KẾ HOẠCH CHĂM sóc nội KHOA

Đau dạ dày, nôn, tiêu chảy, đau bụng 2 khò khè -Thực hiện quy trình tiêm truyền vô trùng Viêm sưng tại nơi tiêm -Không pha tiêm nhiều loại thuốc Dị ứng trên da: phát ban da nặng, ngứa, n

TRƯỜNG ĐẠI HỌC NGUYỄN TẤT THÀNH

KHOA ĐIỀU DƯỠNG

PHIỀU LÀM BÀI

KẾ HOẠCH CHĂM SÓC NỘI KHOA Lớp: 18DDD.TL2.ND2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

MSSV: 1800006068 MSSV: 1800006032 MSSV: 1800006052 MSSV: 1800005980 MSSV:1800006090 MSSV:1800006040 MSSV:1800006034 MSSV:1800006059

HỌ, TÊN SV: NGUYỄN THỊ LAN

HỌ, TÊN SV: LÊ THỊ NGỌC LINH

HỌ, TÊN SV: TỐNG KIM DUNG

HỌ,TÊN SV: NGUYỄN THỊ THÙY DƯƠNG

HỌ,TÊN SV:THÂN THỊ THÚY HÀ

HỌ,TÊN SV:NGUYỄN THỊ HẠNH

HỌ,TÊN SV:TRẦN THỊ NGỌC HẠNH

HỌ,TÊN SV:TRẦN THỊ KIM HỒNG

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2

2

2

0.HỌ,TÊN SV:TRẦN THU KHUYÊN

1.HỌ,TÊN SV:PHAN THỊ NGỌC LINH

2.HỌ,TÊN SV:LÊ VŨ TRƯỜNG AN

3.HỌ,TÊN SV:HỒ THỊ THANH DIỆU

4.HỌ,TÊN SV:CHÂU THỊ KIM ANH

5.HỌ,TÊN SV:NGUYỄN THỊ ÁI DI NGỌC DIỆU

6.HỌ,TÊN SV:VŨ THỊ PHƯƠNG ANH

7.HỌ,TÊN SV:NGUYỄN NGỌC DUNG

8.HỌ,TÊN SV:LÊ THỊ MƯỜI BA

MSSV:1800006064 MSSV:1800006055 MSSV:1800006058 MSSV:1800006051 MSSV:1800006094 MSSV:1811547200 MSSV:1800006050 MSSV:1800006103 MSSV:1800006011 MSSV:1800006081 MSSV:1800006044 MSSV:1800006029 MSSV:18000006037

9.HỌ,TÊN SV:NGUYỄN THỊ KIM DUNG

0.HỌ,TÊN SV:NGUYỄN NGỌC DIỄM

1.HỌ,TÊN SV:PHẠM THỊ MỸ DUNG

2.HỌ,TÊN SV:LÊ THỊ HỒNG ĐIỆP

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

.1 Hành chánh:

1

Họ và tên bệnh nhân (In hoa): NGUYỄN MINH THÀNH

Sinh ngày: 20-12-1960 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

Địa chỉ: 351/ 25 Bình Thới, P 14 - Q 11- TP HCM

Nghề nghiệp: về hưu

Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Minh Công Điện thoại: 0909 435261

Ngày giờ vào viện: 14 giờ ngày 30/ 09/2020 Số nhập viện: 20.016591

Khoa: C6 Bệnh viện: Phạm Ngọc Thạch

1.2 Lý do vào viện: khó thở, đau ngực, sốt.

1.3 Chẩn đoán:

*

Các khoa: Theo dõi viêm phổi / tăng huyết áp

Hiện tại: ( TC-XN-CĐ-XT): Viêm phổi phải / Tăng huyết áp

1.4 Bệnh sử: (khởi phát, diễn biến, chẩn đoán, điều trị của tuyến dưới v.v…)

Bệnh khởi phát khoảng 7 ngày với sốt cao, rét run, ho, đau ngực phải, ăn uống kém, điều trị ở bác sĩ tư thuốc không rõ loại, bệnh không đở ngày một khó thở, ho đàm nhiều, đau ngực ngày càng tăng, đến khám điều trị tại bệnh viện quận 11 được 3 ngày không thuyên giảm, người nhà xin chuyển đến bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

1.5 Tiền sử bệnh:

a/ Bản thân:

Bệnh lý: Khoảng 5 năm nay bị tăng huyết áp, điều trị lai rai ở BV Q11

-Không có tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn

Thói quen: hút thuốc lá 1 gói / ngày từ năm 20 tuổi, hay ăn mặn, nghiện cà phê, uống rượu

b/ Gia đình: Mẹ ruột bị cao huyết áp đã mất

.6 Hướng điều trị:

Nội khoa

1

1.7 Tình trạng hiện tại:

Ngày giờ làm khcs: 01/10/2020 ( ngày thứ 2 sau nhập viện )

- Toàn thân ( tri giác, da niêm, hệ thống hạch, tuyến giáp):

Tổng trạng trung bình Da niêm nhạt, vẻ mặt hốc hác

Cân nặng: 45kg Chiều cao: 1,60 m BMI: 17,5 Không phù

Dấu sinh hiệu: Mạch:100 lần / phút Huyết áp:160 / 100 mmHg Nhiệt độ 39,5

Tuyến giáp không lớn, hạch ngoai vi không sờ thấy

Tri giác: tỉnh, tiếp xúc được

o

C Nhịp thở 27 lần / phút, SpO2 89 %

-Hô hấp: Khó thở 2 thì, co kéo cơ hô hấp phụ, đau ngực tăng khi ho và đi lại Ho đàm vàng khoảng 50ml / ngày, khó khạc Nghe phổi

có hội chứng đông đặc vùng đáy phổi phải, ran ẩm vùng thùy dưới hai phổi Không có ngón tay dùi trống

Tuần hoàn: Nhịp tim đều, tiếng tim nghe rõ ở mũi ức, mờ ở gian sườn V-VI, tần số 100 lần/phút, T2 mạnh ở ổ van động mạch

phổi.Không hồi hộp đánh trống ngực

Tiêu hóa: Không buồn nôn, nôn Bụng mềm, không chướng, ấn không đau, không có u cục Gan lách không sờ chạm Bón 3 ngày chưa đi tiêu

Thận,tiết niệu: Tiểu bình thường, không buốt, không rát, nước tiểu vàng trong, nước tiểu khoảng 1000 ml/ngày Các điểm niệu quản trên và giưa ấn không đau Chạm thận, bập bềnh thận (-)

-Sinh dục: chưa phát hiện bất thường

Các cơ quan khác: ( mắt, tai mũi họng, răng hàm mặt, da, cơ, xương, khớp…) Không teo cơ, cứng khớp Các khớp vận động trong giới hạn

- Sinh hoạt:

a/ Thể chất: Người bệnh thường nằm tại giường, ít đi lại vì gắng sức ho nhiều, đau ngực và khó thở

b/ Tinh thần:lo lắng về bệnh, ngủ ít khoảng 3 tiếng / ngày ( vì ho, đau ngực), hay than đau đầu, chóng mặt

- Dinh dưỡng (ăn uống? qua đường nào?, số lần, số lượng/ngày?Nhịn? ) ăn uống kém, khoảng 1 chén cháo / lần, ngày 2 cư, có uống thêm 1 hộp sưa ensure 250ml, ăn không ngon miệng Uống ít nước khoảng 1 lít/ ngày

-Vệ sinh cá nhân:không được sạch do không tự làm được, nhờ sự hổ trợ của người nhá

Vệ sinh vùng phụ cận: còn bề bộn

Kết quả cận lâm sàng và trị số bình thường: (chọn lọc dựa theo các triệu chứng và bệnh tật của người bệnh)

( 4,6- 10.2 k/ul)

WBC : 15.8 k/ul.

Neutro : 87.9 % ( BC trung tính) ( 37-60%)

RBC: 3.99 m/ul Hb:11.5%.

(4,04 – 6,13M/ UI) ( 12, 2- 16, 5 g/ dl)

Sinh hóa

CRP: 168.15 mg/L.

Glucose: 4.97mmol/l

Urea: 7.37 mmol/l

Creatinin: 101.40umol/l

AST: 30.9 u/l

( 0 -10 mg/d) (4,1- 5,9mmo/l) (1,7-8,3 mmol/ l) (62-115 umol/l) ( 0-37 u/l)

Cholesterol : 4.5 mmol/l

Triglicerid : 1.69 mmol/l

AFB trực tiếp đàm (Lao) : ( - )

Cấy đàm: Phế cầu (+)

( < 1,7 mmol/l) ( âm tính) ( không có vi khuẩn)

Xquang tim phổi: Bóng mờ tròn bờ không đều vùng thùy dưới phổi phải Cảm nghĩ viêm phổi Chẩn đoán xác định của khoa: Viêm phổi / Tăng huyết áp độ 2

1.9 Y lệnh điều trị và chăm sóc (ngày lập kế hoạch chăm sóc):

A Y LỆNH ĐIỀU TRI

- Cefaxil 1.5g 2 lọ x 2 lần/ngày, TMC cách mỗi 12 giờ

- Clyodas 0,3 g 2 v x 3 uống

- Zestril 0.01g 1 v uống sáng

- Solmux 0, 05g 2 v x 2 uống

- Paracetamol 0,5g x1 v x 3 uống

B CHĂM SÓC

-Thở oxy 2 lít/phút

Theo dõi M, T , HA, SpO2/8 giờ.o

Nghỉ ngơi tại giường, tránh hoạt động gắng sức

Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất đàm

Tập thở: tập hít sâu, thở bằng cơ hoành

Chế độ ăn: chế độ ăn cho người bị tăng huyết áp, dễ tiêu, đầy đủ chất dinh dưỡng

1.10 Phân cấp chăm sóc (cấp 1, 2 hay 3): chăm sóc cấp 2

III THUỐC

1 ĐIỀU DƯỠNG THUỐC CHUNG KHI SỬ DỤNG THUỐC

-Thực hiện 5 đúng

Thực hiện đúng kỹ thuật, đúng quy trình dùng thuốc cho BN

Hỏi tiền sử dị ứng thuốc

Luôn mang theo hộp chống sốc khi đi thực hiện thuốc Theo dõi tác dụng của thuốc và phản ứng phụ

Hướng dẫn BN và người nhà tuân thủ điều trị và phát hiện phản ứng bất thường

2 THUỐC THEO Y LỆNH:

Tên thuốc

( hàm lượng)

Liều dùng

Đường dùng

Cefaxil 1.5g

lọ x 2 lần/ngày,

dụng thuốc

Đau dạ dày, nôn, tiêu chảy, đau bụng

2

khò khè

-Thực hiện quy trình tiêm truyền vô trùng

Viêm sưng tại nơi tiêm -Không pha tiêm nhiều loại thuốc

Dị ứng trên da: phát ban da nặng, ngứa, nổi mề đay với nhau

-Thực hiện đúng thời gian Rối loạn huyết học

Theo dõi tác dụng phụ của thuốc trong và sau khi sử dụng

Clyodas 0,3 g Điều trị các nhiễm khuẩn nặng do vi Thường gặp: Tiêu hóa: buồn - Đảm bảo thực hiện đúng theo

khuẩn kỵ khí nhạy cảm, các chủng vi nôn, nôn, tiêu chảy do, đau nguyên tắc chung khi dùng thuốc.

-Thời gian uống giưa 2 cư cách nhau 5 - 6 tiếng

Staphylococcus, Streptococcus, Pneumococcus và chủng nhạy cảm Chlamydia trachomatis

Ít gặp: Da: mày day, ngứa,

hội chứng Stevens-Johnson, phát ban

-Cho bệnh nhân uống thuốc sau khi

ăn tránh tác dụng phụ

Điều trị Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩn da và mô mềm, nhiễm khuẩn xương, khớp, nhiễm trùng huyết

-Thuốc phải đảm bảo đã vào trong

dạ dày

Zestril 0.01g

v uống sáng

Chỉ định trong điều trị tăng huyết áp, Thường gặp: chóng mặt, - Đảm bảo thực hiện đúng theo

1 suy tim, điều trị ngắn hạn ở bệnh nhức đầu, tác động tư thế (kể nguyên tắc chung khi dùng thuốc

nhân có huyết động học ổn định trong cả tụt huyết áp), ho, tiêu chảy, -Uống thuốc đúng giờ, nên uống vòng 24 giờ đầu ở bệnh nhồi máu cơ buồn nôn, rối loạn chức năng cùng một giờ vào các ngày để có tim cấp, vừa mới chớm mắc bệnh lý

thận được đặc trưng bởi vi albumin niệu ở bệnh nhân biến chứng trên thận của bệnh tiểu đường

Ít gặp: dị cảm, chóng mặt, -Thuốc phải đảm bảo đã vào trong rối loạn vị giác, rối loạn giấc dạ dày

ngủ, ảo giác, nhồi máu cơ tim -Cho bệnh nhân uống thuốc sau khi hồi hộp, nhịp tim nhanh ăn tránh tác dụng phụ

Solmux 0, 05g

v x 2 uống

Điều trị triệu chứng ho có đàm Ban đỏ, buồn nôn, nhức đầu, - Đảm bảo thực hiện đúng theo

2 thường đi kèm trong các bệnh đường đau cơ, chóng mặt, và không nguyên tắc chung khi dùng thuốc

hô hấp tắc nghẽn cấp tính và mãn tính kiểm soát được tiểu tiện Rối -Dặn dò nếu có tác dụng hồi hộp, như viêm phế quản cấp tính và mãn

tính, hen phế quản và giãn phế quản quá liều cấp tính

Ngoài ra, có thể gây run cơ,

loạn tiêu hoá xảy ra khi dùng đánh trống ngực, chóng mặt, nhịp

tim nhanh  báo ngay cho nhân viên y tế

chủ yếu ở các đầu chi, hồi hộp, nhịp tim nhanh

-Cho bệnh nhân uống thuốc sau khi

ăn tránh tác dụng phụ

-Thuốc phải đảm bảo đã vào trong

dạ dày

Paracetamol 0,5g

v x 3 uống

Giảm đau, hạ sốt Nguy cơ xuất huyết tiêu hóa - Đảm bảo thực hiện đúng theo

Buồn nôn, nôn, giảm bạch cầu trung tính -Thời gian uống giưa 2 cư cách

nhau 4- 6 tiếng

Cho bệnh nhân uống thuốc sau khi

ăn tránh tác dụng phụ

Thuốc phải đảm bảo đã vào trong

Độc tính trên gan, thận

-dạ dày.

Theo dõi chức năng gan thận theo

-y lệnh BS

IV KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn đoán

điều dưỡng

chăm sóc

1.Bệnh nhân Bệnh nhận

giảm khó

Bệnh nhân bớt khó thở

-Lượng giá tình trạng hô hấp -Để có kế hoạch chăm sóc

đúng

khó thở, thở

nhanh 27 l/p, thở

SpO 2 89%, co

kéo cơ hô hấp

phụ nhẹ liên

quan thông

khí không đủ

-Để giảm mất sức -Cho BN nghỉ ngơi tại giường

-Cung cấp Oxy cho BN

-Cho BN thở Oxy theo y lệnh 2l/p

-Chống nhiễm trùng;

Thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh

-Thông thoáng đường hô -Hút đàm, vỗ rung, hướng dẫn BN cách ho, khạc

-Cơ hoành dễ di động,

-Nằm đầu cao 30-45o

giảm đè ép nội tạng trong ổ bụng, dễ thở hơn

-Để xử trí kịp thời nhưng Theo dõi sát nhịp thở, kiểu thở, SPO2 bất thường

2.Bệnh nhân Bệnh nhân -Lượng giá tình trạng thân nhiệt

hạ sốt

-Để có kế hoạch chăm sóc Bệnh nhân hạ sốt, đúng

sốt liên quan

nhiễm trùng.

thân nhiệt ở mức độ bình thường, không thiếu nước

-Thực hiện kháng sinh đúng Cefaxil 1,5g 2 lọ

-Điều trị vi khuẩn (TMC) và Clyodas 0,3g 1 viên (uống)

-1

Cho bệnh nhân uống thuốc giảm sốt Paracetamon

-Cho BN uống nhiều nước 1,5 - 2 lít/ ngày

Cho BN mặc quần áo thoáng mát mỏng

Vệ sinh răng miệng và cơ thể sạch sẽ sốt

-Dễ hạ nhiệt

-Phòng bệnh sạch sẽ thoáng mát Theo dõi sát nhiệt độ

-Dễ hạ nhiệt -Giảm vi khuẩn từ đường mũi miệng

-Tránh nhiễm khuẩn từ vùng phụ cận

-Xử trí kịp thời nhưng bất thường

3.Bệnh nhân

ho có đàm do giảm ho, bớt

đàm

-Lượng giá tình trạng đàm -Để có kế hoạch chăm sóc

đúng

-Thực hiện y lệnh thuốc kháng sinh Hướng dẫn BN cách ho khạc đàm, vỗ rung -Chống nhiễm trùng

-Tống xuất đàm ra ngoài

-Vệ sinh mũi miệng sạch sẽ -Thông thoáng đường thở,

chống nhiễm trùng Cho BN uống nước ấm và thuốc loãng đàm -Loãng đàm

Solmux 0,05g 2 viên -Theo dõi tình trạng ho, tính chất đàm thường

thường

4.Bệnh nhân BN hết -Lượng giá tình trạng huyết áp thường xuyên -Có KHCS đúng BN đỡ chóng mặt,

chóng mặt,

đau đầu,

chóng mặt, -Giải thích nguyên nhân và yếu tố nguy cơ nhức đâu và -Uống Zestry 0,01g vào buổi sáng

-BN yên tâm, hợp tác điều HA trong giới hạn

huyết áp cao quản lý -Chế độ ăn nhạt, ăn nhiều rau xanh, hạn chế ăn -Kiểm soát HA tốt, tăng

cường sức khỏe -Giảm nguy cơ cao huyết áp

160/100mmHg huyết áp tốt mặn, các chất kích thích, hút thuố

do quản lý

huyết áp

không tốt

-Vận động nhẹ nhàng, nghỉ ngơi khi mệt,

-Theo dõi Huyết áp BN thường xuyên -Xử lý, can thiệp kịp thời

5.BN chưa đi BN đi tiêu  Tăng cường ăn nhiều chất xơ và uống nhiều  Giúp mềm phân, dễ đi BN đi tiêu bình

thường

tiêu 3 ngày do bình thường

nằm lâu, ít



 Xoay trở, vận động chủ động, vận động bụng,

xoa bụng theo chiều kim đồng hồ

Kích thích tạo nhu động ruột

Theo dõi tình trạng tiêu ( số lần tiêu, tính chất, màu sắc, số lượng phân)

 Phát hiện kịp thời các biến chứng

6.Dinh dưỡng Tình trạng -Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân. -Có kế hoạch chăm sóc Bênh nhân không bị

chưa đủ liên dinh dưỡng đúng suy dinh dưỡng.

quan ăn uống bệnh nhân -Hướng dẫn chế độ dinh dưng phù hợp, cho ăn -Dễ tiêu hóa, hấp thu

kém. được cải thức ăn dễ tiêu , thức ăn ấm, tăng thêm rau luộc , dưỡng chất có trong thức

BMI 17,5 thiện BN ăn ăn nhiều bưa trong ngày

uống ngon -Thức ăn trính bày đẹp mắt, hợp khẩu vị

miệng hơn

ăn

-Kích thích tiêu hóa, bệnh nhân ăn ngon miệng

-Giúp răng miệng sạch sẽ

-Vệ sinh răng miệng sạch sẽ Theo dõi tình trạng dinh dưỡng, cân nặng của ngừa sau răng

7.Bệnh nhân BN ngủ

được 7-8

-Lượng giá tình trạng mất ngủ của BN -Có kế hoạch chăm sóc

đúng

BN ngủ được 7-8 tiếng/ngày

ngủ ít

(4h/ngày) do

các triệu

chứng của

bệnh, môi

trường bệnh

viện

tiếng/ngày -Thực hiện y lệnh thuốc và chăm sóc đúng

-Vệ sinh cá nhân và phòng bệnh sạch sẽ

-Giảm triệu chứng bệnh -BN cảm thấy dễ chịu, dễ ngủ

-Hạn chế thăm nuôi, tránh ồn ào -Cho BN dùng thuốc an thần nhẹ theo y lệnh (nếu -Người bệnh dễ đi vào giấc có)

-Theo dõi giấc ngủ của BN thường xuyên

-Bệnh nhân nghỉ ngơi

ngủ -Để xử trí kịp thời nhưng bất thường

8/ BN ít vận BN sớm tự

vận động

- Lượng giá tình trạng tự vận động của BN

- Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh - NB đỡ đau dễ vận động Paracetamol 0,5g

- Giải thích tầm quan trọng của tự vận động

- Có kế hoạch phù hợp - BN không bị hạn

chế vận động

động, ít đi lại

do triệu chứng

-Hướng dẫn BN cách xoay trở VĐ nhẹ nhàng

Khuyến khích NB vận động

- NB biết chủ động vận động

- Cố gắng vận động, sinh hoạt cá nhân

TD sát vận động thường xuyên - Để hỗ trợ kịp thời

9.NB và thân Bớt lo lắng -Giải thích cho NB và thân nhân về tình trạng hiện -Để người bệnh và thân NB và thân nhân hết

lo lắng và có kiến thức về bệnh

nhân lo lắng

do thiếu kiến

thức về bệnh

và có kiến tại của bệnh thức về bệnh

nhân hiểu được tình trạng bệnh hiện tại

-Động viên, an ủi người bệnh -An tâm để điều trị cho

mau khỏi bệnh -Hướng dẫn NB và thân nhân về cách phòng ngừa -Hợp tác điều trị biến chứng của bệnh

Tư vấn cho NB và thân nhân các biện pháp giáo

ngừa các biến chứng dục sức khỏe phù hợp và biết cách làm theo

10.Vệ sinh cá Vệ sinh cá -Lượng giá tình trạng vệ sinh cá nhân

nhân tốt

-Có kế hoạch chăm sóc đúng

Người nhà và người bệnh biết cách Vệ sinh cá nhân

nhân kém do

hạn chế kiến

thức về bệnh

-Hướng dẫn người nhà và BN biết cách chăm sóc -Cung cấp kiến thức

cá nhân -Vệ sinh răng miệng sạch sẽ, đánh răng sau mỗi -Loại bỏ bớt vi khuẩn bưa ăn hoặc ít nhất 2 lần / ngày,súc miệng bằng

nước súc miệng hàng ngày

Thay quần áo hoặc ra giường hàng ngày hoặc khi -Sạch sẽ, tránh nhiễm trùng dơ

-Thực hiện đúng, đủ y lệnh thuốc và chăm sóc -Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn, đặc biệt là nhịp thở, kiểu thở, SPO2

-Hướng dẫn người nhà và BN nhận biết các dấu -Để phát hiện kịp thời hiệu nặng của bệnh (ví dụ: thở nhanh > 30 l/p, co

kéo cơ hô hấp nhiều, SPO2 giảm < 90% báo nhân viên y tế

11.Nguy cơ BN không

có nguy cơ suy hô hấp

-Để điều trị đúng phác đồ -Phát hiện sớm các bất thường

BN không có nguy

cơ suy hô hấp

suy hô hấp

nặng hơn liên

quan biến

chứng của

bệnh

12.Nguy cơ

nhiễm trùng

bệnh viện do

nằm lâu

BN không

có nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện

-Thực hiện đúng y lệnh thuốc và chăm sóc -Để bệnh sớm hồi phục,

điều trị đúng phác đồ -Hạn chế vi khuẩn, tránh nhiễm trùng

BN không có nguy

cơ nhiễm trùng bệnh viện

-Vệ sinh cá nhân và vùng phụ cận sạch sẽ -Tuân thủ nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn -Tránh lây nhiễm chéo

PHẦN V GIÁO DỤC SỨC KHỎE

LÚC NẰM VIỆN

Hướng dẫn nội quy bệnh viện, khoa phòng cho BN và thân nhân

