Bài giảng khám 12 dây thần kinh sọ

Hình 2: Mặt bên của hành khứu, dải khứu, màng nhầy, và các dây thần kinh khứu giác 1.2.Khám Dây thần kinh khứu giác ít khi được khám trong thực hành lâmsàng.. Nên khám dây khứu giác tr

KHÁM 12 DÂY THẦN KINH SỌ

Hình 1: Thân não nhìn từ mặt dưới và các dây thần kinh sọ 1

1 Dây I (khứu giác)

1.1.Giải phẫu

Các dây thần kinh khứu giác thực sự là các sợi phóng chiếu ngắn từniêm mạc mũi đến hành khứu nằm bên trong hộp sọ Mỗi bên não có khoảng 9 đến 15 dây thần kinh khứu giác Hành khứu nằm ngay trên xương sàng và bên dưới thùy trán Sợi trục của hành khứu tập trung lại thành cuống khứu giác, tiếp hợp trong nhân khứu giác trước, và tận cùng

ở vỏ não khứu giác nguyên phát

Hình 2: Mặt bên của hành khứu, dải khứu, màng nhầy, và các

dây thần kinh khứu giác

1.2.Khám

Dây thần kinh khứu giác ít khi được khám trong thực hành lâmsàng Việc nhận biết hầu hết các mùi đòi hỏi dây thần kinh khứu giácphải còn nguyên vẹn Tuy vậy, một vài tác nhân (như ammoniac…) cóthể được niêm mạc mũi nhận biết mà không cần dây thần kinh khứu giácphải còn nguyên vẹn

Nên khám dây khứu giác trong những trường hợp có chấn thươngđầu, nghi ngờ bệnh lý tại nền sọ (các u màng não ở mặt dưới của thùytrán, các loại glioma thùy trán có thể chèn ép vào dây thần kinh khứugiác nằm ngay bên dưới)

Dùng các lọ nhỏ có chứa các chất quen thuộc (như xà phòng, càphê, dầu gió, nước hoa…), tránh các chất có tính kích thích (nhưammoniac…) vì có thể gây kích thích dây thần kinh V BN được yêucầu nhắm mắt, và che kín một lỗ mũi Người khám đưa lọ nhỏ chứa chất

đã chọn vào lỗ mũi còn lại, và yêu cầu bệnh nhân xác định là mùi gì

Đơn giản hơn, có thể sử dụng các vật dụng của BN (một mẩu bánh

mì, trái cây, nước ngọt…) và hỏi xem liệu BN có còn ngửi được mùi củacác vật dụng này không

1.3.Đánh giá

BN có thể xác định được chính xác các mùi: bình thường

BN không thể nhận biết được các mùi: mất mùi (anosmia)

Tình trạng mất mùi có ý nghĩa khi BN không có các bệnh lý tại mũi (nghẹt mũi…) Tổn thương dây I có thể do khối u (meningioma, hoặc hiếm hơn là glioma…) chèn ép vào

2 Dây II (thị giác)

2.1.Giải phẫu

Dây thần kinh thị giác (optic nerve) dẫn truyền các sợi hướng

tâm cho hai chức năng: giác quan (thị giác) và co đồng tử

(pupilloconstriction)

Hình 3: Đường thị giác

Dây thần kinh thị giác chứa các sợi trục myelin hóa, xuất phát từcác tế bào hạch tại võng mạc Sau khi rời khỏi nhãn cầu, nó được bọctrong bao màng não Sau khi qua khỏi giao thoa thị giác, nó được đổi tênthành dải thị (optic tract) Các sợi trục tiếp tục phóng chiếu đến củ nãosinh tư trên, và đến thể gối ngoài thuộc đồi thị Sau đó sẽ truyền thôngtin về vỏ não thị giác thuộc thùy chẩm thông qua tia thị (optic radiation)

(Hình 3).

2.2 Khám thị lực

Nguyên tắc: khám từng mắt riêng biệt, cho BN mang mắt kính để điều chỉnh các tật khúc xạ nếu có

Khám sàng lọc thị lực bằng cách yêu cầu BN đọc chữ trên những vật dụng xung quanh (như sách, báo, tạp chí…)

Nếu BN có than phiền giảm thị lực, tiếp tục khám bằng cách yêucầu BN đếm ngón tay người khám ở các khoảng cách khác nhau (ví dụbắt đầu đếm ở khoảng cách 30 cm, nếu chưa đếm được ở khoảng cách

30 cm thì tiếp tục với các khoảng cách 20 cm, 10 cm…) Nếu BN khôngđếm được ngón tay, cho BN quan sát bóng bàn tay di chuyển qua lạitrước mặt BN Nếu BN vẫn không thấy được bóng bàn tay, khám tiếptục cảm nhận sáng/tối bằng cách chiếu đèn pin vào mắt Nếu BN vẫnkhông thấy được ánh sáng chiếu vào mắt thì ghi nhận là mù hoàn toàn

Phần khám thần kinh thường quy không bao gồm khám thị lực bằng bảng chữ Snellen hoặc khám cảm nhận màu sắc Nếu cần thiết, có thể cho BN khám thêm nhãn khoa

Kết quả:

▪ Giảm thị lực có thể điều chỉnh được bằng mắt kính: tật khúc xạ

▪ Giảm thị lực không thể điều chỉnh được bằng mắt kính: có thể

có các vị trí tổn thương trên đường đi của hệ thống thị giácnhư sẹo giác mạc, đục thủy tinh thể, xuất huyết võng mạc,bệnh dây thần kinh thị giác (do viêm, thiếu máu, chèn ép…),hoặc tổn thương vỏ não thùy chẩm hai bên (mù vỏ não)…

2.3 Khám thị trường

Nguyên tắc: khám từng mắt riêng biệt, và khám bằng phương

pháp thị trường đối chiếu

Hình 4: khám thị trường đối chiếu

Khám thị trường đối chiếu bằng cách ngồi đối diện với BN ở khoảng cách khoảng 50 cm như hình vẽ Yêu cầu BN dùng bàn tay (T)

để che mắt bên (T) lại, nhìn thẳng vào mắt người khám, không được liếc nhìn ra xung quanh

Giữ ngón trỏ bàn tay (T) của người khám ngay bên ngoài thị

trường của người khám ở một phần tư dưới thị trường phía thái dương

Di chuyển chậm ngón tay của người khám dần dần về phía trung tâm Yêu cầu BN nói “thấy” ngay khi thấy được ngón tay người khám, và so sánh với thị trường của người khám Khám từng một phần tư của mỗi mắt riêng biệt

Kết quả:

▪ Kết quả khám thị trường, và các vị trí tổn thương tương ứng

được minh họa trong Hình 5

Hình 5: Các vị trí tổn thương điển hình của đường thị giác: (A) –

mù một mắt; (B) – bán manh hai thái dương; (C) – bán manh đồng danh bên (P); (D) – góc manh đồng danh 1/4 trên bên (P); (E) – bán manh đồng danh bên (P).

3 Dây III (vận nhãn chung), IV (ròng rọc), và VI (vận nhãn ngoài)

3.1 Giải phẫu

Dây III, IV xuất phát từ nhân vận nhãn chung và nhân ròng rọc tạitrung não, sau khi rời khỏi hộp sọ, dây III và IV vào ổ mắt qua khe ổmắt trên Dây III chi phối cho các cơ: thẳng trong, thẳng trên, thẳngdưới, chéo dưới, và cơ nâng mi trên Dây IV chi phối cho cơ chéo trên.Ngoài ra, phần đối giao cảm của dây III còn chi phối cho hạch mi, và cơ

co đồng tử

Dây VI xuất phát từ nhân vận nhãn ngoài tại cầu não, cũng vào ổ

mắt qua khe ổ mắt trên, và chi phối cho cơ thẳng ngoài (Hình 6)

Hình 6: Các dây thần kinh sọ III, IV, VI, và các cơ vận

nhãn

BN khoảng 50 cm (khi khám các hướng vận nhãn theo chiều ngang và khám hội tụ, đặt ngón tay người khám theo chiều dọc Ngược lại, khi khám các hướng vận nhãn dọc, đặt ngón tay người khám theo chiều ngang)

Bắt đầu khám ở vị trí số 1 như Hình 8, sau đó di chuyển ngón tay

đến vị trí số 2 và dừng lại để quan sát tầm vận nhãn của cả hai mắt, nystagmus (nếu có)…

Tiếp tục di chuyển ngón tay đến vị trí số 3 và số 4, ở mỗi vị trí đều dừng ngón tay người khám lại và quan sát tầm vận nhãn giống như ở vị trí số 2

Di chuyển ngón tay về lại mặt phẳng ngang, và tiếp tục đến các vị trí 5,6, và 7 Di chuyển ngón tay về lại vị trí 1 và yêu cầu BN nhìn thẳng vào ngón tay người khám, sau đó người khám di chuyển ngón tay dần vềphía mũi BN để khám hội tụ của hai mắt Cuối cùng, di chuyển ngón tay người khám đến vị trí số 8 và số 9 và quan sát tầm vận nhãn giống như ở

vị trí số 2

Ở mỗi hướng nhìn, hỏi BN xem nhìn thấy một hay hai ngón tay, đểkhảo sát BN có bị song thị ở hướng nhìn nào hay không

Hình 9: Liệt dây III (T) ở bệnh nhân đái tháo đường Mắt (T) nhìn

vô trong bị giới hạn, sụp mi, và chức năng đồng tử còn bình thường.

3.3 Khám đồng tử

Bắt đầu khám đồng tử với ánh sáng phòng bình thường, yêu cầu

BN nhìn vào một điểm bất kỳ trên tường, trần nhà… để tránh co đồng tử

do phản xạ điều tiết

Đồng tử bình thường tròn đều, hai bên bằng nhau, đường

kính khoảng 2-3 mm Quan sát kích thước, hình dạng đồng

tử, và so sánh hai bên

Khám phản xạ của đồng tử với ánh sáng trực tiếp và đồng cảm:hướng dẫn BN nhìn vào một điểm bất kỳ trong phòng, chiếu đèn pin vàomỗi mắt riêng biệt từ phía bên ngoài vào Quan sát xem đồng tử hai bên

có co lại giống nhau không Đồng tử của mắt được chiếu sáng co trựctiếp được gọi là phản xạ ánh sáng trực tiếp (direct light reflex) Co đồng

tử của mắt còn lại được gọi là phản xạ ánh sáng đồng cảm (consensuallight reflex) Bình thường phản xạ trực tiếp và đồng cảm giống nhau

Tránh chiếu ánh sáng đột ngột và trực tiếp từ phía trước mặt của

BN vì có thể làm BN nhìn vào đèn pin tạo ra phản xạ điều tiết gây co đồng tử, và có thể gây khó chịu cho BN

Hình 10: Đường đi của phản xạ đồng tử với ánh sáng

4 Dây V (sinh ba)

4.1 Giải phẫu

Dây V là một dây hỗn hợp chứa các sợi cảm giác chi phối cho hầu như toàn bộ da và niêm mạc vùng đầu mặt, và phần vận động nhỏ hơn chi phối cho hầu như tất cả các cơ nhai và cơ tensor tympani ở tai trong Nhân vận động của dây V nằm tại cầu não; nhân cảm giác kéo dài từ trung não đến hành não trong đó nhân cảm giác chính nằm tại cầu não

Hình 10: Sơ đồ phân bố cảm giác của dây V

4.2 Khám

Khám cảm giác sờ nông:

Yêu cầu BN nhắm mắt lại, dùng mẩu bông gòn nhỏ chạm vào mặt

BN theo từng vùng phân bố của ba phân nhánh của dây V Yêu cầu BNnói “có” mỗi khi cảm nhận được mẩu bông gòn chạm vào mặt Chạmvào các vùng mặt, và thay đổi khoảng thời gian giữa các lần chạm mộtcách ngẫu nhiên để tránh tình trạng BN dự đoán những lần chạm mộtcách đều đặn

Hình 11: vị trí chạm bông gòn khi khám phản xạ giác

mạc

Khám phản xạ giác mạc:

Phản xạ giác mạc là phản xạ nhắm mắt lại khi có kích thích chạm vào giác mạc Phản xạ này đánh giá sự nguyên vẹn của hai dây thần kinh sọ:

dây V (hướng tâm) và dây VII (ly tâm) Dùng một mẩu nhỏ bông gòn và cuộn lại thành một điểm nhỏ (tránh dùng bông gòn trong que tăm bông).Giải thích cho BN trước khi khám Yêu cầu BN nhìn về phía đối bên với mắt được khám Chạm nhẹ mẩu bông gòn từ phía bên ngoài vào phía bên của giác mạc như điểm đánh chéo trên hình Tránh chạm vào lông

mi, và tránh để BN nhìn thấy mẩu bông gòn vì có thể gây chớp mắt do thị giác chứ không phải do phản xạ giác mạc

Cũng giống như với phản xạ nôn, có thể bỏ qua phần khám phản xạgiác mạc nếu BN không có những triệu chứng bất thường

Khám cảm giác nhiệt:

Yêu cầu BN nhắm mắt lại và trả lời liệu có nhiệt độ nóng hay lạnhchạm vào mặt (chỉ khám khả năng của BN phân biệt được nóng haylạnh, không khám khả năng chịu được nhiệt độ nóng hay lạnh đến mứcnào)

Dùng vật dụng kim loại như rung âm thoa, búa phản xạ… và ngón tay của người khám thay nhau đặt lên má BN ở cùng vị trí và yêu cầu

BN trả lời khi nào là nóng là khi nào là lạnh Khám một cách ngẫu nhiên,không theo trình tự, để tránh BN có thể dự đoán được khi nào là ngón tay và khi nào là vật kim loại

Vì các thụ thể đau và nhiệt ở vùng mặt có sự trùng lắp nhau, và đềuđược dẫn truyền chung bởi bó sinh ba-đồi thị (trigeminothalamic tract), nên thông thường chỉ cần khám cảm giác nhiệt và hạn chế khám cảm giác đau (đặc biệt là khám cảm giác đau bằng cách dùng đầu kim nhỏ để chạm vào vùng mặt)

5 Dây VII (mặt)

5.1 Giải phẫu

Dây thần kinh sọ VII cũng là một dây hỗn hợp Phần vận động baogồm nhân lưng (chi phối các cơ trán, cơ da mặt trên, nửa trên cơ vòngmi), nhân bụng chi phối cho các cơ ở nửa dưới của mặt Phần cảm giác

và giao cảm (còn được gọi là dây VII’, hay thần kinh Wrisberg) chi phốicảm giác vị giác cho 2/3 trước lưỡi, ống tai ngoài, màng nhĩ…và chứcnăng phân tiết của tuyến lệ và các tuyến nước bọt

5.2 Khám

Mặc dù là khi khám thần kinh thường quy, chúng ta thường khôngkhám vị giác; nhưng chúng ta biết dây VII phân bố vị giác 2/3 trước củalưỡi, cùng với vòm miệng mềm và vòm miệng cứng Có thể khám vịgiác bằng dung dịch mặn, đắng, chua, hoặc ngọt

Hình 12: chi phối vận động trung ương và ngoại biên cho cơ vùng mặt Vùng trán mỗi bên nhận sợi trục chi phối của neuron vận động trên (Upper Motor Neuron: UMN) từ hai bán cầu, trong khi vùng mặt thấp hơn chỉ nhận sợi trục chi phối của UMN từ bán cầu đối bên 3

Bắt đầu quan sát các cử động vùng mặt BN trong suốt quá trình hỏibệnh Chú ý các cử động của co mặt khi BN nói chuyện hoặc biểu lộ cảmxúc Một số bệnh lý ví dụ như hội chứng Parkinson hoặc trầm cảm có thể làm giảm cử động toàn bộ cơ mặt hai bên (còn gọi là masked face: mặt có đeo mặt nạ)

Quan sát xem có những biểu hiện rối loạn vận động khác trên mặt như co thắt mí mắt (blepharospasm), co thắt cơ nửa mặt (hemifacial spasm), tics…

Tiếp theo, quan sát tính đối xứng của: nếp mũi má hai bên (bằngcách yêu cầu BN nhăn hàm răng), cơ vòng mi hai bên (yêu cầu BNnhắm chặt mắt lại), và nếp nhăn trán hai bên (yêu cầu BN nhăn tránngước nhìn lên trên) Trong những trường hợp có liệt mặt nặng, thường

sẽ dễ nhận ra Tuy vậy, trong những trường hợp có liệt mặt nhẹ, cần quansát kỹ tính bất đối xứng của một bên mặt Cũng có thể gặp một sốtrường hợp bất đối xứng bẩm sinh (ví dụ nếp mũi má một bên mờ nhẹhơn so với bên còn lại), khi đó cần hỏi lại bệnh sử để biết xem sự bất đốixứng này mới xuất hiện hay đã có từ trước

Hình 13: BN bên (P) có liệt mặt bên (P) kiểu trung ương (mặt bên (P) của BN chỉ có mất nếp mũi má, vẫn còn nhắm mắt được) BN bên (T)

có liệt mặt bên (T) kiểu ngoại biên (mặt bên (T) của BN mất nếp mũi

má, và mắt nhắm không kín)

6 Dây VIII

6.1 Giải phẫu

Dây thần kinh VIII xuất phát từ hạch tiền đình và hạch ốc tai trong

mê đạo của tai trong Nó vào trong thân não tiếp hợp tại nhân tiền đình,

và nhân ốc tai thuộc điểm nối giữa cầu và hành não (Hình 14).

Hình 14: Dây thần kinh tiền đình - ốc tai

6.2 Khám

Hỏi BN xem có bất thường về thính lực không BN có thể nghe được điện thoại, nói chuyện với người xung quanh, nghe được những tiếng nói thầm… bình thường không BN có bị ù tai (tinnitus) không

Tạo âm thanh bên một tai của BN bằng cách xoa nhẹ các đầu ngón tay của người khám lại với nhau, và hỏi xem BN có nghe được bình thường không Yêu cầu BN so sánh hai bên

Khám nghiệm pháp dẫn truyền xương-khí (Rinne test):

Khi BN có than phiền giảm thính lực một bên, chúng ta sẽ khámtiếp nghiệm pháp Rinne để xem giảm thính lực này do nguyên nhân dẫntruyền (conduction hearing loss: chỉ nhóm nguyên nhân do bệnh lý củatai ngoài hoặc tai giữa làm giảm dẫn truyền âm thanh từ môi trường bênngoài vào đến các tế bào tiếp nhận thính giác của cơ quan Corti ở taitrong), hay do nguyên nhân thần kinh (neurosensory hearing loss: do tổnthương cơ quan Corti hoặc dây thần kinh ốc tai)

Đặt âm thoa đang rung lên trên mỏm chũm ngay phía sau vành tai của tai giảm thính lực (dẫn truyền qua xương), hỏi xem BN có nghe đượctiếng rung từ âm thoa phát ra hay không Ngay khi BN vừa nói hết nghe được âm thanh của âm thoa rung, đặt âm thoa kế bên tai của BN và hỏi xem BN còn nghe được âm thanh nữa không (dẫn truyền qua khí)

Ở tai bình thường, dẫn truyền khí (khi âm thoa đặt kế bên tai) tốthơn so với dẫn truyền xương (khi âm thoa đặt trên mỏm chũm) Do vậy,khi BN hết nghe được dẫn truyền xương, ta đưa âm thoa đến kế bên taicủa BN, BN vẫn nghe thêm được một lúc nữa Đối với tai có giảm thínhlực do nguyên nhân dẫn truyền, sau khi BN hết nghe âm thanh từ dẫntruyền xương, khi đưa âm thoa đến kế bên tai của BN thì BN cũngkhông nghe được thêm (dẫn truyền xương > dẫn truyền khí) Đối với tai

có giảm thính lực do nguyên nhân thần kinh thì dẫn truyền khí > dẫntruyền xương

Khám nghiệm pháp Weber (Weber test):

Đặt âm thoa đang rung lên trên đỉnh đầu của BN Bình thường, BN

sẽ nghe âm thanh đều cả hai bên tai Nếu một tai BN có giảm thính lực

do nguyên nhân dẫn truyền, tai bên bệnh sẽ nghe âm thanh rõ hơn tai bênbình thường (vì tai bên bệnh có rối loạn dẫn truyền, nên cản trở các tạp

âm từ môi trường bên ngoài, nên sẽ nghe âm thanh từ đỉnh đầu rõ hơn) Ngược lại, nếu một tai BN có giảm thính lực do nguyên nhân thần kinh, tai bên bình thường sẽ nghe âm thanh rõ hơn tai bên bệnh

Chú ý: kết quả của nghiệm pháp Weber chỉ có ý nghĩa thực sự khi cho cùng kết quả sau vài lần thực hiện nghiệm pháp

Hình 15: khám nghiệm pháp Rinne và Weber

7 Dây IX (thiệt hầu) và X (lang thang)

7.1 Giải phẫu

Nhân của dây IX, và X hầu hết nằm ở hành não Hai dây này có những nhân chung (nhân nước bọt dưới, nhân mơ hồ, nhân của bó đơn độc…), và đường đi trong thân não, trong hộp sọ, và vị trí thoát ra khỏi hộp sọ cũng tương đối giống nhau, nên thường được khám chung

7.2 Khám

Trong suốt quá trình hỏi bệnh, người khám đã đánh giá được phầnnào giọng nói của BN Xác định xem BN có nói đớ (dysarthria) hay