CHAPTE R 4 Lựa Chọn Trường Hợp Và Kế Hoạch Điều Trị PAUL A ROSENBERG and JARED C FRISBIE CHAPTER OUTLINE Quá trình lựa chọn trường hợp và lên kế hoạch điều trị bắt đầu sau khi nhà lâm sàng chẩn đoán một vấn đề nội nha Nhà lâm sàng phải quyết định liệu nhu cầu sức khỏe răng miệng của bệnh nhân là điều trị nội nha hay là nhổ bỏ Việc sử dụng dụng cụ quay, siêu âm, kính hiển vi cũng như những vật liệu mới giúp dự đoán trước được rằng liệu răng có thể điều trị thành công hay không Thậm chí r.
Trang 1CHAPTER
4
Lựa Chọn Trường Hợp Và Kế Hoạch Điều Trị
PAUL A ROSENBERG and JARED C FRISBIE
CHAPTER OUTLINE
Quá trình lựa chọn trường hợp và lên kế hoạch điều trị bắt
đầu sau khi nhà lâm sàng chẩn đoán một vấn đề nội nha Nhà
lâm sàng phải quyết định liệu nhu cầu sức khỏe răng miệng
của bệnh nhân là điều trị nội nha hay là nhổ bỏ Việc sử dụng
dụng cụ quay, siêu âm, kính hiển vi cũng như những vật liệu
mới giúp dự đoán trước được rằng liệu răng có thể điều trị
thành công hay không Thậm chí răng thất bại trong lần điều
trị nội nha đầu tiên cũng có thể điều trị lại thành công bằng
phương pháp không phẫu thuật hoặc phương pháp phẫu thuật
Những kiến thức liên quan đến việc kiểm soát sự lo lắng
của bệnh nhân, dùng thuốc kháng viêm không steroid trước
điều trị, gây tê tại chỗ, điều chỉnh khớp cắn phù hợp và các thủ
thuật lâm sàng dựa trên nền tản sinh học giúp cho nhà lâm
sàng có khả năng hoàn thành thủ thuật nội nha mà không làm
bệnh nhân đau trong và sau khi điều trị
Những câu hỏi liên quan đến việc giữ lại điều trị hay là chuyển
cho một chuyên gia có thể được trả lời sau khi đánh giá tổng
thể bệnh nhân Việc đánh giá phải bao gồm y học, tâm lý học,
yếu tố răng miệng cũng như việc xem xét sự phức tạp của thủ
thuật nội nha Mặc dù hầu hết các trường hợp không có chống
chỉ định điều trị nội nha nhưng một số trường hợp có thể ảnh
hưởng đến tiến trình điều trị và đòi hỏi một sự thay đổi nhất
định nào đó Nhiều tư liệu đề cập đến các đối tượng có bệnh
kèm theo cần chăm sóc răng miệng Học viên Y khoa Mỹ
chuyên sâu về sức khỏe vùng miệng có một trang web rất tốt
(http://www.aaom.com/) theo
Có lẽ lời khuyên quan trọng nhất cho một nhà lâm sàng khi
lên kế hoạch điều trị cho bệnh nhân có bệnh lý kèm theo là liên
có thể được sử dụng để lấy các thông tin về những bệnh nhân
có bệnh kèm hệ với bác sĩ điều trị của bệnh nhân Kế hoạch
điều trị nên được xem xét lại và những lời khuyên y khoa nên được lưu trong tài liệu Hình 4-1 miêu tả một ví dụ về mẫu thư hội chẩn, mẫu này có thể thay đổi khi cần thiết
Hệ thống Phân loại Tình trạng thể chất của Hiệp hội các chuyên gia gây tê Mỹ (ASA; Park Ridge, IL) thường được sử dụng để nhấn mạnh nguy cơ các vấn đề y tế (Box 41)
Hệ thống phân loại ASA vẫn là phương pháp đánh giá được
sử dụng rộng rãi nhất cho những bệnh nhân tiền gây mê mặc dù
nó có một số hạn chế nhất định khi dùng để tiên lượng nguy cơ quanh cuộc điều trị Hệ thống phân loại này được chấp nhận rộng rãi và là một hướng dẫn hữu ích để đánh giá những rủi ro liên quan trước điều trị nhưng không hướng dẫn những thay đổi thích hợp trong điều trị Các bác sĩ cần phải vượt qua các hệ thống phân loại và thu thập thêm thông tin từ bệnh nhân và bác sĩ chuyên khoa, bao gồm cả việc bệnh nhân có dùng thuốc theo đề nghị, có tái khám bác sĩ thường xuyên và lần khám gần đây nhất Những câu hỏi điển hình bao gồm: Bạn có dùng thuốc theo hướng dẫn của bác sĩ? Hoặc khi nào là lần cuối cùng bạn đến bác sĩ chuyên khoa để kiểm tra? Các hệ thống khác cho rằng khi tuổi thọ người
Mỹ tăng thì sẽ tốt hơn nếu số lượng bệnh nhân được điều trị y tế chuyên sâu bởi các bác sĩ chuyên khoa tăng lên
71
NHỮNG BỆNH LÝ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾ HOẠCH
ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Bệnh Lý Tim Mạch
Đái Tháo Đường
Mang Thai
U ác Tính Hội Chứng
Liệu Pháp Bisphosphonate
Suy Giảm Miễn Dịch Mắc Phải
Bệnh Lý Thận Giai Đoạn Cuối Và Lọc Máu
Cấy Ghép Bộ Phận Giả
Rối Loạn Hành Vi Và Bệnh Tâm Thần
Đánh Giá Tấm Lý Xã Hội
ĐÁNH GIÁ NHA KHOA VÀ LÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Đánh Giá Tình Trạng Nha Chu Cân Nhắc Phẫu Thuật Cân Nhắc Phục Hồi Điều Trị Nội Nha Hay Cấy Ghép Nha Khoa Trường Hợp Tủy Sống
Trường Hợp Tủy Chết Điều Trị Nội Nha Một Lần Hẹn Vs Nhiều Lần Hẹn Trường Hợp Điều Trị Tủy Lại
Răng Chưa Trưởng Thành Các Yếu Tổ Khác Có Thể Ảnh Hưởng Đến Việc Chọn Lựa Trường Hợp Điều Trị Nội Nha
Trang 2FIG 4-1 Mẫu Thư Hội Chẩn
Một đánh giá của các yếu tố này cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng với các dữ liệu nền tản cần thiết trước khi bắt đầu điều trị
From: http://www.asahq.org/clinical/physicalstatus.htm
Dù sử dụng hệ thống phân loại nào thì mỗi bệnh nhân cần có
những hướng dẫn tổng quát riêng
Xem Xét các Yếu Tố Nguy Cơ Sau:
u Tiền sử dị ứng
u Tiền sử về tương tác thuốc, tác dụng phụ
u Trầm cảm (những trải nghiệm trong quá khứ và cách giải
quyết)
u Mang valve nhân tạo, khớp giả, stent, máy tạo nhịp, v.v
u Sử dụng kháng sinh (phòng bệnh hoặc chữa bệnh)
u Yếu tố đông chảy máu (bình thường hoặc thay đổi)
u Vị trí bệnh nhân trên ghế
u Gây tê cận chóp hay gây tê vùng có hoặc không có thuốc co
mạch
u Các thiết bị quan trọng kèm theo (X-quang, siêu âm, đốt điện)
u Tình trạng khẩn cấp (có khả năng xảy ra, chuẩn bị sẵn sàng)
NHỮNG BỆNH LÝ CÓ THỂ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Bệnh Lý Tim Mạch
Bệnh nhân có bệnh lý liên quan đến tim mạch rất dễ bị căng thẳng về thể chất hay tình cảm, điều này có thể gặp phải trong quá trình điều trị nha khoa, bao gồm cả nội nha Bệnh nhân có thể bị nhầm lẫn hoặc được thông báo bị bệnh liên quan đến vấn đề tim mạch cụ thể nào đó Trong những tình huống này, tham khảo ý kiến bác sĩ của bệnh nhân là bắt buộc trước khi bắt đầu điều trị nội nha Những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim (ví dụ "đau tim") trong vòng 6 tháng qua nên không nên chữa răng Xem xét liệu những bệnh nhân có khả năng tái phát nhồi máu cơ tim, các biến chứng tim mạch khác và có thể đang dùng thuốc có tiềm năng tương tác với các thuốc co mạch trong gây tê tại chỗ Ngoài ra, không nên dùng chất co mạch cho bệnh nhân có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát, rối loạn nhịp tim, nhồi máu cơ tim gần đây (dưới 6 tháng), đột quỵ (dưới 6 tháng), ghép bắc cầu mạch vành (ít hơn 3 tháng), suy tim sung huyết không kiểm soát và cường giáp không kiểm soát Yếu tố co mạch có thể tương tác với một số loại thuốc hạ huyết áp và nên được sử dụng sau khi tham vấn với bác sĩ chuyên khoa Ví dụ, yếu
tố gây co mạch nên được sử dụng thận trọng ở những bệnh nhân dùng glycosid digitalis (ví dụ digoxin) vì sự kết hợp của các loại thuốc này có thể gây loạn nhịp tim Các thuốc gây tê tại chỗ với tác nhân gây co mạch tối thiểu hoặc không có chất co mạch cũng có thể thực thiện thủ tục nội nha không phẫu thuật (xem chương 20)
Michael White, MD
1 Walker Street Brown City, OK Thưa Dr White, Vào ngày 10 tháng tám năm 2009, bệnh nhân của ông, cô Mary Smith, xin hội chẩn liên quan đến răng #19 Răng không có triệu chứng vào thời điểm này, nhưng một thấu quang quanh chóp nhỏ (4 mm x 3 mm) nằm ở chân trong được thấy trên phim X quang Răng đã được thử nghiệm độ sống tủy bằng phương thức nhiệt và điện, kết quả cho thấy đã chết tủy, vậy tổn thương có nguồn gốc do răng Răng sẽ cần điều trị nội nha để giữ lại Tiên lượng điều trị nội nha không phẫu thuật trong trường hợp này tốt Tôi lên kế hoạch thuốc nha khoa của cô sẽ bao gồm thuốc gây tê bằng lidocaine với epinephrine và ibuprofen để giảm đau sau điều trị
Khi xem xét tiền sử bệnh của bệnh nhân cô lưu ý rằng cô đang được điều trị u ác tính tuyến giáp và đang trải qua xạ trị Cô không thể cung cấp thông tin cụ thể hơn về điều trị
Tôi sẽ đánh giá cao thông tin liên quan đến khả năng trải qua điều trị nội nha của cô tại thời điểm này Xin vui lòng gọi cho tôi nếu ông cần thêm thông tin liên quan đến việc điều trị nha khoa.Cảm ơn Ông
Trân Trọng, Peter Jones, DDS
P1: Bình thường, khỏe mạnh; Không cần điều trị răng miệng nào
P2: Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống với triệu chứng nhẹ không ảnh
hưởng đến sinh hoạt hoặc người có một yếu tố nguy cơ quan
trọng (ví dụ hút thuốc, nghiện rượu, béo phì)
P3: Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống với triệu chứng trung bình vẫn
có thể sinh hoạt bình thường nhưng sinh hoạt có thể bị thay đổi
P4: Bệnh nhân mắc bệnh hệ thống với biểu hiện rầm rộ không thể
sinh hoạt và đe dọa đến mạng sống
Trang 373
Những nghiên cứu tổng quan về các tác dụng của epinephrine
lên tim mạch kết luận rằng sự gia tăng nguy cơ gây tác dụng phụ
ở những bệnh nhân tăng huyết áp không kiểm soát ở mức thấp
và các tác dụng phụ liên quan với việc sử dụng epinephrine trong
gây tê tại chỗ là tối thiểu Một tổng quan khác nêu bật những ưu
điểm của việc đưa chất co mạch trong gây tê tại chỗ, rằng "kiểm
soát đau đã bị giảm đáng kể trong những bệnh nhân được gây tê
tại chỗ mà không có chất co mạch so với những bệnh nhân được
gây tê với chất co mạch”
Một bệnh nhân bị mắc một vấn đề về tim mạch nhất định nào
đó có thể dễ bị nhiễm trùng van tim, gây ra bởi một nhiễm khuẩn
huyết Bệnh này được gọi là viêm nội tâm mạc nhiễm trùng hay
nhiễm khuẩn và có khả năng gây tử vong Hiệp hội Tim mạch
Mỹ (AHA; Dallas, TX) sửa đổi đề xuất của họ trong năm 2007
và đề xuất các kháng sinh dự phòng ở những bệnh nhân có van
tim giả, tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, và một số dị tật
tim bẩm sinh Các khuyến nghị cụ thể được tóm tắt trong một tài
liệu hướng dẫn của Hiệp hội Nội nha Mỹ (AAE; Chicago, IL),
tài liệu có thể được tìm thấy trực tuyến tại
AHA định kỳ điều chỉnh lại chế độ dự phòng kháng sinh đối với
các thủ tục nha khoa nên các bác sĩ lâm sàng cần cập nhật những
kiến thức này liên tục Một tỷ lệ thấp bệnh nhân nguy cơ có sử
dụng có kháng sinh như đề nghị trước khi làm thủ tục nha khoa
Do đó các bác sĩ phải đặt câu hỏi liên quan đến việc bệnh nhân
có tuân thủ việc dùng kháng sinh dự phòng như quy định trước
khi điều trị nội nha hay không Nếu một bệnh nhân đã không
dùng kháng sinh theo khuyến cáo thì có thể uống trong vòng hai
giờ sau điều trị
Bệnh nhân mang van tim nhân tạo rất dễ bị viêm nội tâm mạc
do vi khuẩn Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trong trường
hợp như vậy về sử dụng kháng sinh trước là điều cần thiết Một
số bác sĩ chọn dùng kháng sinh đường tiêm ngoài hoặc qua
đường uống Ghép bắc cầu động mạch là một hình thức phổ biến
của phẫu thuật tim Lý tưởng nhất, chất co mạch nên được giảm
tối thiểu trong 3 tháng đầu tiên sau khi phẫu thuật để tránh khả
năng kết tủa máu dẫn đến loạn nhịp Thông thường những bệnh
nhân này không cần kháng sinh dự phòng sau vài tháng đầu của
phục hồi trừ khi có các biến chứng khác
Một bác sĩ lâm sàng có thể là người đầu tiên phát hiện bệnh
nhân bị huyết áp cao nếu thường xuyên kiểm tra huyết áp trước
khi điều trị Hơn nữa, bệnh nhân đang điều trị tăng huyết áp có
thể không được điều trị đầy đủ vì tuân thủ kém hoặc điều trị bằng
thuốc không phù hợp Kiểm tra thấy huyết áp bất thường có thể
là cơ sở để bác sĩ giới thiệu bệnh nhân đến khám chuyên khoa
Trong một vài trường hợp, điều trị nha khoa phức tạp có thể gây
tổn thương cho bệnh nhân hoặc dẫn đến tử vong Tuy nhiên, suy
tim cấp tính xảy ra trong một thủ tục nha khoa lớn ở một bệnh
nhân có bệnh lý van tim nặng và suy tim hoặc sự phát triển của
viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn có thể đe dọa đến tính mạng của
bệnh nhân Đánh giá cẩn thận tiền sử bệnh lý của bệnh nhân bao
gồm cả tình trạng tim mạch, sử dụng kháng sinh dự phòng thích
hợp và giảm căng thẳng sẽ giảm thiểu nguy cơ di chứng tim
nghiêm trọng
Nhìn chung các bác sĩ nha khoa và chuyên khoa tin rằng
liệu pháp chống đông đường uống như dùng thuốc
warfarin(Coumadin)
phải ngưng trước khi điều trị nha khoa để ngăn ngừa các biến chứng xuất huyết nghiêm trọng, đặc biệt là trong và sau khi phẫu thuật Aspirin là một loại thuốc thường được sử dụng để chống đông máu hàng ngày mà không có sự giám sát của bác sĩ Nghiên cứu lâm sàng không ủng hộ việc ngưng dùng thuốc chống đông trước khi điều trị nha khoa ở những bệnh nhân đang dùng thuốc như vậy Khi bệnh nhân cho biết họ đang dùng một loại thuốc chống đông, bác sĩ có thể dùng hướng dẫn sau đây:
u Xác định lý do tại sao bệnh nhân được điều trị bằng thuốc chống đông máu
u Đánh giá nguy cơ tiềm năng so với lợi ích của việc thay đổi phác đồ thuốc
u Biết các thử nghiệm trong phòng thí nghiệm được sử dụng để đánh giá mức độ kháng đông (như tỉ suất chuẩn quốc tế [INR]
ở bệnh nhân được điều trị bằng warfarin)
u Làm quen với các phương pháp được sử dụng để cầm máu trong
và sau điều trị
u Làm quen với các biến chứng tiềm ẩn liên quan đến chảy máu kéo dài hoặc không kiểm soát được
u Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa về các điều trị nha khoa
dự kiến làm và xác định liệu có cần thiết phải thay đổi phác
đồ thuốc chống đông máu không
Một biến chứng tim mạch có thể xảy ra ở những bệnh nhân mắc bệnh ung thư vú có Hodgkin, những người thường xuyên nhận được chiếu xạ ở ngực để điều trị Mặc dù điều trị nhằm chữa bệnh ác tính nhưng liên quan đến bệnh tim khởi phát muộn và có thể ảnh hưởng đến kế hoạch điều trị và những xử lý tiếp theo Việc chiếu xạ vào ngực có thể vô tình ảnh hưởng đến tim cũng nằm trong vùng chiếu xạ Một số bệnh nhân có thể có những thay đổi bệnh lý liên quan đến van tim dẫn đến dễ bị viêm nội tâm mạc,
xơ vữa động mạch nhanh hơn ở động mạch vành, làm tăng nguy
cơ nhồi máu cơ tim gây tử vong, hoặc cả hai Các bác sĩ phải xác định bệnh nhân đã được chiếu xạ vào ngực và tham khảo ý kiến với các bác sĩ chuyên khoa để xem liệu pháp đó có làm hư tổn các van tim hoặc động mạch vành hay không Bệnh nhân mắc bệnh van tim được chiếu xạ có thể yêu cầu dùng kháng sinh dự phòng trước khi trải qua các thủ tục nha khoa nhằm tránh nguy cơ bị nhiễm trùng máu và viêm nội tâm mạc phát triển Bệnh nhân có bệnh động mạch vành được chiếu xạ chỉ nên dùng hạn chế thuốc gây tê có chất co mạch Họ có thể dùng thuốc an thần và thuốc tim mạch để ngăn cản cơn thiếu máu cục bộ Tham vấn với bác sĩ chuyên khoa khi bệnh nhân có tiền sử chiếu xạ vùng ngực
Đái Tháo Đường
Vào năm 2006, Trung tâm Kiểm soát và phòng ngừa bệnh (CDC, Atlanta, GA) thông báo tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Hoa Kỳ mỗi năm tăng 6% Điều này tỉ lệ thuận với sự gia tăng đáng kể của bệnh béo phì ở Mỹ trong 10 năm qua Bệnh tiểu đường là nguyên nhân thứ ba gây tử vong ở Hoa Kỳ và người ta ước tính rằng gần 20 triệu người Mỹ, chiếm 6,5 % dân số, mắc bệnh tiểu đường Thực tế thậm chí đáng báo động hơn là khoảng
6 triệu trường hợp chưa được chẩn đoán Có khả năng bệnh nhân tiểu đường cần điều trị nội nha sẽ ngày càng phổ biến
Trang 4Bệnh đái tháo đường xuất hiện có nhiều nguyên nhân và cơ
chế sinh lý bệnh Nó có thể được coi như là sự kết hợp của nhiều
bệnh đều có chung một đặc điểm lâm sàng chính là không dung
nạp glucose Bệnh nhân tiểu đường, ngay cả những người được
kiểm soát tốt, đòi hỏi phải xem xét đặc biệt trong điều trị nội
nha Các bệnh nhân bị bệnh tiểu đường đang được kiểm soát tốt
về mặt y tế và không có các biến chứng nghiêm trọng như bệnh
thận, tăng huyết áp, xơ vữa động mạch vành là một ứng cử viên
cho điều trị nội nha Tuy nhiên, cần xem xét nếu có sự hiện diện
của một nhiễm trùng cấp tính Bệnh nhân không kiểm soát
insulin có thể cần insulin, hoặc liều insulin của một số bệnh
nhân phụ thuộc insulin có thể phải được tăng lên Khi cần thiết
phẫu thuật nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa để xem xét
điều chỉnh liều insulin của bệnh nhân, kháng sinh dự phòng, và
có chế độ ăn uống trong khoảng thời gian sau điều trị
Các bác sĩ lâm sàng nên yêu cầu bệnh nhân tiểu đường tự
theo dõi nồng độ glucose của họ và mang theo đường kế mỗi
lần tới Nếu nồng độ glucose trước điều trị thấp hơn nồng độ
glucose máu đói (80.120 mg/dl) thì cần bổ sung carbohydrate
Nguồn cung cấp glucose (ví dụ viên glucose , nước cam, hoặc
soda) nên có sẵn nếu có dấu hiệu sốc insulin (phản ứng hạ
đường huyết do không kiểm soát được nồng độ glucose) Các
dấu hiệu và triệu chứng của hạ đường huyết bao gồm sự nhầm
lẫn, run, kích động, toát mồ hôi và nhịp tim nhanh nhĩ - thất
Các bác sĩ có thể tránh tình trạng hạ đường huyết khẩn cấp bằng
cách tìm đầy đủ, chính xác về thời gian, lượng insulin và các
bữa ăn của bệnh nhân
Các cuộc hẹn nên được lên kế hoạch với việc đưa ra bữa ăn
bình thường và dùng insulin theo thời gian biểu Thông thường,
một bệnh nhân bị bệnh tiểu đường ổn định và được kiểm soát
tốt đường máu, không có biến chứng nghiêm trọng như bệnh
thận, tăng huyết áp, bệnh tim hoặc bệnh xơ vữa động mạch vành
có thể tham gia bất kỳ cuộc điều trị nha khoa nào Tuy nhiên,
bệnh nhân tiểu đường có biến chứng sức khỏe nghiêm trọng thì
cần thay đổi kế hoạch điều trị nha khoa Hơn nữa, các nghiên
cứu cho thấy rằng bệnh tiểu đường có liên quan với việc giảm
tỉ tệ thành công của điều trị nội nha khi xử lý tổn thương quanh
chóp Những bệnh nhân này có thể được giới thiệu tới một
chuyên gia nội nha để cân nhắc việc thay thế điều trị
Mang Thai
Mặc dù mang thai không phải là một chống chỉ định nội nha
nhưng nó làm thay đổi kế hoạch điều trị Bảo vệ thai nhi là mối
quan tâm chính khi thủ thuật liên quan đến bức xạ ion hóa hay
việc dùng các loại thuốc Những phương tiện an toàn liên quan
đến X-quang nha khoa chẳng hạn như phim tốc độ cao, chụp
ảnh kỹ thuật số, đầu lọc và ngắm chuẩn, quan trọng nhất là áo
chì bảo vệ Mặc dù dùng thuốc trong thời kỳ mang thai là một
chủ đề gây tranh cãi, Box 4-2 trình bày các loại thuốc nha khoa
thường được sử dụng trong thời kỳ mang thai và cho con bú
Mối quan tâm chính là thuốc có thể đi qua nhau thai và gây độc
hoặc gây quái thai Ngoài ra, bất kỳ loại thuốc nào gây suy hô
hấp có thể gây ra tình trạng thiếu oxy cho người mẹ, dẫn đến
tình trạng thiếu oxy của thai nhi, thậm chí chấn thương hoặc tử
vong
Lý tưởng nhất, không dùng thuốc trong thời gian mang thai, đặc biệt là trong ba tháng đầu tiên Nếu một tình huống cụ thể nào đó gây khó khăn cho việc tuân thủ các điều trên thì nhà lâm sàng nên xem lại các tài liệu hiện hành và thảo luận với các bác sĩ chuyên khoa và bệnh nhân.10,43,47
Tiếp đến cũng cần xem xét nếu người mẹ đang trong thời gian cho con bú Nhà lâm sàng nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi kê đơn thuốc cho các bà mẹ đang cho con bú Có thể cân nhắc cho thuốc với liều lượng tối thiểu, lấy sữa trước hoặc cho trẻ bú trước khi điều trị, hoặc cho trẻ dùng thức uống thay thế cho đến khi hoàn tất phác đồ thuốc Có ít dữ liệu liên quan đến liều lượng thuốc và các ảnh hưởng lên sữa mẹ.40
Trong kế hoạch điều trị, tránh ba tháng đầu tiên để không ảnh hưởng đến thai nhi Ba tháng giữa là khoảng thời gian an toàn nhất, trong đó thực hiện chăm sóc nha khoa định kỳ Thủ thuật phẫu thuật phức tạp nên được hoãn lại tốt nhất là sau khi sinh
U ác tính
Một số khối u ác tính có thể di căn đến xương hàm và cho hình ảnh tương tự như một tổn thương nội nha (hình 4-2 ) Phim X-quang toàn cảnh rất hữu ích trong việc cung cấp cái nhìn tổng thể về tất cả cấu trúc răng Khi nhà lâm sàng bắt đầu một thủ tục nội nha trên răng thấu quang quanh chóp rõ ràng, nó có thể được cho rằng là hậu quả của một răng chết tủy Thử nghiệm thấy chết tủy trong những trường hợp như vậy Thử nghiệm thấy tủy sống trong trường hợp này thì tổn thương không có nguồn gốc từ tủy
Kiểm tra cẩn thận X quang trước khi điều trị từ những góc khác nhau là rất quan trọng bởi vì các tổn thương có nguồn gốc nội nha sẽ không thay đổi khỏi vị trí chóp răng ở những hình chụp khác nhau
Một trang web hữu ích giúp phân biệt hình ảnh các tổn thương trên X-quang (chẩn đoán phân biệt X-quang vùng miệng [ORAD]) được tạo bởi Dr Stuart White
http://www.orad.org/index.html Chẩn đoán xác định viêm xương quanh chóp chỉ có thể được thực hiện sau khi làm sinh thiết Khi thấy có sự khác biệt giữa chẩn đoán ban đầu với kết quả lâm sàng thì nên tham khảo ý kiến của chuyên gia nội nha
Bệnh nhân trải qua hóa trị hoặc xạ trị ở vùng đầu và cổ có thể suy giảm phản ứng miễn dịch Chỉ nên điều trị sau khi tham khảo
ý kiến bác sĩ chuyên khoa Việc trả lời cho câu hỏi liệu nên nhổ răng hay điều trị nội nha cho bệnh nhân cần đòi hỏi sự trao đổi giữa nha sĩ và bác sĩ chuyên khoa
u Thuốc gây tê bao gốm lidocaine, etidocaine, and prilocaine
u Thuốc kháng nấm bao gốm fluconazole and nystatin
Trang 575
FIG 4-2 A, Hình ảnh quanh chóp của răng #29 sau khi được điều trị nội nha bởi một nha sĩ tống quát Răng được chẩn đoán là viêm tủy không hồi phục B, Bệnh nhân được chuyển sang một chuyên gia nội nha sau 4 tháng để đánh giá vùng thấu quang quanh chóp răng
#29 và #30 Triệu chứng cho thấy răng #30 viêm tủy không hồi phục, đồng thời môi dưới bên phải và cằm có cảm giác lạ Bệnh sử cho thấy bệnh nhân bị ung thư vú đã thuyên giảm C, Nội nha không phẫu thuật được thực hiện ở răng #30 Ngay lập tức giới thiệu bệnh nhân đến một bác sĩ phẫu thuật ung bướu hoặc phẫu thuật miệng để làm sinh thiết nhằm loại trừ tổn thương không có nguồn gốc do răng D, X quang răng # 29 và # 30 sau điều trị Báo cáo sinh thiết khẳng định ung thư vú di căn ( Courtesy Dr R Sadowsky, Dr L
Adamo và Dr J Burkes.)
Ảnh hưởng của tia xạ lên xương là giảm tế bào xương, nguyên
bào xương và tế bào nội mô, do đó làm giảm lưu lượng máu
Tủy răng có thể bị hoại tử trong trường hợp này Phản ứng có
hại này trong và sau xạ trị và hóa trị liệu tỷ lệ thuận với lượng
bức xạ hoặc liều lượng của thuốc gây độc tế bào mà các mô tiếp
xúc Độc tính muộn có thể xảy ra nhiều tháng đến nhiều năm
sau khi xạ trị Nhiễm trùng răng miệng và bất kỳ vấn đề tiềm
năng nào cần được giải quyết trước khi bắt đầu xạ trị Răng chết
tủy có triệu chứng nên được điều trị nội nha ít nhất 1 tuần trước
khi bắt đầu xạ trị hay hóa trị, trong khi răng chết tủy không có
triệu chứng có thể trì hoãn việc điều trị Kết quả điều trị nội nha
nên được đánh giá trong khuôn khổ các kết quả gây độc của bức
xạ và thuốc điều trị Số lượng tế bào bạch cầu (WBC), tiểu cầu
của bệnh nhân đang điều trị hóa trị cũng cần được xem xét trước
khi điều trị nội nha Nói chung, thủ tục nha khoa có thể được
thực hiện nếu số lượng bạch cầu hạt lớn hơn 2000/mm3 và số
lượng tiểu cầu lớn hơn 50.000/mm3 Nếu trường hợp khẩn cấp
cần chăm sóc răng miệng mà số lượng tiểu cầu dưới 50.000 /
mm3 thì cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa
Liệu Pháp Bisphosphonate
Bisphosphonates cung cấp nhiều lợi ích cho bệnh nhân có nguy
cơ di căn xương, ngăn ngừa và điều trị loãng xương Nguy cơ hoại tử xương hàm khi nhận bisphosphonates vùng miệng có vẻ thấp, nhưng có những yếu tố được cho là tăng nguy cơ hoại tử xương khi nhận Bisphosphonates (BON) (Box 4-3).3 , 4
Do không có nghiên cứu trình bày tỷ lệ BON và không thể đoán trước kết quả điều trị nên việc phòng ngừa là vô cùng quan trọng Đối với những bệnh nhân có nguy cơ BON cao thì các thủ tục phẫu thuật như nhổ răng, phẫu thuật nội nha, cấy ghép răng nên tránh nếu có thể Vệ sinh răng miệng an toàn và chăm sóc răng thường xuyên là phương pháp tốt nhất để giảm nguy cơ BON Bệnh nhân dùng bisphosphonates và trải qua điều trị nội nha nên ký giấy cam kết đồng ý, bao gồm những rủi ro, lợi ích và
kế hoạch điều trị thay thế Trong trường hợp có bất kỳ nhiễm trùng nào thì chỉ định sử dụng tích cực kháng sinh toàn thân Ngưng bisphosphonate có thể không loại trừ nguy cơ phát triển BON
Trang 6Hiện tại không có kỹ thuật chẩn đoán xác định xem bệnh nhân
có nguy cơ BON hay không mặc dù một số bác sĩ đã đề nghị sử
dụng thử nghiệm các CTX (C -terminal telopeptide loại I
collagen alpha 1 chuỗi) (Quest Diagnostics , Madison , NJ ) để
đánh giá nguy cơ phát triển BON Đối với những bệnh nhân đã
phát triển BON cần phối hợp chặt chẽ với bác sĩ phẫu thuật hàm
mặt hoặc bác sĩ chuyên khoa nha khoa
Nhận thức về nguy cơ tiềm ẩn của BON ở những bệnh
nhân được điều trị bằng bisphosphonate là rất quan trọng Cần
chú trọng đến việc phòng ngừa, nhận biết và quản lý BON
sẽ cho phép các nhà lâm sàng đưa ra quyết định điều trị tốt nhất
Những kiến thức về BON đang phát triển nhanh chóng và điều
này cần thiết để các nhà lâm sàng đưa ra các quyết định điều trị
Hội Chứng Suy Giảm Miễn Dịch Mắc Phải
Điều quan trọng khi điều trị bệnh nhân mắc hội chứng suy
giảm miễn dịch mắc phải (AIDS) là bác sĩ hiểu được bệnh nhân
đang ở giai đoạn nào của bệnh, thuốc điều trị và khả năng nhiễm
trùng cơ hội Mặc dù ảnh hưởng của virus HIV lên tiên lượng
lâu dài của điều trị nội nha là không rõ nhưng lâm sàng đã chứng
minh rằng không có thay đổi tiên lượng ngắn hạn về sự lành
thương của bệnh lý quanh chóp ở những bệnh nhân bị nhiễm
HIV Nhóm nghiên cứu cũng phải đề phòng khả năng lây nhiễm
HIV từ bệnh nhân bị nhiễm, điều này được thực hiện bằng cách
tuân thủ các biện pháp phòng ngừa phổ cập (xem chi tiết tại
Universal Precautions for Prevention of Transmission of HIV
and Other Bloodborne Infections, http: //www.cdc gov / ncidod
chứng minh không lây truyền virus trong nha khoa nhưng khả
năng này vẫn có thể xảy ra Máu người nhiễm có thể lây truyền
HIV và trong một số thủ thuật nó có thể bị trộn lẫn với nước bọt
Găng tay cao su và kính bảo vệ mắt là rất cần thiết cho các bác
sĩ và nhân viên HIV có thể lây qua kim đâm hoặc thông qua vết
thương hở, nhưng tần số lây truyền như vậy là thấp, đặc biệt là
với kim nhỏ
Một khía cạnh quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị cho
bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS là xác định sự hiện tế của bào
lympho CD4+ và mức độ suy giảm miễn dịch Nói chung, bệnh
nhân có số tế bào CD4+ vượt quá 400 mm3 có thể điều trị bất
kỳ thủ thuật nha khoa nào Bệnh nhân với số tế bào CD4+ ít hơn
200 mm3 sẽ nhạy cảm với nhiễm trùng cơ hội và có thể cho sử
dụng các loại thuốc phòng bệnh Tham vấn bác sĩ chuyên khoa
trước khi thực hiện các thủ thuật phẫu thuật và trước khi bắt đầu
kế hoạch điều trị
Bệnh Lý Thận Giai Đoạn Cuối Và Lọc Máu
Khi điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh thận giai đoạn cuối cần tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước Tùy thuộc vào tình trạng của bệnh nhân và các bệnh lý kèm theo (như đái tháo đường, tăng huyết áp và lupus ban đỏ hệ thống) mà điều trị nha khoa nên tiến hành trong môi trường bệnh viện Mục đích của việc chăm sóc răng miệng cho bệnh nhân đang được điều trị bệnh thận giai đoạn cuối là để làm chậm sự tiến triển của bệnh và đảm bảo chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ gần đây nhất thì không dùng kháng sinh dự phòng trước khi làm thủ tục nha khoa xâm lấn cho những bệnh nhân đang lọc máu bằng thiết bị nội mạch Mặc dù vẫn còn tranh cãi nhưng kháng sinh dự phòng vẫn nên sử dụng ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo nhận và những người có nguy cơ tim mạch Điều trị dự phòng theo các phác đồ chuẩn của Hiệp hội Tim mạch Mỹ khuyến cáo.5
Một số loại thuốc thường sử dụng trong điều trị nội nha đang
bị ảnh hưởng bởi quá trình lọc máu Nên tránh dùng các thuốc chuyển hóa qua thận và thuốc độc thận Hai loại thuốc aspirin và acetaminophen được bị thanh thải qua quá trình lọc máu nên cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận Amoxicillin và penicillin cũng đòi hỏi phải điều chỉnh liều lượng cũng như thêm liều bổ sung sau lọc máu Nên tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa về việc dùng thuốc trong quá trình điều trị nội nha Điều trị nội nha sau khi lọc máu một ngày là tốt nhất, vì bệnh nhân thường mệt mỏi trong những ngày lọc máu và có thể có xu hướng chảy máu.40
Cấy Ghép Bộ Phận Giả
Bệnh nhân có cấy ghép nhân tạo thường được điều trị nha khoa Các câu hỏi liên quan đến sự cần thiết dùng kháng sinh dự phòng
đã được tranh luận trong nhiều năm Một tuyên bố được ban hành trong năm 2003 của Hiệp hội Nha khoa Mỹ (Chicago, IL)
và Học viện bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình Mỹ (Rosemont, IL) khi
nổ lực làm rõ vấn đề này Báo cáo kết luận rằng bằng chứng khoa học không ủng hộ việc dùng kháng sinh dự phòng cho thủ tục nha khoa để ngăn ngừa nhiễm trùng khớp giả Và cho rằng kháng sinh dự phòng không được chỉ định cho bệnh nhân nha khoa có pin, đĩa và đinh vít cũng như hầu hết những bệnh nhân thay thế khớp Tuy nhiên, báo cáo chỉ ra rằng một số "bệnh nhân nguy cơ cao" là những người dễ bị nhiễm trùng và có thể gây chảy máu đáng kể trong thủ thuật nha khoa thì nên được điều trị dự phòng bằng kháng sinh Những bệnh nhân này bao gồm những người suy giảm miễn dịch hoặc mắc bệnh tiểu đường phụ thuộc insulin (loại I), những người trong hai năm đầu tiên sau khi thay khớp, hoặc bị nhiễm trùng khớp trước, suy dinh dưỡng hoặc bệnh máu khó đông Báo cáo kết luận rằng quyết định cuối cùng về việc cung cấp kháng sinh dự phòng là trách nhiệm của các bác sĩ - người phải xem xét những lợi ích và rủi ro Lưu ý rằng mặc dù nội nha đã được chứng minh là một nguyên nhân có thể nhiễm khuẩn, nhưng nguy cơ là rất nhỏ so với nhổ răng, phẫu thuật nha chu, cạo láng gốc răng Tham vấn ý kiến bác sĩ chuyên khoa từng trường hợp xem có cần thiết dùng kháng sinh dự phòng hay không
Những Yếu Tố Tăng Nguy CơHoại Tử
Xương Khi Nhận
Tiền sử dùng bisphosphonates hơn 2-3 năm, đặc biệt là
liệu pháp truyền qua tĩnh mạch
Tiền sử mắc bệnh ung thư, loãng xương, bệnh Paget
Tiền sử có làm thủ thuật nha khoa san chấn
Bệnh nhân hơn 65 tuổi
Tiền sử viêm nha chu
Tiền sử dùng corticosteroid mãn tính
Tiền sử hút thuốc
Tiền sử bệnh tiểu đường
Trang 777
Rối Loạn Hành Vi Và Bệnh Tâm Thần
Giảm căng thẳng là một yếu tố quan trọng khi điều trị các bệnh
nhân bị rối loạn hành vi và tâm thần Quan tâm đến nhu cầu
của bệnh nhân là một phần trong phương pháp điều trị Tương
tác thuốc và tác dụng phụ có liên quan với thuốc giảm đau ba
vòng, thuốc ức chế monoamine oxidase và thuốc chống trầm
cảm Tham khảo ý kiến bác sĩ chuyên khoa trước khi cho thuốc
an thần, thuốc ngủ, thuốc kháng histamin hoặc opioid
Đánh Giá Tâm Lý Xã Hội
Trong lần hẹn đầu tiên cần thu thập bệnh sử tổng quát và bệnh
sử nha khoa, đây cũng là cơ hội để xem xét tình trạng tâm lý
của bệnh nhân Mặc dù một số bệnh nhân có thể muốn giữ lại
một chiếc răng có tiên lượng thấp, một số khác có thể lại thiếu
tinh tế để hiểu được các rủi ro và lợi ích của nó Không nên để
bệnh nhân ra lệnh điều trị mà kết quả có tiên lượng xấu
Việc đánh giá mức độ lo lắng của bệnh nhân cũng là một
phần quan trọng khi chuẩn bị cho các thủ thuật tiếp theo Có lý
do để cho rằng hầu hết các bệnh nhân đều lo lắng ở một mức
độ nào đó, đặc biệt là khi họ sắp phải trải qua điều trị nội nha
Một cuộc trò chuyện mô tả các thủ thuật và tìm hiểu những
mong đợi của bệnh nhân là một phần quan trọng nhằm giảm
bớt lo âu Các tài liệu cũng nói rằng việc lo lắng nhiều là một
yếu tố dự báo việc gây tê và giảm đau sẽ kém hiệu quả Hơn
200 nghiên cứu chỉ ra rằng giảm lo lắng trước và sau khi phẫu
thuật giúp làm giảm đau sau điều trị và quá trình hồi phục
nhanh hơn.13
ĐÁNH GIÁ
NHA KHOA VÀ LÊN KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ NỘI NHA
Giá trị chiến lược của một răng cần được xem xét trước khi
lên kế hoạch điều trị bệnh nhân Mặc dù một số trường hợp có
thể quyết định một cách đơn giản, việc lựa chọn những điều trị
thay thế là một thách thức cho các nhà lâm sàng bởi cần cân
nhắc nhiều yếu tố góp phần dẫn đến thành công hay thất bại
cuối cùng của cuộc điều trị Giới thiệu bệnh nhân đến đến các
chuyên gia nếu thủ thuật phức tạp và vượt quá khả năng của
bác sĩ Cần xem xét những yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng của
nội nha, bao gồm nha chu và phục hồi sau này Cấy ghép nha
khoa thay thế khi tiên lượng của cuộc điều trị nội nha thấp
Đánh giá tình trạng nha chu
Cần xem xét thủ thuật nội nha khi tổn thương nha chu sâu
rộng Có thể cần tham khảo ý kiến một chuyên gia nội nha
và/hoặc nha chu để thu thập thêm thông tin về tiên lượng của
răng Một răng với một tiên nha chu kém có thể phải nhổ bỏ
mặc dù tiên lượng nội nha thuận lợi
Có những yếu tố cơ bản cần được xem xét khi tiên lượng
một răng có một tổn thương nội nha/nha chu Xác định tình
trạng sống tủy và mức độ thương tổn nha chu là yếu tố chủ chốt
để tiên lượng và lên kế hoạch điều trị cho răng dạng này (xem
chương 18)
Đối với những trường hợp răng có tổn thương có nguồn gốc
từ tủy thì tủy răng chết (hình 4-3 và 4-4 ), trong khi những răng
có tổn thương có nguồn gốc nha chu thì tủy răng thường sống Trường hợp tổn thương phối hợp nội nha – nha chu ít xảy ra Tổn thương phối hợp được tìm thấy khi bệnh lý nội nha tiến triển
về phía thân răng và kết hợp với túi nha chu phát triển về phía chóp răng Có sự mất bám dính nhiều ở những trường hợp này
và tiên lượng thường dè dặt Hình ảnh X quang của các tổn thương nội nha - nha chu có thể tương tự như một chiếc răng bị gãy theo chiều dọc Các tổn thương kết hợp đòi hỏi cần phải điều trị nội nha lẫn nha chu Trình tự điều trị dựa vào việc giải quyết than phiền chính của bệnh nhân ban đầu
Tiên lượng và điều trị của từng loại bệnh nội nha – nha chu khác nhau Bệnh lý có nguồn gốc nội nha chỉ cần điều trị nội nha và tiên lượng thường tốt Bệnh lý có nguồn gốc nha chu chỉ
có thể được điều trị bằng thủ thuật nha chu và tiên lượng khác nhau tùy thuộc chủ yếu vào tình trạng bênh lý và đáp ứng của bệnh nhân.61
Sinh bệnh học của tổn thương có thể được hiểu rõ hơn sau khi thử nghiệm độ sống tủy, thăm dò túi nha chu, chụp X quang
và đánh giá tiền sử răng miệng của bệnh nhân Cần cân nhắc khi lên kế hoạch trồng nhiều răng giả nếu hiện diện một răng có tiên lượng có vấn đề Sẽ thiếu khôn ngoan khi kết hợp một tổn thương mãn tính vào một hàm giả mới phức tạp (hình 4-5)
Cân Nhắc Phẫu Thuật
Phẫu thuật đặc biệt có giá trị khi chẩn đoán tổn thương không phải do răng Sinh thiết là phương tiện chẩn đoán xác định bệnh lý của xương có hình ảnh tương tự tổn thương nội nha Khi xem xét việc điều trị lại, bác sĩ cần quyết định nên điều trị không phẫu thuật, điều trị phẫu thuật hoặc kết hợp cả hai Quyết định này tùy thuộc vào việc có sự hiện diện của một phục hình phức tạp, chốt và hình ảnh X-quang trước điều trị nội nha Phẫu thuật nội nha thường nhằm sửa chữa những thất bại của điều trị nội nha không phẫu thuật Trước khi phẫu thuật nhà lâm sàng cần xác định nguyên nhân thất bại Chẳng hạn một miếng trám thiếu gây sâu răng tái phát và hở vi kẽ đến vùng ống tủy Phải loại trừ được nguyên nhân nếu không phẫu thuật cắt chóp
sẽ không thành công (hình 4-6)
Phẫu thuật nội nha (xem chương 21) cũng có thể được thực hiện từ đầu khi có những biến chứng như calci hóa ống tủy Trong những trường hợp này, phẫu thuật là điều trị chính, trám ngược từ ống tủy trong khi phần thân răng vẫn được bảo tồn Kế hoạch điều trị cho những trường hợp này được quyết định sau khi xem xét X quang và khả năng hoàn thành điều trị không phẫu thuật mà không phá hủy thân răng Phẫu thuật nội nha nên là quyết định sau cùng, chỉ khi nào điều trị nội nha không thể làm được mà thôi
Lý do chính của phẫu thuật cắt chóp là nhằm cải thiện chất lượng của việc trám bít vùng chóp Đã có nhiều thay đổi lớn trong kỹ thuật phẫu thuật và vật liệu: sự ra đời của kính hiển vi, nội soi và siêu âm, cũng như các vật liệu trám ngược mới như mineral trioxide aggregate (MTA), tiêu biểu cho những thay đổi quan trọng của kỹ thuật phẫu thuật
Trang 8FIG 4-3 A, Viêm, phù nề mô nướu giữa hai răng (mũi tên) do bệnh lý nội nha cấp tínhB Mô mềm lành thương (mũi tên) 3 ngày sau khi bắt đầu điều trị nội nha. C Bệnh lý vùng quanh chóp D, Hoàn thành điều trị nội nha E, Mô quanh chóp lành thương sau 1 năml
Điều quan trọng khi lên kế hoạch điều trị cho một răng nội
nha thất bại là xem xét các dấu chứng sẵn có để quyết định có
nên áp dụng phương pháp điều trị thay thế không Theo dõi các
dấu hiệu lành thương sau phẫu thuật nội nha Nhiều nghiên cứu
đã xem xét kết quả phẫu thuật cắt chóp và các kết quả khác nhau
đáng kể Khác biệt này có thể phản ánh sự khác nhau về kết quả
thực tế hoặc phản ánh sự khác nhau trong việc lựa chọn kỹ thuật,
thời gian tái khám và phương pháp luận của các nghiên cứu
Một nghiên cứu hồi cứu đã đánh giá kết quả 4 đến 8 năm sau
phẫu thuật cắt chóp trên 155 răng ở 138 bệnh nhân Tỷ lệ bệnh
nhân quay lại tái khám là 85% và tỷ lệ lành thương là 74% Tỷ
lệ lành thương ở những răng có tổn thương nhỏ (≤5 mm) cao hơn
đáng kể so với những răng có tổn thương lớn hơn (χ2, P = 0,02)
Phân tích cho thấy tỷ lệ chênh lệch tăng đối với những răng có
bệnh lý mãn tính với tổn thương lớn hơn trước điều trị và trám
bít ống tủy trước đó đủ chiều dài Kích thước tổn thương và chiều
dài trám bít ống tủy tiền xử lý là yếu tố quan trọng dự báo kết
quả phẫu thuật cắt chóp
Một nghiên cứu đánh giá sự khác biệt về tiên lượng lành thương sau phẫu thuật cắt chóp Các nghiên cứu đánh giá các biến số trước điều trị, phẫu thuật và sau điều trị như những yếu tố dự đoán kết quả lành thương sau một năm phẫu thuật cắt chóp Chỉ có một tham số: đau lúc khám nghiệm ban đầu (với p>0.05) chỉ ra rằng bệnh nhân có biểu hiện đau ở lần khám đầu tiên trước khi phẫu thuật thì có tỷ lệ lành thương sau 1 năm thấp hơn đáng kể so với bệnh nhân không đau lúc đầu
Cân Nhắc Phục Hồi
Một phục hồi thỏa đáng có thể bị hủy hoại bởi một số yếu tố Sâu răng dưới bờ xương ổ (có thể cần kéo dài thân răng), tỷ lệ thân-chân thấp, răng tụt nướu nhiều hoặc răng chen chúc ảnh hưởng nghiêm trọng đến việc phục hồi cuối cùng Những vấn đề này phải được ghi nhận trước khi điều trị nội nha Đối với những trường hợp phức tạp, nên có kế hoạch điều trị phục hồi trước khi bắt đầu điều trị nội nha Một số răng có thể điều trị nội nha được nhưng không phục hồi được hoặc có khả năng gây biến chứng trong tương lai khi nó là thành phần của một hàm giả lớn
E
Trang 979
FIG 4-4 Một khuyết xương lớn liên quan đến răng # 20 lành
thương sau khi điều trị nội nha Răng đã chết tủy và túi nha chu
không sâu đáng kể cho thấy bệnh lý có nguồn gốc từ tủy
Mô răng ít và được hồi phục toàn bộ làm cho việc điều trị nội nha khó khăn do hạn chế tầm nhìn và chụp X-quang không thấy rõ giải phẫu buồng tủy Thông thường việc phục hồi không được thực hiện trong quá trình điều trị nội nha (xem hình 4-6) Phục hồi cần được loại bỏ trước khi điều trị nội nha bất cứ khi nào có thể
FIG 4-5 Răng # 30 có tiên lượng xấu Túi nha chu sâu đến chóp chân xa Chỉ định nhổ răng càng sớm càng tốt để ngăn chặn việc tiêu xương ở giữa liên quan đến răng # 31 Phục hồi răng bằng implant là một phần trong kế hoạch điều trị trường hợp này
FIG 4-6 Bốn năm sau khi điều trị nội nha, bệnh nhân kêu đau và sưng liên quan đến răng # 6 Ấn tượng ban đầu là chỉ định phẫu thuật cắt chóp Tuy nhiên, X quang cho thấy nguyên nhân thực sự của thất bại nội nha Việc điều trị tủy qua mão răng hoặc do sâu răng đã làm rã chất gắn răng và gây sâu răng tái phát
Trang 10Điều Trị Nội Nha Hay Cấy Ghép Nha Khoa
Sự phát triển thành công của cấy ghép nha khoa nhằm thay
thế răng bị mất đã tác động tích cực đến việc chăm sóc răng
miệng cho bệnh nhân Bác sĩ hiện nay có thêm một chọn lựa mới
khi cân nhắc kế hoạch điều trị cho bệnh nhân mất một hay nhiều
răng Quyết định liên quan đến việc điều trị nội nha cho răng với
tiên lượng dè dặt có thể là nhổ bỏ và cây ghép răng thay thế Tại
thời điểm này, chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên nào so sánh kết
quả giữa điều trị nội nha và cấy ghép một răng Tuy nhiên, nhiều
nghiên cứu được thực hiện nhằm đánh giá kết quả nội nha không
phẫu thuật và cấy ghép nha khoa
Không thể so sánh kết quả của các nghiên cứu vì sự khác biệt
trong phương pháp nghiên cứu, thời gian theo dõi và các tiêu chí
liên quan đến việc xác định sự thành công hay thất bại Đánh giá
kết quả các nghiên cứu chỉ ra sự cần thiết phải thử nghiệm ngẫu
nhiên có kiểm soát và tiêu chuẩn hóa các phương pháp nhằm
cung cấp bằng chứng đáng thuyết phục hơn trong việc tiên lượng
lâm sàng Nhiều bằng chứng sẵn có cho thấy rằng điều trị tủy
ban đầu và cấy ghép nha khoa một răng đều có tiên lượng tốt nếu
được lên kế hoạch và thực hiện phù hợp
Một hệ thống tổng quan tài liệu đã nghiên cứu sự thành công
và thất bại của điều trị nội nha không phẫu thuật Các tác giả đã
kết luận rằng bốn điều kiện (không có thấu quan quanh chóp
trước điều trị, trám bít ống tủy không có kẽ hở, trám bít ống tủy
kéo dài 2 mm trong vùng chóp răng trên X-quang, phục hồi thân
răng tốt) giúp cải thiện kết quả của điều trị tủy lần đầu Họ cũng
lưu ý rằng kết quả của tổng quan "nên được hiểu một cách thận
trọng và không được đưa ra kết luận cuối cùng vì tính chất hồi
cứu và không đồng nhất của dữ liệu Tuy nhiên, nó cung cấp
những manh mối về các yếu tố có khả năng ảnh hưởng đến kết
quả và thông báo các thiết kế của các thử nghiệm ngẫu nhiên
trong tương lai”
Một nghiên cứu đánh giá thành công trên lâm sàng và
X-quang khi điều trị nội nha ban đầu trên 510 răng trong vòng 4
đến 6 năm Người ta nhận thấy rằng 86% răng được chữa lành
trong đó 95% răng không còn triệu chứng và thực hiện chức năng
tốt Các yếu tố như không có tổn thương quanh chóp, răng một
chân, không có trở ngại gì trong quá trình điều trị đóng vai trò
quan trọng quyết định tiên lượng tốt hơn của cuộc điều trị tủy
ban đầu Vào năm 2004, một nghiên cứu về kết quả điều trị nội
nha thực hiện trên 1 462 936 răng Hơn 97% răng còn giữ được
sau 8 năm Cần lưu ý rằng hầu hết các trường hợp này được thực
hiện bởi các nha sĩ tổng quát.62
Hội nghị khoa học của Hiệp hội Nha khoa Mỹ đã báo cáo tỷ
lệ thành công cao của cấy ghép nha khoa Mười nghiên cứu đã
đánh giá trên 1 400 implant cho thấy tỉ lệ thành công cao từ
94.4% đến 99% với giá trị trung bình là 96.7% Với tỷ lệ thành
công tương đương nhau giữa điều trị nội nha và cấy ghép
implant, bác sĩ phải xem xét nhiều yếu tố phối hợp để đưa ra
hướng điều trị phù hợp nhất Hầu hết các nghiên cứu hiện nay
cho thấy không có sự khác biệt đáng kể trong việc tiên lượng lâu
dài giữa một răng điều trị nội nha và một răng cấy ghép
Một nghiên cứu ngang hồi cứu so sánh giữa các răng điều trị tủy ban đầu và răng cấy ghép thực hiện trên 196 implant và 196 răng điều trị tủy không phẫu thuật Kết quả cho thấy tỉ lệ thất bại giữa hai nhóm tương tự nhau mặc dù nhóm cấy ghép implant có thời gian thực hiện chức năng trung bình cao hơn và tỉ lệ biến chứng sau điều trị cần sự can thiệp tiếp theo cao hơn
Một đánh giá tóm tắt các yếu tố ảnh hưởng đến việc lên kế hoạch điều trị nội nha hay là thay thế răng bằng một implant Các yếu tố này bao gồm khả năng phục lại như răng tự nhiên, chất lượng xương, thẩm mỹ, tỷ lệ chi phí và lợi ích mang lại, các yếu
tố mang tính hệ thống, các bất lợi và mong muốn của bệnh nhân Các tác giả kết luận rằng "điều trị nội nha là một cách làm khả thi, thiết thực và kinh tế để bảo tồn chức năng ăn nhai trong đa số các trường hợp và cấy ghép nha khoa đóng vai trò như là một lựa chọn thay thế đối với những trường hợp tiên lượng kém"
Một điều rõ ràng rằng là bảo tồn răng tự nhiên càng lâu càng tốt nếu có thể Sẽ không hợp lý nếu nhổ răng khi mà tiên lượng vẫn còn tốt Cũng không hợp lý nếu đầu tư điều trị tủy, đóng chốt
và làm mão khi mà tiên lượng rất thấp và việc đặt một implant có tiên lượng tốt Một lợi thế quan trọng của điều trị nội nha là nhanh chóng phục hồi lại răng với đầy đủ chức năng và thẩm mỹ Điều này trái ngược hẳn với việc sử dụng các phục hình tạm trong khi chờ đợi tích hợp xương để cấy ghép nha khoa
Một điều đáng thú vị là một số chương trình nội nha tiên tiến hiện nay bao gồm cả đào tạo cấy ghép trong chương trình giảng dạy của họ Khóa huấn luyện này sẽ cho phép các chuyên gia nội nha phục vụ tốt hơn cho bệnh nhân trong việc lên kế hoạch điều trị Các nhà nội nha sẽ xác định rõ ràng hơn rằng liệu điều trị nội nha hay cấy ghép nha khoa là tốt hơn cho bệnh nhân
Nội nha hiện đại ngày càng phát triển với việc sử dụng siêu âm
và kính hiển vi cũng như các công cụ cải tiến và vật liệu mới Những răng không thể giữ lại trong quá khứ giờ có thể điều trị thành công được Về mặt sinh học, rõ ràng là loại bỏ các nhiễm trùng trong ống tủy là chìa khóa để thành công trong nội nha
Trường Hợp Tủy Sống
Điều trị những trường hợp cấp tính bằng cách tiếp cận sinh học là phù hợp nhất Đau trong các trường hợp như vậy có thể là
do áp lực trong ống tủy gia tăng và/hoặc việc phóng thích các chất trung gian gây viêm và tác nhân gây bệnh xâm nhập vào màng nha chu Thách thức cho nhà lâm sàng là điều trị mô viêm mà không làm đau thêm cho bệnh nhân Thực hiện việc lấy tủy toàn
bộ hoặc nếu thời gian cho phép thì tiến hành đo chiều dài và làm sạch tủy hoàn toàn, điều này giúp giảm đau tức thì Nếu đã đi vào ống tủy thì cần đảm bảo là lấy sạch mô Việc sửa soạn một phần (còn để lại mô trong ống tủy) có thể dẫn đến làm đau tăng sau điều trị Răng nên được trám lại bằng chất trám tạm tại cuối cuộc điều trị nhằm ngăn ngừa nhiễm khuẩn từ nước bọt Sau khi sửa soạn ống tủy mà trước đó bị đau và nhạy cảm khi gõ, việc hạ mặt nhai là cần thiết nhằm giảm đau sau điều trị