KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NOI TIM MACH

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG KHOA ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC SINH VIÊN NGUYỄN VĂN LÂN ( 157091062 ) HỒ THỊ LỆ ( 157091071 ) LẠI THỊ LIỄU ( 157091069 ) TRẦN THỊ NGỌC LÝ ( 157091080 ) PHẠM THỊ BẠCH MAI ( 157091082 ) LÂM VĂN MINH ( 157091085 ) NGUYỄN QUỐC NAM ( 157091091 ) QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE NỘI 2 GVHD NGUYỄN THỊ KIM BẰNG THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2017 THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG PHẦN I THU THẬP DỮ KIỆN 1 Hành chánh Họ và tên bệnh nh.

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG

KHOA: ĐIỀU DƯỠNG – KỸ THUẬT Y HỌC

SINH VIÊN NGUYỄN VĂN LÂN ( 157091062 )

HỒ THỊ LỆ ( 157091071 ) LẠI THỊ LIỄU ( 157091069 ) TRẦN THỊ NGỌC LÝ ( 157091080 ) PHẠM THỊ BẠCH MAI ( 157091082 ) LÂM VĂN MINH ( 157091085 ) NGUYỄN QUỐC NAM ( 157091091 )

QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SUY TIM

THỰC HÀNH CHĂM SÓC SỨC KHỎE NỘI 2

GVHD: NGUYỄN THỊ KIM BẰNG.

THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH, NĂM 2017

THỰC HÀNH QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1 Hành chánh:

Họ và tên bệnh nhân: VÕ THỊ MỊNH

Sinh năm: 1944 Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Già

Địa chỉ: Mỹ Chánh, Long Tiên, Cai Lậy, Tiền Giang

Ngày vào viện: Lúc 10h30 ngày 04/07/2017

2 Lý do nhập viện:

Bệnh nhân mệt + khó thở

3 Chẩn đoán:

Ban đầu: ( BV ĐK Cai Lậy ): Suy tim

Các Khoa: ( Cấp Cứu BV Chợ Rẫy ): Suy tim

Hiện tại: ( Khoa Nội Tim Mạch lầu 7b3): Suy tim

4 Bệnh sử:

Cách nhập viện 03 ngày, BN mệt khó thở nhập BV Cai Lậy ngày 03/07/2017 được điều trị nhưng bệnh không giảm  BV Chợ Rẫy lúc 10h30 ngày

04/07/2017

5 Tiền căn:

- BN bị viêm dạ dày, Thiếu máu cơ tim cục bộ, Đau khớp tay (T) đã điều trị khỏi cách đây 2 năm

- Thói quen ăn mặn

- Chưa nhận thấy có dị ứng trên cơ thể

- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường về bệnh lý

6 Tình trạng hiện tại: (Lúc 20h Ngày 05/07/2017).

- Tổng trạng: Nặng 60 Kg, cao 155 Cm BMI: 19, thể trạng trung bình

- Tri giác: tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da, niêm: Hồng nhạt

- Sinh hiệu: HA: 100/60 mmHg, M: 86 l/p, NT: 25 l/p, T ͦ : 37 ͦ C

- Hô Hấp: BN khó thở, nằm đầu cao,thở Oxy mũi 3 l/p, SpO2: 98%, thở co kéo lồng ngực

- Tuần hoàn: Tim đều

- Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy

- Dinh Dưỡng: BN ăn uống được, ngày ăn 3 cử BN ăn hết khẩu phần ăn của BV

Mỗi ngày BN uống được khoảng 1,7 lít nước, có uống thêm sữa.

- Tiêu tiểu: BN tiểu trong 24h là khoảng 1,5 lít, nước tiểu vàng trong , đi tiêu ngày 1 lần , phân vàng, không có máu

** Bilan= lượng nước nhập (2000 ml) – lượng nước xuất (1700ml) = 300ml

- Tai Mũi Họng: chưa phát hiện bệnh lý

- Cơ-xương-khớp: Hoạt động đươc, chưa ghi nhận các dấu hiệu bất thường

- Thần kinh: Tri giác tốt

- Vận động: Bệnh nhân hạn chế

- Vệ sinh cá nhân: BN tự vệ sinh cá nhân được

- Ngủ nghỉ : BN ngủ ít ( 3-4h)/ngày ,hay bị tỉnh giấc giữa đêm ,sau đó nằm chập chờn không ngủ được

- Tâm lý: BN và người nhà còn lo lắng

7 Hướng điều trị:

- Cho bệnh nhân nghỉ ngơi

- Chế độ ăn nhạt

- Thuốc lợi tiểu , trợ tim, vận mạch

- Chống đông : khi có tắt mạch Tiêu sợi huyết

8 Các y lệnh và chăm sóc:

- Y lệnh thuốc:

Digoxin 25mg ½ viên x uống(sáng) Ednyt 5mg 1 viên x 2 uống (sáng – tối)

Crestor 10mg 1 viên x uống Phosphalugel 1 gói x uống trước ăn 30p

Imdur 60mg 1 viên x uống Furosemide 40mg 1 viên x uống Aldactone 25mg 1viên x uống

- Y lệnh chăm sóc

Thực hiện y lênh điều trị Theo dõi dấu sinh hiệu Chế độ ăn hợp lí

9 Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp 3.

PHẦN II: BỆNH HỌC

A CƠ CHẾ SINH BỆNH:

Suy tim được khởi đầu bằng 1 bệnh lý

làm tổn thương cơ tim , dẫn đến làm giảm

chức năng tế bào cơ tim và cuối cùng

ngăn cản hoạt động co bóp bình thường

của tim Quá trình bệnh lý này có thể

khởi phát đột ngột , như trong nhồi máu

cơ tim cấp , có thể khởi phát từ từ , như

trong quá tải về áp lực hoặc thể tích ,

hoặc có thể di truyền , như trong nhiều

bệnh cơ tim do di truyền Bất chấp bản

chất của bệnh nguyên , đặc điểm chung

nhất là làm giảm khả năng bơm máu của

tim

Trong hầu hết trường hợp bệnh nhân vẫn không biểu hiện triệu chứng hoặc có triệu chứng rất nhẹ sau khi khả năng co bóp của tim giảm

- Suy tim phải là tăng áp lực cuối tâm trương ở thất phải sẽ làm tăng áp lực ở nhĩ phải rồi từ đó làm tăng áp lực ở tĩnh mạch ngoại vi và làm cho tĩnh mạch cổ nỗi , gan to , phù , tím tái…

- Suy tim trái tăng áp lực cuối tâm trương ở thất trái sẽ làm tăng áp lực nhĩ trái , rồi tiếp đến làm tăng áp lực ở tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi Khi máu ứ căng

ở các mao mạch phổi sẽ làm thể tích khí ở phế nang bị gảm xuống , sự trao đổi oxy ở phổi kém đi làm cho bệnh nhân khó thở

(Trích từ sách Bệnh học nội khoa trang 109 , chủ biên : Châu Ngọc Hoa , nhà xuất bản y học Bệnh Viện Đại Học Y dược tái bản năm 2012 )

B.TRIỆU CHỨNG HỌC:

- Khó thở

- Phù mắc cá chân

- Phù phổi cấp

- Mệt

- Suy kiệt

- Bệnh nhân khó thở

- Phù nhẹ

- Chưa thấy phù phổi

- Bệnh nhân mệt

- Chưa thấy suy kiệt

- Phù hợp với triệu chứng kinh điển.

- Phù hợp với triệu chứng kinh điển.

- Chưa phù hợp với triệu chứng kinh điển.

- Phù hợp với triệu chứng kinh điển.

- Chưa phù hợp với triệu chứng kinh điển.

C CẬN LÂM SÀNG:

1.Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser) ngày 05/07/2017

INR 1.31 1- 1.2

Kết quả sinh hóa ngày 05/07/2017.

HDL – cholesterol 32 Mg/dL >45

Cyfra.21.1 3.60 Ng/mL 0.37 – 2.82

2.Kết quả siêu âm Doppler tim (ngày 04/07/2017)

- Giãn nhĩ trái, thất trái và buồng tim (P)

- Hở van 2 lá 2/4 + Hở van động mạch chủ 1.5/4

- Tăng áp động mạch phổi PAPs = 55mmHg

- Tràn dịch màng ngoài tim lượng ít

- Chức năng tâm thu thất trái giảm EF= 38%

D ĐIỀU DƯỠNG THUỐC:

Digoxin 25mg

Thành phần:

digoxin

½ viên x uống

CĐ : Suy tim rối loạn , tâm

thu thất trái , rung nhĩ , kiểm soát đáp ứng thất trong rung nhĩ, điều trị nhịp tim bất thường, ↓ nguy cơ đông máu,

↓nguy cơ đau tim

CCĐ: Bloc nhĩ thất , rung

thất giảm K+ huyết , tăng Ca+, nhịp tim chậm ( < 60l/p)

TDP: chán ăn ,buồn nôn tiêu

chảy, hoa mắt, nhức đầu choáng váng, có chứng vú to

ở nam, giảm tiểu cầu

- Đếm mạch trước khi dùng thuốc, mạch chậm 60l/p báo bác sĩ

-Theo dõi điện tâm đồ của bệnh nhân

- Theo dõi tình trạng hồi hộp đánh trống ngực

- Theo dõi sốc trong và sau khi dùng thuốc

Ednyt 5mg

Thành phần :

Enalapril

(5mg)

1viên x 2 uống

CĐ: Mức độ tang huyết áp vô

căn, THA do bệnh lý thận, THA kèm tiểu đường, suy tim

CCĐ: Mẫn cảm với enalapril,

hẹp động mạch chủ thận

TPD: Đau đầu , chống mặt,

mệt mỏi, ho

-Thận trọng với bệnh nhân suy thận , tiểu đường, bệnh nhân đang dùng thuốc lợi tiểu giữ kali

- theo dõi chức năng thận của BN

-Theo dõi tác dụng phụ trên BN

- Theo dõi tình trạng giảm thể tích

Creston 10mg

Thành phần :

rosuvastatin

Ca

1 viên CĐ : Tang cholesterol máu,

rối loạn lipid máu hỗn hợp

CCĐ: BN suy thận ,BN mắc

bệnh gan , quá mẫn với rosuvastatin

TDP : Nhức đầu, chóng mặt

đau cơ táo bón buông nôn đau

-Theo dõi chức năng gan ,thận

-Theo dõi huyết áp

- Theo dõi tác dụng phụ của thuốc

Phosphalugel

Thành phần:

aluminium

phosphate

dạng gel 20%

12.38g.

1 gói uống CĐ : Viêm dạ dày, thoát vị

khe thực quản , loét dạ dày tá tràng trị liệu các bệnh đường ruột

CCĐ: Bệnh nhân suy thận

nặng

TDP : Gây táo bón

- Cho bệnh nhân uống thuốc vào buổi sáng lúc bụng đói hoặc trước khi

đi ngủ -Khuyên BN uống nhiều nước

Imdur 60mg

Thành phần:

Isosorbide-5-mônnitrate

1 viên CĐ : Dự phòng đau thắt ngực

CCĐ : Quá mẫn, sốc , hạ

huyết áp, viêm mang phim, hẹp van động mạch chủ,

TDP : Hạ huyết áp , nhịp tim

nhanh , nhức đầu, choáng buồn nôn

- Cho BN uống thuốc lúc đói hoặc no

- Cho bn uống nhiều nước

- Theo dõi huyết áp

- Theo dõi tác dụng ngoài ý muốn

Furosemide 40

mg

Thành phần:

Furosemide

1 viên CĐ: Phù phổi cấp, phù do

tim, gan , thận, THA ki tổn thương, đây là thuốc lợi tiểu thận , tang calci huyết

CCĐ : Mẫn cảm, vô niệu, suy

thận

TDP : Giảm thể tích máu,

giảm Na+ , buồn nôn, hạ huyết áp

-Theo dõi huyết áp

- Theo dõi chức năng gan thận

- Theo dõi điện tâm đồ

- Theo dõi tác dụng ngoại ý muốn

Aldactone

25mg

Thành phần:

spironolacton

1 viên CĐ : Cao huyết áp vô căn

Suy tim sung huyết, liệu pháp

hỗ trợ khi dùng thuốc lợi tiểu gây giảm kali máu Giảm magie máu

CCĐ: BN suy thận cấp tính ,

tổn thương thận, vô niệu bệnh Addison tang kali huyết , mẫm cảm

- Cho bn uống thuốc trong bữa ăn

- Theo dõi kali huyết bệnh nhân

-Theo doĩ chức năng gan thân

- Tác dụng ngoài ý muốn

TDP : Khó ở , rối loạn nội

tiết, RLTH, giảm tiểu cầu giảm bạch cầu, chống mặt

chức năng gan bất thường

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ HƯỚNG CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG

A Trước mắt

1 BN khó thở , nhịp thở nhanh 25 l/ph do thiếu oxy:

- Cải thiện tình trạng hô hấp

2.BN ngủ ít 3-4 tiếng/ ngày do lo lắng về bệnh

- Cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân

3 BN vận động kém do phù.

- Cải thiện tình trạng vận động.

4.BN thiếu kiến thức về bệnh

- Hướng dẫn, giáo dục sức khỏe cho BN

B.Lâu dài

- Nguy cơ đột quỵ , nhồi máu cơ tim do tắc mạch vành: Theo dõi và phát hiện sớm

nguy cơ tai biến

PHẦN V: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

- Giải thích cho BN biết bệnh suy tim là gì ? Những biến chứng của nó để BN tuân thủ chế độ điều trị

+ Chế độ dùng thuốc :

- Hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo đúng chỉ dẫn của bác sĩ : uống thuốc đủ liều ,đúng giờ , không tự ý ngưng thuốc khi thấy khỏe

- Hướng dẫn bệnh nhân các tác dụng chính và phụ của thuốc BN duy trì việc dùng thuốc an toàn

- Khuyến khích bệnh nhân theo dõi huyết áp trước và sau khi uống thuốc

- Hướng dẫn BN các tác dụng chính và phụ của thuốc để NB duy trì việc dùng thuốc an toàn

- Khuyên BN tái khám định kì

+ Chế độ sinh hoạt và nghỉ ngơi

- Người bệnh suy tim có chế độ nghỉ ngơi cần thiết

- Khuyên bệnh nhân không nên hoạt động gắng sức

- Khuyên BN và thân nhân nên cho người bệnh nằm phòng yên tĩnh, giường có thể nâng lên hạ xuống( nếu có) phòng khi bệnh nhân khó thở

và cho nằm đầu cao

- Hướng dẫn bệnh nhân nằm đầu cao khi khó thở + Chế độ dinh dưỡng :

- Hướng dẫn bệnh nhân ăn chế độ phù hợp , đảm bảo đủ lượng calo/ ngày (từ 1500 – 2000 calo), chia thành nhiều bữa, thức ăn luôn thay đổi, hợp

vệ sinh, dễ tiêu,

- Khuyên bệnh nhân ăn nhạt , giăm muối bình thường 6-8g muối / ngày , giảm xuống còn ½ hoăc ¼

- Giảm nước đối với suy tim nặng có phù

- Khuyên bệnh nhân ăn thức ăn giàu kali như chuối nho khô,

- Hạn chế thức ăn kích thích thần kinh + Chế độ phòng bệnh:

-Khuyên bn ăn giảm mỡ , giảm muối

- Chống hút thuốc lá, hạn chế chất kích thích

- Bệnh thường xảy ra đối với người bệnh tim mạch nên phòng và chữa bệnh tăng huyết áp

PHẦN V : KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

ĐD chăm sóc sóc lượng giá

BN khó thở ,

nhịp nhanh 25

l/ph do suy

tim

Bn dễ thở hơn

-Đánh giá tình trạng

hô hấp của người bệnh : quan sát kiểu thở , tần suất thở

-Tư thế BN nằm đầu cao

-Cho NB thở oxy theo y lệnh 3 lít/phút

-Theo dõi DHST , SpO2

- Quan sát màu sắc

da niêm đầu chi

-Khi tình trạng khó thở BN giảm hướng dẫn BN tập hít thở sâu

Giúp bệnh nhân hết khó thở

Bệnh nhân thở đều khoảng 20 lần/phút

- Spo2 > 90%

BN ngủ ít

3-4h/ngày do lo

lắng về bệnh

Giấc ngủ của

BN được cải thiện

-Khuyến khích NB trình bày những khó khăn , thắc mắc tâm

tư nguyện vọng

-Tạo môi trường thuận lợi cho việc ngủ nghỉ

-Cung cấp kiến thức

về bệnh , để bệnh nhân an tâm điều trị

Giúp tinh thần người bệnh thoải mái , giảm lo lắng ,

an tâm nghỉ ngơi và có giấc ngủ ngon hơn

Bệnh nhân ngủ ngon hơn ,giấc ngủ sâu hơn , ít nhât được 6h/ngày

BN vận động

kém do phù

Giảm phù -Giải thích , động

viên BN về tình trạng phù và đau sẽ được giảm trong vài ngày tới

-Hướng dẫn BN nằm

-Giúp BN an tâm điều trị

-Cân bằng lượng nước

-BN đi lại được , tập thể dục nhẹ nhàng tại giường mỗi ngày 30p

kê chân cao 30 độ.

-Theo dõi lượng dịch vào ra , nước tiểu 24h

-Thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu theo y lệnh

-Theo dõi tình trạng phù , mức độ phù của BN

-Giảm phù

-Đánh giá tình trạng BN

- Nguy cơ đột

quỵ , nhồi

máu cơ tim do

tắc mạch vành

-BN kiểm soát tốt nguy cơ

-Hướng dẫn phòng ngừa cơn tái phát của bệnh

-Chế độ ăn hợp lý:

cung cấp dầy đủ năng lượng , chế độ

ăn nhạt , không sử dụng chất kích thích

-Tập thể dục thường xuyên , tập các động tác nhẹ

-Duy trì kiểm soát tôt huyết áp

-Hướng dẫn BN uống thuốc theo toa

và tái khám định kì

-Hướng dẫn người nhà các dấu hiệu diễn tiến nặng : ngủ

gà , yếu liệt…

BN phòng ngừa được nguy cơ bệnh

-Phát hiện sớm các dấu hiệu nhồi máu

cơ tim

Phát hiện sớm dấu hiệu nguy

cơ nhồi máu

cơ tim

BN lo lắng do

thiếu kiến

thức về bệnh

NB biết và hiểu biết về bệnh , an tâm hợp tác điều

-Động viên trấn an tinh thần

-Cung cấp kiến thức

vè bệnh cho BN an

BN và gia đình hiểu rõ

về bệnh sẽ hợp tác tốt

BN và người nhà giảm lo lắng về tình trạng bệnh và

trị tâm điều trị

- Giải thích tình trạng bệnh , cách chắm sóc , hướng điều trị cho BN và thân nhân an tâm

-Tuân thủ lối sống lành mạnh , tránh căng thẳng , an ngủ đúng giờ Hạn chế cái loại mỡ động vật

và thức ăn mặn Ăn nhiều trái cây và rau xanh

hơn

-Giúp BN an tâm và tin tưởng vào công tác diều trị

-Giải tỏa được những thắc mắc của BN , Giúp BN bớt

lo lắng

họp tác tốt trong điều trị

THÀNH PHẦN NỘI DUNG SINH VIÊN PHỤ TRÁCH

1.Thu thập dữ kiện đến tình trạng hiện tại ( Sv: Nguyễn Văn Lân)

2.So sánh lý thuyết, triệu chứng, lâm sang, cận lâm sang, điều dưỡng thuốc (Sv: Hồ Thị Lệ )

3.Chẩn đoán điều dưỡng, can thiệp điều dưỡng (Sv: Lại Thi Liễu, Phạm Thị Bạch Mai )

4.Kế hoạch chăm sóc (Sv: Trần Thị Ngọc Lý, Lâm Văn Minh, Nguyễn Quốc Nam )