất lượng, sự rõ ràng và khả năng chẩn đoán của phim E so với phim D Xử lý phim tốc
độ E cũng nhạy hơn.26,27,39
Hệ thống X quang chuyên ngành 56,70 (Sử dụng chụp X quang kỹ thuật số trong miệng trực tiếp hoặc gián tiếp) liên quan đến việc số hóa các bức xạ ion hóa và sử dụng một lượng nhỏ đáng kể phóng xạ để tạo ra một hình ảnh ngay lập tức sau khi tiếp xúc (xem phần sau, Kỹ thuật chụp ảnh phóng xạ kỹ thuật số)
Kỹ thuật chụp ảnh phóng xạ tỉ mỉ giúp giảm số lần chụp lại
và tiếp xúc bức xạ Thiết bị giữ phim (được thảo luận sau trong chương này) cùng với việc đặt phim và vị trí đầu ống tia chính xác là rất cần thiết để duy trì sự ổn định phim chẩn đoán và chất lượng chụp.53,70 Chương trình đảm bảo thực hiện phim cũng nên được thiết lập để đảm bảo rằng phim là đúng quy trình.53,70Đơn vị nha khoa nên được vận hành sử dụng ít nhất 70 KVP (đỉnh kilovoltage) Kilo-voltage càng thấp, liều da bệnh nhân càng cao hơn Tối ưu nhất, 90 KVP nên được sử dụng Đơn vị điều hành 70 KVP hoặc cao hơn phải có một bộ lọc tương đương 2,5 mm nhôm để loại bỏ các năng lượng x-quang không liên quan thấp trước khi bệnh nhân hấp thụ chúng.53,70
Chuẩn trực cũng làm giảm mức độ tiếp xúc Chuẩn trực là, về
cơ bản, những hạn chế về kích thước chùm tia X bằng một màng dẫn sao cho chùm không vượt quá 2,75 inch (7 cm) ở bề mặt da của bệnh nhân Dạng mở, tròn, hay hình chữ nhật hình trụ lót chì, được biết đến như là thiết bị hướng dẫn vị trí (PID), giúp đỡ đưa trực tiếp các tia đến mục tiêu Tuy nhiên, các ống hình chữ nhật phổ quát cũng chuẩn trực chùm tia x-ray bằng cách giảm kích thước chùm thậm chí nhiều hơn, giảm các khu vực bề mặt
da tiếp xúc với x-bức xạ và giảm gánh nặng bức xạ khoảng 50% (Hình 5-2) Những PID, hoặc hình nón, nên có ít nhất chiều dài
12 đến 16 inch, vì côn ngắn hơn (tức là, 8-in.) cung cấp khoảng cách nguồn tới phim ngắn hơn cho phép chùm phân kỳ hơn và tiếp xúc nhiều hơn với bệnh nhân.53,70 Côn nhọn, bất hợp pháp ở một số bang, không nên sử dụng vì tăng lượng bức xạ phân tán
Trang 1096 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 5-2 Ống chuẩn trực quốc tế với vòng đích nhằm mở rộng sự
bảo vệ tuyệt đối của ống chuẩn trực chữ nhật cho ống côn đuôi mở
hình tròn (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.)
Trên cơ sở của Hội đồng quốc gia tháng 12 năm 2003 về
Bảo vệ bức xạ và Đo lường (nCRP) Báo cáo số 145 về
hướng dẫn x-quang nha khoa mới
(http://www.ncrponline.org / Publications / 145press.html), tạp
dề chì không còn đòi hỏi miễn là các khuyến nghị khác nêu
trong báo cáo được thực hiện nghiêm túc; báo cáo cũng nói rằng
đai tuyến giáp là bắt buộc đối với trẻ em và cần được cung cấp
cho người lớn.52
Khi chụp phim, các bác sĩ lâm sàng nên đứng đằng sau một rào chắn Thạch cao, phòng hình trụ, và ít nhất 2,5
inch của vách thạch cao sẽ cung cấp sự bảo vệ cần thiết từ các
bức xạ Nếu không có hàng rào an toàn các bác sĩ lâm sàng nên
đứng trong một khu vực tán xạ bức xạ tối thiểu: ít nhất là 6 feet
từ bệnh nhân và trong một khu vực nằm giữa 90 và 135 độ đến
ống tia.53,70
Tất cả nhân viên nha khoa i có thể tiếp xúc với bức
xạ do nghề nghiệp nên thẻ phim để ghi lại lượng phơi nhiễm
Nếu khái niệm về ALARA cần tuyệt đối tôn trọng, không có
thành viên của nhóm nha khoa nhận liều gần tối đa liều cho phép
(MPD) (tức là, 50 millisieverts [mSv] / năm / toàn thân) 70
Đối với " công nhân tuyên bố" mang thai, Ủy ban quy định
hạt nhân giới hạn liều bức xạ đối với thai nhi đến 0,5 mSv trong
thời gian mang thai Điều quan trọng là phải lưu ý là MPD được
quy định như phơi nhiễm nghề nghiệp và không nên nhầm lẫn
với phơi nhiễm bệnh nhân nhận được khi thực hiện thủ tục X
quang Mặc dù không có khuyến cáo nhà nước về việc phơi
nhiễm bệnh nhân tối đa, bất cứ ai quản lý bức xạ ion hóa có trách
nhiệm tư vấn với văn phòng nhà nước tương ứng của các kiểm
soát bức xạ để có được thông tin về pháp luật hiện hành
Tuynhiên, mọi nỗ lực cần được thực hiện để giữ liều bức xạ cho
tất cả các cá nhân càng thấp càng tốt và để tránh phơi nhiễm bức
xạ không cần thiết
Kê Toa Trước Với Kháng Sinh
Bảo hiểm dự phòng bằng thuốc kháng sinh hoặc kháng khuẩn
được chỉ định chỉ cho các bệnh nhân có nguy cơ cao nhất, người
dễ bị viêm nội tâm mạc sau khi nhiễm khuẩn huyết sau Việc sử
dụng kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân này ngăn ngừa vi
sinh vật đường máu từ các nhánh rẽ và các bộ phận giả hoặc từ
việc nhân lên trong một hệ thống bị tổn hại.44,55,59,71 Năm 2007 đã
có một sửa đổi chính của hướng dẫn năm 1997.71 Các khuyến
cáo hiện nay được dựa trên một bằng chứng xuất bản trong
nhiều nghiên cứu trong hai thập kỷ qua Khoa học hiện nay chỉ
ra rằng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn nhiều khả năng dẫn đến
từ nhiễm khuẩn trong máu ngẫu nhiên thường xuyên của các hoạt động thường ngày hơn là từ một thủ thuật nha khoa bị cô lập Các hướng dẫn 2007 khuyên rằng chỉ những bệnh nhân có nguy
cơ cao nhất nhận kháng sinh dự phòng Những bệnh lý tim mạch liên quan với nguy cơ cao nhất một kết quả bất lợi từ viêm nội tâm mạc bao gồm bệnh nhân van tim giả, lịch sử của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trước đó, bệnh tim bẩm sinh xác định, và bệnh nhân ghép tim, các bệnh nhân có bệnh lý van tim Người ta cũng nghĩ rằng kháng sinh dự phòng ngăn chặn chỉ có một số ít trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và nguy cơ của các tác dụng phụ liên quan kháng sinh có thể thực sự vượt quá lợi ích của việc phòng bệnh.5,66,67,71 Kiến nghị hiện nay của Hiệp hội Tim mạch Mỹ (AHA,Dallas, TX) đặt chú trọng tăng về việc duy trì tốt vệ sinh răng miệng trong một nỗ lực để giảm tần số chung của nhiễm khuẩn máu có liên quan đến hoạt động hàng ngày
Điều kiện trong các loại nguy cơ vừa phải bao gồm hầu hết
dị tật tim bẩm sinh khác, bệnh tim dạng thấp, bệnh cơ tim phì đại, và sa van hai lá với trào ngược van tim hoặc dầy hai lá van hoặc cả hai Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch trong các loại có nguy cơ vừa phải sẽ không còn nhận được kháng sinh dự phòng theo hướng dẫn năm 2007 Điều kiện trong thể loại không nguy
cơ đáng kể (Tức là, nguy cơ không lớn hơn so với dân số nói chung) kháng sinh dự phòng không được khuyến khích bao gồm phẫu thuật vành ghép bắc cầu động mạch trước đó, sa van hai lá
mà không trào ngược, sốt thấp khớp trước đó không có rối loạn chức năng van tim, và máy điều hòa nhịp tim (cả nội mạch và thượng tâm vị) Trên cơ sở các khuyến nghị trong các hướng dẫn năm 2007, ít bệnh nhân sẽ cần phải được thực hiện một phác đồ kháng sinh dự phòng Điều này có thể làm tăng mối quan tâm với bệnh nhân trong quá khứ đã lấy thuốc kháng sinh vì điều kiện tim và hiện nay nói rằng dự phòng là không còn cần thiết Do đó các bác sĩ lâm sàng nên thành thạo trong hướng dẫn AHA mới
và được chuẩn bị để thảo luận về sửa đổi này khi bệnh nhân hỏi AHA đã phát triển một loại phác đồ kháng sinh dự phòng tiêu chuẩn điều trị cho các bệnh nhân có nguy cơ và một tập hợp các phác đồ thay thế cho những người không thể dùng thuốc uống, đối với những người dị ứng với kháng sinh tiêu chuẩn, và cho những người không phải là ứng cử viên cho phác đồ chuẩn Các khuyến cáo chế độ dự phòng tiêu chuẩn cho tất cả các thủ tục trùng đường hô hấp nha khoa, răng miệng, và hiện đang là amoxicillin Điều này là do amoxicillin được hấp thụ tốt hơn qua đường tiêu hóa và cung cấp nồng độ cao hơn và bền vững hơn penici-llin
Việc sửa đổi lớn của phác đồ năm 1997 là rằng liều sau điều trị đã được loại bỏ; lý do cho điều này là amoxicillin có một mức
độ huyết tương đủ cao đủ thời gian để ngăn chặn viêm nội tâm mạc Erythro-mycin cũng loại bỏ như một loại thuốc được đề nghị trong dị ứng bệnh nhân penicillin vì tỷ lệ mắc khó chịu đường tiêu hóa cao và sự thay đổi của các động dược học của các chế phẩm erythromycin khác nhau Các hướng dẫn năm
2007 đã đặt ít nhấn mạnh về phương pháp điều trị nha khoa xâm lấn như một yếu tố nguyên nhân của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng và tập trung nhiều hơn vào các yếu tố liên quan đến vệ sinh và sức khỏe răng miệng Các khuyến nghị AHA chính thức cho phác đồ kháng sinh dự phòng không chỉ định tất cả các tình huống lâm sàng đối với những bệnh nhân có nguy cơ Vì vậy, đây
là trách nhiệm của các bác sĩ lâm sàng để thực hiện trườgn hợp hoặc tham khảo ý kiến bác sĩ của bệnh nhân trước khi cho điều trị Đối với điều trị thuốc cho bệnh nhân nha khoa với thay khớp toàn bộ, đã có tranh cãi về việc xem bệnh nhân như vậy có đòi
Trang 11hỏi dự phòng thường quy hay không Năm 1997, ADA và Học
viện bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mỹ [AAOS,Rosemont, IL])
soạn thảo một bản 4 tư vấn về điều trị thuốc kháng sinh cho
bệnh nhân nha khoa với thay thế khớp toàn bộ Tuyên bố tư vấn
này đã được theo sau vào năm 2003 bởi một tuyên bố tư vấn,
trong đó chủ yếu là thỏa thuận với hướng dẫn 1997.5
Tổ chức này công nhận rằng không có các bằng chứng khoa học để hỗ
trợ lý thuyết mà kháng sinh dự phòng là cần thiết để ngăn chặn
nhiễm khuẩn di căn ở bệnh nhân với khớp giả toàn phần Họ cũng
đồng ý rằng sự tương tự giữa nhiễm trùng khớp giả và nhiễm
trùng nội tâm mạc là không hợp lệ, vì giải phẫu học, cung cấp
máu, các loại vi sinh vật có liên quan, và cơ chế lây nhiễm tất cả
khác nhau ADA và AAOS kết luận rằng kháng sinh dự phòng
không được chỉ định cho bệnh nhân nha khoa có pin, tấm kim
loại, và đinh vít, cũng không phải là thường xuyên chỉ định cho
hầu hết bệnh nhân nha khoa với thay khớp toàn
Tuy nhiên, bởi vì bằng chứng hạn chế tồn tại mà một số thủ tục
nha khoa là những thủ tục có nguy cơ cao (ví dụ, nhổ răng, gây
mê dây chằng tại chỗ, phẫu thuật nội nha, và dụng cụ “quá
chóp") và một số bệnh nhân y tế bị tổn hại với thay khớp toàn
bộ (Ví dụ, những người có bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin,
viêm khớp, chẳng hạn như viêm khớp dạng thấp; ức chế miễn
dịch; bệnh ưa chảy máu; và Các phác đồ kháng sinh bao gồm
cephalexin, cefazolin, hoặc amoxi-cillin (2 g đường uống, 1 giờ
trước khi can thiệp) Cho những người dị ứng với penicillin
hoặc cephalosporin, các kháng sinh được khuyến cáo là
clindamycin (600 mg đường uống, 1 giờ trước khi can thiệp)
Người ta khuyến cáo rằng những bệnh nhân không bị dị ứng với
penicillin nhưng không thể dùng thuốc uống cần được cho
cefazolin (1 g) hoặc ampicillin (2 g), tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh
mạch, 1 giờ trước khi phẫu thuật nha khoa Bệnh nhân dị ứng với
penicillin và không thể dùng thuốc uống, được khuyến cáo dùng
clinda-mycin (600 mg tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch, 1 giờ trước
thủ tục nha khoa) Tương tự như các hướng dẫn AHA, liều theo
dõi không còn được khuyến khích Những tuyên bố tư vấn đại
diện cho hướng dẫn chỉ được đề nghị và không được coi như một
tiêu chuẩn chăm sóc, bởi vì không thể đưa ra khuyến cáo cho tất
cả các tình huống lâm sàng trong đó nhiễm trùng cuối có thể xảy
ra trong thay khớp toàn bộ Các bác sĩ phải luyện tập khả năng
đánh giá lâm sàng của mình trong việc xác định liệu để cho điều
trị thuốc trước can thiệp cho một bệnh nhân
Hoại Tử Xương Hàm Kết Hợp Với - Bisphosphonate
Bisphosphonates là một phân lớp quan trọng của các loại thuốc
thường được sử dụng để làm giảm tỷ lệ mắc bệnh liên quan bệnh
xương qua trung gian tế bào hủy xương Bisphosphonates ức chế
tiêu xương, cải thiện mật độ xương bằng cách giảm quá trình
luân chuyển xương Chúng cực kỳ hữu ích trong điều trị loãng
xương, bệnh Paget, tăng calci máu kết hợp với khối u ác tính
nhất định như đa u tủy, ung thư vú và tuyến tiền liệt
Bisphosphonates có ái lực cao đối với xương và một khi kết hợp
vào bộ xương có thể tồn tại nhiều năm; thời gian bán thải ước
tính alendronate được biết đến
là khoảng 12 năm.43 Chín thuốc bisphosphonate hiện đang được chấp thuận cho sử dụng lâm sàng của FDA Bảy trong số các công thức là bisphosphonates đường uống, chỉ với pamidronate
và zoledronate được tiêm tĩnh mạch Các hình thức truyền qua tĩnh mạch có sinh khả dụng cao hơn và hiệu lực hơn các hình thức uống
Năm 2003, các trường hợp báo cáo mô tả hoại tử xương hàm ở bệnh nhân sử dụng bisphosphonate dài hạn bắt đầu xuất hiện trong y văn.10,48,50
Hiện nay, diện tích xuất hiện xương hàm hoại
tử đã có mặt trong ít nhất 8 tuần ở một bệnh nhân trải qua liệu pháp bisphosphonate dài hạn, mà không có tiền sử điều trị bức
xạ, được định nghĩa là hoại tử xương liên quan bisphosphonate của xương hàm (ONJ) Hầu hết các trường hợp OnJ đã được chẩn đoán sau khi thực hiện một thủ tục nha khoa chấn thương như nhổ răng; Tuy nhiên, cũng có trường hợp báo cáo tự phát.51
Hầu hết các trường hợp OnJ kết hợp với các thuốc bisphosphonates truyền qua tĩnh mạch, nhưng đã có báo cáo sự cố xảy ra với bisphosphonates đường uống.61 Trên lâm sàng, OnJ thể hiện như
là một cơn đau đớn, mô mềm sưng và nhiễm trùng hàm, di động của răng, và lộ xương nhưng ở thời điểm bệnh có thể không có triệu chứng Hầu hết các vùng trong miệng bị ảnh hưởng là vùng xương được bao phủ bởi niêm mạc mỏng và dễ vỡ vụn; đặc biệt
dễ bị tổn thương là những lồi rắn hàm trên và hàm dưới 72 Điều trị OnJ đặt ra vấn đề và hiện tại không có hướng dẫn dựa trên bằng chứng Đã có báo cáo về các hạn chế đáp ứng với làm sạch phẫu thuật, cắt đoạn xương, điều trị kháng sinh, và liệu pháp oxy tăng áp, và do đó trọng tâm phải được đặt trên phòng bệnh Bệnh nhân dùng bisphosphonates phải được thông báo về khả năng biến chứng răng miệng tiềm năng và các bác sĩ phải thận trọng trong việc đánh giá các yếu tố nguy cơ được biết đến ở những bệnh nhân này Thủ tục dự phòng bao gồm kiểm soát sâu răng và điều trị nội nha thích hợp cần được xem xét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao để giảm nguy cơ phát triển OnJ, như điều trị của nó là không thể đoán trước Một cách tiếp cận đa ngành để quản lý bệnh nhân với OnJ là rất nên, với các bác sĩ làm việc kết hợp chặt chẽ với các bác sĩ chuyên khoa, bác sĩ phẫu thuật răng miệng, và các chuyên gia khác Mặc dù tỷ lệ tổng thể
có vẻ thấp mặc dùsố lượng lớn các bệnh nhân có các loại thuốc này, điều quan trọng là để nhận ra rằng OnJ có thể thay đổi cuộc sống, suy nhược sức khoẻ cho những người bị bệnh Như kiến thức hiện tại của chúng tôi về hoại tử xương liên quan đến bisphosphonate tiếp tục phát triển, các bác sĩ được khuyến khích giữ thông tin và cập nhật về thực thể bệnh lý tương đối mới này (Bảng 5-1)
Biện Pháp Chống Lo Lắng
Bởi vì bệnh nhân thường đã được thông tin sai lạc về điều trị tủy răng, một số có thể tăng lo lắng khi trải qua các thủ tục May mắn thay, tuy nhiên, đại đa số các bệnh nhân có thể chịu đựng được sự lo lắng của họ, kiểm soát hành vi của họ, và cho phép điều trị tiến hành với ít vấn đề Phương pháp tiếp cận hành vi thích hợp có thể được sử dụng để quản lý hầu hết các bệnh nhân nha khoa lo lắng Các nghiên cứu 20 hồi cứu liên quan đến sự lo lắng nha khoa rõ ràng đã chứng minh rằng giải thích từng thủ
Trang 1298 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
vitamin D
plus D pain, dizziness
Etidronate
disodium
Didronel Oral Procter & Gamble 1977 Gastrointestinal intolerance, headache, bone
pain, fever, increased serum creatinine Ibandronate
sodium
Boniva Oral/intravenous Roche and
GlaxoSmithKline
2003 Gastrointestinal intolerance, headache, bone
pain, hypercholesterolemia, dizziness Pamidronate
disodium
Aredia Intravenous Novartis 1991 Fever, fatigue, nausea, hypophosphatemia,
hypokalemia, infusion site reaction Risedronate
sodium
Actonel Oral Procter & Gamble 1998 Gastrointestinal intolerance, headache, pain,
rash, urinary tract infection, arthralgia, back pain, hypertension
Oral Sanofi-Aventis 1997 Gastrointestinal intolerance, dizziness,
paresthesia, chest pain, edema, rhinitis, sinusitis
Zoledronic
acid
Zometa Intravenous Novartis 2001 Gastrointestinal intolerance, bone pain, fever,
fatigue
tục trước khi bắt đầu điều trị tủy răng có thể làm giảm sự lo lắng
của bệnh nhân hiệu quả Các bác sĩ lâm sàng cũng có thể giảm
bớt sự lo lắng của bệnh nhân bằng cách cung cấp thông tin cụ
thể trong quá trình điều trị, bằng cách tư vấn cho bệnh nhân về
có thể có khó chịu nhỏ, và bằng cách giải thích như thế nào khó
chịu có thể được kiểm soát Giao tiếp nói chuyện hỗ trợ, bảo
đảm và ấm áp cũng giúp giảm bớt sự lo lắng của bệnh nhân khi
điều trị tủy Nhiều trong số các biện pháp này có thể được thực
hiện trong trình bày trường hợp lâm sàng
Mặc dù hy vọng và mong muốn của bác sĩ lâm sàng có thể
không chữa được sợ hãi của bệnh nhân điều trị tủy, mỗi bác sĩ
lâm sàng nên nhận ra rằng tất cả các bệnh nhân lo lắng là không
giống nhau; do đó mỗi bệnh nhân cần được quản lý riêng rẽ
Nếu các giải pháp hành vi là không khả thi hoặc hiệu quả trong
một trường hợp cụ thể, phương pháp tiếp cận dược để quản lý lo
lắng của bệnh nhân có thể được thực hiện Lựa chọn các kỹ thuật
dược lý như vậy liên quan một đánh giá cẩn thận về những rủi ro
và lợi ích của cách tiếp cận khác Tất cả các phác đồ điều trị
dược lý bao gồm nhu cầu kỹ thuật gây tê tại chỗ tốt Đối với lo
lắng nhẹ tới trung bình, các phác đồ từ oxit nitơ cộng với thuốc
an thần gây ngủ tới thuốc an thần uống đến an thần tiêm tĩnh
mạch hoặc có ý thức (để biết thêm thông tin về những vấn đề
này, xem Chương 19 và Chương 26 trực tuyến)
Kiểm Soát Đau Bằng Xử Lý NSAIDs Trước Điều Trị
Trong thời gian làm sạch ống chân răng và tạo hình, một lượng
nhỏ mô tuỷ còn sót ngà răng có thể trồi ra Thường thì kết quả
của hiện tượng đùn này sẽ tạo viêm và một số khó chịu sau điều trị Điều trị dự phòng với một loại thuốc kháng viêm không steroid (NSAID), chẳng hạn là 200-400 mg ibuprofen 30-60 phút trước thủ tục, đã được chứng minh là làm giảm hoặc ngăn chặn sau điều trị đau nha khoa36 (xem chương 19 để biết thêm thông tinn)
Kiểm Soát Đau Bằng Gây Tê Tại Chỗ
Điều này quan trọng để có được một mức độ kiểm soát đau khi thực hiện điều trị tủy; đây là nhiệm vụ được coi như thách thức hoặc như yêu cầu Các bác sĩ phải phấn đấu có một kỹ thuật tiêm thuốc gây tê "không đau" tại chỗ, với sự khởi phát tương đối nhanh chóng giảm đau (xem Chương 20)
CHUẨN BỊ PHIM CHỤP
X quang là rất cần thiết cho tất cả các giai đoạn điều trị nội nha Chúng đóng góp thông tin quan trọng cho việc chẩn đoán và các giai đoạn điều trị khác nhau và giúp đánh giá sự thành công hay thất bại của điều trị Bởi vì điều trị tủy dựa trên X quang chính xác, cần thiết kỹ thuật để chụp ảnh phóng xạ để đạt được những phim có chất lượng chẩn đoán tối đa Thực hiện tốt như vậy giảm thiểu chụp lại phim và tránh phơi nhiễm bức xạ cho bệnh nhân Chuyên môn trong việc giải thích X quang là điều cần thiết để nhận biết độ lệch từ các chuẩn mực và để hiểu những hạn chế liên quan đến chụp X quang nội nha
Chức Năng, Đòi Hỏi Và Hạn Chế Của X-Quang Trong Nội Nha
X quang đầu tiên được sử dụng trong nội nha là X quang cận chóp Trong chẩn đoán, phim này được sử dụng để xác định
Trang 13điều kiện bất thường trong tuỷ và mô cận chóp Nó cũng được
sử dụng để xác định số lượng chân và hệ thống ống tuỷ, vị trí và
độ cong chân răng Vì X quang là một hình ảnh hai chiều (một
hạn chế lớn), thuận lợi để chụp X quang bổ sung tại góc ngang
hoặc góc dọc khi điều trị răng nhiều ống tuỷ và nhiều chân
Chụp X quang bổ sung cũng là hữu ích khi điều trị răng với độ
cong chân nặng Những hình chụp X quang bổ sung tăng cường
khả năng quan sát và đánh giá cấu trúc ba chiều của răng
Về mặt kỹ thuật, cho các mục đích nội nha, X quang nên miêu
tả các răng ở trung tâm của phim Đặt phim phù hợp theo cách
này sẽ giảm thiểu sai sót khi giải thích, vì trung tâm của phim
chứa lượng méo mó ít nhất Ngoài ra, ít nhất là 3 mm xương
phải được nhìn thấy vượt chóp của răng Thất bại trong việc
nắm bắt khu vực xương này có thể dẫn đến chẩn đoán sai, giải
thích không đúng các mức chóp của bệnh nhân, hoặc xác định
không đúng độ dài file làm sạch ống và định hình Cuối cùng,
những hình ảnh trên phim phải có giải phẫu càng chính xác càng
tốt Hình ảnh biến dạng do kéo dài hoặc rút gọn lại có thể dẫn
đến lỗi diễn giải trong chẩn đoán và điều trị.30,70
X quang cánh cắn có thể hữu ích như là một phim bổ sung
Loại phim này thường có biến dạng hình ảnh ít vì vị trí song song
của nó, và nó cung cấp thông tin quan trọng về 1/3 thân răng giải
phẫu của răng Thông tin này bao gồm các phạm vi giải phẫu
của buồng tủy, sự tồn tại của các sản tuỷ hoặc vôi hóa, sâu răng tái
phát, độ sâu phục hồi hiện có, và bất kỳ bằng chứng về điều trị
tuỷ trước đó.65 Phim cánh cắn cũng chỉ ra mối quan hệ của cấu
trúc còn lại của răng tương đối so vớichiều cao mào xương Vì
vậy, nó có thể hỗ trợ trong việc xác định khả năng phục hồi của
răng
Ngoài giá trị chẩn đoán, X quang chất lượng cao là bắt buộc
trong giai đoạn điều trị Kỹ thuật thậm chí còn quan trọng hơn,
tuy nhiên, vì X quang làm việc phải được chụp trong khi hệ
thống các đập cao su ở trong miệng Tầm nhìn bị giảm, và các
cánh của kẹp thường hạn chế đặt phim chính xác Trong thời
gian điều trị, X quang cận chóp được sử dụng để xác định độ dài
ống tuỷ làm việc; vị trí của các đối tượng chồng lên, ống tuỷ, và
mốc giải phẫu (Bằng cách thay góc côn); sửa soạn cơ sinh học;
và sự thích ứng với côn chính (xem hình 5-1, C đến F) Sau khi
hoàn thành các thủ tục tủy, X quang nên được chụp để xác định
chất lượng của trám bít tủy X quang theo dõi chụp tại góc
tương tự tăng cường đánh giá sự thành công hay thất bại của
điều trị (Xem hình 5-1, I và J)
Các thầy thuốc tinh ý có thể nhận thấy rằng giải thích X
quang chính xác chắc chắn là một trong những nguồn thông tin
có giá trị nhất để chẩn đoán nội nha và điều trị, nhưng X quang
chỉ là một công cụ bổ trợ và có thể gây hiểu nhầm Thông tin lượm
lặt từ kiểm tra thích hợp của X quang không phải luôn luôn tuyệt
đối và phải luôn luôn được tích hợp với thông tin thu thập được
từ một lịch sử nha khoa và y tế kỹ lưỡng, khám lâm sàng, và các
thủ tục kiểm nghiệm tuỷ khác nhau (xem chương 1 và 4)
Sử dụng X quang phụ thuộc vào sự hiểu biết, hạn chế và lợi
thế của mình Những lợi thế là hiển nhiên: X quang cho phép
một cái nhìn đặc quyền bên trong hàm Các thông tin mà nó
cung cấp là cần thiết và không thể có được từ bất cứ nguồn nào
khác, và giá trị của nó không hề giảm đi bởi một thẩm định quan
trọng các giới hạn của nó
Một hạn chế lớn của X quang là sự bất lực trong việc phát hiện sự phá hủy xương hoặc bệnh lý khi nó được giới hạn ở những xốp Các nghiên cứu 62 đã chứng minh rằng độ thấu quan thường không xuất hiện trừ khi có xói mòn bên ngoài hoặc nội
bộ của vỏ xương Yếu tố này phải được xem xét trong đánh giá răng trở nên có triệu chứng, nhưng cho thấy không có thay đổi X quang Trong hầu hết các trường hợp, cấu trúc chân răng giải phẫu tiếp cận xương vỏ, và nếu các tấm đặc biệt mỏng, tổn thương thấu quang có thể được nhìn thấy trước khi có phá hủy
rõ nét các tấm xương vỏ Tuy nhiên, viêm và tiêu ảnh hưởng đến các tấm xương vỏ vẫn sẽ rất rộng trước tổn thương đó có thể được nhìn thấy trên X quang
Các Quy Tắc Của X-Quang Nội Nha
Phim Và Góc Côn
Đối với các mục đích nội nha, kỹ thuật song song X quang tạo
ra phim cận chóp chính xác nhất Còn được biết là côn dài hoặc
kỹ thuật góc vuông, nó cải thiện hình ảnh Phim được đặt song song với trục dài của răng, và chùm tia trung tâm hướng vào góc vuông tới phim và thẳng tới chóp chân răng (Hình 5-3, A và B)
Để đạt được định hướng song song này thường là cần thiết để đặt phim cách ra khỏi răng, hướng về phía giữa khoang miệng, đặc biệt là khi kẹp đê cao su trong miệng.70
Các côn dài (tức
16-20 in) được sử dụng trong kỹ thuật song song để tăng khoảng cách tiêu cự đến đối tượng từ xa Điều này có tác dụng hướng chùm tia trung tâm và song song nhất tới phim và răng, giảm biến dạng kích thước.49,53,70 Kỹ thuật này cho phép một bản sao có kích thước chính xác hơn của răng, do đó cải thiện chiều dài của răng và mối quan hệ với cấu trúc giải phẫu xung quanh.30
Ngoài
ra, các kỹ thuật song song giảm khả năng của chồng hình của cung gò má trên các chóp răng hàm hàm trên, thường xảy ra với phim gập góc hơn, chẳng hạn như phương pháp tia phân giác (Hình 5-3, C và D) Nếu sử dụng đúng cách, các kỹ thuật song song sẽ cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng với phim ít biến dạng nhất, chồng hình tối thiểu, và hết sức rõ ràng
Những biến đổi trong kích thước và hình dạng của các cấu trúc miệng (ví dụ, vòm miệng nông, lồi rắn hoặc chân rất dài) hoặc hoạt động buồn nôn của bệnh nhân có thể làm cho lệch vị trí song song đúng của phim Để bù đắp vấn đề khó khăn, phim có thể được bố trí sao cho nó phân kỳ nhiều như 20 độ từ trục chính của răng, với sự biến dạng theo chiều dọc tối thiểu Với răng hàm hàm trên, bất kỳ sự gia tăng trong gập góc thẳng đứng làm tăng cơ hội của chồng cung gò má trên chân răng Một góc thẳng đứng không quá 15độ thường khiến cung gò má lên trên
và tránh xa chân răng Để giúp đạt được điều này, một kỹ thuật song song sửa đổi 19 làm tăng gập góc thẳng đứng từ 10 đến 20
độ có thể được sử dụng Mặc dù cách định hướng này tạo ra một mức độ rút gọn lại giảm thiểu, nó làm tăng hình cảnh cận chóp ở sau vùng hàm trên phiền hà này Hệ thống Snapex (DENTSPLY Rinn, Elgin, IL), hệ thống giữ phim và thiết bị định hướng thiết
kế ban đầu cho các kỹ thuật phân giác, đã bị thay đổi cho kỹ thuật song song sửa đổi.19 Cùng với kỹ thuật này, X quang gập góc xa (tức là, một sự thay đổi theo chiều ngang từ 10 đến 20 độ
Trang 14CH APT ER 5 • Preparation for Treatment 101
A
Film
C
Film
Hình 5-3 A, Kỹ thuật song song hay góc thẳng B, Hình chiếu của cung gò má trên chóp chân ngoài bằng kỹ thuật góc thẳng, cho phép
quan sát các chóp răng (mũi tên).C, Kỹ thuật góc phân giác D, Chồng cung gò má trên các chóp chân răng ngoài của răng hàm lớn thứ
nhất hàm trên bằng kỹ thuật góc phân giác
côn về phía, với các chùm tia hướng về ở giữa) có xu hướng
chiếu chân răng ngoài và cung gò má về phía gần, do đó nâng
cao độ rõ ràng giải phẫu.19
Kỹ thuật phân giác không được ưa thích dành cho chụp X
quang nội nha Tuy nhiên, khi một kỹ thuật song song sửa đổi
không thể được sử dụng, ta không còn sự lựa chọn nào khác cấu
hình giải phẫu khó khăn hoặc quản lý vấn đề bệnh
nhân.19,49,53,70 Cơ sở của kỹ thuật này là đặt phim trực tiếp đối
lại các răng mà không làm biến dạng phim (xem hình.5-3, C và
D) Cấu trúc của răng, tuy nhiên, với phim ở vị trí này, một góc
rõ ràng tồn tại giữa mặt phẳng phim và các trục dài của răng
Điều này gây ra biến dạng, vì răng không song song với phim
Nếu chùm tia x hướng vào một góc vuông với phim, hình ảnh
trên phim sẽ ngắn hơn so với răng thực tế (tức là, thu nhỏ) Nếu
chùm tia được hướng vuông góc với trục dài của răng, hình ảnh
sẽ dài hơn nhiều so với các răng (tức là, kéo dài) Như vậy, bằng
cách hướng các chùm trung tâm vuông góc đến một đường thẳng
tưởng tượng chia đôi góc giữa răng và phim, chiều dài của hình
ảnh của răng trên phim giống như chiều dài thực tế của răng
Mặc dù chiều dài hiển thị của răng là chính xác, hình ảnh sẽ
hiển thị méo mó vì phim và đối tượng không song song và chùm
tia x không hướng vuông góc với cả hai Biến dạng này làm
tăng hình ảnh dọc về phía chóp Kỹ thuật tăng tiềm năng lỗi bổ sung, bởi vì các bác sĩ phải tưởng tượng đường chia đôi góc (một góc độ nào đó, trong chính nó, rất khó để đánh giá) Ngoài ra để tránh cung gò má chồng lên chóp các răng hàm thường xuyên hơn, kỹ thuật phân giác tạo ra sự biến dạng hình ảnh lớn hơn kỹ thuật song song và khiến bác sĩ khó khăn tái tạo hình ảnh chính xác sau khi điều trị ống tuỷ 28 (xem hình 5-3, C và D)
Dụng Cụ Giữ Phim Và Các Thiết Bị Định Hướng
Dụng cụ giữ phim và các thiết bị định hướng được yêu cầu cho các kỹ thuật song song vì chúng làm giảm sự biến dạng hình học gây ra định hướng sai của phim, chùm tia trung tâm, và răng.19,49,53,65,70 Chúng cũng giảm thiểu mặt cắt côn, nâng cao chất lượng chẩn đoán, và cho phép chụp X quang với góc tương
tự như được chụp trong quá điều trị và tái khám Bằng cách loại
bỏ ngón tay của bệnh nhân khỏi vùng phim và do đó tiềm năng
xê dịch phim, những thiết bị này giúp giảm thiểu chụp lại và làm
dễ dàng hơn cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng đặt đúng các vị trí phim
Một số thiết bị thương mại đặt song song phim và răng ở những khoảng cách khác nhau, nhưng một trong những thiết bị giữ -
B
D
Trang 15Hình 5-4 A, Với kỹ thuật song song, đầu ống được đặt ở góc 90 độ với film Dụng cụ cầm máu hỗ trợ đặt phim và côn thẳng hàng Lưu ý
dụng cụ vầm máu đặt ở phía trước hàm dưới do đó phim song song với trục dài của răng cửa giữa hàm trên B, Giải phẳng góc của đê cao
su giúp đặt kẹp cầm máu do đó film thẳng hàng ( A, Courtesy Dr Eddy Tidwell; B, courtesy Dr Michelle Speier.)
Hình 5-5 Ví dụ về dụng cụ giữ phim XCp Từ trái sang phải, XCP
Bite Block (nút cắn XCP), Stabe Bite-Block (Nút cắn Stabe),
EZ-Prop mouth prop (nút chặn miệng EZ), bite wing loops (vòng cánh
cắn), và adhesive bite wing tabs (vòng cánh cắn dán)
phim linh hoạt nhất là kẹp cầm máu Các bác sĩ lâm sàng cầm
kẹp cầm máu, và sử dụng cán để so thẳng côn chụp theo chiều
dọc và chiều ngang Bệnh nhân sau đó giữ kẹp cầm máu ở cùng
vị trí, và côn đặt ở một góc 90 độ so với phim (Hình 5-4, A) Kh
chụp X quang, dùng một khung căng đê cao su, bằng nhựa, thấu
quang, chẳng hạn như một khung Ostby hoặc Young, nên được
sử dụng và không được gỡ bỏ Để xác định vị trí các kẹp cầm
máu hoặc thiết bị giữ phim khác, góc của đê cao su được bóc ra
cho phép tầm nhìn và để đặt dụng cụ giữ phim tiếp theo
(Hình.5-4, B) Dụng cụ giữ phim dùng một lần Stabe
(DENTSPLY Rinn, Elgin, IL) (Hình 5-5) là một thiết bị giữ
phim lý tưởng dành cho phim trước khi điều trị và sau điều trị
Bên cạnh hệ thống Dunvale Snapex đề cập trước đó, dụng
cụ giữ phim thương mại và các thiết bị điều chỉnh hướng bao
gồm dụng cụ XCP (mở rộng song song côn), các dụng cụ giữ
phim nội nha EndoRay II, dụng cụ giữ phim Uni-Bite, dụng cụ
giữ phim Snap-aray, hệ thống dụng cụ giữ phim Snapex với
thiết bị định hướng, và các hệ thống giữ phim Crawford (Figs
5-6 đến 5-10) Các biến thể trong việc sử dụng các hệ thống
XCP, ví dụ, có thể ngăn chặn di chuyển của các kẹp đê cao su và
tăng bảo vệ cận chóp trong thủ tục nội nha Phim được đặt ra khỏi
trung tâm trong khối cắn, và côn được đặt ở trung tâm đối với
chiếc vòng nhẫn định hướng Điều này cho phép vị trí của khối
cắn tiếp giáp với kẹp đê cao su mà không thay đổi các mối quan
Hình 5-6 Dụng cụ XCP giữ phim và giúp thẳng hàng với côn Mặt cắt côn được đoán trước và có các góc đặt tương ứng
Hình 5-7 Dụng cụ giữ phim và vòng chuẩn trực Snapex Phần cắn của dụng cụ được giảm để giúp đặt dụng cụ dễ hơn quanh đê cao su (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.)
Trang 16102 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 5-8 Dụng cụ giữ phim Snap A Ray (Courtesy DENTSPLY
Rinn, Elgin, IL.)
Hình 5-9 Hệ thống giữ phim Crawford Các thành phần bao gồm
kẹp cầm máu với ống chuẩn trực, vòng chuẩn trực và khối cắn
(Courtesy Dr Frank Crawford.)
Hình 5-10 Endoray II: dụng cụ giữ phim được thiết kế đặc biệt
để chụp nội nha Nó khớp với file, đê và kẹp đê mà không đụng vào
răng cần chụp (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.)
hệ song song của côn tới phim Một kẹp cầm máu tùy chỉnh (với
khối cắn cao su kèm theo) có thể cũng được sử dụng để hỗ trợ
đặt phim trong việc chụp X quang làm việc Dụng cụ giữ
chuyên dụng khác, chẳng hạn như EndoRay và hệ thống giữ
phim Crawford, đã được thiết kế để giúp các bác sĩ đặt phim
song song với kẹp đê cao su tại chỗ Nói chung, dụng cụ giữ
phim tất cả đều có một thiết bị hướng dẫn tia x cho phép mối
quan hệ thích hợp chùm phim và một khối cắn sửa đổi và giữ
phim để đặt phim thích hợp phía trên hoặc xung quanh kẹp đê
cao su (xem Hình 5-10)
Phơi Sáng Và Chất Lượng Phim
Những phức tạp của kilovoltage (điện áp), milliam-perage (cường độ), và lựa chọn thời gian chụp là ví dụ về cách chất lượng chẩn đoán của một phim có thể được thay đổi bằng cách thay đổi mật độ và độ tương phản.53,70
Mật độ của bộ phim là mức độ tối của bộ phim, trong khi độ tương phản là sự khác biệt giữa các mật độ Lượng tối phụ thuộc vào số lượng và chất lượng của bức xạ truyền tới phim, độ dày đối tượng, và sự rửa phim hoặc điều kiện hiện hình Milliamperage điều khiển điện tử chảy từ cực âm đến cực dương; các dòng electron mỗi đơn vị thời gian càng lớn, lượng bức xạ sản xuất càng lớn Mật độ thích hợp chủ yếu là một chức năng của milliampe-rage và thời gian Kilovoltage cũng ảnh hưởng đến mật độ phim bằng cách kiểm soát chất lượng và sự thấm của các tia kilovoltage cao thiết lập sản xuất các bước sóng ngắn hơn mà còn sâu hơn hơn so với bước sóng dài hơn sản xuất tại chế độ thấp.53,70 Khả năng kiểm soát sự thấm của các tia bằng cách thay đổi trong kilovoltage ảnh hưởng đến số lượng bức xạ tới phim và mức độ tối hoặc mật độ Thay đổi thời gian phơi sáng hoặc milliamperage hoặc cả hai cho mỗi đơn vị tương ứng có thể kiểm soát biến thể trong mật
độ.53,70
Độ tương phản được định nghĩa là sự khác biệt giữa các sắc thái của màu xám hoặc là sự khác biệt giữa mật độ Hầu hết các biến thể quan sát trong chụp X quang nội nha xảy ra do tương phản của đối tượng,- phụ thuộc vào độ dày và mật độ của đối tượng và kilovoltage sử dụng Như vậy kilovoltage thực sự là thông số phơi sáng dưới sự kiểm soát của bác sĩ và tiếp ảnh hưởng đến độ tương phản đối tượng.30,53,70
thời gian phơi sáng
và milliamperage chỉ kiểm soát số lượng của tia x; do đó ảnh hưởng chủ yếu đến mật độ của các hình ảnh phim Một phim X quang có thể thể hiện độ tương phản dài, hoặc thấp (ví dụ, nhiều sắc thái của màu xám hoặc mật độ hữu dụng hơn); kỹ thuật-kilovoltage cao (ví dụ, 90 KVP) sản xuất loại tương phản dài này như là kết quả của tăng thẩm thấu chùm tia Điều này dẫn đến hình ảnh với nhiều sắc thái hơn về sự khác biệt màu xám và
ít khác biệt rõ nét Phim chụp với cài đặt kilovoltage thấp (ví dụ,
60 KVP) cho thấy độ tương phản đường ngắn, hoặc cao, với sự khác biệt rõ ràng giữa một vài sắc thái của màu xám, đen, và trắng.53,70 Mặc dù có lẽ khó khăn hơn để đọc, phim cài đặt ở kilovoltage cao hơn (ví dụ, 90 KVP) làm cho nó có thể khác biệt giữa các hình ảnh, thường xuyên nâng cao chất lượng chẩn đoán bệnh; phim chụp với kilovoltage thấp hơn (ví dụ, 70 KVP) rõ nét hơn và độ tương phản giữa các cấu trúc chắn bức xạ và thấu quang, chẳng hạn như dụng cụ nội nha gần chóp Tuy nhiên, kilovoltage và thời gian tiếp xúc tối ưu nên riêng biệt cho từng đơn vị X quang và dạng chụp yêu cầu
Rửa Phim
Tổ chức phòng tối thích hợp, xử lý phim, và tuân thủ thời gian và nhiệt độ phương pháp hiện hình phim đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất phim có chất lượng cao.53 Đối với lợi ích của phương tiện sản xuất phim làm việc trong nội nha, phương pháp
xử lý nhanh chóng được sử dụng để sản xuất các phim tương đối tốt trong ít hơn 1-2 phút (Hinh 5-11).53,70
Mặc dù độ tương phản khi sử dụng hóa chất xử lý nhanh chóng thấp hơn đạt được bằng các kỹ thuật thông thường, X quang có đủ chất lượng chẩn đoán được sử dụng cho phim điều trị và thu được trong thời gian
Trang 17Hình 5-11 Hộp tối cho phép hiển thị phim nội nha làm việc
nhanh chóng (Courtesy DENTSPLY Rinn, Elgin, IL.)
ít hơn và với ít khó chịu cho bệnh nhân Dung dịch xử lý nhanh
chóng có sẵn, nhưng có xu hướng thay đổi trong thời gian tồn
trữ, và trong việc sản xuất phim chất lượng vĩnh viễn
Để duy trì hình ảnh X quang cho hồ sơ, người ta khuyến cáo
rằng sau khi một hình ảnh đã được đánh giá nó được trả lại vào
dung dịch định hình trong 10 phút và sau đó rửa sạch trong 20
phút và sấy khô Một cách khác là để tái xử lý phim bằng các
phương tiện kỹ thuật thông thường Gói phim đôi cũng có thể
được sử dụng cho phim làm việc: một cái có thể được xử lý
nhanh chóng và cái còn lại theo phương pháp thông thường Bất
kể phương pháp nào được sử dụng cho các phim làm việc, một
thời gian kiểm soát và phương pháp nhiệt độ nên được sử dụng
cho chất lượng chẩn đoán mong muốn trong tiền xử lý, sau điều
trị, và X quang theo dõi Tất cả X quang chụp trong quá trình
điều trị nội nha cần được bảo tồn như là một phần của các hồ sơ
bệnh nhân
Kiểm Tra Và Giải Thích Phân Biệt
Giải thích X quang là không chỉ là việc xác định các vấn đề và
thành lập một chẩn đoán Các bác sĩ lâm sàng phải đọc phim một
cách cẩn thận, với tầm nhìn hướng tới chẩn đoán và điều trị
Thường bị bỏ qua là những khu vực nhỏ của tiêu xương, men lõm,
các file gãy, đường gãy nhỏ, ống tuỷ hoặc chân răng phụ, ống tuỷ
cong và bị vôi hóa, và ngược lại, các vấn đề tiềm năng mà chúng
có thể tạo ra trong khi điều trị (Hình 5-12) Nếu kiểm tra X
quang kỹ lưỡng được tiến hành, các vấn đề trong quá trình điều
trị, thời gian, và chi phí bổ sung thêm có thể tránh được hoặc ít
nhất là dự đoán được Như đã đề cập trước đây, chụp phim với
các góc khác nhau có thể là cần thiết để đạt được cái nhìn sâu
sắc hơn vào cấu trúc ba chiều của răng
Nhiều cấu trúc giải phẫu và tổn thương tiêu xương có thể
nhầm lẫn với bệnh lý cận chóp Trong số các cấu trúc giải phẫu
thường bị hiểu sai là lỗ cằm và lỗ răng cửa Những vùng thấu
quang có thể phân biệt với các bệnh bằng cách dùng góc chụp
khác nhau và bởi các thử nghiệm tuỷ Độ thấu quang không liên
quan với chóp chân răng sẽ di chuyển hoặc hình chiếu xa chóp
bằng cách thay đổi góc gập Khu vực thấu quang kết quả từ bè
xương thưa thớt có thể cũng mô phỏng tổn thương thấu quang
Trong trường hợp như vậy các khu vực này phải được phân biệt
với các màng cứng lá và không gian dây chằng nha chu
Một tổn thương huỷ xương thường bị hiểu sai là loạn sản xê măng cận chóp ("cementoma") (Hình 5- 13) Việc sử dụng các thử nghiệm xét nghiệm tuỷ và kiểm tra chụp ảnh phóng xạ tiếp theo sẽ ngăn chặn những sai lầm của việc chẩn đoán này là một bệnh lý cận chóp Sự phát triển của tổn thương này có thể được giám sát X quang từ sớm, độ thấu quang hơn của nó thông qua giai đoạn trưởng thành hoặc chắn bức xạ nhiều hơn của nó Vùng thấu quang giải phẫu khác mà phải phân biệt với bệnh
lý cận chóp là xoang hàm trên, ống dinh dưỡng, hố mũi, và hốc dưới hàng Nhiều hệ thống có thể bắt chước hoặc ảnh hưởng đến hình ảnh X quang của xương ổ răng Một cuộc thảo luận về những điều kiện này nằm ngoài phạm vi của chương này, nhưng người đọc khuyến khích để đọc thêm trong sách giáo khoa bệnh
lý răng miệng
Lamina Dura: Một Câu Hỏi Về Sự Toàn Vẹn
Một thách thức quan trọng trong việc giải thích X quang nội nha
là để hiểu được toàn vẹn, hoặc thiếu tính toàn vẹn, của lá cứng, đặc biệt là trong mối quan hệ của nó đối với sức khỏe của tuỷ Giải phẫu học, các lá cứng(lamina dura)70
là một lớp xương nhỏ đặc (Tức là, tấm mào xương hay xương ổ răng chính danh) nối huyệt ổ răng Các sản phẩm độc hại phát ra từ hệ thống ống tủy có thể thực hiện một sự thay đổi trong cấu trúc này mà nhìn thấy rõ X quang Chùm tia X tiếp tuyến đi qua qua huyệt ổ răng phải đi qua nhiều lần chiều rộng của các huyệt răng liền kề, và chúng bị suy giảm bởi độ dày xương lớn hơn này, sản xuất các đặc tính "dòng trắng." Nếu, ví dụ, chùm được hướng xéo hơn để
nó không suy yếu, các màng cứng xuất hiện lan tỏa nhiều hơn, hoặc nó có thể không rõ rệt ở tất cả Vì vậy sự có mặt hay vắng mặt và toàn vẹn của lá cứng được xác định chủ yếu bởi các hình dạng và vị trí của chân răng và ngược lại, bởi huyệt xương của
nó, trong mối quan hệ với chùm tia X Cách giải thích này là phù hợp với X quang và lâm sàng của răng với tuỷ bình thường không có lá cứng phân biệt.62
Những thay đổi trong tính toàn vẹn của không gian dây chằng nha chu, các lá cứng, và các xương xung quanh cận chóp chắc chắn có giá trị chẩn đoán, đặc biệt là khi gần đây X quang được so sánh với phim những lần trước Tuy nhiên, tầm quan trọng của sự thay đổi đó phải được tôi luyện bằng sự hiểu biết một cách triệt để về các tính năng làm phát sinh những hình ảnh này
Quy Tắc Đối Tượng Ngoài (Buccal Object Rule)
Trong điều trị nội nha, bắt buộc các bác sĩ phải biết các mối quan hệ không gian hoặc ngoài trong của một đối tượng trong răng hay huyệt ổ răng Các kỹ thuật được sử dụng để xác định các mối quan hệ không gian của một đối tượng được gọi là kỹ thuật lệch côn hay tên khác của phương pháp này là các quy tắc đối tượng phía ngoài, quy tắc của Clark, và Slob (cùng phía bên trọng, ngược phía bên ngoài).31,53,60,70 Ứng dụng thích hợp của kỹ thuật này cho phép bác sĩ lâm sàng xác định vị trí ống tuỷ hay chân răng phụ, để phân biệt giữa các đối tượng đã được chồng lên nhau, và để phân biệt giữa các dạng tiêu Nó cũng giúp bác sĩ lâm sàng xác định vị trí gãy ngoài trong và khuyết thủng, để xác định vị trí các vật thể ngoại lai, và để xác định vị trí mốc giải phẫu liên quan đến chóp chân răng, chẳng hạn như ống răng dưới.65
Các quy tắc đối tượng phia ngoài liên quan đến cách thức
mà vị trí tương đối của hình ảnh X quang của hai đối tượng riêng biệt thay đổi khi góc ở đó chiếu các hình ảnh đã được thay đổi Nguyên tắc là các đối tượng gần nhất với bề mặt ngoài di
Trang 18104 PART I • THE CORE SCIENCE OF ENDODONTICS
*
Hình 5-12 A, Răng cửa giữa bên trái hàm trên với tiền sử chấn thương và thành mỏng ở vị trí 1/3 chóp chân răng Một khi hình thành nút
chặn chóp,áp lực tác động trong quá trình trám bít tạo ra nứt gãy.B, Răng hàm nhỏ thứ nhất bên phải hàm trên với ba chân phân biệt (mũi
tên).C, Răng cửa giữa hàm trên bên phải với tiền sử chấn thương Tiêu chóp răng và vôi hoá hệ thống ống tuỷ khiến điều trị phức tạp hơn D,
Hệ thống chân răng giãn ở răng nanh hàm trên bên trái.E,Răng hàm lớn thứ nhất bên trái hàm trên với vôi hoá buồng tuỷ và hệ thống ống tuỷ chân răng. F, Răng hàm lớn thứ hai hàm dưới được điều trị nội nha với tiêu chóp chân răng (ngôi sao ở chân gần) và tiêu chân mở rộng (
ngôi sao ở chân xa); file phân biệt ở chân gần (mũi tên).