Bài viết mô tả đặc điểm các bệnh nhân được phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT); mô tả kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể bước đầu áp dụng theo chuyển giao kỹ thuật của Viện Tim Tp. Hồ Chí Minh tại đơn vị phẫu thuật tim mạch, bệnh viện Quân y 175.
Trang 1Nguyễn Minh Dũng 1 , Bùi Quốc Khánh 1 Ngô Xuân Luân 1 , Nguyễn Chí Dũng 1
TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm các bệnh nhân được phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT); mô tả kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể bước đầu áp dụng theo chuyển giao kỹ thuật của Viện Tim Tp Hồ Chí Minh tại đơn vị phẫu thuật tim mạch, bệnh viện Quân y 175.
Đối tượng, phương pháp nghiên cứu: Tất cả bệnh nhân được phẫu thuật tim
hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể từ tháng 5/2020 đến tháng 10/2020 Phương pháp nghiên cứu hồi cứu lâm sàng mô tả cắt ngang.
Kết quả: Từ tháng 5 đến tháng 10 năm 2020, có 45 bệnh nhân được phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể, trong đó thông liên nhĩ 22.2%, thông liên thất 11.1%, kênh nhĩ thất 2.2%, tứ chứng Fallot 2.2%, và bệnh van tim 62.2% Số bệnh nhân được hạ thân nhiệt ở 32ºC có 23 ca, 34ºC có 20 ca và 37ºC có 2 ca Trong 45 ca được chúng tôi theo dõi thì 60% các ca tim đập lại tự động mà không dùng đến máy shock điện sau khi mở kẹp động mạch chủ.
Kết luận: Kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể đã được áp dụng hiệu quả trong phẫu thuật các bệnh lý tim bẩm sinh và van tim thường gặp tại đơn vị phẫu thuật tim mạch, Bệnh viện Quân y 175.
Từ khóa: Tuần hoàn ngoài cơ thể, tim bẩm sinh, hạ thân nhiệt.
PRACTIC EXTRACOPOREAL TECHNOLOGY BY TRANSFER OF THE HO CHI MINH CITY HEART HOSPITAL AT PATIENT CARDIAC
SURGERY UNIT – MILITARY HOSPITAL 175
1 Bệnh viện Quân y 175
BƯỚC ĐẦU ÁP DỤNG KỸ THUẬT TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ THEO CHUYỂN GIAO CỦA VIỆN TIM TP HỒ CHÍ MINH TẠI ĐƠN VỊ PHẪU THUẬT TIM MẠCH – BỆNH VIỆN QUÂN Y 175
Trang 2Objective: To describe characteristics of patients supported by cardiopulmonary bypass.
Methods: Cross sectional survey All patients who received CPB support from may 2020 to December 2020.
Results: Forty five patients were followed CIA 22.2%, CIV 11.1%, TGV 2.2%, TOF 2.2%, and heart valve disease 62.2% Twenty three cases assigne to mild hypothermic, twenty cases to moderate hypothermic and two cases to normalthermic 60% cases with the heart beating automatiaclly after opening the clamp aortic.
Conclusions: This approach allows to primarily evaluate the use of cardiopulmonary bypass in open heart surgery.
Key words: Cardiopulmonary bypass, congienital heart defect, hypothermic.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ
Tháng 3-2020, đơn vị phẫu thuật
tim hở tại bệnh viện Quân y 175 được
thành lập Quá trình phẫu thuật tim hở
được tiến hành với sự hỗ trợ của máy tim
phổi nhân tạo (Cardiopulmonary bypass
viết tắt là CPB) hay còn gọi là kỹ thuật
tuần hoàn ngoài cơ thể (Extracorporeal
Circulation viết tắt là ECC), chúng tôi
sử dụng hệ thống máy Terumo System 1
Kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể làm tim
ngưng đập tạm thời trong khi phẫu thuật
viên chỉnh sửa các bệnh lý trên quả tim
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm bệnh
nhân được phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần
hoàn ngoài cơ thể: giới tính, tuổi, cân nặng,
bệnh lý tim, biến động tuần hoàn, hô hấp
và các biến chứng sớm trong THNCT; các
phương pháp đã sử dụng trong kỹ thuật
tuần hoàn ngoài cơ thể: hạ thân nhiệt, liệt tim và bảo vệ cơ tim, siêu lọc
2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể từ tháng 5/2020 đến tháng 10/2020 tại đơn vị phẫu thuật tim hở, Bệnh viện Quân y 175
2.2 Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang Sử dụng thuật toán thống kê, xử lý
số liệu bằng chương trình SPSS 22.0
Cỡ mẫu: Lấy trọn trong thời gian nghiên cứu
Kỹ thuật chọn mẫu: Chọn mẫu không xác suất
Trang 3Hình 1: Sơ đồ mô tả hệ thống lắp tuần hoàn ngoài cơ thể đang được áp dụng tại đơn
vị phẫu thuật tim hở, bệnh viện Quân y 175
3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân theo giới, nhóm tuổi, cân nặng, chiều cao
Phân bố giới tính đồng đều ở nhóm bệnh nhân trong chương trình phẫu thuật tim
từ thiện Độ tuổi tham gia chương trình từ 12 đến 75 tuổi, tập trung chủ yếu ở nhóm tuổi
Trang 4lao động (15-59 tuổi, chiếm 82.2%), nhóm dưới độ tuổi lao động chiếm 2.2% Cân nặng trung bình 51,15 ± 5,64 Kg (40 – 68), chiều cao trung bình 154,76 ± 5,24 cm
3.2 Tình trạng suy tim trước mổ
Bảng 2: Đặc điểm tình trạng suy tim trước mổ (n=45)
EF trước mổ: nhóm BN có chức
năng thất trái trước mổ tốt, trung bình 65.6%,
trong đó BN có EF thấp nhất là 45%
PAPs trước mổ: PAPs trước mổ
nhiều BN cao, lớn nhất > 90mmHg, tuy
nhiên có đáp ứng với điều trị nội khoa, PAPs trung bình trước ngày mổ là 40.2 (cao nhất
là 85)
RCT: Chỉ số tim – lồng ngực trước
mổ trung bình 0.53, lớn nhất là 0.7
3.3 Phân bố bệnh lý tim mạch
Bảng 3: Đặc điểm bệnh lý tim mạch của nhóm (n=45)
Loại bệnh lý tim mạch
Bệnh van hai lá đơn thuần 17 37.8 Bệnh van động mạch chủ đơn thuần
Bệnh van ba lá đơn thuần
7 1
15.6 2.2
Nhóm bệnh van tim chiếm hơn 50%, tập trung chủ yếu ở bệnh van hai lá đơn thuần (chiếm 1/3)
Trang 53.4 Đặc điểm bệnh nhân trong mổ
Bảng 4: Biến đổi về huyết động trong mổ của nhóm (n=45)
Các chỉ
HAĐM
60,14 ± 6,94
116,23 ± 14,32 HAĐM
Các chỉ số huyết động thay đổi không có ý nghĩa thống kê trong và sau chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể với p > 0,05
Bảng 5: Biến đổi về hô hấp trong mổ của nhóm (n=45)
Các chỉ số về khí máu ít biến đổi trong và sau chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể
Bảng 6: Đặc điểm về thời gian trong mổ của nhóm (n=45)
Nhìn chung thời gian gây mê và thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn, thời gian phẫu thuật kéo dài
Trang 63.5 Các biến chứng sớm sau mổ
Bảng 7: Các biến chứng sớm trong mổ của nhóm
Có 01 bệnh nhân nước tiểu đỏ
sau chạy máy Có 03 bệnh nhân tràn dịch
màng tim số lượng nhiều phải đặt dẫn lưu
màng tim
3.6 Các phương pháp kết hợp
đã sử dụng trong kỹ thuật tuần hoàn
ngoài cơ thể
- Hạ thân nhiệt trong phẫu thuật
tim hở
Trong phẫu thuật tim hở, chúng
tôi sử dụng máy trao đổi nhiệt để quản lý
thân nhiệt của bệnh nhân Số bệnh nhân
được hạ thân nhiệt ở 320 C có 23 ca, 340 C
có 20 ca và 370 C có 2 ca
- Liệt tim và bảo vệ cơ tim
Các bệnh nhân được phẫu thuật
trong báo cáo chúng tôi chủ yếu sử dụng
phương pháp Antegrad (xuôi dòng), chỉ có
1 bệnh nhân dùng phương pháp Retrograde
(ngược dòng) Dung dịch liệt tim chúng
tôi sử dụng là Custodiol, khi bơm vào gốc
động mạch chủ hoặc trực tiếp vào lỗ động
ca nào phải liệt tim lần 2
- Siêu lọc
Trong quy trình của chúng tôi sử dụng quả lọc máu dùng cho người lớn HC11s của Terumo, có khả năng rút nước rất cao với áp lực thấp mà không gây tán huyết
4 BÀN LUẬN 4.1 Về đặc điểm của bệnh nhân:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân bố giới tính đồng đều ở nhóm bệnh nhân trong chương trình phẫu thuật tim từ thiện Lứa tuổi bệnh nhân được phẫu thuật tim hở tương đối phù hợp Để thực hiện tuần hoàn ngoài cơ thể, các chuyên viên (perfusionist) cần biết cân nặng, chiều cao của bệnh nhân để có thể lựa chọn các dụng cụ tuơng thích (oxygenator, pack, cannule ), tính ra tốc độ của bơm chính
Bệnh nhân được phẫu thuật tim
hở tại bệnh viện Quân y 175 có những bệnh lý tim thường gặp, hiện tại chương
Trang 7hơn 50%, tập trung chủ yếu ở bệnh van
hai lá đơn thuần (chiếm 1/3) Phần lớn là
các bệnh nhân trẻ tuổi, có chức năng tim
còn tốt, tình trạng suy tim không quá nặng
Tuy nhiên cũng đã có một phần nhỏ là các
bệnh nhân nặng, tuổi cao, chức năng tim
suy giảm nhiều, tăng áp phổi nặng
Trong quá trình chạy máy tuần
hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân không có
biến động nhiều về huyết động và hô hấp
Có 01 bệnh nhân nước tiểu đỏ sau chạy
máy Hiện tượng này là do tan máu trong
lòng động mạch dẫn đến Hemoglobin niệu
và có thể gây nên hoại tử ống thận cấp,
suy thận Tuy nhiên chúng tôi không gặp
trường hợp nào suy thận sau mổ Có 03
bệnh nhân tràn dịch màng tim số lượng
nhiều phải đặt dẫn lưu màng tim
4.2 Về các phương pháp kết
hợp đã sử dụng trong kỹ thuật tuần
hoàn ngoài cơ thể
- Hạ thân nhiệt trong phẫu thuật
tim hở
Trong phẫu thuật tim hở, chúng
tôi sử dụng máy trao đổi nhiệt để quản
lý thân nhiệt của bệnh nhân Việc hạ thân
nhiệt làm giảm quá trình chuyển hóa của
não bộ, giảm tiêu thụ năng lượng (mức
độ chuyển hóa của não bộ giảm 5-7% khi
hạ nhiệt độ của cơ thể giảm 1 độ Celsius)
Việc hạ thân nhiệt đồng thời giúp bảo vệ
các cơ quan Tuy nhiên, việc hạ nhiệt độ
thấp khiến cho tế bào cơ tim có thể phóng
hạ nhiệt độ làm tăng rối loạn đông máu
Ở người lớn, hạ thân nhiệt trong phẫu thuật tim hở thường duy trì ở nhiệt độ
của dị tật tim, thời gian duy trì liệt tim Ở nhiệt độ cơ thể càng thấp thì thời gian liệt tim càng được kéo dài
- Liệt tim và bảo vệ cơ tim
Dung dịch làm liệt tim sẽ được bơm theo nhều cách thức khác nhau Antegrade, Retrograde… Mỗi phương pháp này phải đảm bảo nồng độ cần thiết các chất liệt tim đến tế bào cơ tim
Các bệnh nhân được phẫu thuật trong báo cáo chúng tôi chủ yếu sử dụng phương pháp Antegrad (xuôi dòng), chỉ có
1 bệnh nhân dùng phương pháp Retrograde (ngược dòng) do hẹp lỗ động mạch vành Dung dịch liệt tim Custodiol sẽ được bơm vào gốc động mạch chủ hoặc trực tiếp vào
lỗ động mạch vành Phương pháp này có hai lợi điểm thứ nhất là thực hiện đơn giản, thứ hai là dung dịch liệt tim sẽ theo vận tốc
tự nhiên của dòng máu mạch vành đến tế bào cơ tim [3] Dung dịch liệt tim chúng tôi sử dụng là Custodiol, là dung dịch Kali thấp, có tác dụng bảo vệ cơ tim rất tốt, so sánh với kết quả nghiên cứu của Trần Thị Diễm Quỳnh trong phẫu thuật động mạch chủ ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy [4] có thời gian kẹp động mạch chủ dài 181 ± 19 phút Khi bơm cần bảo đảm nhiệt độ, thời gian
và áp lực bơm
Trang 8viên sẽ mở kẹp động mạch chủ, đây cũng
là lúc tim được bơm máu nuôi và có nhịp
đập lại Trong 45 ca theo dõi của chúng
tôi thì 60% các ca tim đập lại tự động mà
không dùng đến máy shock điện sau khi
mở kẹp động mạch chủ
- Siêu lọc
Siêu lọc máu giúp lấy nước mô
kẽ, cô đặc máu, giảm một phần các yếu tố
gây viêm, lượng nước lấy ra tùy thuộc vào
bilan nước và kết quả đích mong muốn
(HCT), đồng thời giúp cải thiện chức năng
tâm thu thất trái Kết quả này được lấy từ
nghiên cứu của Davies MJ năm 1998 trên
bệnh nhân phẫu thuật tim hở có THNCT
[1] Được chỉ định cho những bệnh nhân
có lượng nước mô kẽ nhiều, suy tim, suy
thận, tăng áp lực động mạch phổi
5 KẾT LUẬN
Với sự chỉ đạo của Ban Giám
Đốc bệnh viện, sự hỗ trợ chuyên môn từ
các chuyên gia từ Viện Tim Tp Hồ Chí
175 đã bước đầu áp dụng thành công kỹ
thuật tuần hoàn ngoài cơ thể ở bệnh nhân
phẫu thuật tim hở
Bệnh nhân được phẫu thuật tim
hở trong đợt từ thiện lần này tại bệnh viện
Quân y 175 có những bệnh lý tim thường
gặp, hiện tại chương trình chỉ mới triển
khai phẫu thuật trên 2 nhóm bệnh lý chính:
bệnh van tim chiếm hơn 50%, tập trung chủ yếu ở bệnh van hai lá đơn thuần Phần lớn là các bệnh nhân trẻ tuổi, có chức năng tim còn tốt, tình trạng suy tim không quá nặng Trong quá trình chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân không có biến động nhiều về huyết động và hô hấp Các phương pháp kết hợp trong kỹ thuật tuần hoàn ngoài cơ thể: hạ thân nhiệt, liệt tim - bảo vệ cơ tim, siêu lọc được áp dụng thành công
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Modified Ultrafiltration improves left ventricular systolic function in infant after cardiacpulponary bypass Thorac Surg;13:105-109
2 Glenn PG, Richard FD (2008) Historical development of cardiopulmonary bypass in Minnesota, Cardiopulmonary bypass principles and practice; 1 :3-5
3 Ricardo AM, Victor OM (2010) The effects of cardiopulmonary bypass following pediatric cardiac surgery,Critical Care of Children with Heart Disease:
106-108
4 Trần Thị Diễm Quỳnh (2018) Hiệu quả bảo vệ cơ tim của dung dịch liệt tim Histidine – Tryptophan – Ketoglutarate trong phẫu thuật động mạch chủ ngực, Tạp chí Y học Tp Hồ Chí Minh: 105-111