Tăng huyết áp cấp cứu

Định nghĩa THA cấp cứu◦Là một huyết áp tăng rất cao ◦Có tổn thương cơ quan đích : Tim, não , võng mạc, thận , mạch máu.. - Bệnh võng mạc tiến triển : Xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng

2020 International Society of Hypertenson Global

Hypertension Practice Guildlines

2019 ESC Council on hypertension position

document on the management of hypertensive

DỊCH TỄ HỌC

- 0,5% bệnh nhân vào cấp cứu với tình trạng nghi ngờ THA cấp cứu , tỷ lệ này không thay đổi trong 2 thập kỷ qua.

- Nguyên nhân :

◦20 – 40% trong số đó là tăng huyết áp thứ phát

◦Tăng huyết áp không kiểm soát hoặc không được nhận ra

4

◦Các yếu tố thúc đẩy cơn THA cấp cứu :

◦-Không tuân thủ điều trị ( Rebound khi ngưng thuốc hạ áp TW, chẹn Beta

Định nghĩa THA cấp cứu

◦Là một huyết áp tăng rất cao

◦Có tổn thương cơ quan đích : Tim, não , võng mạc, thận ,

mạch máu

◦Đòi hỏi phải hạ huyết áp để làm giảm tiến triển và tổn

thương tái lại của cơ quan đích

6

- Bệnh võng mạc tiến triển : Xuất huyết võng mạc, xuất tiết võng mạc , phù gai thị

- Bệnh não THA : một trong các biểu hiện sau : Co giật, rối loạn tri giác ,

mù , hôn mê mà không giải thích được bằng lý do khác

- Xuất huyết não

- đột quỵ não cấp

- Hội chứng vành cấp

- Phù phổi cấp

- Phình/tách ĐMC

- Tiền sản giật nặng và Sản giật

Các tổn thương cơ quan đích

Sơ đồ tiếp cận

Triệu chứng tang huyết áp nghiêm trọng

Tăng huyết áp cấp tính tổn thương cơ quan

qua trung gian Tăng huyết áp không

do tim

Đột quỵ cấp tính hoặc bệnh não tăng huyết áp

Động mạch chủ cấp tính (chứng phình động mạch hoặc bóc tách)

Sản giật hoặc tiền sản giật nặng/

Mục tiêu điều trị :

◦Giảm huyết áp

◦Phòng ngừa / giới hạn tổn thương cơ quan đích

◦Hạn chế hạ huyết áp quá nhanh và các biến chứng liên quan tụt huyết áp : không hạ quá 25% trong 1h đầu

Lưu ý

12

- Vẫn chưa có nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát ( RCT

- Randomized controlled trial ) nào cung cấp dữ liệu rõ

ràng về hạ huyết áp mức độ và thời gian nào thì tốt nhất

cho bệnh nhân

- Các phương pháp hạ áp hiện tại đều dựa theo đồng thuận

của các chuyên gia

*Tại sao không hạ huyết áp quá nhanh :

Thiếu máu não

Đột quỵ

Thiếu máu cơ tim cấp

Rối loạn dẫn truyềnSuy thai

Tử vong

ĐIỀU TRỊ CỤ THỂ

◦Thời gian hạ áp : trong vòng vài giờ

◦Mục tiêu hạ áp : MAP giảm 20 – 25%

◦Thuốc ưu tiên : Labeltalol , Nicardipine

◦Thuốc thay thế : Nitroprussid , Urapidil

14

Tổn thương

võng mạc

Tổn thương

võng mạc

◦ Thời gian hạ áp : ngay lập tức

◦ Mục tiêu hạ áp : MAP giảm 20 -25%

◦ Thuốc ưu tiên : Labeltalol , Nicardipine

◦ Thuốc thay thế : Nitroprussid

15

Đột quỵ thiếu máu cục bộ cấp (Khởi phát triệu chứng trong 72h)

Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chứng tan

huyết khối

HATT< 185 mmHg HATTr < 110 mmHg Trước khi truyền thuốc tiêu sợi huyết

(Class I)

HA≤210/110mmHg HA > 210/110 mmHg

Duy trì HA <180/105 trong 24h đầu sau truyền tĩnh mạch thuốc tiêu sợi huyết

Trong 1h đầu, duy trì 24h

(Class II) Thuốc ưu tiên: Labeltalol,

Thuốc thay thế: Nicardipine

° Thời gian hạ áp : ngay lập tức

° Mục tiêu hạ áp : Duy trì 130<HATT<180 mmHg

° Thuốc ưu tiên : Labeltalol, Nicardipine

° Thuốc thay thế Urapidil

Vì sao phải giảm nhanh và mạnh hơn đột quị não thiếu máu cấp tính?

-Giảm diện tích, thể tích xuất huyết, đem lại kết cục tốt cho bệnh nhân về sau

° Cơ chế sinh lý :

- Giảm hậu tải, làm giảm nguy cơ tăng

nhịp tim bệnh nhân => Giảm nhu cầu oxy

của cơ tim + Kéo dài thời gian tâm trương

° Cơ chế sinh lý :

- Giảm hậu tải, làm giảm nguy cơ tăng

nhịp tim bệnh nhân => Giảm nhu cầu oxy

của cơ tim + Kéo dài thời gian tâm trương

◦Thời gian hạ áp : ngay lập tức

Phình / tách ĐM

chủ

Phình / tách ĐM

chủ

◦Thời gian hạ áp : Ngay lập tức

◦Mục tiêu hạ áp : HATT < 120mmHg, và nhịp tim dưới

60 nhịp / phút

◦Thuốc ưu tiên : Esmolol, Nitroprusside hoặc Nitroglycerin hoặc Nicardipine

◦Thuốc thay thế : labeltalol, Metoprolol

◦Phải hạ áp nhanh để làm giảm áp lực lên thành động mạch

20

◦Thời gian hạ áp : Ngay lập tức

◦Mục tiêu hạ áp : HATT< 160mmHg và HATTr < 105mmHg

◦Thuốc ưu tiên : Labeltalol hoặc Nicardipine phối hợp MgS04

◦-Huyết áp giảm dưới 160/105 sẽ gây giảm biến chứng cho mẹ

◦-Đối với bệnh nhân sử dụng labeltalol liều cao thì không sử dụng quá 800mg/24h vì có thể gây nhịp chậm cho thai nhi

◦-Thuốc đường uống như methydopa hoặc Nifedipine long-acting giúp hạ

áp tốt hơn và giảm nguy cơ nhịp chậm thai

◦-Hydralazine không được khuyến cáo vì mang lại kết cục không tốt

◦-Nitroprusside là chống chỉ định vì nguy cơ ngộ độc trên thai nhi

21

1 số thuốc sử dụng trong THA cấp cứu

22

Thuốc Thời

gian khởi phát

Tác dụng kéo dài

Liều dùng Chống chỉ định Tác dụng phụ

phút

10 – 30 phút

0,5 – 1mg/kg i.v bolus

50 -300µg/kg/min truyền TM liên tục

Tiền sử BAV 2, BAV 3 Suy tim tâm thu, hen phế quản, Nhịp chậm

Nhịp chậm

phút

30 – 40 phút

5 -15mg/h truyền

TM liên tục, khởi đầu liều 5mg/h, Điều chỉnh mỗi 2,5mg/h sau mỗi

15 – 30phuts theo huyết áp Tối thiểu 3mg/h

Phản xạ nhịp nhanh

Nitroglyceri

n

1 – 5 phút

chỉnh 5µ/phút mỗi

5 phút

-Huyết áp giảm <100mmHg -Nhồi máu thất Phải

-Tiền sử sử dụng thuốc đối kháng phospho diester trước

đó

Đau đàu, phản

xạ nhịp nhanh

Theo dõi bệnh nhân sau cấp cứu ban đầu

23

oGiảm nguy cơ tim mạch và thận

oTìm nguyên nhân gây nên cơ THA cấp cứu hoặc các

tổn thương do THA cấp cứu

oCố gắng cho bệnh nhân vào viện lần sau không bị

biến chứng như lần này

KẾT LUẬN

◦THA cấp cứu là 1 cấp cứu nội khoa

◦Là 1 tình huống dễ chẩn đoán nhưng để chẩn đoán nguyên nhân ít nhiều gặp khó khăn

◦Xử trí THA cấp cứu trên thực tế lâm sàng với những nhóm thuốc mà

cơ sở y tế địa phương có vẫn đang là 1 thử thách với các bác sỹ lâm sàng

◦Hiện nay vẫn chưa có nghiên cứu RCT nào về các chiến lựọc hạ áp cấp cứu

◦Hạ áp quá mức có thể gây tổn thương cơ quan đích

◦Dự phòng THA cấp cứu : Quản lý tuân thủ, hạn chế dùng thuốc bất lợi : NSAID, ngừa thai, co mạch, chất kích thích, )

24

Tình huống lâm sàng

Người nhà của bạn, tiền sử THA, gọi cho bạn vào lúc 23h phàn nàn về việc huyết áp bệnh nhân tang lên 180/90mmHg và mệt mỏi Nếu với vai trò 1 bác sỹ, bạn sẽ xử lý tình huống này như nào?

Xin chào!

Tôi là Nguyễn Gia Lộc

Chủ nhiệm clb Henry Sơn

26