Nếu có bất kỳ câu hỏi dưới đây được trả lời “Có”, Qúy khách vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin chi tiết bao gồm cả thời gian, tên của Bác sỹ và nơi điều trị.. 1.Qúy khách vui lòng ghi rõ
Trang 1Bảng câu hỏi về bệnh “Cao Huyết áp”
(Do người được bảo hiểm trả lời)
Họ & Tên:
Số hợp đồng:
Nếu có bất kỳ câu hỏi dưới đây được trả lời “Có”, Qúy khách vui lòng cung cấp đầy đủ thông tin chi tiết bao gồm cả thời gian, tên của Bác sỹ và nơi điều trị
1.Qúy khách vui lòng ghi rõ bệnh “Cao huyết áp” được phát hiện lần đầu tiên là khi nào?
Đó có phải là Cao huyết áp vô căn hay đó là do những nguyên nhân bệnh khác?
Nếu do những nguyên nhân khác, vui lòng cho biết chi tiết
2.Vào lúc đó mức đo huyết áp là bao nhiêu? (Vui lòng cho biết mức huyết áp cao nhất và thấp nhất trước khi điều trị)
3 Qúy khách thường kiểm tra sức khỏe bao lâu một lần?
Lần kiểm tra cuối cùng là khi nào?
4 Phương pháp điều trị:
a, Qúy khách có thực hiện một chế độ ăn kiêng nào không?
□ Không
□ Có => Vui lòng cung cấp chi tiết
b, Qúy khách có tập thể dục thường xuyên không?
□ Không
□ Có => Vui lòng cung cấp chi tiết
Trang 2
c, Qúy khách có đang uống thuốc điều trị không?
□ Không
□ Có => Vui lòng cung cấp chi tiết và liều dung
5 Mức huyết áp gần đây nhất của Qúy khách là bao nhiêu? Qúy khách có kiểm tra huyết
áp tại nhà không?
□ Không
□ Có => Vui lòng ghi rõ thời gian thực hiện và kết quả của ba lần kiểm tra huyết áp cuối cùng
7 Qúy khách đã bao giờ bị biến chứng do huyết áp gây ra chưa?
□ Không
□ Có => Vui lòng cung cấp chi tiết
8 Qúy khách đã từng thực hiện những xét nghiệm sau đây? Điện tâm đồ, Chụp XQ ngực,
hồ sơ lipid, HbA1
□ Không
□ Có => Vui lòng cung cấp thời gian thực hiện và kết quả xét nghiệm
Tôi xin cam đoan các câu trả lời ở trên là hoàn toàn đúng sự thật Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm nếu có bất kỳ sai sót nào
Ngày……Tháng……Năm……
Ký, ghi rõ họ & tên