Mẫu Giấy xác nhận thuế thu nhập đã nộp tại Việt Nam (Mẫu số: 05/HTQT)

Mẫu Giấy xác nhận thuế thu nhập đã nộp tại Việt Nam đối với thu nhập từ tiền lãi cổ phần, lãi tiền cho vay, tiền bản quyền hoặc phí dịch vụ kỹ thuật (Mẫu số: 05/HTQT) được ban hành kèm theo Thông tư số 156 /2013/TT-BTC ngày 6/11/2013 của Bộ Tài chính.

T NG C C THUỔ Ụ Ế C NG HOÀ XàH I CH  NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ

General Department of Taxation SOCIALIST REPUBLIC OF VIET NAM

C cụ  

Thuế

Đ c l p ­ T  do ­ H nh phúcộ ậ ự ạ

Tax Department of Independence – Freedom – Happiness

GI Y XÁC NH N THU  THU NH P ĐàN P T I VI T NAMẤ Ậ Ế Ậ Ộ Ạ Ệ

Đ I V I THU NH P T  TI N LÃI C  PH N, LÃI TI N CHO VAY,Ố Ớ Ậ Ừ Ề Ổ Ầ Ề

TI N B N QUY N HO C Ề Ả Ề Ặ PHÍ D CH V  K  THU TỊ Ụ Ỹ Ậ

CERTIFICATE OF TAX PAID ON DIVIDEND, INTEREST, ROYALTY OR  

TECHNICAL FEE

C c   Thu   t nh/thành   ph xácụ ế ỉ ố  

nh n đã thu (và/ho c mi n, gi m) s  thu  thu nh p c a đ i tậ ặ ễ ả ố ế ậ ủ ố ượng n p thu  dộ ế ướ  i đây đ i v i thu nh p t :ố ớ ậ ừ

The Tax Department of certifies that it has  received (and/or granted the exemption, the reduction of) the income tax amount from   (to) the following taxpayer in respect of income on:

Ti n lãi c  ph n ề ổ ầ  Lãi ti n cho vay  ề  Ti n b n quy n  ề ả ề    Phí d ch v  k  thu t  ị ụ ỹ ậ  

Dividend      Interest   Royalty      Technical fee

Đ i tố ượng th c hự ưở  (beneficial owner)ng

Tên 

(Name):

Đ a ch  ị ỉ (kinh doanh ho c n i c  trú) ặ ơ ư :

Address (of business or resident place)

Mã s  thu  (ho c ch ng minh th /h  ố ế ặ ứ ư ộ

chi u): ế

Tax identification number (or I.D card/passport)

Đ i tố ượng được u  quy n nh n thu nh pỷ ề ậ ậ  (trong trường h p không ph i là đ iợ ả ố  

tượng th c hự ưởng)

Designated person as beneficiary (other than the beneficial owner)

Tên (Name):

Đ a ch  (kinh doanh ho c n i c  trú): ị ỉ ặ ơ ư

Address (of business or resident place)

Mã s  thu  (ho c ch ng minh th /h  chi u): ố ế ặ ứ ư ộ ế

Tax identification number (or I.D card/passport)

1

M u s :  ẫ ố 05/HTQT

(Ban hành kèm theo Thông t   ư

s  156 /2013/TT­BTC ngày ố   6/11/2013 c a B  Tài chính) ủ ộ

Đ i tố ượng tr  thu nh pả ậ  (Income payer)

Tên (Name):

Đ aị   chỉ   (kinh   doanh   ho cặ   n iơ   cư  trú):

Address (of business or resident place) Mã s  thu  (ho c ch ng minh th /h  chi u): ố ế ặ ứ ư ộ ế Tax identification number (or I.D card/passport) Lý do chi tr  thu nh pả ậ  (reason for which the payment is made):

Thu nh pậ   ch u thuị ế Taxable  income S  thu  ph i n pố ế ả ộ Tax payable S  thu  đãố ế   n p*ộ Tax paid Ngày n pộ Due date T ng sổ ố  thu  ph iế ả  n pộ Total of tax  payable S  thuố ế  th c ph iự ả  n pộ Actual tax  due S  thuố ế  được mi nễ   gi mả Exempted or  reduced  amount of  tax *  S   thu   đã   n p   b ng   ch   (Tax   paid   amount   in   words): ố ế ộ ằ ữ ………

………

C C TRỤ ƯỞNG C C THU Ụ Ế        Director of Tax Department of

( Ký, ghi rõ h  tên, và đóng d u) ọ ấ  – (Sign, name and seal)

2