bảo hiểm y tế việt nam

Khái niệm và lịch sử ra đời của bảo hiêm y tế ở Việt Nam - BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH quy định tại Công ước 102 ngày 28 tháng 6 năm 1952 của tổ chức Lao động quốc tế ILO vầ c

Bảo hiểm y tế Việt Nam

Lời mở đầu

Xã hội ngày càng phát triển, đi cùng sự phát triển đó là nhu cầu ngày càng cao của con người nhất là nhu cầu về sức khỏe; thực tế cho thấy tuổi thọ của con người ngày càng gia tăng, các phương pháp chữa bệnh mới ra đời, các phương pháp khoa học được ứng dụng ngày càng rộng rãi, đi kèm với đó là chi phí chăm sóc sức khỏe ngày càng gia tăng

Bảo hiểm y tế ra đời nhanh chóng trở thành một chính sách xã hội quan trọng, mang ý nghĩa nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc Bảo hiểm Y tế

là một mảng lớn trong hệ thống Bảo hiểm Xã hội cũng như trong hệ thống An sinh

Xã hội của mỗi quốc gia Từ lâu nó đã được coi là 1 phần không thể thiếu trong đời sống của mỗi người, nhất là trong giai đoạn hiện nay khi mà mức sống của người dân Việt Nam ngày càng được nâng cao thì nhu cầu về chăm sóc sức khỏe là một nhân tố không thể thiếu

I- Tổng quan về Bảo hiểm y tế

1 Sự cần thiết khách quan phải có BHYT

Trong lao động sản xuất và cũng như trong cuộc sống hàng ngày, con người luôn có nguy cơ gặp phải những rủi ro vì những nguyên nhân khác nhau Một trong những nguyên nhân đó là ốm đau,tai nạn bệnh tật vẫn luôn tồn tại và tác động đến nhiều mặt của cuộc sống con người và là điều không thể tránh khỏi Lúc nào con người cũng tìm cách bảo vệ bản thân mình trong những rủi ro trong sản xuất cũng như trong cuộc sống Phương pháp bảo vệ lúc đầu là rất đơn giản và đôi khi là mù quáng bằng cách cầu xin chúa trời và thần linh phù hộ để được yên ổn và an toàn ( khi bị ốm thì mời các thầy cúng về để giải cúng) Chẳng bao lâu thì con người đã tìm ra được cách thức bảo vệ có tổ chức : phòng tránh, cứu trợ, tiết kiệm Song bảo hiểm luôn được đánh giá là một trong những biện pháp hữu hiệu nhất Theo thống

kê thì chi phí của ngưòi dân và gia đình họ là chiếm tỷ lệ rất cao trong tổng thu nhập của gia đình Đặc biệt đa số người bị các rủi ro về bệnh tật và đặ biệt là các căn bệnh hiểm nghèo đều nằm trong diện người nghèo và có thu nhập thấp Khi bị bệnh họ không có đủ tiền chi trả viện phí, do đó không có động cơ chữa bệnh Hơn nữa những người bị bệnh tật hay rủi ro tai nạn là một gánh nặng cho những người thân và tiêu tốn rất nhiều tài sản của gia đình, làm cho gia đình họ ngày càng khốn khó hơn ảnh hưởng đến sự phát triển kinh tế và xa hơn nữa là giảm mức phúc lợi xã hội Do đó để hạn chế, và đối phó với những vấn đề trên bảo hiểm xã hội đẫ ra đời nhằm cái thiện hệ thống an sinh xã hội ở nước ta

2 Khái niệm và lịch sử ra đời của bảo hiêm y tế ở Việt Nam

- BHYT là một trong 9 nội dung của BHXH quy định tại Công ước 102 ngày 28 tháng 6 năm 1952 của tổ chức Lao động quốc tế ILO vầ các tiêu chuẩn đóng hưởng.Tuỳ theo phạm vi đối tượng, mức đóng góp và chế độ hưởng mà bảo hiểm y

tế là sự kết hợp của các chế độ : chế độ chăm sóc y tế, chế độ trợ cấp ốm đau, truờng hợp trợ cấp trong trưòng hợp tai nạn, chế độ thai sản,lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.hoặ tách ra riêng theo từng chế độ riêng biệt

- BHYT là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức quản lý nhàm huy động sự đóng góp của các cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khoẻ, khám chữa bệnh cho nhân dân

-Năm 1993 Việt Nam mới chỉ ban hành các chính sách về BHYT.Mãi đến

11/4/2008 mới có Luật BHYT ra đời và có những hướng dẫn những quy định vầ thực hiện chi tiết BHYT 07/2009

II NỘI DUNG CHÍNH CỦA BẢO HIỂM Y TẾ

1 Nội dung đặc thù của bảo hiểm y tế

Bảo hiểm y tế là một mảng khá rộng và bao gồm rất nhiều vấn đề, để bao quát lại chúng ta có thể tóm gọn trong 8 nội dung đặc thù của Bảo hiểm y tế như sau:

1.1 Bảo hiểm y tế là một chính sách an sinh xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện

không nhằm mục đích lợi nhuận

Chúng ta đều biết rằng bảo hiểm y tế là một chính sách do Nhà nước thực hiện cho dân và vì dân và không có 1 khoản lợi nhuận nào, từ đó rất nhiều các hoạt động chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác đã được triển khai, và bảo hiểm y tế là 1 hình thức mang tính phổ cập nhất và khả năng được nhân rộng lớn

1.2 Nguyên tắc quản lý quỹ bảo hiểm y tế là tập trung, thống nhất và có sự phân

cấp trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế

1.3 Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người

tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

1.4 BHYT có tính chất bắt buộc.

1.5 Là chính sách đóng góp ba bên, do Nhà nước, người sử dụng lao động và người

lao động cùng đóng góp

Với bất cứ đối tượng tham gia vào 1 tổ chức, cơ quan sử dụng lao động nào thì đơn vị đó cũng phải có nghĩa vụ chi trả 1 phần bảo hiểm y tế của người lao động, đó

là quyền lợi đã được nhà nước quy định rõ ràng Hiện nay 1 số công ty sản xuất vẫn tìm cách luồn lách các cơ quan chính quyền trong việc trốn tránh nghĩa vụ đóng bảo hiểm cho người lao động Nó được ví như một hình thức trốn thuế của doanh nghiệp nhằm giảm thải chi phí Tuy nhiên ở Việt Nam 1 bộ phân người lao động

chưa ý thức được quyền lợi của bản thân và trách nhiệm của doanh nghiệp đi kèm theo, hoặc là tâm lý e ngại, nên vẫn để tình trạng đó tiếp diên mà không hề có sự phản hồi

1.6 Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế.

Trong nội dung này đã nêu khá rõ ràng Việc tham gia BHYT một phần là sự san

sẻ rủi ro với tất cả mọi đối tượng tham gia mua bảo hiểm Không ai mong muốn sự rủi ro đến với bản thân mình nhưng khi gặp bất trắc về bệnh tật, ốm đau thì sự san

sẻ về mặt tài chính này có ý nghĩa khá lớn, một phần nào đó cũng giúp được người

bị nạn vượt qua lúc khó khăn dễ dàng hơn

1.7 Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền

công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính

1.8 Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi

quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

2 Phạm vi đối tượng.

Phạm vi tham gia bảo hiểm y tế được áp dụng cho tất cả các đối tượng là công dân Việt Nam đang sinh sống và làm việc tại Việt Nam BHYT ở Việt Nam được triển khai dưới hai hình thức tự nguyện và bắt buộc

2.1 Đối tượng theo hình thức bắt buộc.

Theo Điều lệ Bảo hiểm y tế ban hành kèm theo Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16-5-2005 của Chính phủ, bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc được áp dụng với những đối tượng sau:

- Người lao động Việt Nam làm việc theo hợp đồng lao động (HĐLĐ) có thời hạn

từ đủ 3 tháng trở lên và HĐLĐ không xác định thời hạn trong các doanh nghiệp thuộc mọi thành phần kinh tế, các cơ quan, đơn vị sự nghiệp, đơn vị thuộc lực lượng vũ trang, gồm: Doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp nhà nước; doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp; doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Đầu tư nước ngoài tại Việt Nam; doanh nghiệp các ngành nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp, diêm nghiệp; hợp tác xã được thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã; doanh nghiệp của tổ chức chính

trị, các tổ chức chính trị - xã hội; các cơ quan Nhà nước, đơn vị sự nghiệp, tổ chức chính trị - xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội nghề nghiệp, tổ chức xã hội khác, đơn

vị lực lượng vũ trang; trạm y tế xã, phường, thị trấn; các trường giáo dục mầm non;

cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế, Hiệp định đa phương, song phương mà Việt Nam ký kết hoặc tham gia có quy định khác; cơ sở bán công, dân lập, tư nhân thuộc các ngành văn hóa, y tế, giáo dục, đào tạo, khoa học, thể dục thể thao và các ngành sự nghiệp khác; các tổ chức có sử dụng lao động

- Cán bộ, công chức, viên chức theo Pháp lệnh Cán bộ, công chức

- Người đang hưởng chế độ hưu trí, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội (BHXH) hằng tháng

- Người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật

- Người tham gia kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hóa học do Mỹ

sử dụng trong chiến tranh ở Việt Nam đang hưởng trợ cấp hằng tháng

- Đại biểu Quốc hội đương nhiệm không thuộc biên chế Nhà nước và biên chế của các tổ chức chính trị - xã hội; đại biểu Hội đồng nhân dân đương nhiệm các cấp không thuộc biên chế Nhà nước hoặc không hưởng chế độ BHXH hằng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp BHXH hằng tháng và cán bộ xã già yếu nghỉ việc đang hưởng phụ cấp hằng tháng từ nguồn ngân sách Nhà nước

- Thân nhân sĩ quan quân đội nhân dân đang tại ngũ; thân nhân sĩ quan nghiệp vụ đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

- Các đối tượng bảo trợ xã hội được hưởng trợ cấp hằng tháng

- Người cao tuổi từ 90 tuổi trở lên và người cao tuổi được ưu đãi theo Pháp lệnh Người cao tuổi

- Người nghèo theo quy định của Chính phủ

- Cựu chiến binh thời kỳ chống Pháp, chống Mỹ

- Lưu học sinh nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được Nhà nước Việt Nam cấp học bổng

- Người lao động làm việc tại các doanh nghiệp, cơ quan, tổ chức đã nêu trên làm việc theo HĐLĐ có thời hạn dưới 3 tháng, khi hết hạn HĐLĐ mà người lao động vẫn tiếp tục làm việc hoặc giao kết HĐLĐ mới đối với doanh nghiệp, tổ chức, cá nhân đó thì phải tham gia BHYT bắt buộc

2.2 Đối tượng theo hình thức tự nguyện

BHYT tự nguyện được áp dụng đối với mọi đối tượng có nhu cầu tự nguyện tham gia BHYT, kể cả đối tượng tham gia BHYT bắt buộc nhưng muốn tham gia BHYT

tự nguyện để hưởng mức dịch vụ BHYT cao hơn đối với người tham gia BHYT bắt buộc

Liên Bộ Y tế, Tài chính vừa ban hành Thông tư số 06 hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế tự nguyện, theo đó đối tượng được tham gia loại hình bảo hiểm là học sinh-sinh viên và hộ gia đình Với quy định này, hội viên hội đoàn thể và thân nhân người lao động sẽ không thuộc đối tượng được tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện Thực tế, chúng ta không bỏ nhóm đối tượng nào mà chỉ quy lại thành 2 nhóm cho tiện quản lý và dễ kiểm soát, mà lại mang tính cộng đồng hơn

3 Các trường hợp loại trừ của bảo hiểm y tế

- Người tham gia BHYT đã được ngân sách nhà nước chi trả

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng; khám sức khỏe

- Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ

- Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ; điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt

Khi người cận thị không muốn đeo kính gọng hay kính tiếp xúc vì thấy bất tiện họ nghĩ đến mổ Việc mổ này thường do yếu tố chủ quan, tức là tự người bệnh muốn

để tiện lợi hay thẩm mỹ chứ không phải về vấn đề sức khỏe Chính vì vậy việc mổ cận thị không được thanh toán bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới

- Sử dụng vật tư y tế thay thế gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng

- Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa; khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích

- Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

- Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra; giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học

4 Mục đích của chế độ.

BHYT trước hết nó là 1 chế độ của BHXH mà mục đích chính của bảo hiểm là bảo vệ con người, chăm lo đời sống, sức khỏe cho nhân dân, và không mang mục đích lợi nhuận

- BHYT được sử dụng để chi trả cho những người tham gia đóng góp BHYT cho những hoạt động khám chữa bệnh

- BHYT là một trong những phương thức tạo nguồn tài chính cho hoạt động chăm

sóc sức khỏe thông qua huy động đóng góp của người dân, được thực hiện có tổ chức, mang tính chia sẻ trong cộng đồng và nhằm mục đích thực hiện công bằng, nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe nhân dân đ ồng thời nâng cao

- BHYT là một trong các hoạt động nhân đạo nhất với mục đích chia sẻ rủi ro về mặt sức khỏe, thể hiện sự hỗ trợ tương thân tương ái trong chăm sóc sức khỏe giữa người giàu với người nghèo, giữa người thuận lợi về sức khỏe với người ốm đau và rủi ro về sức khỏe, giữa người đang độ tuổi lao động với người già và trẻ (BHYT

cộng đồng) Đồng thời, BHYT mang tính dự phòng những rủi ro do chi phí cao cho chăm sóc sức khỏe gây nên khi ốm đau, bệnh tật

- BHYT sẽ bảo đảm cho những người tham gia BHYT và các thành viên gia đình của họ những khả năng để đề phòng, ngăn ngừa bệnh tật; phát hiện sớm bệnh tật; chữa trị và khôi phục lại sức khoẻ sau bệnh tật

- Nằm trong hệ thống an sinh xã hội nên BHYT cũng mang một mục đích sâu xa “

là một nhân tố ổn định kinh tế vĩ mô vừa là nhân tố động lực cho sự phát triển kinh tế- xã hội

5 Phạm vi hưởng và mức trợ cấp BHYT

5.1 Phạm vi được hưởng BHYT:

Người có thẻ BHYT chỉ được hưởng chế độ BHYT theo quy định trên chỉ khi:

1 Khám, chữa bệnh tại cơ y tế đã đăng ký trên thẻ để quản lý và chăm sóc sức

khỏe;

2 Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế khác theo giới thiệu chuyển viện phù hợp với

tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định của Bộ Y tế;

3 Khám, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào của Nhà nước trong trường hợp cấp

cứu

Những trường hợp đặc biệt vẫn được quỹ bảo hiểm thanh toán:

- Khám chữa bệnh ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ, ngày lễ (người bệnh BHYT hưởng quyền lợi như ngày thường)

- Thanh toán bảo hiểm cho người bị tai nạn giao thông nhưng không phạm luật giao thông (tai nạn lao động không được thanh toán)

- Quỹ bảo hiểm thanh toán 50% chi phí mua thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép không có trong danh mục của Bộ Y tế nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam

- Người khám chữa bệnh tại cơ sở y tế không đăng ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, khám chữa bệnh ở nước ngoài cũng được quỹ bảo hiểm thanh toán

theo chi phí thực tế nhưng mức tối đa không vượt quá mức chi phí bình quân theo tuyến chuyên môn kỹ thuật

- Phí tham gia BHYT đối với học sinh sinh viên bằng 3% mức lương tối thiểu

- Những đối tượng: Người nghèo, người có công, người cao tuổi được Nhà nước đảm bảo phí BHYT

- Ngân sách nhà nước hỗ trợ tối thiểu 50% mức đóng đối với người thuộc hộ cận nghèo, tối thiểu 30% đối với học sinh, sinh viên và người thuộc hộ nông lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình, giảm mức phí BHYT theo hộ gia đình

5.3 Điều kiện hưởng

☻Các trường hợp được hưởng BHYT:

a) Trường hợp ốm đau:

- Chi phí điều trị, phục hồi chức năng: đa khoa, chuyên khoa, nội trú và ngoại trú

- Dịch vụ chăm sóc bệnh nhân, khám bệnh để chuẩn đoán sớm, sàng lọc một số bệnh

b) Trường hợp thai nghén: với thai sản có đóng BHYT bắt buộc và không sinh con

thứ ba

c) Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp

cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với đối tượng là người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi

môn kỹ thuật:

- Khám bệnh, chẩn đoán, điều trị và phục hồi chức năng trong thời gian điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh

- Xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng

- Thuốc, dịch truyền theo danh mục BHYT

- Máu và các chế phẩm của máu

- Các phẩu thuật, thủ thuật

- Chăm sóc thai sản và sinh đẻ

- Sử dụng vật, thiết bị y tế và giường bệnh

☻Các trường hợp không được hưởng BHYT

a) Chi phí trong trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 21 Luật BHYT đã được ngân

sách nhà nước chi trả.

b) Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

c) Khám sức khoẻ

d) Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

e) Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nghén hay của sản phụ

f) Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ

g) Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt

h) Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay gỉả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng

i) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm họa

j) Khám bệnh, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích

k) Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma tuý, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác l) Khám bệnh, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra

m) Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần