BỆNH án CASE lâm SÀNG đợt cấp GOUT mạn SUY THẬN mạn gđ IV TĂNG HUYẾT áp

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ BỆNH ÁN CASE LÂM SÀNG ĐỢT CẤP GOUT MẠN SUY THẬN MẠN GĐ IV TĂNG HUYẾT ÁP KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI NHÓM 2 TỔ 6 A4K75 1 Dương Thị Bích Hậu 20012[.]

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

BỘ MÔN Y HỌC CƠ SỞ

BỆNH ÁN - CASE LÂM SÀNG

ĐỢT CẤP GOUT MẠN SUY THẬN MẠN GĐ IV - TĂNG HUYẾT ÁP

-KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN BẠCH MAI

NHÓM 2 - TỔ 6 - A4K75

1 Dương Thị Bích Hậu 2001211

2 Đào Thị Dung 2001129

3 Trương Vũ Hiếu 2001235

HÀ NỘI - 2022 MỤC LỤC I Hành chính 4

II Hỏi bệnh 1 Lý do vào viện: 4

2 Bệnh sử: 4

3 Bệnh tình hiện tại: 4

4 Tiền sử 4

III Khám bệnh 1 Toàn thân: 5

2 Các cơ quan: 5

IV Các xét nghiệm 1 Xét nghiệm (07/11/2022) 1.1 Siêu âm phần mềm 6

1.2 Xquang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch – chân phải 6

1.3 Xquang xương ngực thẳng 7

1.4 Xét nghiệm vi sinh 7

1.4 Phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) 8

1.6 Xét nghiệm đông máu 9

1.7 Xét nghiệm sinh hóa máu 10

1.9 Xét nghiệm nước tiểu 11

2 Xét nghiệm (14/11/2022) 2.1 Phân tích tế bào máu ngoại vi (bằng máy đếm laser) 8

2.2 Xét nghiệm đông máu 9

2.3.Xét nghiệm sinh hóa máu 10

2.4 Xét nghiệm khí máu 11

3 Xét nghiệm tế bào học (15/11/2022) 4 Điện tim đồ 12

V Theo dõi – điều trị 1 Ngày 07/11/2022 (Ngày 1) 13

2 Ngày 08/11/2022 (Ngày 2) 14

3 Ngày 09/11/2022 (Ngày 3) 15

4 Ngày 10/11/2022 (Ngày 4) 16

5 Ngày 11/11/2022 (Ngày 5) 17

6 Ngày 12/11/2022 (Ngày 6) 17

7 Ngày 13/11/2022 (Ngày 7) 18

8 Ngày 14/11/2022 (Ngày 8) 19

9 Ngày 15/11/2022 (Ngày 9) 19

10 Ngày 16/11/2022 (Ngày 10) 20

CASE LÂM SÀNG 22

- Thời gian khởi phát bệnh: 3 ngày

- Diễn biến bệnh: Bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38-39º , kèm theo sưng nóng

đỏ đau mu bàn chân phải tăng dần, có chảy dịch tại vị trí nhiễm trùng cũ màu trắng đục, bệnh nhân tự nặn và lau tại nhà, khớp cổ chân 2 bên có sưng đau

- Đã khám và điều trị tại : Bệnh nhân cũ của TT Thận – Tiết niệu, ra viện

ngày 27/10, ra viện dùng thuốc theo đơn: Dalacin 900mg/ngày + Medrol

16mg/ngày + Amlor 5mg/ngày + Mobic 7.5mg/ngày.

- Đợt này phải vào viện vì: Sốt và sưng nóng đỏ đau mu bàn chân phải tăng

dần

3 Tiền sử:

a Bản thân

- Dị ứng thuốc hoặc các chất khác: Chưa phát hiện bất thường

- Bệnh tật: NKH vào ổ nhiễm trùng hạt tophy mu bàn chân phải – Gout mạn – THA - Suy thận mạn gia đoạn 4 – Thiếu máu

- Chấn thương phẫu thuật: chưa

- Thói quen sinh hoạt : +Hút thuốc lá: không

+ Uống rượu: không

- Thuốc đã dùng : corticoid (Medrol 16mg/ngày)

b Gia đình : chưa phát hiện khác

- Da niêm mạc: thiếu máu

- Hạch ngoại vi: không

- Thang điểm đau (VAS từ 0 -10)

3 Khám thần kinh

- Rối loạn cảm giác: không

- Phản xạ gân xương: bình thường

- Dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh: không

- Dấu hiệu chèn ép tủy sống: không

7 Nội tiết, thận - tiết niệu: chưa phát hiện

 Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng hạt tophy mu bàn chân (P) - đợt cấp gout

mạn

IV XÉT NGHIỆM

1 Siêu âm phần mềm (da, tổ chức dưới da, cơ…):

- Khớp cổ chân trái:

+ Màng dịch không dày, không có dịch

+ Phần mềm quanh khớp không thấy bất thường Mu chân có cấu trúc tăng giảm âm hỗn hợp, ranh giới không rõ, không có chuyển động bên trong, không có tăng sinh mạch, kích thước 2x1,2cm

 Kết luận : Hình ảnh tổn thương mu chân trái như mô tả

- Khớp mu bàn chân phải:

+ Màng hoạt dịch không dày, không có dịch trong ổ khớp

+ Không thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu màng hoạt dịch khớp

+ Bề mặt các xương phần quan sát được đều, liên tục

+ Mặt trước trên mu chân có nhiều ổ hỗn hợp âm, ổ lớn nhất kích thước: 2,29 x 0,59cm, có chuyển động bên trong, không có tăng sinh mạch.+ Phù nề nhẹ da, tổ chức dưới da mu bàn chân phải

 Kết luận: Hình ảnh mặt trước trên mu chân phải có nhiều khối hỗn hợp

âm như mô tả, phù nề nhẹ da, tổ chức dưới da mu bàn chân phải.

2 Xquang xương bàn, ngón chân thẳng, nghiêng hoặc chếch - chân phải

- Kết quả (mô tả vi thể): phiến đồ thấy nhiều bạch cầu đa nhân, bạch cầu

đa nhân trung tính thoái hóa Không thấy tế bào ác tính

- Chẩn đoán tế bào học: Dịch viêm mủ Có lắng đọng tinh thể Urat

5 XN Vi sinh

Yêu cầu Vi sinh Bệnh phẩm Kết quả

Influenza virus A, B test

Bạch cầu đa nhân (++)

Vi nấm soi tươi Mủ (các loại mủ khác) Chưa thấy vi nấm

AFB trực tiếp nhuộm Ziehl -

7 XN Huyết học đông máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham

chiếu Đơn vị Thời gian Prothrombin (PT: Prothrombin Time)

Định lượng Fibrinogen 6.09 2 – 4 g/l

8 XN Sinh hóa Máu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả

07/11/202 2

Kết quả 14/11/202 2

Khoảng tham chiếu Đơn vị SINH HÓA

Định lượng Calci toàn

ĐIỆN GIẢI ĐỒ (Na, K, Cl)

MIỄN DỊCH

Miễn dịch Kết quả Khoảng

tham chiếu Đơn vị

10.XN Nước tiểu

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả Khoảng tham chiếu Đơn vị

11 Điện tim đồ

V KẾT LUẬN

1 Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi Cách 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38 - 39

độ, kèm theo sưng nóng đỏ đau mu bàn chân phải tăng dần, có chảy dịch tại vị trí nhiễm trùng cũ màu trắng đục, bệnh nhân tự nặn và lau tại nhà, khớp cổ chân 2 bên

có sưng đau

Qua thăm khám và hỏi bệnh nhân thấy:

- Bệnh nhân có tiền sử:

+ Thiếu máu phát hiện 10 năm, vào viện truyền máu nhiều đợt

+ Suy thận phát hiện 6 năm không khám thường xuyên

+ Gout phát hiện 2 năm uống thuốc giảm đau khi đau khớp

- Bệnh nhân cũ của TT Thận – Tiết niệu, ra viện ngày 27/10 dùng thuốc theo

đơn: Dalacin 900mg/ngày + Medrol 16mg/ngày + Amlor 5mg/ngày + Mobic7.5mg/ngày, sau uống bệnh nhân có giảm triệu chứng sưng, đau

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 39º (không rét run), da và niêm mạc nhợt, phù 2 chi dưới

- Mu bàn chân phải: hạt tophy sưng nóng đỏ đau, có ổ loét, không chảy dịch

- Khớp cổ chân 2 bên: sưng nóng đau

- Mạch mu chân phải bắt yếu (do phù nhiều), mạch chảy sau hai bên bắt rõ

- Có các hạt tophy, sưng đỏ ở khớp ngón chân cái, bàn tay, cổ tay, khuỷu tay

- Nhịp tim đều, tiếng tim T1,T2 rõ, không tiếng thổi tâm thu

- Huyết áp 140/80mmHg

- Mạch: 94 lần/ phút

- Phổi không ran

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, lách to độ III, gan không to

2 Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm

- Siêu âm phần mềm

- Sinh hóa nước tiểu, vi sinh miễn dịch, XN tế bào học, Sinh hóa máu

- Xquang xương bàn ngón, xquang xương ngực thẳng

3 Chẩn đoán xác định: Nhiễm trùng hạt Tophy mu bàn chân (P) - Đợt

cấp gout mạn - Suy thận mạn gđ IV - Tăng huyết áp - Thiếu máu nhược sắc CRNN

4 Tiên lượng: tiên lượng dè dặt

b Điều trị dung thuốc

 Thuốc điều trị giảm đau chống viêm corticoid: Medrol

 Thuốc kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn: Voxin, Ceftazidime,

 Thuốc điều trị tăng Kali trong máu: Kagasdine

 Thuốc hỗ trợ tiêu hóa: Kagasdine

 Thuốc điều trị phù: BFS_Furosemide

 Thuốc điều trị thiếu máu: Eprex 2000IU

 Điều trị tăng huyết áp: Agifuros, Adalat LA

Ngày Theo dõi diễn biến bệnh Điều trị

07/11/2022

(Ngày 1)

Bệnh nhân tỉnh, không sốt

Da niêm mạc nhợt nhạt Phù 2 chi dưới

Mu bàn chân phải: sưng- nóng – đỏ -đau

1.Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha Ceftazidime

Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, pha voxin

Medrol 16mg x 1 viên

Thuốc uống chia làm 1 lần, sau ăn tối

Paracetamol Kabi 1g (FKB)(chai)x1 chai

được (khoảng 1l/24h)Kali:7,5mmol/l Na:135mmol /lUre /Creatinin:31/342

Khớp cổ chân 2 bên sưng nóng đỏ đau

VAS: 3/10

Mu bàn chân phải: sưng nóng

đỏ đauVAS: 6/10Tim đều, T1, T2 rõ Phổi không raleHA: 160/90mmHgM: 75L/p

Theo dõi toàn trạng, chăm sóc cấp độ 2

2.Ceftazidime 1000 x1 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,pha 1lọ với 250ml Nacl 0,9%

Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha Ceftazidime

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha actrapid

Kalimate 5g (Dopharma) x 3 gói Thuốc uống chia làm 1 lần, 23h-2h Kagasdine 20mg x1 viên

Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30 phút

HA :160/90mmHgM: 90L/p

Theo dõi toàn trạng, chăm sóc cấp độ 2

3.Voxin 500mgx 2lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 1 lần, pha 2

lọ với 250ml Nacl 0,9 %TTM trong 1h

Ceftazidime 1000 x2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,pha 02lọ với 250ml Nacl 0,9%, TTM

Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha Ceftazidime, vancomycin

Uống thuốc chia làm 1 lần, trước ăn sáng 30

Natri clorid 0,9% 100ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, pha Ceftazidime

Natri clorid 0,9% 100ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, pha Ceftazidime

Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần,

-Tim đều, T1, T2 rõ ràng

- Phổi không rale-Bụng mềm SpO2: 99%

Bệnh nhân đau nhiều

Chăm sóc cấp độ 3, theo dõi huyết áp, nước tiểu, ăn uống tự túc

6.Ceftazidime 1000 x2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần , truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl 0,9%

Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha Ceftazidime

Uống thuốc chia làm 1 lần

13/11/2022

(Ngày 7)

Nhận xét

Bệnh nhân tỉnh Sốt 38,5 độ Đau nhiều khớp háng phải,

cổ tay bên trái

HA 140/70 mmHg

7.Ceftazidime 1000 x2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl 0,9%

Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha Ceftazidime

Paracetamol Kabi 1g (FKB)(chai)x1 chai

Uống thuốc chia làm 1 lần, 8h3014/11/2022

(Ngày 8)

6h 30:

Bệnh nhân tỉnh, sốt rét run

39,2º Sưng đau các khớp cổ tay, bàn ngón tay, gối, cổ chân

1.Ceftazidime 1000 x2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl 0,9%

Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Tim đều Phổi không rale

HA :125/80 mmHg

8h:

Bệnh nhân tỉnh, sốt rét run 39º

HA :120/80 mmHg Phổi không rale

Đã truyền paracetamol lúc 6h30

Sưng đau nhiều khớp

9h:

Bệnh nhân tỉnh, sốt 39,4º,

rét run Đau nhiều các khớp bàn, ngón

1.Ceftazidime 1000 x2 lọ

Thuốc truyền tĩnh mạch, chia làm 1 lần, truyền xxxg/p8h, pha 2 lọ với 250ml Nacl 0,9%

Solium Chloride 0,9% 250ml x 1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch chia 1 lần, pha Ceftazidime

Zyvox 600mg/300ml (FKB Norge AS) x 2

túi

Thuốc truyền tĩnh mạch chia làm 2 lần

Natribicarbonat1,4%-500ml x1 chai

Thuốc truyền tĩnh mạch , chia làm 1 lần , 11h

CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ, 47 tuổi Cách 3 ngày, bệnh nhân xuất hiện sốt cao 38 - 39º, kèm theo sưng nóng đỏ đau mu bàn chân phải tăng dần, có chảy dịch tại vị trí nhiễm trùng cũ màu trắng đục, bệnh nhân tự nặn và lau tại nhà, khớp cổ chân 2 bên

có sưng đau

Qua thăm khám và hỏi bệnh nhân thấy:

- Bệnh nhân có tiền sử: Gout mạn – Suy thận mạn – Thiếu máu

- Bệnh nhân cũ của TT Thận – Tiết niệu, ra viện ngày 27/10 dùng thuốc theođơn: Dalacin 900mg/ngày + Medrol 16mg/ngày + Amlor 5mg/ngày + Mobic7.5mg/ngày, sau uống bệnh nhân có giảm triệu chứng sưng, đau

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 39º (không rét run), da và niêm mạc nhợt, phù 2 chi dưới

- Mu bàn chân phải: sưng nóng đỏ đau, có ổ loét, không chảy dịch; xét

nghiệm có lắng đọng tinh thể Urat

- Khớp cổ chân 2 bên: sưng nóng đau

- Có các hạt tophy, sưng đỏ ở khớp ngón chân cái, bàn tay, cổ tay, khuỷu tay

- Nhịp tim đều, tiếng tim T1, T2 rõ, không tiếng thổi tâm thu

- Huyết áp: 140/80mmHg

- Mạch: 94 lần/ phút

- Phổi không ran

- Bụng mềm, không điểm đau khu trú, lách to độ III, gan không to

- Kali: 7,5mmol/l

- Ure /Creatinin:31/342

- Acid uric: 909 µmol/L

Câu 1: Dựa vào những đặc điểm kể trên, có thể chẩn đoán sơ bộ bệnh nhân

bị bệnh gì? Vì sao?

- Tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp

- Có hạt tophy ở mu bàn chân phải, các khớp ngón chân cái, bàn tay,khuỷu tay

- Có tiền sử bệnh gout mạn tính 2 năm

 Chẩn đoán sơ bộ: Nhiễm trùng hạt tophy mu bàn chân (P) - đợt cấp

gout mạn

Dựa trên Tiêu chuẩn Bennet và Wood (1968) để chẩn đoán bệnh gout:

 Tiêu chuẩn A: Tìm thấy tinh thể Urat trong dịch khớp hoặc trong các hạt tophi

 Tiêu chuẩn B: Hoặc tối thiểu có 2 trong các yếu tố sau

- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất khởi phát đột ngột, đau dữ dội và khỏi hoàn toàn trong vòng 2 tuần

- Tiền sử hoặc hiện tại có sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất trên

- Có hạt tophi

- Đáp ứng tốt với Colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48 giờ) trong tiền sử hoặc hiện tại

Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn A hoặc 2 yếu tố của tiêu chuẩn B

Câu 2: Những chỉ số cận lâm sàng bất thường nói lên điều gì?

Yêu cầu xét nghiệm 07/11/2022 Kết quả tham chiếu Khoảng Đơn vị

 Giảm tiểu cầu do thiếu máu, nhiễm khuẩn huyết

Yêu cầu xét nghiệm 07/11/2022 Kết quả 14/11/2022 Kết quả tham chiếu Đơn vị Khoảng WBC (Số lượng bạch 5.72 21.67 4.0-10.0 G/L

NEUT% (Tỷ lệ % BC

 Bạch cầu (bạch cầu đa nhân trung tính) tăng cao trong trường

hợp viêm (Bệnh nhân bị gout, có sự lắng đọng các tinh thể urat ở các

dịch khớp, kích thích các tế bào bạch cầu, đặc biệt là bạch cầu đa nhân

trung tính đến vị trí lắng đọng để thực bào)

Yêu cầu xét nghiệm Kết quả

07/11/202 2

Kết quả 14/11/202 2

Khoảng tham chiếu Đơn vị SINH HÓA

Định lượng CRP.hs (

C-Reactive Protein hight

Định lượng Lactat

ĐIỆN GIẢI ĐỒ (Na, K, Cl)

MIỄN DỊCH

Miễn dịch Kết quả Khoảng

tham chiếu Đơn vị

Câu 3: Các bệnh được chẩn đoán (Gout mạn – Suy thận mạn – Thiếu máu – Tăng huyết áp) có mối liên hệ gì với nhau không?

- Bệnh gout mạn tính, hàm lượng acid uric trong máu tăng cao nhưng không gây triệu chứng trong nhiều năm, khi có cơn gout cấpbùng phát đột ngột mới phát hiện ra Lúc này, biến chứng của bệnhgout có khả năng ảnh hưởng đến các cơ quan khác, đặc biệt là thận(sỏi thận, suy thận)

- Ở bệnh nhân này, thiếu máu và tăng huyết áp có thể một phần là triệu chứng của suy thận mạn

+ Tăng huyết áp do tăng tiết Renin, kích thích hệ Angiotensin-Aldosterol

Renin-+ Thiếu máu do thiếu erythropoietin, thiếu nguyên liệu, HC ure máy cao làm ức chế tủy xương sản xuất hồng cầu, đời sống hồng cầu giảm; ngoài ra bệnh nhân còn bị thiếu máu, tan máu bẩm sinh

Câu 4: Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm vi sinh và tế bào học Giải thích mục đích của các xét nghiệm đó?

Bệnh nhân có các triệu chứng sưng nóng đỏ đau, sốt cao 39º Có thể nghi ngờ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn do các nhóm vi khuẩn gây nên

 Xét nghiệm vi sinh và tế bào học với bệnh phẩm từ dịch viêm và máu

để xác định có hay không vi khuẩn gây viêm, từ đó lựa chọn nhóm kháng sinh phù hợp, tránh kháng kháng sinh

Câu 5: Nêu những triệu chứng của đợt gout cấp ở bệnh nhân này.

- Mu bàn chân phải có sưng nóng đỏ đau, VAS 6/10

- Cơn đau khớp tăng về đêm, ban ngày có giảm đau

Câu 6: Có thể chỉ định các thuốc tăng thải acid uric để làm giảm acid uric máu cho bệnh nhân được không? Vì sao?

Không nên dùng các thuốc tăng thải acid uric để làm giảm acid uric máu cho bệnh nhân

Vì nồng độ acid uric trong máu cao ở cơn gout cấp, dùng thuốc giảm acid uric

sẽ gây ra hiện tượng phản hồi ngược: huy động acid uric ở các vị trí lắng đọng vào máu => kích thích phản ứng viêm

Ngoài ra, bệnh nhân đang bị suy thận mạn, trong khi cơ chế của nhóm thuốc này là ức chế tái hấp thu acid uric ở thận, tăng thải aicd uric qua thận, tăng aciduric niệu nên dễ gây lắng đọng acid uric ở thận hơn Hơn nữa, cần tránh các nhóm thuốc chuyển hóa qua thận, vì chức năng thận đang bị suy giảm

 Nên sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan: Feburic (nhóm thuốc giảm tổng hợp acid uric)

Câu 7: Tại sao không chỉ định bệnh nhân dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric trong những ngày đầu tiên (Khi đang có cơn gout cấp)?

Bệnh nhân bị nhiễm trùng do vỡ hạt tophy, đã sưng nóng đỏ đau mu bàn chân (P) 3 ngày trước Mà thuốc ức chế tổng hợp acid uric có hiệu quả trong 12h saukhởi phát cơn gout cấp, do đó đã qua thời gian vàng để dùng thuốc

Lúc này, hạn chế dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric vì nó ức chế lành vết thương Nên tập trung điều trị triệu chứng: chống viêm, giảm đau

Câu 8: Ngoài điều trị bằng thuốc, bệnh nhân cần kết hợp song song chế độ ăn

và sinh hoạt như thế nào?

Người bệnh nên:

 Người bệnh gout nên bổ sung thêm 500 - 1000mg vitamin C hàng ngày