Bài giảng thuốc chống đông

• Hiện tượng huyết khối thrombosis: đông máu không mong muốn ngaytrong lòng mạch üHuyết khối tĩnh mạch: máu ngưng tụ hay lưu thông kém ở TM, thành phầnfibrin cao và ít tiểu cầu üHuyết

THUỐC CHỐNG ĐÔNG

• Hiện tượng huyết khối (thrombosis): đông máu không

mong muốn ngaytrong lòng

mạch

üHuyết khối tĩnh mạch: máu ngưng tụ hay lưu thông kém ở

TM, thành phầnfibrin cao và ít tiểu

cầu

üHuyết khối động mạch: liên quan đến xơ vữa ĐM, thành phần chính là tiểucầu

• Sự đông máu (coagulation): máu chuyển từ lỏng thành đặc do chuyểnfibrinogen hòa tan thành chuỗi fibrin

không hòa tan

Có 2 chu trình tạo

fibrin

ü Nội sinh: từ thành phần có sẵn trong máu

üNgoại sinh: từ một số thành phần không phải

ü Yếu tố XI: tiền thromboplastin

ü Yếu tố XII: yếu tố Hageman

üYếu tố II: prothrombin

üYếu tố III: thromboplastin

(Rang & Dale)

• Vai trò của vitamin K trong quá trình

đông máu

üVitamin tan trong dầu, có 2 dạng: K (phytonadion) có trong rau quảxanh và K (menaquinon) do các vi sinh vật trong ruột 1già tổng hợp2

üCần thiết cho sự tổng hợp các yếu tố II, VII, IX, X, các protein chống đông(protein C,

S,

üThiếu vit K: chảy máu cam, xuất huyết

hậu phẫu…

Các thuốc tác động đến sự cầm máu và huyết

khối thông qua:

ü Đông máu (sự hình thành fibrin)

üChức năng tiểu cầu

üLoại fibrin (ly giải

fibrin)

ü Aspirin

ü Dipyridamole

ü Thienopyridine:

ticlopidine, clopidogrel

ü Cangrelor, ticagrelor

ü Khác: ức chế Gp

IIb/IIIa, abciximab, eptifibatid,

endo-β-D-thành các phân đoạn với trọng lượng nhỏ hơn

The antithrombin-binding pentasaccharide structure of heparin (Goodman & Gilman)

• Cơ chế: xúc tác cho sự tương tác (ức chế) của antithrombin III lên các yếutố đông

máu

:Dalteparin ,

enoxapari n,

tinzaparin

• Dược động

học

ü Không hấp thu qua GI => IV, SC (skd biến thiên)

ü T1/2 phụ thuộc vào liều dùng (e.g 100, 400, 800 UI/kg

ü Giảm tiểu cầu do heparin (HIT): 5-10 ngày sau khi điều trị

=> theo dõi tiểucầu

üKhác: tăng men gan nhẹ, loãng xương (với BN sử dụng

liều > 20.000UI/ngày trong thời gian dài 3-6

tháng)

• Chỉ

định

ü Huyết khối – tắc mạch, huyết khối TM sâu

üTắc nghẽn mạch phổi trong phẫu thuật vùng

(aPTT: 1.5-2.5), kiểm tra CT máu (tiểu cầu)

• Quá liều heparin: hạ HA, mạch nhanh => giảm liều/ngưng

sử dụng có thểđủ để hiệu chỉnh aPTT Nếu cần: sử dụng protamine

sulfate (IV)

2 CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƯỜNG

TIÊM KHÁC•

LEPIRUDIN

ü dẫn chất tái tổ hợp của hirudin (chất ức chế trực tiếp

thrombin trong tuyếnnước bọt của

• ARGATROBAN

ü tổng hợp từ L-arginine, ức chế thuận nghịch

thrombin

üIV, tác động tức thì

ü chuyển hóa bởi CYPs gan, đào thải qua mật

üĐiều chỉnh liều để aPTT = 1.5-3 x giá trị bt

üThay thế lepirudin để dự phòng hay trị huyết khối tắc mạch ở BN HIThoặc có nguy cơ

HIT

• DROTRECOGIN ALFA

ü chế phẩm tái tổ hợp từ protein C người, ức chế yếu tố

Va và VIIIa

üSử dụng trong kiểm soát nhiễm trùng máu nặng cho

BN có nguy cơcao kèm suy đa cơ

quan

3

WARFARIN

- Là dẫn chất 4-hydroxycoumarin, tác dụng đối kháng vitamin K

Cơ

chế:

Ức chế sự tổng hợp

các yếu tố đông máu

• Dược động

học

ü Hấp thu hầu như hoàn toàn PO, IV, trực tràng, nồng độ đỉnh đạt sau 2-8h

ü 99% gắn protein huyết tương (chủ yếu albumin)

ü Chuyển hóa ở gan, thải trừ qua nước tiểu, phân

ü T1/2 trung bình khoảng 40h, thời gian tác động kéo dài 2-5 ngày

ü Bầm tím ngón chân: sau 3-8 tuần điều trị (do nghẽn

mạch gây bởicholestero

l)

ngày liên tiếp

ü khoảng trị liệu hẹp => theo dõi thường

xuyên INR

• CCĐ: quá mẫn, xuất huyết, bệnh bạch cầu, loét DD-TT, bệnh gan, thận nặng,PNCT-

CCB

ü Tăng tác dụng của warfarin: amiodarone, kháng nấm

azole, cimetidine,clopidogrel, isoniazide, metronidazole,

ü động học của tác dụng: tương tự warfarin

ü dự phòng và điều trị huyết khối TM, rung nhĩ, tắc

nghẽn mạch phổi

ü 25-300 mg /ngày

ü thường dùng cho BN không thể sử dụng

warfarin

• Chỉ định: nhồi máu cơ tim, đột quỵ thiếu máu não cấp, các trường hợp tắc

nghẽn mạch phổi hoặc huyết khối động mạch ngoại biên hay huyết khối tĩnh

ü xuất huyết tạng/mạch máu não

ü đột quỵ thiếu máu trong vòng 3 tháng

ü có thai

ü vừa phẫu thuật

nội sọ

• Streptokinase

ü chiết xuất từ Streptococci nhóm B

ü hoạt hóa plasminogen nội sinh (không

ü hiệu quả trên plasminogen gắn với fibrin hơn

plasminogen/huyết tương =>đặc hiệu trên cục máu

ü Reteplase: tương tự nhưng T dài hơn (14 mins), tiêm

bolus 2 lần cáchnhau 30 mins Tenectaplase: bolus 1 lần 1/2

duy nhất

• Ticlodipine, clopidogrel: tiền dược, phải chuyển hóa ở

gan để thànhchất có hoạt tính nên tác động khởi phát chậm

(vài ngày sau)

• Ticlopidine: ngừa biến cố mạch máu não trong dự phòng đột quỵ, tuy

nhiên do tác dụng phụ như giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu, ticlodipine

được thay bởi clopidogrel

• Clopidogrel: giảm tỉ lệ đột quỵ, MNCT, tử vong ở BN vừa bị NMCT, đột

quỵ, bệnh mạch máu ngoại biên, hội chứng mạch vành

• Prasugrel: mới, cũng là tiền dược, tác động khởi phát nhanh hơn vàức chế kết tập tiểu cầu mạnh hơn ticlodipine và

• Abciximab (IV 0.25 mg/kg -> 0.125 mg/kg/phút trong 12h),

eptifibatide (IV 180 mg/kg -> 2 mg/kg/phút trong

• Biến chứng nguy hiểm: xuất huyết,

giảm tiểu cầu

Goodman

&

Gilman