C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAMỘ Ộ Ủ Ệ Đ c l p T do H nh phúcộ ậ ự ạ Đ N Đ NGHƠ Ề Ị Xác nh n ngu n g c s d ng đ tậ ồ ố ử ụ ấ Kính g i UBND ph ng (xã)ử ườ Tên tôi là Sinh năm S CMTND ố c p ngàyấ[.]
Trang 1C NG HÒA XÃ H I CH NGHĨA VI T NAM Ộ Ộ Ủ Ệ
Đ c l p T do H nh phúc ộ ậ ự ạ
Kính g i: UBND ph ử ườ ng (xã)
Tên tôi là:……… Sinh năm:………
S CMTND: ố ……… c p ngày ấ / / t i Công an t nh: ạ ỉ
Cùng v (ch ng) tôi là: ợ ồ ………
Đ a ch ị ỉ th ườ ng trú t i s ạ ố nhà:… đ ườ ng ph : ố ………
Khu dân c s : ư ố ph ườ ng (xã):………Thành ph H i ố ả D ươ ng S li u đo v năm 200 ố ệ ẽ ; Thu c th a đ t s ộ ử ấ ố: t b n đ s ờ ả ồ ố di n tích ệ
m2 Đ a ị ch ỉ th a ử đ t: ấ ………
S s h kh u: ố ổ ộ ẩ ……….…. C p ngày ấ tháng
năm………
Tôi vi t đ n này xin đ ế ơ ượ c trình bày v i UBND ph ớ ườ ng (xã) m t vi c nh sau: ộ ệ ư Tôi đã có nhà n đ nh, không tranh ch p, phù h p v i quy ho ch dân c t i s nhà ở ổ ị ấ ợ ớ ạ ư ạ ố trên t ngày ừ tháng năm
Ngu n g c th a đ t ( ồ ố ử ấ ghi rõ đ n th a đ t t ngày tháng năm nào, do c quan, c p nào ế ở ử ấ ừ ơ ấ giao ho c ch h nào chuy n nh ặ ủ ộ ể ượ ng ) và đã đ ượ ấ c c p gi y ch ng nh n QSD đ t: ấ ứ ậ ấ
Nh ng thay đ i trong quá trình s d ng đ t ( ữ ổ ử ụ ấ nêu rõ nguyên nhân tăng gi m di n tích đ t s ả ệ ấ ử d ng ghi theo ngày, tháng, năm c a t ng đ t: khai rõ do chuy n đ i, chuy n nh ụ ủ ừ ợ ể ổ ể ượ ng, t ng ặ cho quy n s d ng c a ai, lo i đ t gì so v i di n tích đ t khai ph n ngu n g c s d ng ề ử ụ ủ ạ ấ ớ ệ ấ ở ầ ồ ố ử ụ đ t) ấ
Tôi xin cam đoan v nh ng n i dung đã vi t trên n u sai tôi hoàn toàn ch u trách nhi m ề ữ ộ ế ở ế ị ệ tr ướ c pháp lu t ậ V y tôi vi t đ n này đ ngh v i UBND ph ậ ế ơ ề ị ớ ườ ng (xã) xác nh n cho gia đình tôi v ậ ề ngu n g c đ t, s phù h p v i quy ho ch th a đ t tôi đang qu n lý s d ng đ gia đình tôi ồ ố ấ ự ợ ớ ạ ử ấ ả ử ụ ể làm th t c đăng ký và xin chuy n m c đích s d ng đ t thành đ t theo qui đ nh c a pháp ủ ụ ể ụ ử ụ ấ ấ ở ị ủ lu t. Kèm theo đ n này gia đình tôi có các lo i gi y t sau ậ ơ ạ ấ ờ (b n sao có ch ng th c c a ả ứ ự ủ UBND ph ườ ng, xã) :
Trang 2
Tôi xin trân tr ng c m n ọ ả ơ Ngày tháng năm 200
Ng ườ i làm đ n ơ (Ký, ghi rõ h tên) ọ XÁC NH N C A U BAN NHÂN DÂN XÃ, PHẬ Ủ Ỷ ƯỜNG, Đ I V I H GIA ĐÌNH, CÁ NHÂNỐ Ớ Ộ Hi n tr ng s d ng đ t: ệ ạ ử ụ ấ
Ngu n g c s d ng đ t: ồ ố ử ụ ấ
Th i đi m s d ng đ t vào m c đích hi n t i: ờ ể ử ụ ấ ụ ệ ạ ………
Tình tr ng tranh ch p, khi u n i v đ t đai: ạ ấ ế ạ ề ấ ………
… S phù h p v i quy ho ch s d ng đ t : ự ợ ớ ạ ử ụ ấ ………
…
……… …
Ngày… tháng…. năm …
Cán b đ a chính ộ ị (Ký, ghi rõ h , tên) ọ Ngày… tháng…. năm …
TM. U ban nhân dân ỷ
Ch t ch ủ ị
Trang 3K T QU TH M TRA C A VĂN PHÒNG ĐĂNG KÝ QUY N S D NG Đ TẾ Ả Ẩ Ủ Ề Ử Ụ Ấ
Ngày… tháng… . năm ……
Ng ườ i th m tra h s ẩ ồ ơ (Ký, ghi rõ h , tên và ch c v ) ọ ứ ụ Ngày… tháng…. năm
Giám đ c Văn phòng đăng ký quy n s d ng ố ề ử ụ đ t ấ (Ký tên, đóng d u) ấ Ý KI N C A PHÒNG TÀI NGUYÊN VÀ MÔI TRẾ Ủ ƯỜNG
Ngày tháng năm
Tr ng Phòng ưở
(Ký tên, đóng d u) ấ