KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NOI TIM MACH

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT Y HỌC BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH Viện Tim I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên BN Võ Mừng Em Giới NAM Tuổi 1958 Nghề nghiệp già Tôn giáo Không Dân tộc Kinh Địa chỉ 290B Hùng Vương Hội Thường Gia Lai Plaiku Tình trạng hôn nhân Đối tượng BHYT 2 Ngày nhập viện 4giờ 30phút 05022014 3 Ngày vào khoa 18022014 4 Lý do nhập viện khó thở 5 Chẩn đoán Ban đầu RVM ( 2007 ) Bệnh cơ tim dãn nở Rung nhĩ Suy tim 4 Hiện tại Rung t.

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.HCM KHOA ĐIỀU DƯỠNG KỸ THUẬT - Y HỌC

BỘ MÔN ĐIỀU DƯỠNG

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN TIM MẠCH

 Tôn giáo: Không Dân tộc: Kinh

 Địa chỉ: 290B- Hùng Vương- Hội Thường- Gia Lai- Plaiku

 Tình trạng hôn nhân:

 Đối tượng : BHYT

2 Ngày nhập viện: 4giờ 30phút 05/02/2014

3 Ngày vào khoa: 18/02/2014

4 Lý do nhập viện: khó thở

5 Chẩn đoán:

 Ban đầu: RVM ( 2007 )

Bệnh cơ tim dãn nởRung nhĩ

Suy tim 4

 Hiện tại: Rung thất được cứu sống

Bệnh cơ tim dãn nởSuy tim 4

Thay van 2 lá cơ học

Hở van ĐMC 3/4

6 Bệnh sử: BN mới xuất viện BV Đại Phương 2 ngày còn mệt, khó thở phải ngồi, ho nhiều, không sốt Nhập viện

7 Tiền sử:

 Bản thân: phát hiện bệnh tim năm 1998

 Gia đình: chưa phát hiện bệnh lý

8 Tình trạng hiện tại: 10giờ ngày 26/02/2014

 Tổng trạng: Trung bình

(theo WHO) BMI = (CN = 52 kg, CC = 1,60 m)

 Tri giác: Tỉnh, tiếp xúc được Glassgow: 15đ ( M:V:E-6:5:4 ).

 Da ẩm, niêm hơi nhợt, chi ấm.

 Dấu sinh hiệu:

Nhìn: - Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Xương ức không gồ, không lõm Ngực (T) có vết may do mồthay van 2 lá cơ học( 2007)

- Mỏm tim nhấp nhô liên sườn 5 đường giữa xương đòn trái

- Niêm mạc mắt hồng, móng tay hồng, không có dấu móng taydùi trống.

Sờ:

- Mỏm tim đập liên sườn 5 đường giữa xương đòn trái, nảy mạnh

- Dấu hardzer (−), dấu nảy trước ngực (−), rung miêu (−)

- Dấu đổ đầy mao mạch < 2 giây

- Mạch quay , bẹn, mu bàn chân hai bên rõ

- Tĩnh mạch cổ không có ổ mạch đập bất thường

Nghe:

- Nhịp tim không đều, tần số 70 l/p

- T1-T2 rõ Không nghe âm thổi Không ghi nhận tiếng tim bất thường

 Tiêu hóa: bụng mềm, gan, lách không to , không sờ chạm

Dinh dưỡng: - Ăn ½ suất ăn BV

- 700ml sinh tố

- Sữa 250ml/sữa ngày

- Nước 500ml/nước suối ngày

 Tiết niệu, sinh dục:

Tiêu: tiêu 1 lần/ngày

Tiểu: bệnh nhân tự đi tiểu nước tiểu vàng trong # 2700ml/ ngày

Cơ xương khớp, thần kinh: không có bệnh lý kèm theo.

Da niêm: Niêm mạc mắt hơi nhợt, môi hồng, da niêm hồng

 Ngủ: không ngon giấc , ngủ ít chập chờn # 4 giờ/ ngày do mệt, môi trường bệnh viện ồn ào

 Vận động: hạn chế do

 Những vấn đề khác: Bn thay van 2 lá cơ học 2007

 Vệ sinh cá nhân: hạn chế, có sự trợ giúp của người nhà

 Tâm lý: người nhà và bệnh nhân lo lắng về bệnh

 Kiến thức về bệnh: người nhà và bệnh nhân hạn chế kiến thức về bệnh

9 Hướng điều trị:

- Điểu trị suy tim

- Giải thích với gia đình về khả năng đột tử và chỉ định đặt máy ICD, CRTD

10 Y lệnh điều trị và chăm sóc:

 Thuốc:

- Digoxin 0.25g ¼ viên uống sáng

- Diurefar 40mg 1V uống trưa, 1V uống sáng

- Aldactine 25mg 1V uống trưa

- Zestril 5mg 1V uống trưa

- Sintrom 4mg 1/8 uống tối

- Cordaron 200mg 2V uống trưa

- Chăm sóc , theo dõi bn

- An toàn khi dùng thuốc hạ áp

KQ THỰC TẾ ĐƠN VỊ BIỆN LUẬN

Xét nghiệm huyết học (ngày 14/04/2013)

10.7 11.9

0.7

T/LG/L

%F/LPGG/LG/L

- PLT

-MPV

200 – 4000.0 - 99.9

2668.2

G/Lfl

%Giây

Sinh hóa máu(ngày 14/04/2013)

< 2.59

<2.5

<2.264.10-6.10

5.42

1931

1.12

3.84

3.43

2.135.23

Mmol/lU/LU/Lmmol/l

mmol/l

mmol/lmg/dl

5079

20.4

0.91504

mg/luIU/mlMmol/l

mmmm

98 – 1062,2 – 2,60,7 – 1,2

140

3,01072,070,53

Mmol/lMmol/lMmol/lMmol/lMmol/l

- Hạ kali, magne máu

- Chỉ số CaTP hơi thấp so với chỉ số bình thường

98 – 106

1343.9106

Mmol/lMmol/lMmol/l

Xquang phổi()

- có xq mà k thấy có kết quả

Điện tim ( ngày 26/02/2014)

- Hở van ĐMC ¾ typ III van sợi hóa

- Hở van 3 lá 3/4 , tăng áp phổi (PAPs = 50mmhg)

- Các buồng tim T dãn, không huyết khối

- Chức năng tâm thu thất giảm ( EF + 21%)

- Không tràn dịch màng ngoài tim

III SO SÁNH TRIỆU CHỨNG LÝ THUYẾT VÀ

THỰC TẾ TRÊN BỆNH NHÂN:

Triệu chứng học

trên lý thuyết

Triệu chứng thực tế

-Đột ngột co giật toàn thân, tím tái

-Ngưng hô hấp tuần hoàn

ECG rung thất

-Tương ứng với dấu hiệu và triệu chứng có thể có nghĩa là có hội chứng Brugada

- Bn sốt cao, ho,

đau đầu, ăn uống

kém

- Bn sốt cao,mệt mỏi, ho khạc đàm, đau đầu

- Tương ứng với tình trạng có nhiễm trùng → viêm phổi

-Người bệnh hạn

chế hoạt động thể

lực do mệt mỏi

- người bệnh hoạt động thể lực kém hạn chế vận động

Tương ứng với tâm lý của bệnh nhân

Kết luận:

- So triệu chứng thực tế với lý thuyết tình trạng của bệnh nhân tương ứng với nhau

IV ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

1.Điều dưỡng thuốc chung :

Thực hiện 03 kiểm tra, 05 đối chiếu và 06 đúng

Phải hỏi tiền căn dị ứng thuốc của bệnh

Luôn mang theo hộp chống shock khi tiêm thuốc

Đảm bảo kỹ thuật tiêm vô trùng

Theo dõi tình trạng BN trong suốt quá trình sử dụng thuốc

Báo và giải thích trước khi sử dụng thuốc giúp bệnh nhân và thân nhân an tâm hợp tác

Quan sát tình trạng bệnh trước,trong,và sau khi sử dụng thuốc

Xác định đúng vị trí tiêm

Đếm mạch , huyết áp trước khi dùng thuốc

 Đối với thuốc tiêm tĩnh mạch

 Đối với thuốc uống:

 Không uống các loại thuốc cùng lúc với nhau tránh tương tác thuốc

 Thuốc có tác dụng phụ hại dạ dày cần uống sau khi ăn no

 Thuốc hạ áp khi uống cần theo dõi huyết áp thường xuyên

 Thuốc giảm đau hạ sốt nên uống nhiều nước, theo dõi nhiệt độ

 Nên uống với nước ấm

2.Điều dưỡng thuốc riêng:

TÊN THUỐC –

HÀM LƯỢNG

LIỀU DÙNG

TÁC DỤNG CHÍNH

TÁC DỤNG PHỤ

ĐIỀU DƯỠNG THUỐC

Dobutamin

125/50ml chảy 3ml/giờ

-Được sử dụng

để điều trị khi trợ giúp co cơ trong thời gian điều trị ngắn hạn đối với người lớn bị mất bù ti do giảm khả năng

cơ tim trong cácbệnh tim hoặc phẩu thuạt tim

- ở các BN rungnhĩ kèm đáp ứng thất nhanh

- Tăng nhịp tim, HA và tác dụng ngoại tâm thuthất: sự tăng

HA tâm thu

tử 10-20 mmHg vá tăng nhịp tim

từ 5-15 nhịp/phút được thất trênhầu hết các

BN Khoảng 5% số BN bị ngoại tâm thutrong quá trình truyền

- Hạ HA: sự giảm HA đột

- Thực hiện đúng kỹ thuậttiêm

- Theo dõi tácdụng phụ của thuốc

ngột khi truyền dobutamin, giảm liều hoặc ngừng truyền sẽ phục hồi lại già trị bình thường

- Phản ứng tại

vị trí tiêm TM: đôi khi

có hiện tượngviêm TM, thâm nhiễm

tự phát, 1 vài trường hợp bịhoại tử da

Lasix 200mg

1 viên x 2 TMC

- Phù phổi cấp:

phù do tim, gan,thận và các loại phù khác; Tăng

HA khi có tổn thương thận, tăng calci huyết

- Giảm thể tích máu trong điều trị liều cao, hạ

HA tư thế đứng

- Giảm kali huyết , giảm natri huyết, giảm magnesihuyết, giảm calci huyết, tăng acid uric, nhiễm kiềm do giảmclo huyết

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi khi dùngthuốc tránh

hạ huyết áp tưthế

- Theo dõi dấu sinh hiệu,nhịp tim khi tiêm

- Theo dõi các tác dụng phụ

- Theo dõi lượng nước tiểu, tình trạng phùDigoxin 0.25mg - ¼ viên sáng

- Diurefar 40mg - 01 viên

trưa, 1v sáng

- Theo dõi DSH và tác dụng phụ của thuốc

Aldactine 25mg - 1 viên

(uống)

- Điều trị: hạ kali máu - Tăng kali máu ngoại ý

gây rối loạn nhịp tim nguy

cơ đột tử

- Dùng liều cao có thể gây loét dạ dày tá tràng

- Theo dõi các xét nghiệm ion đồ

- Theo dõi nhịp tim khi dùng liều cao liên tục

Zestril 5mg - 01 viên

(uống)

- Không dùng

ở những bn suy thận nặng

- Theo dõi ionđồ

- Cho bn uống thuốc với nhiều nước

Sintrom 4mg - 1/8 tối

Cordaron 200mg 2v uống trưa

uống với nhiều nước, các lần uống cách nhau ít nhất 4 giờ

- Theo dõi nhiệt độ

V CHẨN ĐOÁN VÀ QUY TRÌNH ĐIỀU

DƯỠNG ĐIỀU DƯỠNG:

A Chẩn đoán điều dưỡng:

Bệnh nhân mệt mỏi do diễn tiến đột ngột của bệnh, bn vừa trải qua cơn

đột tử

Bệnh nhân đặt máy tạo nhịp ngày thứ 1 còn đau ê nơi vết may

An toàn khi dùng thuốc hạ áp

Dinh dưỡng hạn chế biểu hiện ăn không ngon miệng ăn 1 chén cơm

+rau + thịt, sữa 250ml *2 l/ngày

Ngủ không ngon giấc do đau, môi trường bệnh viện biểu hiện ngủ #

4 giờ/ ngày

Táo bón do hạn chế vận động biểu hiện 4 ngày chưa đi tiêu

Vệ sinh cá nhân kém biểu hiện 4 ngày chưa gội đầu, lưỡi dơ

Thân nhân và bệnh nhân lo lắng do hạn chế kiến thức về bệnh

Nguy cơ xảy ra các biến chứng: Viêm phổi , nhiễm trùng tiểu, teo cơ cứng

- Cho bệnh nhân nằm nghỉ ngơi trong phòng bệnh thoáng mát , yên tĩnh, tránh thay đổi nhiệt độ đột ngột

- Tránh căng thẳng thần kinh, hướng dẫn bệnh nhân các biện pháp thư giãn

- Bệnh nhân có thể làm những công việc tự phục vụ mình

- Nghỉ ngơi giúp làm giảm mức độ làm việc của tim, không làm tăng tần số tim, làm tăng hiệu quả co bóp

cơ tim

- Tinh thần thoải mái giúp giảm mệt mỏi

- Người bệnh báo giảm mệt mỏi

- Bệnh nhân chủ động trong sinh hoạt hằng ngày

- Thực hiện y lệnh thuốc giảm đau.

- Cho bệnh nhân nằm ngữa

-Tiến hành chăm sóc vết may:

+Thao tác nhẹ nhàng+Quan sát đánh giá vết may và vùng da xung quanh vết may+Áp dụng kỷ thuật vô khuẩn khi thay băng

+Quan sát phản ứng người bệnh khi thay băng có đau không + Bảo vệ che chở vết mổ bằnggạc phù hợp

-Theo dõi dấy sinh hiệu :mạch,nhiệt độ ,huyết áp sát theo

y lệnh-Thực hiện thuốc theo y lệnh-Giữ gìn drap giường,quần áo sạch sẽ

- Gíup bệnh nhân giảm đau, giảm khó chịu

-Tránh đè cấn lên vết

mổ, tránh đau

-Phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm trùng

-Lựa chọn dung dịch rửa phù hợp vết mổ-Hạn chế nhiễm trùng vết may

`

- Bệnh nhân báo hết đau

- vết may khô sạch, lành tốt

3- An toàn

khi dùng

thuốc hạ áp

- Bệnh nhân khôngtai biến

- Theo dõi nhịp tim, đo huyết áp trước khi cho bệnh nhân dùng thuốc

- Khuyên bệnh nhân nằm nghỉ ngơi 30 phút sau khi uống thuốc

- Hướng dẫn bệnh nhân các tác dụng phụ của thuốc: chán ăn,

- Ngăn ngừa các tai biến do dùng thuốc hạ áp

- Bn tránh được hạ huyết áp tư thế khi dùng thuốc

- HA bn được kiểm soát tốt

- Bn khôngtai biến

mệt mỏi, buồn nôn, nổi mẩn

đủ dinh dưỡng

-Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người bệnh qua da niêm, cânnặng,

-Giải thích tầm quan trọng cùa việc tuân thủ của chế độ ăn : ăn hạn chế mỡ , muối , đường

-An toàn vệ sinh thực phẩm :ăn chín uống sôi

-Vệ sinh răng miệng sạch sẽ trước và sau khi ăn

-Trình bày món ăn đẹp mắt,thya đổi món thường xuyên

-Thức ăn mềm, dễ tiêu, ấm , chiathành nhiều bữa nhỏ trong ngày-Động viên tinh thần vui vẻ thoảimái trong bữa ăn :trò chuyện vui -Khuyên bệnh nhân an tâm điều tâm bện

-Phát hiện sớm tình trạng thiếu dinh dưỡng

-Huyết áp và đường huyết luôn giữ ở mức

ồn định-Bệnh nhân có kiến thức về bệnh

-Kích thích sự thèm ăn của người bệnh

-Tránh stress trong bửa ăn

-Bệnh nhân

ăn có cảm giác ngon miệng và đảm bảo đầy đủ năng lượngcho cơ thể

-Thực hiện thuốc giảm đau theo

y lệnh,

-Luôn quan tâm bệnh nhân-Khuyến khích người nhà chăm sóc :cung cấp sách báo , đài nhạc

-Giảm triệu chứng đau làm bệnh nhân dễ ngũ

và an tâm hơn-Giúp quên đau-Dễ đi vào giấc ngũ sâu

-Bệnh nhânngũ được ngon giấc hơn

-Phòng thoáng mát sạch sẽ, hạn chế thăm nuôi

-Sắp xếp giường hợp lý 01 bệnh nhân /01 giường

-Vệ sinh da sạch sẽ,tắm gội mỗi ngày ,quần áo thoáng mát sạch sẽ

-Hạn chế thực hiện các thủ thuật nhiều lần trên người bệnh khi đang ngũ

-Tạo cảm giác thoải mái dễ chụi khi ngũ

-Giúp bệnh nhân có giấc ngũ sâu

-Tập đi tiêu đúng giờ

-Cung cấp thức ăn nhiều chất

xơ :rau,các loại củ , khoai…

-Uống nhiều nước-Tập vận động xoay trở mỗi 02 h-Xoa bụng dọc theo khung đại tràng

-Thực hiện thuốc theo y lệnh-Tạo sự thoải mái,tiện nghi, kín đáo khi đi đại tiện ở phòng

-Tập phản xạ cơ vòng

tự chủ-Thức ăn tránh nguy

cơ táo bón

-Tránh cảm giác không dám đi tiêu

-Tình trạngtáo bón được cải thiện

7-Vệ sinh cá -Tình trạng -Hướng dẫn vệ sinh răng -Răng miệng và lưỡi -Vệ sinh cá

nhân kém

biểu hiện 4

ngày chưa gội

đầu, lưỡi dơ

răng miệng

và thân thể sạch sẽ không có mùi

miệng ,cách đánh răng ,vệ sinh lưỡi bằng bàn chài có dụng cụ chà mặt lưỡi

-Súc miệng bằng nước muối, dung dịch dát khuẩn miệng, đánhrăng bằng kem đánh răng

-Gội đầu bằng xà phòng hoặc nước cốt chanh

đã được vệ sinh sạch sẽ nhân

đượccải thiện : đầu gội sạch sẽ

và lưỡi sạch

- Yên tâm điều trị

- Nhận định những biểu lộ lo lắng,kiến thức của người bệnh

- Giải thích tình trạng bệnh hiện tại: nguyên nhân, triệu chứng, diễn tiến và dự phòng

- Lắng nghe và giải thích tình trạng bệnh tật

- Gỉai thích và thuyết phục bn bệnh THA cần điều trị suốt đời

- Hướng dẫn bn sống chung với máy tạo nhịp một cách an toàn

và tốt nhất

- Nói cho bn và người thân hiểu tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng và tập luyện thể thao vừa sức

- Khuyến khích,động viên,an ủi

bn hợp tác điều trị

- Động viên bn không nên lo

- Đánh giá được sự hiểu biết về bệnh của bn

- Giúp bệnh nhân có kiến thức về bệnh và yên tâm điều trị

- Thân nhân

BN có kiến thức : nắm được nguyên nhân , các dấu hiệu ,

tư thế đúng

và phòng ngừa về bệnh

- bệnh nhânvà thân nhân giảm lo lắng an tâmđiều trị

- Theo dõi DSH, chú ý nhiệt độ, nhịp thở.

- Theo dõi các xét nghiệm:

CTM, đàm…

- Hướng dẫn BN thở sâu, tập ho, khạc đàm

- VSRM mỗi ngày

- Dinh dưỡng đầy đủ

- Cho BN uống nhiều nước

- Hướng dẫn vận động nhẹ nhàng, xoay trở thường xuyên

-tập vật lí trị liệu và massa các cơ

- Phát hiện sớm các dấu hiệu bất thường vàgiảm các yếu tố nguy cơ

- Nhịp thở bệnh nhân

êm , đều phổi không nghe ran nổran ẩm

- Trương lực cơ tốt ,

có kháng lực cản

VII.GIÁO DỤC SỨC KHỎE

-Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà tuân thủ nội quy khoa phòng

- Tuân theo chế độ điều trị của bệnh viện

- Giải thích tình trạng bệnh hiện tại cho bệnh nhân biết

- Giữ vệ sinh cá nhân, vùng da chung quanh vết thương và vùng phụ cậnkhô, sạch Giải thích nguy cơ có thể xảy ra: nhiễm trùng vết thương dokhông giữ vệ sinh sạch sẽ vùng phụ cận

-Ăn thức ăn giàu đạm, calci: thịt, cá, trứng, sữa…bổ sung vitamin có trong trái cây: cam, chuối, bưởi, đu đủ… giúp hỗ trợ sự lành vết thương nhanh chóng

-Nên ăn 3 bữa chính và tăng cường thêm 2 bữa phụ: súp, sữa, trái cây

-Theo dõi tình trạng rối loạn tiêu hóa: đau bụng, nôn ói, tiêu chảy (số lượng,màu sắc, tính chất phân) báo ngay nếu thấy bất thường

- Tiếp tục uống thuốc theo toa xuất viện

- Tái khám đúng hẹn

- Cung cấp kiến thức về bệnh để thân nhân và bệnh nhân tự chăm sóc.

- Là bệnh nguy hiểm gây nhiều biến chứng như: đột quỵ, tai biến mạch máunão…Vì nguyên nhân chưa biết rõ nên phải điều trị suốt đời, uống thuốc liêntục theo toa bác sĩ

- Phải thường xuyên theo dõi HA tại nơi thuận tiện

- Báo với bác sĩ khi nhận thấy các bất thường do tác dụng phụ của thuốc

- Đến khám khi có các biểu hiện: nhức đầu, đau ngực, khó thở, phù, tê, giảmvận động

- Khuyên bn và gia đình ghi lại những thuốc đã sử dụng và cho bác sĩ điềutrị biết

- Thuyết phục bn thay đổi lối sống cho phù hợp:

+ Không lao động trí óc quá mức, tránh stress tâm lý Lao động chântay nhẹ nhàng, đi bộ tập thể dục có lợi cho sức khỏe

+ Hướng dẫn chế độ ăn hạn chế muối, ăn nhạt, tránh ăn khoai tâychiên, thức ăn đóng hộp…

+ Bỏ rượu, bia, thuốc lá Duy trì cân nặng thích hợp

- Vài ngày sau phẫu thuật, BN có thể thực hiện gần như tất cả các hoạt động bình thường hằng ngày

- Trong một tuần đầu, BN sẽ được yêu cầu không nâng tay ở phía bên cấy máy cao quá đầu

- Tránh nâng vật nặng, không chơi những môn thể thao và các bài tập thể dục nặng trong vòng vài tuần đầu

- BN sẽ được cắt chỉ từ 5- 7 ngày sau phẫu thuật

- Tái khám tại phòng khám hoặc ở các trung tâm

- Thời gian để vết mổ lành lặn hoàn toàn có thể phải mất đến 6,7 tuần

- Mỗi bệnh nhân sẽ được cho một thẻ ID của máy tạo nhịp có chứa những thông tin của máy

- Bạn nên đưa thẻ này cho các bác sĩ và nha sĩ khi đi khám