CH AP TE R 13 Phản Ứng Tủy Với Sâu Răng Và Với Các Thủ Thuật Nha Khoa ASHRAF F FOUAD and LINDA LEVIN CHAPTER OUTLINE PHẢN ỨNG TỦY VỚI SÂU RĂNG CÁC CHẤT TRUNG GIAN THẦN KINH MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ VIÊM TỦY HIỆN HỮU NHẠY CẢM NGÀ VÀ CÁCH XỬ LÝ PHẢN ỨNG TỦY VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ PHẢN ỨNG TỦY VỚI QIU TRÌNH PHỤC HỒI Mức Độ Viêm Tủy Trước Điều Trị Mức Độ Kích Ứng Vật Lý Do Thủ Thuật Vật Lý Sự Gần Nhau Của Quy Trình Ph.
Trang 1PHẢN ỨNG TỦY VỚI SÂU RĂNG
CÁC CHẤT TRUNG GIAN THẦN KINH
MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
VÀ VIÊM TỦY HIỆN HỮU
NHẠY CẢM NGÀ VÀ CÁCH XỬ LÝ
PHẢN ỨNG TỦY VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ
PHẢN ỨNG TỦY VỚI QIU TRÌNH PHỤC HỒI
Mức Độ Viêm Tủy Trước Điều Trị
Mức Độ Kích Ứng Vật Lý Do Thủ Thuật Vật Lý
Sự Gần Nhau Của Quy Trình Phục Hồi Với Tủy Răng
Và Bề Mặt Ngà Lộ
Tình Thấm Của Ngà Và Lớp Tế Bào Tạo Răng Giữa
Các Vùng Phục Hồi Và Tủy
Tuổi Bệnh Nhân
PHẢN ỨNG TỦY VỚI VẬT LIỆU PHỤC HỒI
CHE TỦY TRỰC TIẾP VỚI MINERAL
TRIOXIDE AGGREGATE (MTA)
SỬ DỤNG CHẤT CẦM MÁU VÀ DIỆT KHUẨN TRÊN TỦY LỘ TRỰC TIẾP
PHẢN ỨNG TỦY VỚI QUY TRÌNH LASER Điều Trị Ngăng Ngừa, Chẩn Đoán Và Điều Trị Sâu Răng Laser Trong Điều Trị Nhạy Cảm Ngà
Sử Dụng Laser Như Cách Thức Bảo Vệ
PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI SỬA SOẠN XOANG KHI SỬ
DỤNG KỸ THUẬT KHÍ MÀI MÒN PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI KỸ THUẬT LÀM TRẮNG RĂNG PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI THỦ THUẬT NHA CHU KÍCH ỨNG CƠ HỌC: CHUYỂN ĐỘNG CHỈNH NHA PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI PHẪU THUẬT CHỈNH NHA KÍCH ỨNG SINH HỌC:THÓI QUYEN CẬN CHỨC NĂNG PHẢN ỨNG CỦA TỦY VỚI ĐẶT VÀ CHỨC NĂNG IMPLANT
TIỀM NĂNG TÁI SINH TỦY RĂNG
Tủy răng là một mô rất năng động trong viẹc đáp ứng kích thích
bên ngoài theo một loạt các cách khác nhau Tuy nhiên, có một số
tính năng độc đáo về phản ứng của tủy răng phân biệt nó với các
mô liên kết khác trong cơ thể Lộ tuỷ do sâu răng, một bệnh
nhiễm khuẩn mãn tính rất phổ biến, sự co vào trong một môi
trường hẹp sau khi răng trưởng thành hoàn toàn, và sự giảm thiểu
nuôi dưỡng lưu thông làm cho nó dễ bị chấn thương và khó tái
tạo Hơn nữa, tuỷ được ưu đãi một nguồn cung cấp phong phú
thần kinh mạch máu thúc đẩy những tác động của tình trạng viêm
và có thể dẫn đến tình trạng thoái hóa nhanh chóng và hoại tử,
một điều kiện được coi là rất nghiêm trọng của bất kỳ mô nào
trong cơ thể Việc điều trị sâu răng và những bất thường răng
bao gồm thủ thuật làm sạch và tạohình men răng và ngà răng,
mô cứng nhất của cơ thể, do đó làm tăng thêm sự kích thích tuỷ
Trong chương này, phản ứng của tuỷ với tất cả các biến cố sẽ
được thảo luận và những tiến bộ gần đây trong sự hiểu biết của
chúng tôi về các thủ thuật nha khoa và tác động của chúng trên
tuỷ sẽ được trình bày
504
PHẢN ỨNG TỦY VỚI SÂU RĂNG
Sâu răng là một nhiễm trùng tại chỗ, phá huỷ, tiến triển của ngà răng và; nếu không được kiểm soát, sâu răng có thể dẫn đến tủy hoại tử và mất răng Cả hai sản phẩm phụ của vi khuẩn và các sản phẩm từ các giải thể hữu cơ và vô cơ thành phần ngà răng trung gian ảnh hưởng của sâu răng lên trên tuỷ Ba phản ứng cơ bản có xu hướng bảo vệ chống lại sâu răng của tuỷ là:(1) giảm tính thấm ngà, (2) ngà thứ ba hình thành, và (3) phản ứng viêm
và miễn dịch Những phản ứng xảy ra đồng thời, và sự mạnh mẽ của chúng rất cao phụ thuộc vào bản chất phá huỷ của tổn thương tiến triển
Ở nhiễm trùng tiến triển của tổn thương sâu răng, nhiều yếu
tố nội sinh và ngoại sinh được giải phóng- kích thích nhu mô tủy ở dưới Chất chuyển hóa của vi khuẩn chẳng hạn như axit đã được coi là nguồn khởi xướng các phản ứng tủy, nhưng các khả năng đệm của dịch ngà làm suy giảm pH trước khi nó có thể trực tiếp tạo ra một phản ứng có hại, trừ khi độ dày ngà răng còn lại là tối thiểu.214
Trang 3CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 505
Hình 13-1 A, Tinh thể khối trắng chặn ống ngà ở ngà xơ hoá B Ngà xơ hoá trên phim xuất hiện sau một tổn thương loại II sâu. ( A from Yoshiyama M, Masada J, Uchida A, Ishida H: Scanning electron microscopic characterization of sensitive vs insensitive human radicular dentin J Dent Res 68 : 1498–1502, 1989.)
Khi đường thâm nhật vào mô tuỷ không bị cản trở, cả hai chất
chuyển hóa của vi khuẩn và các thành phần tế bào gây ra viêm
Trong tổn thương ban đầu đến trung bình, bằng chứng hiện tại
cho thấy rằng các sản phẩm phụ có tính axit của các hoạt động
sâu răng phá hoại lớp nền ngà gián tiếp, từ đó giải phóng các
phân tử hoạt tính sinh học trước đây bị cô lập trong quá trình
sinh ngà Một khi được giải phóng, các phân tử này một lần nữa
đảm nhận vai trò của chúng trong việc hình thành ngà răng, lần
này kích thích cho sinh ngà thứ ba.216 Lý thuyết này được hỗ trợ
bởi những phát hiện rằng chất nền ngà khử khoáng cấy tại chỗ
tiếp xúc tủy có thể gây ra hiện tượng sinh ngàLý thuyết này
được hỗ trợ bởi những phát hiện rằng chất nền ngà khử khoáng
cấy tại chỗ tiếp xúc tủy có thể gây ra hiện tượng sinh ngà.243
Hơn nữa, vị trí của thanh lọc protein nền ngà của ngà lộ hoặc
tuỷ lộ kích thích sự hình ngà thứ ba, chỉ ra rằng các phân tử này
có thể tác động trực tiếp hoặc thông qua ngà răng nguyên
vẹn.217,242
Các bằng chứng gần đây cung cấp một số phân tử ứng cử viên
cho việc kích thích cho sinh ngà sửa chữa Heparin-gắn yếu tố
sinh trưởng, yếu tố tăng trưởng chuyển đổi (TGF) -β1, TGF-β3,
yếu tố tăng trưởng giống Insulin (IGF) -1 và -2, tiểu cầu có
nguồn gốc từ yếu tố tăng trưởng và các yếu tố tăng trưởng mạch
máu đã được chứng minh kích thích sinh ngà trong ống nghiệm
Các họ TGF-β đặc biệt có vẻ là quan trọng trong việc truyền tín
hiệu quá trình cho sự phân chia các tế bào tạo răng odontoblast
cũng như sinh ngà sơ cấp và thứ ba Là một dạng tương đồng,
TGF-β1 phân bố đều ở các phần hòa tan và không hòa tan của
nền ngà.39 Trong khi sâu răng hoà tan ngà răng, người ta tin
răng lượng TGF-β1 hoà tan có thể khuếch tán qua ngà còn
nguyên vẹn trong khi phần không hòa tan được cố định trên nền
ngà và phục vụ để kích thích tế bào tạo răng, nhiều như TGF-βs
màng bị ràng buộc trong quá trình tạo răng.214
Mặc dù có sự quan tâm nghiên cứu trong sinh ngà thứ ba,
đây không phải là đầu tiên và cũng không nhất thiết phải là cơ
chế hiệu quả nhất qua trung gian bảo vệ tuỷ chống lại các mầm
bệnh xâm nhập Một sự kết hợp của bồi đắp tăng ngà trong ống và lắng đọng trực tiếp các tinh thể khoáng chất vào các ống ngà thu hẹp để giảm tính thấm ngà là biện pháp đối phó đầu tiên đến sâu răng vàđược gọi là ngà răng xơ cứng Nó xảy ra bởi sự kết hợp của tăng lắng đọng của ngà răng trong ống và ống này bị tắc bởi các tinh thể kết tủa Điều này dẫn đến giảm hiệu quả trong tính thấm ngà răng xảy ra trong một khoảng thời gian tương đối ngắn Các nghiên cứu kinh điển đã lưu ý rằng trong khi xơ cứng được quan sát trong ngà của không bọ bệnh và không bị mòn, có 95% tăng tỷ lệ mắc trong răng sâu.222
Trong các nghiên cứu in vitro với nuôi cấy lát răng liên can TGF-β1 là một yếu tố trung tâm trong sự lắng đọng tăng ngà trong ống.213 Các lắng đọng tinh thể trắng lòng ống ngà nhất có thể là kết quả từ một sự kích thích tương tự như của tế bào tạo răng sống, có thể kết hợp với cơn mưa giải phóng chất khoáng trong quá trình khử khoáng140,239
(Hình 13-1).Sự hình thành của ngà thứ ba xảy ra trong một khoảng thời gian dài hơn so với trong ngà xơ cứng, và kết quả của nó phụ thuộc nhiều vào các kích thích Kích thích nhẹ kích hoạt tế bào tạo răng tĩnh trú, và xây dựng các chất nền hữu
cơ của ngà răng Đây là loại ngà thứ ba được gọi là ngà phản ứng và có thể được quan sát thấy khi ngà răng sơ cấp khử khoáng xảy ra dưới tổn thương men không tạo khoang.135 Các chất trung gian có mặt trong quá trình sâu răng gây tạo ra một
sự tăng điều hòa tập trung của sản sinh xhaast nền bằng các tế bào tạo răng tại chỗ Ngà răng kết quả có sự tương tự về hình thái với ngà sinh lý và chỉ có thể xuất hiện rõ ràng do sự thay đổi hướng của các ống ngà mới (Hinh 13-2) Trong các tổn thương tiến triển, quá trình sâu răng có thể chứng minh có thể chứng minh khả năng tiêu diệt các tế bào tạo răng kề nó và đòi hỏi sự tái tạo các lớp tế bào tạo răng bị mất đi với nguồn tế bào gốc Sự xuất hiện của lớp nền kết quả là sự đáp ứng trực tiếp của phân chia các tế bào tiết Điều này tạo ra sự không đồng nahast của ngà sửa chữa, có hình thể sắp xếp từ kiểu các ống ngà có tổ chức tới bất
Trang 4506 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 13-2 Sinh ngà phản ứng (TD); ghi nhận hình thái ống và
sự không liên tục của các ống ngà tại giao diện của ngà thứ cấp và
ngà thứ ba Các tế bào tạo răng tại chỗ vẫn có mặt.
Hình 13-3 Ngà sửa chữa; sự kích thích mạnh mẽ của nhiễm khuẩn gây ra sự tiêu diệt tế bào tạo răng Ngà kết quả không đồng đều với sự thâm nhập mô mềm
tổ chức như ngà sợi Ngà sợi, do cấu hình phức tạp và mô bất
thường của nó, có tính thấm cao hơn ngà sinh lý 252
(Hình 3)
13-Mặc dù ngà răng có thể cung cấp một rào cản vật lý chống
lại các kích thích độc hại, phản ứng miễn dịch và tế bào tủy
cung cấp thách thức các mầm bệnh xâm lấn Trong tổn thương
sâu răng tiến triển, đáp ứng miễn dịch của vật chủ tăng cường độ
với sự trầm trọng nhiễm trùng Nó đã được chứng minh rằng bộ
các hóa chất của các tế bào T, các tế bào dòng B-, bạch cầu trung
tính và đại thực bào tỷ lệ thuận với độ sâu tổn thương ở răng.107
Sự tan rã của một lượng lớn ngà răng, tuy nhiên, không cần thiết
để gợi tạo ra một phản ứng miễn dịch tủy Điều này được hỗ trợ
bởi việc quan sát thấy một viêm tủy phản ứng dưới tổn thương
không tạo xoang và tổn thương rãnh, hố không liền lại.33
Các phản ứng viêm sớm với sâu răng được đặc trưng bởi sự
tích tụ tập trung các tế bào viêm mạn tính (Hình.13-4) Điều này
có trung gian ban đầu bởi các tế bào tạo răng và sau đó bằng các
tế bào đuôi gai Là các tế bào ngoại vi nhất trong tuỷ, các tế bào
tạo răng có vị trí gặp kháng nguyên ngoại lai đầu tiên và bắt đầu
phản ứng miễn dịch bẩm sinh Phát hiện mầm bệnh nói chung
được thực hiện thông qua các thụ thể đặc hiệu gọi là mô hình
thụ thể nhận biết (PRRS).109 Các thụ thể nhận ra tác nhân gây
bệnh liên quan mô hình phân tử (PAMPs) này tiến vào cơ thể và
bắt đầu một cơ chế bảo vệ vật chủ thông qua việc kích hoạt các
con đường yếu tố hạt nhân (nF) -κB.91 Một phân loại PAMP
phân tử nhận biết là nhóm thụ thể giống Toll (TLRs) Các tế bào
tạo răng đã được chứng minh là có biểu hiện gia tăng TLRs nhất
định để đáp ứng với các sản phẩm của vi khuẩn Trong điều kiện
thí nghiệm, các tế bào tạo răng biểu hiện của TLR 3, 5, và 9
B
A
TD
Trang 5CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 507
Hình 13-4 Đáp ứng tuỷ sớm với sâu răng được thể hiện bằng sự
tích tụ tập trung các tế bào viêm mãn tính Lưu ý ở vùng ngoại vi
viêm, mô tuỷ tương đối không bị tác động
Trang 6508 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS
Hình 13-5 Các tế bào tạo răng được bộc lộ với liposaccharide (LPS) trong một mẫu nuôi cấy in vitro thể hiện interleukin 8 (IL-8), chứng
minh bằng nhuộm màu miễn dịch với kháng thể kháng IL8
được tăng lên để đáp ứng với acid lipoteichoic, trong khi
lipopo-lysaccharide tăng biển hiện TLR2.59,166
Khi các tế bào tạo răng TLR được kích thích bởi một tác nhân gây bệnh, tiền viêm
cytokine, chemokine và peptide kháng sinh được xây dựng bởi
các tế bào tạo răng, kết quả thu nhận và kích thích các tế bào
miễn dịch cũng như trực tiếp tiêu diệt vi khuẩn.67 Nhiều tế bào
sản xuất chemokine đồng thơgi ở mức thấp Các tế bào không bị
kích thích biểu hiện gen mã hóa cho CCl2, CXCL12, và
CXCL14, ba gen được biết đến để mã hoá cho yếu tố hoá hướng
độngcho tế bào đuôi gai non.40 Chúng cũng sản xuất CCL26,
một chất đối kháng tự nhiên cho CCR1, CCR2, và CCR5, mà là
các chemokin thường được sản xuất bởi bạch cầu đơn nhân và
tế bào đuôi gai.264 Kích thích với thành phần vách tế bào vi
khuẩnt đã được chứng minh để tăng đáp ứng tạo ra nhiều
chemokine, gợi ý rằng tế bào tạo răng cảm nhận các mầm bệnh
và thể hiện các yếu tố thu nhận các tế bào tác động miễn
dịch40,136 (Hình 13-5) Những dữ liệu này cho thấy một kịch
bản trong đó kích thích các tế bào tạo răng thể hiện mức độ cao
của các chemokine như interleukin (IL) -8 (CXCL8)- hoạt động
phối hợp với việc giải phóng TGF-β1 bị cô lập từ ngà sâu răng,
kết quả trong số đó là một sự gia tăng tập trung số lượng tế bào
đuôi gai, với giải phoáng thêm các chất trung gian hoá ứng
động.68 Các dòng tế bàomiễn dịch tiếp theo bao gồm các tế bào
lympho, đại thực bào và các tế bào huyết tương Thâm nhiễm tế
bào này kèm theo sản sinh mao mạch tại chỗ để đáp ứng với các
yếu tố tạo mạch, cũng như sự đông tụ của sợi thần kinh và các tế
bào đuôi gai HLA-DR-dương.257,258
Khi tổn thương sâu răng tiến triển, mật độ của viêm mãn
tính thâm nhiễm, cũng như của các tế bào đuôi gai trong khu
vực tế bào tạo răng, tăng lên Tế bào đuôi gai tủy có trách nhiệm
thể hiện kháng nguyên và kích thích các tế bào lympho T Trong
tuỷ viêm, chúng rải rác khắp tuỷ Với sâu răng tiến triển, chúng
tập hợp ban đầu trong các khu vực tuỷ và dưới các tế bào tạo
răng, sau đó mở rộng vào lớp tế bào tạo răng, và cuối cùng di cư
vào lối vào ống ngà bên cạnh tế bào tạo răng 259 (Hình 13-6)
Có
Trang 7CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 509
Hình 13-6 Sâu ngà kích thích sự tích tụ các tế bào đuôi gai tuỷ
trong và xung quanh lớp tế bào tạo răng (Courtesy Mats
Jontell.)
hai quần thể riêng biệt của các tế bào đuôi gai đã được xác
định trong tủy răng CD11c + được tìm thấy trong biên giới
tuỷ / ngà và ở dưới hố rãnh Tế bào đuôi gai F4 / 80 + tập
trung ở các không gian quanh mạch trong vùng dưới tế bào tạo
răng và tuỷ trong.264 Tế bào đuôi gai CD11c + thể hiện thụ thể
giống toll 2 và 4 và CD205 dương Tế bào đuôi gai F4 / 80 + có
khả năng di cư Do chúng di chuyển khỏi tuỷ trung tâm, chúng
tăng kích thước và trở thành CD86 dương Mối quan hệ không
gian chặt chẽ giữa các tế bào tạo răng và các tế bào đuôi gai
dưới tổn thương sâu răng đã dẫn đến suy đoán rằng tế bào đuôi
gai có thể đóng một
Trang 8510 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS
vai trò trong sự phân chia các tế bào tạo răng và / hoặc hoạt động
bài tiết trong việc bảo vệ miễn dịch và quá trình sin ngà Tế bào
Schwann tủy đã được hiển thị để sản xuất phân tử trong phản ứng
với sâu răng, đó là biểu hiện đòi hỏi khả năng biểu hiện kháng
nguyên
Các bằng chứng cho thấy rằng các tế bào tạo răng cũng đóng
một vai trò trong đáp ứng miễn dịch dịch thể với sâu răng
Immuno-globulin (Ig) G, IgM, IgA xuất hiện trong tế bào chất và
quá trình tế bào tạo răng trong ngà sâu của con người, cho thấy
rằng các tế bào chủ động vận chuyển kháng thể đối lại nhiễm
trùng.171 Trong tổn thương mới chớm, các kháng thể tích tụ
trong lớp tế bào tạo răng và với sự tiến triển tổn thương có thể
được nhìn thấy trong các ống ngà Cuối cùng điều này dẫn đến
sự tập trung các kháng thể dưới tổn thương.170
Trong giai đoạn nặng nhất nhất của sâu răng, các đáp ứng
miễn dịch dịch thể được đi kèm với sự tiêu diệt miễn dịch bệnh
lý mô tủy Trong các nghiên cứu động vật ở khỉ tăng miễn dịch
với albumin huyết thanh bò (BSA), có sự gia tăng quan sát trong
việc phá hủy các mô tủy tiếp sau thử thách tấn công kháng
nguyên trên lát cắt ngà tươi.20 Những phát hiện này ủng hộ quan
điểm cho rằng sự hình thành phức hợp kháng nguyên- kháng
thể, ngoài các sản phẩm khác nhau của chuỗi chu trình viêm,
làm phát sinh một phản ứng không đặc hiệu mà,trong khi được
thiết kế để thoát khỏi cơ thể của các mầm bệnh, có tác động phá
hủy các mô nhu mô của cơ thể
CÁC CHẤT TRUNG GIAN THẦN KINH
Các chất trung gian thần kinh có liên quan đến các phản ứng tủy
với các chất kích thích và các thành phần miễn dịch tương tự; họ
có thể làm trung gian bệnh lý cũng như các phản ứng liền
thương (Xem Ref.43) Các kích thích bên ngoài của ngà răng
gây giải phóng peptid thần kinh tiền viêm từ dây thần kinh
hướng tâm tủy.35
Chất P, calcitonin peptide liên quan gen (CGRP), neurokinin A (NKA), nKY, và peptide ruột vận mạch
được giải phóng và ảnh hưởng đến biến cố mạch máu như giãn
mạch và tăng tính thấm thành mạch máu Điều này dẫn đến một
sự gia tăng ròng áp lực mô mà có thể tiến triển đến hoại tử ở cực
và tình trạng dai dẳng Kích thích các dây thần kinh giao cảm
trong đáp ứng với việc giải phóng tại chỗ các chất trung gian
như norepinephrine, neuropeptide Y, và adenosine triphos-phate
(ATP) được chứng minh làm thay đổi lưu lượng máu tủy Cả hai
khu vực nghiên cứu thụ thể và nghiên cứu giải phẫu đã chỉ sản
sinh của sợi hướng tâm để đáp ứng với viêm.35
Peptid thần kinh có thể hành động để điều chỉnh phản ứng
miễn dịch tủy Người ta đã chứng minh rằng chất P đóng vai trò
như một chất hoá ứng động và kích thích cho các đại thực bào và
lympho T Kết quả của sự kích thích này được tăng lên tạo ra các
chất chuyển hóa acid arachidonic, kích thích phân bào lympho,
và sản xuất các cytokine CGRP chứng tỏ hoạt động ức chế
miễn dịch, được chứng minh bằng việc giảm sản xuất H2O2 bởi
các đại thực bào và sự suy giảm của lớp biểu hiện kháng nguyên
II và tăng sinh tế bào lympho
Chất P và CGRP gây phân bào cho tủy và tế bào giống tế
bào tạo răng và từ đó khởi xướng và truyền bá đáp ứng liền
thương tủy.237 CGRP đã được chứng minh kích thích việc sản
xuất protein hình thái xương của tế bào tuỷ người Kết quả của
sự kích thích như đã được mặc nhiên công nhận gây sinh ngà
thứ ba 37
Khi tổn thương mục xương gần với tuỷ, có một đợt cấp tính của các viêm tiền mãn tính Điều này được đặc trưng bởi một dòng bạch cầu trung tính Sự tích tụ của các tế bào viêm rõ nét trước khi sự nhiễm trùng tấn công tới ngà thứ ba.128,129,200
Trong
sự hiện diện của viêm tủy nặng, hình thức vi áp xe tạo trung và cuối cùng kết thành một khối, dẫn đến hoại tử tủy tiến triển (Hình 13-7)
Lộ tuỷ ở các răng sữa và răng vĩnh viễn chưa trưởng thành
có thể dẫn đến một phản ứng tăng sinh, hoặc -viêm tủy răng tăng sản Mô viêm hởi tăng sinh qua các tiếp xúc và tạo thành một polyp tuỷ (Hình 13-8) Nó được coi như là một nguồn cung
Hình 13-7 Lát cắt nhuộ màu hematoxylin và eosin của tuỷ răng,
cho thấy hoại tử tuỷ.
Hình 13-8 Một sự đáp ứng tăng sinh với sâu răng ở một răng trẻ,
điển hình được gọi là viêm tuỷ tăng sinh, viêm tuỷ loạn sản, hay polyp tuỷ (Courtesy Dr Howard Strassler, University of Maryland.)
Trang 9CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 511
cấp giàu máu đi đôi với bạch huyết phong phú và dẫn lưu miệng
cho phép phản ứng tăng sinh này Điều trị ống tuỷ thông thường
hoặc điều trị tủy sống tiến triển được chỉ định
MỐI QUAN HỆ GIỮA CÁC TRIỆU
CHỨNG LÂM SÀNG VÀ VIÊM
TỦY HIỆN HỮU
Từ một quan điểm lâm sàng, hữu ích nhất đối với các bác sĩ là ó
thể chẩn đoán trạng tủy từ các triệu chứng trình bày trong hồ sơ
cá nhân của bệnh nhân Nếu các triệu chứng không thể kết luận,
một số xét nghiệm khách quan sẽ hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng
trong việc đạt được một chẩn đoán xác định các bệnh lý tủy
Trong thực tế, kết hợp như vậy các kết quả chủ quan và khách
quan là thường xuyên không đủ trong việc đạt được chẩn đoán
cuối cùng của tình trạng của tủy răng Điều này đặc biệt đúng
trong trường hợp của viêm tuỷ sống, trong đó rất khó cho bác sĩ
lâm sàng để xác định về mặt lâm sàng viêm tuỷ hồi phục hay
không hồi phục
Nhiều bác sĩ lâm sàng dựa trên các triệu chứng đau đớn để
xác định tình trạng của tuỷ Một số nghiên cứu đã xem xét câu
hỏi này ở một số chi tiết Một số nghiên cứu cổ điển được thực
hiện, trong đó, các biểu hiện lâm sàng chủ quan và khách quan
liên quan đến răng sâu đã được ghi lại trước khi nhổ răng và kiểm
tra mô học Giả thuyết cơ bản trong những nghiên cứu này là
các triệu chứng lâm sàng nặng hơn, viêm tủy dữ dội hơn và sự
phá huỷ hiển nhiên trên nghiên cứu mô học Những phát hiện của
các nghiên cứu này tiết lộ rằng trong tuỷ sống, các triệu chứng
lâm sàng thường không tương quan với các biểu hiện mô họ
hình thái.90,150,209 Hơn nữa, lộ tuỷ do sâu răng có liên quan với
phản ứng viêm trầm trọng hoặc hoại tử tuỷ, bất kể triệu chứng
(Hình 13-9) Những thay đổi mô học dao động trong mức độ từ
đang chỉ có tại vị trí lộ tuỷ tới sâu vào các ống tuỷ chân răng.209
Trong một vài nghiên cứu, các triệu chứng kéo dài hoặc triệu
chứng nặng tự phát có liên quan với viêm tủy răng từng phần
hoặc toàn bộ mãn tính- hoặc hoại tử tuỷ.57,209 Tuy nhiên, trong
các nghiên cứu khác, người ta thường thấy những trường hợp có
Hình 13-9 Hình chụp mô học của răng hàm với lộ tuỷ do sâu
răng Vùng lộ được che tuỷ nhưng thất bại, và bệnh nhân có triệu
chứng Hình ảnh cho thấy vùng hoại tử với viêm lan rộng xuyên
qua tuỷ thân (Courtesy Dr Larz Spangberg, University of Connecticut.)
Trang 10512 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS
bằng chứng mô học của phản ứng viêm nặng, bao gồm hoại tử một phần, nhưng ít hoặc không có triệu chứng lâm sàng, còn gọi là viêm tuỷ không đau.57,90,150,209 Dựa trên những nghiên cứu và nhiều dữ liệu gần đây, người ta báo cáo rằng tỷ lệ của -viêm tủy răng không gây đau và dẫn đến hoại tử tuỷ và viêm nha chu cận chóp mãn tính là khoảng 40% đến 60% của các trường hợp viêm tủy răng.149
Kết quả lâm sàng ất cần thiết để xác định sức sống của tuỷ và liệu tình trạng viêm đã mở rộng vào các mô cận chóp hay chứ Không đáp ứng với test điện nói chung chỉ định rằng tuỷ đã hoại tử.202,209 Thử nghiệm tuỷ với nhiệt có giá trị trong tái tạo một triệu chứng nhạy cảm với nhiệt và cho phép các bác sĩ lâm sàng đánh giá phản ứng của bệnh nhân với một kích thích và thời gian của phản ứng Tuy nhiên, thử nghiệm tuỷ không thể xác định mức độ viêm tuỷ.57,209 Những nghiên cứu cho thấy viêm tủy không hồi phục có thể được chẩn đoán chắc chắn chỉ trong một số trường hợp, ngoài việc đáp ứng các thử nghiệm tuỷ, tuỷ có triệu chứng tự phát nghiêm trọng Tuỷ hoại tử có thể được dự đoán chẩn đoán bằng một đáp ứng âm tính với thử nghiệm tuỷ, cho cả hai thử nhiệm lạnh và điện để tránh đáp ứng sai.190,191
Tuỷ hoại tử có thể được xác nhận bởi một thử nghiệm tạo xoang và / hoặc thiếu xuất huyết tủy khi chuẩn bị
mở đường vào Tuy nhiên, cần lưu ý, các dấu hiệu sau cần được đánh giá một cách thận trọng Thỉnh thoảng, không gian tuỷ rất nhỏ, chẳng hạn như trong các ống tuỷ bị vôi hóa, và xuất huyết sau khi mở đường vào tuỷ có thể không đáng kể về mặt lâm sàng Ngược lại, trường hợp tuỷ hoại tử và nhiễm trùng cấp tính có thể có hệ thống xuất huyết thoát mủ qua không gian tuỷ lớn khi mở đường vào, đặc biệt là sau khi sử dụng dụng cụ sửa soạn ban đầu
Việc thiếu sự tương quan giữa tình trạng mô học của tuỷ
và các triệu chứng lâm sàng có thể được giải thích là do các tiến bộ gần đây trong khoa học về sinh học tuỷ Trong vài thập
kỷ qua, các nghiên cứu đã chỉ ra rằng rất nhiều trung gian phân
tử có thể giảm ngưỡng đau, thúc đẩy, và / hoặc điều chỉnh các phản ứng viêm trong tủy răng Nếu không có việc sử dụng các
kỹ thuật nhuộm rất chuyên ngành, bản chất và số lượng các chất trung gian viêm không thể được xác định từ phân tích mô học Nhiều trong số các chất trung gian phân tử có xu hướng giảm ngưỡng đau, hoặc trực tiếp bằng cách tác động vào các tế bào thần kinh ngoại vi hoặc thông qua việc thúc đẩy quá trình viêm Vì vậy, một số các trung gian đã được chứng minh là tăng cao trong tuỷ răng được chẩn đoán với viêm tủy đau Các chất trung gian bao gồm prostaglandins47,204; amin hoạt mạch, bradykinin134; yếu tố khối u hoại tử alpha (TNF-α) 123; neuropep-tides như chất P,29 CGRP, và nKA 11; và catecho-lamines.167 Trong thực tế, nó thậm chí còn chỉ ra rằng khi bệnh nhân có viêm tủy răng đau, dịch nưới liên quan đến răng bị ảnh hưởng đã tăng đáng kể peptid thần kinh so với trong răng đối diện. 11
Trong một nghiên cứu khác, các tình nguyện viên được đào tạo có một răng cửa bị kích thích với một ngưỡng tam giá trị không đổi trong 90 giây.10 Điều này dẫn đến một sự gia tăng đáng kể trong chất nền metallo-proteinase cổ răng 8 (MMP8), một trong những collagenases tham gia vào sự phá hủy mô
Người ta cũng xác định rằng các thụ thể opioid ngoại vi hiện diện trong tủy răng,108 và chúng có thể đóng một vai trò giải thích tại sao nhiều trường hợp với viêm tủy răng không hồi phục không có triệu c hứng.Như đã nói trước, răng sâu thường không
Trang 11CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 513
liên quan đến triệu chứng đáng kể Tuy nhiên, chúng vẫn có một
số lượng đáng kể viêm Tủy răng có sâu răng từ nhẹ đến trung
bình tăng peptid thần kinh Y 61 và thụ thể Y1,62
so với răng bình thường Peptid thần kinh Y là một chất dẫn truyền thần
kinh và được cho là hoạt động như một bộ điều biến của viêm
thần kinh Tương tự như vậy, mức peptide vận mạch ruột (VIP),
mặc dù không phải thụ thể của nó vPAC1, dường như tăng lên
trong tuỷ răng có sâu răng trung bình.60
Với những tiến bộ gần đây trong sinh học phân tử, phát hiện
đồng thời hiệu quả của hàng trăm các chất trung gian phân tử và
biểu hiện gen của chúng đã trở thành hiện thực Nghiên cứu hiện
tìm kiếm để kiểm tra gen được thể hiện cụ thể hoặc điều hoà
trong tuỷ để đáp ứng với tổn thương sâu răng Về vấn đề này,
nghiên cứu sơ bộ đã chỉ ra rằng các cytokine khác nhau và các
trung gian gây viêm khác điều hoà bên dưới một tổn thương sâu
răng một cách tương quan với độ sâu của sâu răng.147 Gene đã
được sử dụng trong một số nghiên cứu để có được một bản đồ
chính xác của các ứng cử viên gen cho thấy sự biểu hiện cao trong
tuỷ bị viêm, lớp tế bào tạo răng.148,176,177 Các phương pháp chẩn
đoán tại ghế răng chính xác hơn có tiềm năng khả thi, đặc biệt là
lấy mẫu từ dịch nướu, dịch ngà, hoặc tuỷ trực tiếp Đối với lý do
này, cần nghiên cứu thêm để xác định các chất trung gian quan
trọng có thể dự đoán sự tồn tại hay sự thoái hóa tuỷ trong trường
hợp chẩn đoán khó khăn
NHẠY CẢM NGÀ VÀ CÁCH XỬ LÝ
Quá cảm ngà tượng trưng cho một tình huống đặc biệt, trong đó
vấn đề phát sinh tủy đáng kể, thường là mãn tính, mà dường như
không kết hợp với bệnh lý tủy không hồi phục trong phần lớn
các trường hợp Quá cảm ngà được đặc trưng bởi cơn đau ngắn,
nhói phát sinh từ ngà răng tiếp xúc với kích thích-thường là
nhiệt, bay hơi, xúc giác, thẩm thấu, hoặc hóa chất mà không thể
được gán cho bất kỳ hình thức khác của tổn thương hoặc bệnh
lý nha khoa nào.94 Bề mặt ngoài của chân răng nanh, răng tiền
hàm, răng hàm thường bị ảnh hưởng, đặc biệt là trong mất bám
dính nha chu Quá cảm ngà có thể liên quan đến mài mòn quá
nhiều khi đánh răng, bệnh nha chu, hoặc xói mòn từ acids 2,3,44
chế độ ăn uống hoặc vấn đề dạ dày và có thể được tăng rộng sau
khi khám và đo răng.44,251 Ngà quá nhạy cảm nhất có thể do thiếu
sự bảo vệ của cementum, mất lớp bám, và chuyển động thủy
động lực học của chất lỏng trong ống ngà.4,31
Mức độ viêm trong tuỷ trong trường hợp quá cảm ngà không đặc trưng bởi tình trạng
này thường là không đủ nghiêm trọng để nhổ răng hoặc điều trị
nội nha Tuy nhiên, ngà ống có mặt trong khu vựccủa quá cảm
261
Hình 13-10) và có thể dẫn đến tăng kích thích và viêm khu
trú hồi phục của tuỷ tại các vùng liên quan
Việc áp dụng các chất điều chế thần kinh như kali nitrate 146
hoặc chất chặn ống như strontium clorua, oxalat, hoặc chất dán
ngà (Hình 13-11) 4,184 thường làm giảm bớt tình trạng này, ít
nhất là tạm thời Tuy nhiên, vị trí của các phân tử thụ động hoặc
tinh thể có thể chỉ cung cấp giảm đau tạm thời, do đó có một
nhu cầu cung cấp vật liệu tương hợp sinh học dán vào bề mặt
chân răng và cung cấp giải pháp kéo dài hơn Một trong những
loại vật liệu là một thủy tinh natri canxi phosphosilicate hoạt
tính sinh học,141 đó là phát triển thành một sản phẩm thương mại
(SootheRx, novaMin Technology Inc, Alachua, FL) Một sản phẩm khác sử dụng sự kết hợp của một oxalat canxi và một liên kết axit khắc để bịt các ống ngà (BisBlock, Bisco Inc,Schaumberg, IL) Mối quan tâm đã được nâng lên rằng độ pH axit trong acid etch có thể gây tan rã của các tinh thể oxalat, do đó ảnh hưởng tới hiệu quả của vật liệu.256 Tuy nhiên, một nghiên cứu gần đây cho thấy BisBlock và hai sản phẩm khác (Seal & Protect, DENTSPLY DeTrey GmbH, Konstanz, Germany, và Vivasens, Ivoclar vivadent AG, schaan, Liechtenstein) có hiệu quả trong nhiều tuần sau khi điều trị, so với giả dược.180
Về lâu dài, sự phát triển của lớp cặn, chẳng hạn như từ đánh răng, ngà răng xơ cứng, ngà phản động, và sự tắc nghẽn của ống với đại phân tử lớn nội sinh đều được nghĩ rằng làm giảm vấn đề 183
(minh họa bởi cơ chế của quá cảm ngà hình ảnh động trên Tư vấn các chuyên gia)
PHẢN ỨNG TỦY VỚI GÂY TÊ TẠI CHỖ
Một dòng máu tủy còn nguyên vẹn là rất quan trọng cho việc duy trì sức khỏe của tủy răng Bởi vì tủy răng được đính trong buồng cứng chắc và cung cấp máu bởi vài tiểu động mạch qua lỗ chóp,
nó không thể được hưởng lợi từ lưu thông máu bên cạnh hoặc các thay đổi thể tích có thể bù đắp cho những thay đổi trong dòng máu chảy trong các mô mềm khác Hơn nữa, việc giảm lưu lượng máu có ảnh hưởng trầm trọng trong việc giảm độ thanh thải lớn độc tố hoặc các sản phẩm chất thải có trọng lượng phân
tử,185 gây bệnh lý tủy không hồi phục Chất co mạch được thêm vào thuốc gây tê tại chỗ để tăng cường thời gian gây tê Tuy nhiên, chất co mạch trong thuốc tê tại chỗ có thể tác động tiêu cực tới sức khỏe của tủy nếu chúng làm giảm lưu lượng máu, đặc biệt là nếu tủy bị viêm trước đó Các nghiên cứu trước đây
đã chứng minh rằng chất co mạch trong thuốc gây tê làm giảm chảy máu tủy ở động vật thực nghiệm khi dung bằng cách tiêm thấm và gây tê chặn thần kinh 118 (Hình 13-12), và tác động này nghiêm trọng hơn với phương pháp tiêm dây chằng nha chu 117 (Hình 13-13) Gần đây hơn, các thử nghiệm lâm sàng đã được tiến hành mà trong đó đối tượng được gây tê tại chỗ khác nhau chứa hoặc không epine-phrine ở nồng độ 1: 100.000, và dòng máu tủy được đo bằng laser Doppler tốc độ dòng chảy kế Trong nhóm đó nhận được epine-phrine, có sự giảm đáng kể một cách nhất quán máu tủy chảy,5,46,160 được đo bằng laser Doppler tốc
độ dòng chảy kế Trong nhóm đó nhận được epine-phrine, có sự giảm đáng kể một cách nhất quán máu tủy chảy.193 Điều thú vị trong một nghiên cứu, việc giảm dòng máu tủy với tiêm thấm epinephrine nhiều hơn sự giảm tưới máu nướu và không trở về giá trị cơ sở sau 1 giờ tiêm.5 Tương tự sự giảm lưu lượng máu trong tủy đã được báo cáo khi tiêm chặn dây thần kinh ống răng dưới bằng lidocaine và 1: 100.000 hoặc 1: 80.000 epinephrine.169 Điều quan trọng cần lưu ý là sự hạn chế của nghiên cứu sử dụng tia laser Doppler đo tốc độ dòng chảy: một tỷ lệ lớn các tín hiệu
đo có thể có được từ các nguồn khác hơn so với tủy răng.192,219 Như vậy việc theo dõi các thay đổi nhỏ trong lưu lượng máu tủy cần được diễn giải một cách thận trọng, đặc biệt nếu đê cao su hoặc một rào cản tương tự đã không được sử dụng.89 Nghiên cứu trên người về hiệu quả của gây tê dây chằng nha chu hoặc tiêm trong xương trên lưu lượng máu tủy không có sẵn, nhưng
từ nghiên cứu động vật, rất có thể những kỹ thuật gây mê phụ gâygiảm nghiêm trọng hơn hoặc thậm chí có sự ngừng thoáng qua của dòng máu tủy Nó cũng chỉ ra rằng tiêm trong xương Depo- Medrol (một corticosteroid) ở những bệnh nhân có triệu chứng viêm tủy răng không hồi phục gây ra sự giảm đáng kể
Trang 12514 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS
n = 5 Maxillary canine teeth
Hình 13-10 A, Hình ảnh scan hiển vi electron của một bề mặt ngà lộ trên vùng quá cảm Một tỉ lệ lớn các ống ngà (mũi tên) mở rộng được quan sát thấy.
B, Hình ảnh SEM của một ống ngày nứt trên vùng quá cảm Lòng ống ngà được lớt bởi cấu trúc màng (mũi tên).C,Hình ảnh SEM của ngà lộ của một vùng mất cảm giác tự nhiên Lòng ống ngà (mũi tên) hầu hết bị chặn, và bề mặt vô cùng láng. D, Hình ảnh SEM của một ống ngà gãy của vùng mấcatảmia átc
ựnh iên.các tinh thể giống đá 0,1-0,3 um (mũi tên)
có mặt (From Yoshiyama M, Masada J, Uchida A,
characterization of sen- sitive vs insensitive human radicular dentin J Dent Res 68 : 1498, 1989.)
Hình 13-11 Lớp cặn bẩn được xử lý với 30% dipotassium oxalate
trong 2 phút cộng với 3% monopotassium và monohydrogen trong 2 phút Bề mặt ngà hoàn toàn được phủ bởi tinh thể calcium oxalate (*1900) (From Pashley DH, Galloway SE: The effects of oxalate
Trang 13CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 515
treatment on the smear layer of ground surfaces of human dentine
1:100,000 eponephrine) trên dòng máu tủy ở các răng nanh hàm trên của chó Có một sự giảm mạnh dòng máu tủy sớm sau khi tiêm thấm Mũi tên chỉ ra thời điểm tiêm thấm.Cột dọc cho thấy sự lệch tiêu chuẩn (From Kim S, Edwall L, Trowbridge H, Chien S: Effects of local anesthetics on pulpal blood flow in dogs J Dent
Res 63 : 650, 1984.)
Trang 14516 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS
Canine teeth
Premolar teeth
(mean ± SEM, n = 20) +20
đó, người ta mong muốn nhất thực hiện một thủ tục phục hồi ít chấn thương mà không có khả năng chuyển thành chẩn đoán viêm tủy không hồi phục Như đã thảo luận trước đó, viêm tủy răng không hồi phục có thể biểu hiện lâm sàng với đau sau can thiệp
tự phát nghiêm trọng, nhưng nó cũng có thể không có triệu chứng, dẫn đến sự sụp đổ trong yên tĩnh của tủy Các tác dụng phụ của các thủ tục phục hồi là đặc biệt quan trọng trong các trường hợp ngấp nghé, chẳng hạn như những chiếc răng có triệu chứng nhẹ với sâu răng sâu nhưng không có tiếp xúc với tủy
—100
0 5 10 20 30
Time (min)
60 Hiện vẫn còn nhiều yếu tố ảnh hưởng đến đáp ứng của tủy răng
như tích tụ các ảnh hưởng của sâu răng, vi kẽ, thủ tục phục hồi,
và vật liệu chưa được hiểu rõ Nó thường được chấp nhận rằng
Hình 13-13 Tác động của tiêm dây chằng (ví dụ 2% lidocaine
với 1:100,000 epinephrine) trên dòng máu tủy ở răng nanh hàm
dưới và răng hàm nhỏ hàmdưới của chó Tiêm thấm vào rãnh lợi
gần và xa của răng hàm nhỏ Tiêm tê gây ra sự giảm hoàn toàn
dòng máu tủy kéo dài 30 phút ở các răng hàm nhỏ.Mũi tên cho
thấy thời điểm tiêm tê (From Kim S: Ligamental injection: a
physiological explanation of its efficacy J endod 12 : 486, 1986.)
viêm tủy răng không hồi phục gây ra sự giảm đáng kể
prostaglandin e2 trong tủy 1 ngày sau khi thực hiện, chỉ ra rằng
tuyến đường tiêm thấm này gây kết quả đáng kể vào mô tủy.104
Gộp chung lại, những phát hiện này cho rằng gây tê tại chỗ có
thể thỏa hiệp khả năng tủy viêm để phục hồi từ tình trạng viêm,
đặc biệt là nếu nó viêm nặng, nếu răng là đối tượng của phục hồi
rộng lớn, hoặc nếu thuốc gây tê được phân phối thông qua một
dây chằng nha chu hay một tuyến đường trong xương Tuy
nhiên, điều quan trọng là giả thuyết này cần được hỗ trợ hoặc
bác bỏ bằng các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên trong tương
lai
Gây tê trong tủy thường được sử dụng như một phương sách
cuối cùng khi các phương pháp gây tê tủy là không đủ trong
việc điều trị tủy Hiệu quả của gây tê trong tủy ở những trường
hợp này không được công nhận, kể từ khi tủy bị lấy bỏ Tuy
nhiên, đôi khi một thủ tục lấy tủy buồng được thực hiện để duy
trì sức sống tủy, chẳng hạn như ở trẻ em, nơi răng có chóp chưa
trưởng thành Một nghiên cứu đã chỉ ra rằng gây tê trong tủy có
thể được sử dụng trong những trường hợp này, không có sự
khác biệt về lâm sàng khi theo dõi trên 24 tuần giữa các nhóm
thực hiện hoặc không gây tê trong ống tủy, và khi được thực
hiện, chia ra nhóm chứa hoặc không chứa epine-phrin.233
PHẢN ỨNG TỦY VỚI QUY TRÌNH PHỤC HỒI
Một khối lượng đồ sộ của y văn tồn tại về những tác động của
thủ tục phục hồi trên tủy răng Chủ đề dễ hiểu này quan trọng cho
các nha sĩ thực hành trong nhiều năm Thủ tục phục hồi được thực
hiện chủ yếu để điều trị sâu răng-bệnh nha khoa truyền nhiễm và
chính nó gây kích ứng đáng kể cho tủy răng Chúng cũng có thể
Trang 15CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 517
những ảnh hưởng tổn thương tủy, có thể là từ sâu
răng, thủ tục phục hồi, hoặc chấn thương, được
tích lũy Đó là, với mỗi kích Là một phần trong
bản chấp thuận, các bác sĩ thường phải đối mặt
với nhiệm vụ phác thảo những rủi ro có thể có của
điều trị phục hồi Các câu hỏi về số phận của tủy
bên dưới một đơn vị thân răng kim loại-sứ (MC)
hoặc MC mố cầu là được đặt ra.45 Những bệnh
nhân đã nhận được một trong hai điều trị từ
1981-1989 tại Bệnh viện Nha khoa Hoàng tử Philip tại
Hồng Kông đã được lựa chọn ngẫu nhiên và được
mời tham dự một cuộc hẹn tái khám thực hiện
kiểm tra về lâm sàng và X quang Một trăm hai
mươi hai răng với tủy trước can thiệp còn sống xử
lý với với một đơn vị MC thân răng và 77 xử lý
như mố cầu được kiểm tra Thời gian quan sát
trung bình là 169 tháng đối với loại thứ nhất và
187 tháng cho loại sau Hoại tử tủy đã xảy ra ở
15,6% các răng được điều trị bằng mão một đơn vị
sau 10 năm, trong khi 32,5% tủy trong các nhóm
trụ cầu đã hoại tử Có một tỷ lệ cao hơn đáng kể
của tủy hoại tử ở răng trước đó từng là mố cầu
(54,5% của răng trụ trước được kiểm tra) Nói
chung, tuy nhiên, các bằng chứng sẵn có cho thấy
những ảnh hưởng của thủ tục nha khoa trên tủy
phụ thuộc vào nhiều yếu tố chủ chốt được thảo
luận trong các phần sau
Mức Độ Viêm Tủy Trước Điều Trị
Như đã nêu ở trên, tủy răng bị tổn thương do khả
năng của nó đáp ứng với chất kích thích bên ngoài
bởi vì (1) nó được chứa trong một môi trường
không chuẩn mực, và (2) nó không có đủ tuần
hoàn phụ trợ Do đó, tủy bị viêm càng nặng nề,
càng ít có khả năng đáp ứng với kích thích, chẳng
hạn như trong các hình thức phục hồi.130
Hầu hết các nghiên cứu được thiết kế để đánh
giá những tác động của thủ tục phục hồi (hoặc vật
liệu) vào tủy được tiến hành trên răng người hoặc
động vật thí nghiệm với tủy bình thường Hơn
nữa, rất nhiều dự án nghiên cứu trên động vật khi
động vật đã bị gây tê mà không sử dụng thuốc gây
tê tại chỗ, mà như đã nói trước đây, làm giảm lưu
lượng máu tủy Do đó, kết quả của những nghiên
cứu này có thể không tiết lộ những tác động thực
sự của các thủ tục khi tủy đã bị viêm do các tổn
thương sâu răng
Trang 16518 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS
và chảy máu tủy được giảm bằng cách tiêm thuốc gây tê cục
bộ Thí nghiệm cổ điển đã ghi nhận rằng mức độ khác nhau của
sự kích thích gây ra mức độ khác nhau của viêm tủy,154 và
nghiêm trọng hơn, viêm có thể mất nhiều thời gian để liền
thương 155 Trong một nghiên cứu đánh giá đáp ứng của tủy với
thủ thuật che tủy như là một chức năng của thời gian lộ tủy, nó
đã chỉ ra rằng tủy đáp ứng tốt với sự lộ tủy lên tới 24 giờ sau khi
lộ, nhưng không thuận lợi sau một thời gian dài tiếp xúc với
môi trường miệngt.52 Có thể cho rằng các giai đoạn tiếp xúc lâu
hơn dẫn đến sự hình thành của một màng sinh học vi khuẩn, khó
khăn cho các phản ứng miễn dịch tủy để loại bỏ Điều này có
liên quan trong trường hợp lộ tủy cơ học vô trùng hoặc răng nơi
tủy bị lộ bởi các chấn thương trong một thời gian ngắn Trong
những trường hợp này, tủy thường đáp ứng tốt với thủ tục điều
trị tủy
X=Degree of pulpal response
6000 or 20,000 rpm
50,000 rpm
R D.=Remaining dentin thickness (MM)
tínhthường không được sử dụng trong việc xác định tác động
của thủ tục nha khoa Các nghiên cứu lâm sàng trước đây cho
thấy một kết quả lâu dài không thuận lợi của các trường hợp che
tủy với lộ tủy do sâu răng,17,95 nhưng nghiên cứu mới trong đó
MTA đã được sử dụng hiển thị kết quả thuận lợi hơn.16,26
Trong trường hợp không có triệu chứng tự phát nặng hoặc lộ
tủy, các bác sĩ lâm sàng hiện không thể xác định chính xác mức
độ của viêm tủy trước khi can thiệp Như vậy, mỗi nỗ lực cần
được thực hiện để giảm thiểu kích thích gia tăng trong thủ tục
phục hồi, bởi vì có thể kích thích là quá mức và có thể chuyển đổi
các tình trạng viêm của tủy từ bình thường trở thành điều kiện
Các kích thích vật lý tủy trong quá trình hồi phục, chẳng hạn
như từ nhiệt, sấy khô hoặc rung động, có thể ảnh hưởng xấu đến
tủy răng
Nhiệt
Các thủ tục phục hồi như chuẩn bị khoang, chuẩn bị cùi răng,
hoặc trùng hợp các loại nhựa trong chế tạo trực tiếp một phục hồi
tạm thời 234 có thể gây ra sự gia tăng đáng kể nhiệt độ trong tủy
Người ta chứng minh bằng cách sử dụng mô hình động vật linh
trưởng trong đó sự tăng nhiệt độ 10 ° C trong tủy gây viêm
không hồi phục ở 15%, và tăng tới mức 20 ° C gây ra sự hình
thành áp xe tủy trong 60% của răng được đánh giá.262 Một số
nghiên cứu cũ khác ghi nhận sự phỏng hoặc viêm nhiễm nặng
trong tủy khi chuẩn bị khoang hay chụp đã được thực hiện mà
không có chất làm nguội (Hình 13-14, 13-15, 13-16) Tuy
nhiên, trong một nghiên cứu, mà ứng dụng điều khiển nhiệt dần
dần trên một diện tích bề mặt nhai lớn của răng người còn
nguyên vẹn không gây tê, thất bại trong việc chứng thực cho
những khám phá trước đó.12 Trong nghiên cứu này, sự gia tăng
nhiệt độ trong tủy khoảng 11 ° C, theo dõi trong 2-3 tháng đánh
giá, không gây ra bất kỳ thay đổi lâm sàng hoặc mô học tủy của
bất kỳ của răng đánh giá nào Sự tăng nhiệt trong tủy răng chuột
đến 42 ° in vitro nâng sốc nhiệt protein-70, được biết đến là sự
bảo vệ mô, và gây ra thay đổi trong phosphatase kiềm và protein
mối nối -đã trở lại bình thường một vài giờ sau đó.7 Ngược lại,
trong một nghiên cứu khác, nhiệt áp dụng ở vùng chuẩn bị
khoang sâu (sửa soạn không xâm lấn trong răng người) gây ra
sự thay đổi mô học phụ thuộc vào mức độ gần nguồn nhiệt của
tủy.168 Phổ biến trong nghiên cứu này sự quan sát mất tế bào tạo
răng hay sự hút của chúng vào ống ngà Trong trường hợp các
Hình 13-14 Với tưới nước và làm lạnh khí thích hợp, cùng một dụng cụ cắt và cùng độ dày ngà còn lại so sánh, mức độ đáp ứng tủy với các kỹ thuật sử dụng tay khoan nhanh (giảm lực) được cho là ít chấn thương hơn kỹ thuật với tốc độ chậm (tăng lực) (From Stanley
HR, Swerdlow H: An approach to biologic variation in human pulpal studies J Prosthet Dent 14 : 365, 1964.)
sàn xoang nhỏ hơn 0,5 mm tính từ tủy, khu vực đông máu hoại
tử có thể nhìn thấy, mặc dù bệnh nhân vẫn không có triệu chứng trong thời gian 1 tháng của nghiên cứu Việc đo nhiệt ủa răng đang được chuẩn bị, trong các khu vực khác vị trí sửa soạn, thỉnh thoảng thấy giảm nhiệt độ,80 có lẽ là do tính dẫn điện kém của ngà răng và tác dụng làm mát không khí nén từ tay khoan tốc độ cao Hơn nữa, sửa soạn xoang và cùi răng bao gồm một số các kích thích khó chịu khác, chẳng hạn như khô, làm ngừng các quá trình tế bào tạo rang, rung động, và tích tụ các chất kích thích vi khuẩn trên bề mặt của men răng Gộp chung với nhau, những phát hiện này gợi ý rằng sự gia tăng thoáng qua của nhiệt
độ đến mức độ có liên quan đến thủ tục nha khoa hiện đại không thể là thủ phạm trong việc gây thay đổi tủy Thay vào đó, việc áp dụng hiệp đồng của nhiệt quá mức với các yếu tố kích thích khác
và gần gũi với tủy có thể gây ra thay đổi bệnh lý
Desiccation
Làm khô trong khoang và chuẩn bị chụp từ lâu đã được biết là gây ra sự hút nhân tế bào tạo răng vào ống ngà và viêm tủy.30 Một nghiên cứu cho thấy rằng khi ít nhất là 30 giây sấy khô liên tục xoang loại V liên tục trên răng hàm người có tủy không viêm gây ra sự dịch chuyển đáng kể của các hạt nhân tế bào tạo răng, viêm tủy răng, và thậm chí các vùng hoại tử liên quan đến các khu vực sấy khô.51Tuy nhiên, một nghiên cứu khác cho thấy
Trang 17CH APT ER 13 • Pulpal Reactions to Caries and Dental Procedures 519
X=Degree of
pulpal response
X=Burn lesion
R D.=Remaining dentin thickness (MM)
Burn
lesion
X
XX XXX XXX XXXX
2.0 MM 1.5 MM
1.0 MM
trong tủy với sấy khô cũng được quan sát trong một mô hình chuột sử dụng vận chuyển axon protein phóng xạ.36
Chất Kích Thích Sinh Học Và Hóa Học
Sâu răng rõ ràng là một bệnh truyền nhiễm, trong đó các vi sinh vật và các yếu tố độc lực của chúng liên tục kích thích tủy, thậm chí ở giai đoạn đầu rất lâu trước khi làm lộ tủy.33 Tuy nhiên, mặc dù việc loại bỏ sâu răng có thể nhìn thấy trong sửa sọa khoang, sàn khoang chắc chắn bị lấy bỏ chung với các ổ nhiễm
vi khuẩn sâu răng Trong khi các đê cao su nên được sử dụng với bất kỳ thủ tục sửa soạn khoang nào để ngăn khoang bị ô nhiễm bởi vi sinh vật trong nước bọt, việc sử dụng nước như chất làm mát cho phép xoang dễ bị nhiễm vi khuẩn từ dòng nước Những lo ngại về ô nhiễm khoang còn lại nhắc nhở việc sử dụng khử trùng
Hình 13-15 Không có sự làm mát bằng nước phù hợp, các dụng
cụ cắt tạo ra tổn thương cháy trong tủy khi độ dày ngà còn lại ít
hơn 1.5mm (From Stanley HR, Swerdlow H: An approach to
biologic variation in human pulpal studies J Prosthet Dent
14 : 365, 1964.)
bằng hóa chất Hóa chất như hydrogen peroxide, sodium hypochlorite, hoặc canxi hydroxit đã được đề xuất cho mục đích này, mặc dù chúng có thể phát huy một số độc tính.50 Một nghiên cứu trước đó đã cho thấy lượng vi khuẩn còn sót lại sau phục hồi thích hợp là không rõ ràng.151 Khi ngà răng bị lộ, có dòng chảy chất lỏng ngà bên ngoài liên tục giảm thiểu tối đa các dòng chảy vào bên trong của bất kỳ chất độc hại nào.252 Điều này có thể hỗ trợ trong việc giảm kích ứng với các yếu tố của vi khuẩn còn sót lại trong ống ngà
Hình 13-16 Không có sự làm mát bằng nước phù
hợp, các dụng cụ cắt tạo ra tổn thương cháy trong tủy khi độ dày ngà còn lại ít hơn 1.5mm (From Swerdlow H, Stanley HR Jr: Reaction of the human dental pulp to cavity preparation.Effect of water
Trang 18520 PART I I • THE ADVANCED SCIENCE OF ENDODONTICS spray at 20,000 rpm J Am Dent Assoc 56 : 317,
1958.)