Bài giảng thuốc mê hô hấp

Tại áp suất riêng phần, tốc độ bay hơi của từ dung dịch qua thể khí cân bằng với tốc độ từ khí chuyển thành chất lỏng.. - Các phân tử khí hoà tan, khuếch tán và phản ứng theo áp suất riê

MỞ ĐẦU

- Các thuốc halogen hóa khác nhau:

+ Sự halogen hóa làm tăng tính hiệu quả và cần thiết

để đảm bảo không cháy

+ Desflurane: Halogen hóa đơn thuần chỉ với fluorine

+ Isoflurane: Halogen hóa với fluorin và clo

+ Sevoflurane: Halogen hóa hoàn toàn với flo

+ Halothane: halogen hóa hoàn toàn với flo

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

- Cơ chế tác dụng:

+ Thuốc mê hơi: Chưa rõ, các kênh ion khác nhau trong HTKTW có liên quan đến dẫn truyền qua synapse (gồm GABA, glycine, acetylcholine, serotonin, NMDA và các thụ thể glutamate) đã được chứng minh nhạy cảm với thuốc mê

+ N2O: Chưa rõ, chủ yếu tác dụng đối kháng thụ thể NMDA trong hệ TKTW

Các định nghĩa

❖Áp suất riêng phần:

- Áp suất riêng phần của 1 khí là tiêu chuẩn để đo độ hoạt động nhiệt học của các phân tử khí Tại áp suất riêng phần, tốc độ bay hơi của từ dung dịch qua thể khí cân bằng với tốc độ từ khí chuyển thành chất lỏng

- Các phân tử khí hoà tan, khuếch tán và phản ứng theo áp suất riêng phần, không phụ thuộc nồng độ của chúng trong hỗn hợp khí hoặc chất lỏng

Các định nghĩa

- Áp suất tổng của một hỗn hợp khí lý tưởng là tổng các áp suất riêng phần của những khí trong hỗn hợp

- Thuốc mê hơi thường được mô tả % thể tích

- Tại nhiệt độ và áp suất chuẩn, % thể tích x tổng

áp suất = áp suất riêng phần

- Áp suất riêng phần thay đổi theo nhiệt độ

Các định nghĩa

❖Độ hoà tan:

- Độ hoà tan của một khí là tổng lượng khí có thể hoà tan vào dung môi tại điểm cân bằng ( áp suất riêng phần)

- Theo định luật Henry, ở một dung môi và nhiệt

độ cho trước, tổng lượng khí hoà tan vào dung dịch là tỉ lệ thuận với áp suất riêng phần của khí

Các định nghĩa

- Độ hoà tan phụ thuộc vào dung môi Độ hoà tan tương đối giữa các môi trường được mô tả bằng hệ

số riêng phần

- Hệ số riêng phần: là hệ số tại điểm cân bằng, nồng

độ của khí hoà tan trong một dung môi so với nồng

độ của khí hoà tan trong một dung môi khác

- Tại điểm cân bằng áp suất riêng phần của khí hoà tan trong hai dung môi là như nhau

Các định nghĩa

V%=2%, P = 2% x 760= 15 mmHg

Tại điểm cân bằng, trong máu chứa khí halothan nhiều gấp 2.4 lần trong thể khí ( hệ số máu: khí 2.4); đối với khí desflurane trong máu chỉ chứa 0.45 lần lượng khí desflurane trong hỗn hợp khí ( hệ số máu: khí 0.45)

Sự hấp thu và phân phối thuốc mê hơi

Khí mê đi từ bình bốc hơi (Pdel) cùng với lưu lượng khí mới vào vòng thở (Pcirc) Từ vòng thở vào đến phế nang (Palv)

Hoà tan vào máu tuần hoàn phổi phụ thuộc hệ số hoà tan máu/khí

Được phân phối vào các cơ quan:

- Cơ quan giàu mạch máu ( Tim, não, gan, thận) VRG

- Cơ quan nghèo mạch máu ( cơ, mỡ)

Khí mê không được hấp thu tại phế nang được thải ra ngoài vào vòng thở

Sự hấp thu và phân phối thuốc mê hơi

Thu c ốc

halogen

N ng đ khí hít ồng độ khí hít ộ khí hít

vào Fi

N ng đ khí ồng độ khí hít ộ khí hít

ph nang ế nang FA

Đ hòa ộ khí hít tan

- Lưu lượng khí mới

- Thể tích vòng thở

- Hấp thu thuốc mê của vòng thở và máy thở.

- Độ hòa tan của thuốc mê

- Cung lượng tim

Nồng độ khí mê đi vào (FI)

Cân bằng khí mê - bình bốc hơi và vòng thở: phụ thuộc

- Lưu lượng khí mới

- Nếu vòng thở ban đầu vòng thở chưa có khí mê tại thời điểm

t=0, và nồng độ khí mới không đổi thì:

Yếu tố ảnh hưởng nồng độ phế nang

❖ Yếu tố ảnh hưởng sự giao thuốc mê:

- Cung lượng tim

- Chênh lệch áp suất riêng phần phế nang-mạch máu

Độ hoà tan

❖Độ hoà tan được định nghĩa bởi hệ số riêng phần

❖Hệ số riêng phần: tỉ lệ chất hoà tan trong dung môi này so với chất dung môi khác có cân bằng về thể tích và áp suất

❖Độ tan tăng => tăng sức chứa chất hoà tan trong máu

và mô

⇒Bão hoà chất tan mất nhiều thời gian

Độ hoà tan

❖Khí mê hoà tan vào máu, kết hợp với protein huyết tương

Độ hoà tan thấp tỉ lệ khí mê kết hợp protein thấp Độ hoà tan cao, tỉ lệ khí mê kết hợp protein cao

❖Thuốc có tác dung dược lý khi ở trạng thái tự do, không kết hợp protein

❖Khí mê có độ hoà tan thấp, khí trong máu ở dạng tự do nhiều hơn => có tác dụng nhanh hơn

❖Khí mê ở phế nang bị lấy đi ít, tỉ lệ FA /FI => 1 nhanh hơn

Độ hoà tan

Hiệu ứng nồng độ và khí thứ 2

- Tăng nồng độ hít vào => tăng nồng độ phế nang, tăng

tỉ lệ FA/FI

So sánh N2O 5%và N2O 65%, tỉ lệ FA/FI tang nhanh hơn với N2O nồng độ cao hơn

Hiệu ứng nồng độ và khí thứ 2

Khí thứ 2: Isoflurane

Khi có mặt N2O,

sự hấp thu của N2O làm tang nhanh nồng độ khí thứ 2 trong phế nang

Yếu tố ảnh hưởng nồng độ khí mê động

mạch

❖Bình thường FA=Fa

❖Fa<FA vì:

- Shunt phải-trái: chậm dẫn mê

- Khoảng chết phế nang ( kém tưới máu) giảm tác dung thông khí phế nang, dẫn đến chậm dẫn mê

- Sự phân phối khí phế nang không đồng đều

Sự thải khí mê

❖Đối lập với dẫn mê

❖Nhanh hơn khi:

• Lưu lượng khí mới cao

• Độ hoà tan thấp

• Lưu lượng máu não cao

• Tăng thông khí

❖Giảm oxy máu do khuếch tán:

- Nitrous oxide vào phổi làm pha loãng oxygen

- Thở oxy sau rút NKQ nếu sử dụng N2O kéo dài

Sự thải khí mê

Do thuốc mê có độ hoà tan trong mỡ và cơ cao, tưới máu kém nên

sự thải thuốc mê mất nhiều thời gian hơn so với các cơ quan giàu tưới máu

HẤP THU VÀ PHÂN PHỐI THUỐC MÊ

- Sự khác biệt về độ tan của các thuốc gây mê vào máu và mô có ý nghĩa quan trọng cho việc hồi phục của bệnh nhân sau gây mê

+ Thuốc mê ít hòa tan (N2O, desflurane): nồng

độ trong phế nang và nồng độ trong máu cân

bằng nhanh 🡪 khởi mê nhanh, tỉnh nhanh

+Thuốc mê hòa tan nhiều khởi mê chậm, tỉnh

mê chậm

- Thứ tự khởi mê và tỉnh mê của thuốc mê HH:

N2O > Desflurane > Sevoflurane > Isoflurane > Enflurane > Halothane

CƠ CHẾ TÁC DỤNG

- Thuốc được phân phối theo thứ tự

+ Mô nhiều mạch máu Cơ, da Mô mỡ

+ Hấp thu thuốc của mô

+ Gradient giữa máu – mô

NỒNG ĐỘ PHẾ NANG TỐI THIỂU

- Nồng độ phế nang tối thiểu (MAC: Minimum

Alveolar Concentration): Nồng độ tối thiểu của thuốc

mê trong phế nang (điều kiện 370C và 1 ATM) ngăn 50% BN đáp ứng với kích thích PT

- Độ mê liên quan đến AL riêng phần của thuốc mê trong não hơn nồng độ % của khí mê trong PN

- MAC giúp đánh giá và so sánh độ mê

NỒNG ĐỘ PHẾ NANG TỐI THIỂU

- Các thuốc mê tan trong mỡ cao có MAC thấp là thuốc mê mạnh và ngược lại

THUỐC MÊ HÔ HẤP

- MAC thức tỉnh (MAC awake): MAC của khí mê cho

phép BN mở mắt khi lay gọi, tương đương 0,3 – 0,4 MAC

- MAC rạch da (MAC skin incision): MAC của khí

mê ngăn BN cử động khi rạch da

- MAC phong bế giao cảm (MAC-BAR block

adrenergic response): MAC của khí mê ngăn đáp

ứng giao cảm khi rạch da ở 50% BN dựa vào nồng

độ catecholamine trong máu TM khi rạch da, khoảng 1,5 MAC

THUỐC MÊ HÔ HẤP

g A n e s t h e ti

c D e p t h

Gây quên:Hồi hải mã, amygdal, thuỳ thái dương trong, vỏ não Mất tri giác:vỏ não, hạ đồi, hệ lưới

Bất động: tuỷ sống

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MAC

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MAC

- Thân nhiệt: Giảm 10C MAC giảm 2 – 5%

- Tuổi: MAC cao nhất lúc 6 tháng tuổi, MAC giảm

6% mỗi 10 tuổi

- N2O: 1% N2O giúp giảm 1% MAC.

- Rượu: Cấp MAC giảm, mạn MAC tăng.

SO SÁNH CÁC THUỐC MÊ HÔ HẤP

Halothane Isoflurane Desflurane Sevoflurane

MAC ở trẻ em

TƯƠNG TÁC VỚI VÔI HẤP THU CO2

- Vôi soda hay barium phá hủy thuốc mê HH

- Vôi calcium không phá hủy thuốc mê hô hấp

- Sevoflurane bị hấp thu và phá hủy bởi vôi soda

và barium tạo thành chất A độc cho thận (nghiên cứu trên chuột)

- Chất A tăng khi gây mê thế kín, lưu lượng khí

mới cực thấp và bình vôi khô nóng

- Isoflurane và Desflurane bị hủy bởi vôi khô tạo

thành CO

- Desflurane, halothane và isoflurane chuyển hóa

thành trifluoroacetat, có thể gây độc gan qua cơ chế miễn dịch liên quan đến sự hình thành

trifluoroacetyl hapten và đáp ứng tự miễn dịch

- Tỷ lệ tổn thương gan phụ thuộc vào mức độ trao đổi chất, với tỷ lệ cao nhất có liên quan đến

halothane và tỷ lệ thấp hơn nhiều với isoflurane và desflurane

- Các hợp chất có chlorine hoặc bromine (ví dụ halothane, isoflurane) có thể làm suy giảm tầng ôzôn trong khí quyển, làm tăng bức xạ cực tím đến trái đất

- Desflurane và sevoflurane đều thiếu chlorine và bromine nên không ảnh hưởng đến khí quyển

- Tổng hợp từ năm 1540, sử dụng trên LS từ 1846

- Thuốc mê hơi đầu tiên được sử dụng

- Thuốc bị phá hủy bởi ánh sáng, nhiệt độ Bảo

quản trong bình sẫm, nơi thoáng mát

- Mùi cay, kích thích đường hô hấp

- Gây cháy nổ cao Không dùng trong PM có máy

móc điện tử

- Khởi mê và tỉnh mê rất chậm do độ hòa tan trong máu cao

- Hệ tim mạch: Ức chế co bóp cơ tim nhưng kích

thích giao cảm nên mạch và HA không đổi

- Đồng vị của enflutrane, sử dụng trên LS từ 1980

- Isoflurane không màu, mùi cay

- Không cháy nổ, ổn định với vôi soda

- Tỉnh mê nhanh, ít đờ Dùng GM cho các PT về

trong ngày

- Hệ TKTW: Ít ảnh hưởng lưu lượng máu não và

ALNS, nhu cầu oxy cho chuyển hóa não giảm

Dùng cho PT sọ não

+ Mạch ít thay đổi, hay mạch nhanh nhẹ.

+ Ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng kèm

adrenaline 4,5 µg/kg

+ Gây dãn mạch vành, cướp máu mạch vành

- Gan: Ít độc gan, gây giảm lưu lượng máu gan

nhưng duy trì cung cấp oxy cho gan

- Thận: Giảm lưu lượng máu thận, giảm độ lọc

cầu thận và giảm lượng nước tiểu

- Cơ vân và tử cung: Isoflurane gây dãn cơ vân

và cơ tử cung, nồng độ thấp gây tăng lưu lượng máu tử cung

khởi mê cho trẻ nhỏ.

- Không màu, không cháy nổ

- Chuyển hóa tạo ra Fluor, tạo chất A khi tiếp xúc vôi soda, gây độc thận

- Khởi mê và tỉnh mê nhanh Dùng cho PT trong

ngày

- Hệ TKTW:

+ Giảm ALNS và giảm nhu cầu oxy của não

+ Tỉnh mê có thể thấy một số BN kích thích, vật

vã, thay đổi tính tình, mê sảng thoáng qua

+ Sự kích thích 1 giờ sau PT được báo cáo với

tỷ lệ 31% ở nhóm Sevoflurane và 12% nhóm

propofol, một sự khác biệt đáng kể

+ Sevoflurane có thể gây động kinh ở những

BN có nguy cơ bị động kinh trước mổ

- Hệ hô hấp:

+ Tăng nhịp thở, dãn phế quản

+ Ít gây kích thích đường hô hấp do độ cay

thấp Thuốc được chọn nhiều nhất để khởi mê

+ Opioids làm giảm đáng kể khả năng kích ứng

hô hấp do các tác nhân gây mê hít

- Cơ vân và tử cung:

+ Dãn cơ vân, mức độ dãn cơ đủ để đặt NKQ ở trẻ nhỏ

+ Dãn cơ tử cung Thận trọng khi gây mê mổ

lấy thai

- Hệ tim mạch:

+ Ức chế cơ tim ít, ít gây mạch nhanh, hạ HA và

giảm SVR hơn Isoflurane

+ Giảm tiêu thụ oxy cơ tim, dãn mạch vành nhưng không gây cướp máu mạch vành

+ Ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng kèm với

cấp oxy gan không đổi.

+ Khoảng 5% lượng Sevoflurane được chuyển hóa thành Fluor vô cơ và hexafluor-oisopropanol

+ Sevoflurane không có liên quan đến biến

chứng gan

- Thận:

+ Giảm lưu lượng máu thận

+ Chuyển hóa ở gan gây giải phóng Fluor vô cơ nhưng dưới ngưỡng độc thận

+ Khi sử dụng sevoflurane trong hơn 2 giờ

MAC (1MAC trong 2 giờ hoặc 2MAC trong 1 giờ) với khí mới < 2 l/p có thể liên quan protein và

glucose niệu Tránh tiếp xúc sevo > 2 giờ MAC với

khí mới 1,5 l/p để hạn chế tiếp xúc chất A

+ Không khuyến cáo sử dụng khí mới < 1 l/p

- Tổng hợp từ 1968, sử dụng trên LS từ 1988

- Thuốc mùi cay nhưng ít hơn isoflurane

- Không màu, không cháy nổ, không bị hủy bởi vôi soda hay ánh sáng

- Ít tan trong máu nên đạt độ mê và tỉnh mê nhanh hơn các thuốc mê hô hấp khác

- Desflurane có nhiệt độ sôi 23,50C Sôi ở nhiệt độ phòng bình bốc hơi đặc biệt (có hệ thống sưởi và

áp lực)

- Hệ TKTW: Giảm sức cản mạch não, giảm tiêu

thụ oxy não, giảm ALNS

- Hệ hô hấp:

+ Ức chế hô hấp: giảm thể tích khi lưu thông,

giảm đáp ức thông khí với tăng CO2 , tăng nhẹ tần

số thở Thông khí phế nang giảm

+ Khi khởi mê có thể gây tiết nước bọt, ngưng thở, ho và co thắt thanh quản Không nên sử dụng

để khởi mê qua mặt nạ mặt

- Gan và thận: Chưa ghi nhận ảnh hưởng bất lợi.

- Cơ vân: Gây dãn cơ vân.

NITROUS OXIDE N2O

điều chế năm 1772, sử dụng trên LS từ 1844

- Có tác dụng gây mê yếu và giảm đau tốt.

- Khí không màu, mùi ngọt, không kích thích đường hô hấp

- Không gây cháy nổ nhưng duy trì sự

hay laser.

NITROUS OXIDE N2O

- Hê TKTW:

+ Giảm đau

+ Tăng lưu lượng máu não, tăng ALNS

+ EEG: lúc đầu tăng hoạt động điện não, sau

đó tăng biên độ và giảm tần số

NITROUS OXIDE N2O

- Hệ tim mạch:

+ Ức chế cơ tim nhẹ

+ Ít ảnh hưởng trên cung lượng tim và HA

- Cuối cuộc mổ: N2O khuếch tán nhanh vào phế nang giảm FiO2 trong phế nang Thiếu oxy do

khuếch tán

- Ức chế tạo Vitamin B12, acid folic gây suy tủy, thoái hóa thần kinh sau gây mê dài > 6 giờ

- Gây dãn nở khí trong các khoang kín cơ thể.

- N2O có thể KT vào bóng NKQ tăng AL bóng

- Khởi mê và tỉnh mê nhanh.

- Xenon mạnh hơn N2O, vì MAC = 70%

- Không chuyển hóa, không độc với tầng ozone

- Khí mắc tiền, chưa có máy gây mê dùng cho khí xenon

- Ít ảnh hưởng tim mạch

- Không gây giảm tưới máu cơ quan.

- Không gây khởi phát tăng thân nhiệt ác

tính.

- Gây buồn nôn và nôn ói sau mổ như N2O.

CẢM ƠN SỰ LẮNG NGHE