Mẫu Đơn xin xác nhận dân sự hay Giấy xác nhận dân sự được sử dụng trong các trường hợp cần xác nhận quyền dân sự cho bản thân để chứng minh về lý lịch cá nhân. Mẫu đơn xin xác nhận này nhằm đảm bảo không vi phạm những chủ trương, chính sách của Đảng, không có tiền án tiền sự trong thời gian thường trú tại địa phương.
Trang 1M u 1ẫ
Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ
***
Kính g i: Công an phử ường (xã)
1. Tên tôi là:
Sinh ngày:
Thường trú t i:ạ
Ngh nghi p:ề ệ
N i công tác:ơ
2. H và tên B :ọ ố
Thường trú t i:ạ
Ngh nghi p:ề ệ
N i công tác:ơ
3. H và tên M :ọ ẹ
Thường trú t i:ạ
Ngh nghi p:ề ệ
N i công tác:ơ
4. H tên v /ch ng:ọ ợ ồ
Thường trú t i:ạ
Ngh nghi p:ề ệ
N i công tác:ơ
Tôi xin đ ngh quý Công an phề ị ường (xã) xác nh n v nhân s cho tôi trong th i gianậ ề ự ờ thường trú t i đ a phạ ị ương không vi ph m ti n án, ti n s tôi nghiêm ch nh ch p hànhạ ề ề ự ỉ ấ nh ng chữ ủ trương chính sách c a Đ ng Nhà nủ ả ước và các quy đ nh c a Chính quy n đ aị ủ ề ị phươ ng , ngày tháng năm
Trang 2XÁC NH N C A Đ A PHẬ Ủ Ị ƯƠNG
(N i nhân s có s h kh u) ơ ự ổ ộ ẩ
NGƯỜI VI T Đ NẾ Ơ
(Ký và ghi rõ h tên) ọ
M u 2ẫ
C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p – T do – H nh phúcộ ậ ự ạ
Đ N XIN XÁC NH N DÂN SƠ Ậ Ự
Kính g i:ử Công an Phường(Xã) …………
Qu n (Huy n) T nh (Thành ph ) …ậ ệ ỉ ố ………
Tôi tên là: ………
Sinh ngày: ……….…
S CMND/CCCD: C p ngày: T i: …ố ấ ạ ………
H kh u thộ ẩ ường trú: …………
Ch hi n nay: …ỗ ở ệ ………
S đi n tho i: Fax: …ố ệ ạ ………
Lý do xin xác nh n dân s : Đ ngh Công an xã/phậ ự ề ị ường/th tr n xác nh n cho tôi v ị ấ ậ ề vi c ……… là đúng theo trình t , th t c lu t đ nh và không việ ự ủ ụ ậ ị ph m các quy đ nh c a pháp lu t trong th i gian tôi sinh s ng t i đ a phạ ị ủ ậ ờ ố ạ ị ương Tôi xin chân thành c m n Quý c quan.ả ơ ơ .,ngày… tháng….năm……
NGƯỜI XIN XÁC NH NẬ (Ký và ghi rõ h tên)ọ XÁC NH N C A CÔNG ANẬ Ủ Công an Phường(Xã) Qu n(Huy n) T nh(Thành ậ ệ ỉ ph ) ố Xác nh n cho Ông(Bà) …ậ ………
Có h kh u thộ ẩ ườn trú t i ạ ………
Ch hi n nay: …ỗ ở ệ ……… Xác nh n v vi c Ông(Bà) là đúng theo trình t , th t c ậ ề ệ ự ủ ụ
lu t đ nh và không vi ph m các quy đ nh c a pháp lu t. Các n i dung Công an ậ ị ạ ị ủ ậ ộ
Phường(Xã) Qu n(Huy n) T nh(Thành ph ) xác nh n trên ậ ệ ỉ ố ậ đây là đúng s th t, n u sai Công an Phự ậ ế ường(Xã) Qu n ậ
Trang 3(Huy n) T nh (Thành ph ) s ch u hình th c x lý k lu t ệ ỉ ố ẽ ị ứ ử ỷ ậ theo quy đ nh c a pháp lu t.ị ủ ậ
TRƯỞNG CÔNG AN PHƯỜNG (XÃ)
(Ký, ghi rõ h tên, ch c v và đóng d u)ọ ứ ụ ấ