Luận văn đánh giá phương thức khoán định suất thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại bảo hiểm xã hội tỉnh hải dương

luận văn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ðÀO TẠO

TRƯỜNG ðẠI HỌC NÔNG NGHIỆP HÀ NỘI

-

VŨ MINH HẢI

ðÁNH GIÁ PHƯƠNG THỨC KHOÁN ðỊNH SUẤT THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH HẢI DƯƠNG

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN TRỊ KINH DOANH

Người hướng dẫn khoa học : PGS.TS BÙI BẰNG ðOÀN

HÀ NỘI - 2011

LỜI CAM ðOAN

Tôi xin cam ñoan toàn bộ nội dung ñược trình bày trong luận văn này

là trung thực, là sản phẩm trí tuệ của tôi, các tài liệu thực tế ñều ñược thu thập

từ Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương và các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trong tỉnh Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm mọi vấn ñề liên quan ñến tính trung thực của luận văn này

Người cam ñoan

Vũ Minh Hải

LỜI CẢM ƠN

Tác giả xin chân thành cảm ơn quý thầy cô giáo thuộc Khoa Quản trị kinh doanh trường ðại học Nông nghiệp Hà Nội ñã tận tình giảng dạy, dìu dắt, giúp ñỡ tôi trong khoá học và trong quá trình hoàn thành bản luận văn này

ðặc biệt, tác giả bày tỏ lòng cảm ơn ñến PGS.TS Bùi Bằng ðoàn ñã hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn

Xin chân thành cảm ơn lãnh ñạo, các phòng nghiệp vụ liên quan của Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương; các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh ñã giúp ñỡ tôi trong quá trình thực hiện luận văn

Tuy ñã cố gắng, nhưng với thời gian và trình ñộ nghiên cứu có hạn nên luận văn không thể tránh khỏi những thiếu sót, hạn chế Tác giả rất mong nhận ñược sự góp ý chân thành của thầy, cô và các bạn ñồng nghiệp ñể bổ sung hoàn thiện trong quá trình nghiên cứu tiếp vấn ñề này

Xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội, tháng năm 2011

Vũ Minh Hải

2.1.1 Vị trí và chức năng ngành Bảo hiểm xã hội 4 2.1.2 Nhiệm vụ và quyền hạn của ngành Bảo hiểm xã hội 4

2.2.4 Nội dung và các hình thức thanh toán BHYT 13

2.3.2 Nội dung thực hiện thanh toán BHYT theo ñịnh suất 19 2.3.3 Ý nghĩa của việc thanh toán BHYT theo khoán ñịnh suất 26

2.3.4 Các tiêu chắ ựánh giá phương thức khoán ựịnh suất trong thanh

2.4 Các yếu tố ảnh hưởng ựến thực hiện thanh toán BHYT 27

2.5.1 Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực 28 2.5.2 Bài học kinh nghiệm về thanh toán BHYT ở Việt Nam 29

3.1.1 Quá trình hình thành và phát triển BHXH Hải Dương 34

3.1.3 đặc ựiểm ựịa bàn hoạt ựộng của BHXH Hải Dương 41

3.3.3 Các chỉ tiêu chủ yếu sử dụng trong phân tắch 52

4.1 Thực hiện khoán ựịnh suất thanh toán chi phắ KCB BHYT ở Hải

4.2.1 đánh giá mức ựộ ựảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT 74

4.2.2 đánh giá khả năng kiểm soát quỹ KCB BHYT 79 4.2.3 đánh giá về các yếu tố cơ bản giúp ựề án ựạt ựược kết quả 80

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

3.1 Tỷ lệ người tham gia BHYT trên tổng số dân 43

4.7 Các cơ sở KCB triển khai thực hiện thí ñiểm 65

4.10 Quỹ khám chữa bệnh theo ñịnh suất năm 2007 69

4.16 Thống kê quyền lợi của người bệnh có thẻ BHYT 74 4.17 Tỷ lệ người bệnh có thẻ ñi KCB trả lời về công tác KCB 78

DANH MỤC CÁC SƠ ðỒ

3.1 Phân cấp quản lý Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương 39 3.2 Cơ cấu tổ chức của Văn phòng BHXH Hải Dương 40

4.1 Quy trình KCB, thanh toán chi phí KCB BHYT 86

DANH MỤC CÁC BIỂU ðỒ

1 MỞ ðẦU

1.1 Tính cấp thiết của ñề tài

Bảo hiểm y tế là một chính sách lớn của ðảng và Nhà nước ta, với mục ñích chia sẻ rủi ru ñối với người không may bị ốm ñau, bệnh tật, tai nạn Với truyền thống tốt ñẹp của dân tộc Việt Nam “lá lành ñùm lá rách” và phương châm “lấy số ñông bù số ít”, người gặp rủi ro sẽ chịu phần nào hoặc không phải chi trả chi phí ñể ñiều trị vì chi phí ñã ñược cộng ñồng gánh vác

Năm 1992 Bảo hiểm y tế ra ñời theo Quyết ñịnh số 958/BYT-Qð ngày

11 tháng 9 năm 1992 của Bộ Trưởng Bộ Ytế Sau mười một năm hoạt ñộng, tháng 01 năm 2003 Bảo hiểm y tế sát nhập vào Bảo hiểm xã hội gọi chung là Bảo hiểm xã hội Cơ quan Bảo hiểm xã hội ở trung ương là Bảo hiểm xã hội Việt Nam trực thuộc Chính Phủ Cấp ñịa phương có Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương cấp dưới có Bảo hiểm xã hội các huyện, thị

xã, thành phố trực thuộc tỉnh Như vậy Bảo hiểm xã hội là cơ quan ñược Chính phủ uỷ quyền thực hiện chính sách Bảo hiểm xã hội và BHYT

Gần hai mươi năm thực hiện chính sách BHYT với sự ủng hộ của các cấp chính quyền, sự nỗ lực của cán bộ, công chức, viên chức trong ngành và với hướng ñi ñúng ñắn, số lượng người tham gia Bảo hiểm y tế không ngừng gia tăng Không chỉ có ñối tượng bắt buộc mà ñối tượng tự nguyện cũng tăng rất nhanh Lộ trình ñến năm 2014 nước ta sẽ phấn ñấu hoàn thành BHYT toàn dân

Tuy nhiên trong quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế nảy sinh vấn ñề quỹ Bảo hiểm y tế liên tục bị thủng, không có kết dư, Nhà nước phải trích ngân sách bù ðiều ñó dẫn ñến quyền lợi của người có thẻ Bảo hiểm y tế luôn bị ñe doạ Các cơ sở Khám chữa bệnh không ñiều tiết ñược nguồn quỹ khám chữa bệnh BHYT do không chủ ñộng ñược kinh phí phải chi Hay

nguồn quỹ BHYT do cơ sở không chi hết không ựược ựầu tư ựể nâng cấp trang thiết bị y tế phục vụ chuyên môn dẫn ựến tâm lý chung không tiết kiệm quỹ Bảo hiểm y tế, chưa kể ựến tình trạng lạm dụng từ nhiều phắa Nguyên nhân ựược xác ựịnh ở ựây là phương thức thanh toán giữa Bảo hiểm xã hội và các cơ sở Khám chữa bệnh còn nhiều bất cập Các phương thức thanh toán chi phắ khám chữa bệnh ựược ựưa vào sử dụng: Phương thức thanh toán theo phắ dịch vụ, phương thức thanh toán theo trường hợp bệnh, phương thức thanh toán thực thanh thực chi ựều không giải quyết ựược các vấn ựề nói trên

Yêu cầu cấp thiết ựặt ra là phải có một phương pháp nào ựạt ựược một

số tiêu chắ: đảm bảo cân ựối ựược quỹ Bảo hiểm y tế, ựảm bảo quyền lợi cho người có thẻ Bảo hiểm y tế, khuyến khắch các cơ sở KCB BHYT nâng cao tinh thần phục vụ bệnh nhân Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương ựã thực hiện thắ ựiểm ở Bệnh viện ựa khoa 2 huyện: Thanh Miện và Nam Sách 6 tháng cuối năm 2006 phương pháp Ộkhoán ựịnh suấtỢ và sau khi thành công ựã nhân rộng ra toàn tỉnh với 12 bệnh viện ựa khoa cấp huyện từ năm 2007 ựến năm

2010 và ựã ựạt ựược những thành công nhất ựịnh đến nay phương pháp này vẫn tiếp tục ựược thực hiện ở Hải Dương nói riêng và nhiều tỉnh trong cả nước nói chung

Tuy phương pháp này có nhiều ưu việt song cũng bộc lộ những nhược ựiểm cần phải khắc phục Với những lý do trên, chúng tôi lựa chọn nghiên cứu ựề tài Ộđánh giá phương thức khoán ựịnh suất thanh toán chi phắ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải DươngỢ nhằm nghiên cứu và tìm tòi ựưa ra những giải pháp hoàn thiện phương pháp trên, tham mưu với cấp trên ựóng góp, xây dựng, hoàn thiện chắnh sách Bảo hiểm y tế của Nhà nước

1.2 Mục ựắch nghiên cứu ựề tài

1.2.1 Mục tiêu chung

Trên cơ sở ựánh giá việc thực hiện ựề án Ộđánh giá phương thức khoán ựịnh suất thanh toán chi phắ khám chữa bệnh BHYT tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải DươngỢ ựể tìm ra những giải pháp bảo toàn quỹ KCB BHYT từ ựó ựảm bảo và nâng cao quyền lợi KCB cho người có thẻ BHYT

1.2.2 Mục tiêu cụ thể

- Góp phần hệ thống hoá cơ sở lý luận và thực tiễn về phương thức thanh toán chi phắ KCB BHYT và phương thức khoán ựịnh suất thanh toán chi phắ KCB BHYT

- đánh giá kết quả thực hiện phương thức khoán ựịnh suất thanh toán chi phắ KCB BHYT tại BHXH tỉnh Hải Dương

- đề xuất một số các giải pháp hoàn thiện phương thức khoán ựịnh suất thanh toán chi phắ KCB BHYT

1.3 đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- đối tượng nghiên cứu: Là nghiên cứu phương thức khoán ựịnh suất thanh toán chi phắ BHYT tại các cơ sở KCB có ký hợp ựồng KCB BHYT với

+ Phạm vi thời gian:

đề tài tiến hành nghiên cứu từ tháng 5 năm 2010 ựến tháng 11 năm

2011 Do ựó các thông tin, số liệu phán ánh trong ựề tài tập trung chủ yếu trong khoảng thời gian từ ựầu năm 2008 ựến hết năm 2010 và ựề xuất giải pháp cho các năm tiếp theo

2 CƠ SỞ LÝ LUẬN THỰC TIỄN CỦA ðỀ TÀI

2.1 Một số ñặc ñiểm về BHXH

2.1.1 Vị trí và chức năng ngành Bảo hiểm xã hội

Bảo hiểm xã hội Việt Nam là cơ quan trực thuộc Chính phủ, có chức năng tổ chức thực hiện chế ñộ, chính sách Bảo hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện; Tổ chức thu, chi chế ñộ bảo hiểm thất nghiệp; quản lý và sử dụng các quỹ: Bảo hiểm xã hội bắt buộc, Bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp (sau ñây gọi chung là bảo hiểm xã hội), bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo hiểm y tế tự nguyện (sau ñây gọi chung là bảo hiểm y tế) theo quy ñịnh của pháp luật

2.1.2 Nhiệm vụ và quyền hạn của ngành Bảo hiểm xã hội

- Trình Chính phủ quy ñịnh chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu

tổ chức của Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Trình Thủ tướng Chính phủ chiến lược phát triển ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam; kế hoạch dài hạn, năm năm, hàng năm về hoạt ñộng của Bảo hiểm xã hội Việt Nam; ñề án bảo toàn và tăng trưởng các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế sau khi ñược Hội ñồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông qua; tổ chức thực hiện chiến lược, các kế hoạch, ñề án sau khi ñược phê duyệt

- Trách nhiệm và quan hệ của Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñối với các

Bộ quản lý Nhà nước về lĩnh vực Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và chế ñộ tài chính ñối với các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế

- Ban hành văn bản hướng dẫn về thủ tục, chuyên môn, nghiệp vụ thực hiện việc giải quyết chế ñộ, chính sách Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và thu, chi Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế tho quy ñịnh của pháp luật; ban hành các văn bản cá biệt và văn bản quản lý nội bộ ngành Bảo hiểm xã hội Việt Nam

- Tổ chức thực hiện công tác thông tin, tuyên truyền, phổ biến các chế

ñộ, chính sách, pháp luật về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế và tổ chức khai thác, ñăng ký, quản lý các ñối tượng tham gia Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy ñịnh của pháp luật

- Ban hành mẫu sổ Bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế và tổ chức việc cấp sổ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế cho những người tham gia bảo hiểm theo quy ñịnh của pháp luật

- Tổ chức thu các khoản ñóng Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế của các

cơ quan, ñơn vị, tổ chức, người sử dụng lao ñộng và cá nhân theo quy ñịnh của pháp luật Tiếp nhận các khoản kinh phí từ ngân sách nhà nước chuyển sang ñể chi các chế ñộ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy ñịnh của pháp luật

- Tiếp nhận hồ sơ, giải quyết các chế ñộ ốm ñau, thai sản; tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; hưu trí; tử tuất; dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm ñau, thai sản và sau khi ñiều trị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; khám, chữa bệnh theo quy ñịnh của pháp luật

- Tổ chức chi trả lương hưu; trợ cấp tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; trợ cấp ốm ñau; trợ cấp thai sản; trợ cấp mất sức lao ñộng; trợ cấp dưỡng sức phục hồi sức khỏe sau ốm ñau, thai sản và sau khi ñiều trị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; trợ cấp tử tuất; chi phí khám, chữa bệnh ñầy ñủ, thuận tiện, ñúng thời hạn

- Tổ chức thu bảo hiểm thất nghiệp của các cơ quan, ñơn vị, tổ chức, người sử dụng lao ñộng và người lao ñộng; tổ chức chi trợ cấp thất nghiệp, hỗ trợ học nghề, hỗ trợ việc làm, ñóng bảo hiểm y tế cho người ñược hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy ñịnh của pháp luật

- Quản lý và sử dụng các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế bao gồm: Quỹ hưu trí, tử tuất; quỹ tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp; quỹ ốm ñau, thai

sản; quỹ bảo hiểm xã hội tự nguyện; quỹ bảo hiểm thất nghiệp; quỹ bảo hiểm

y tế bắt buộc; quỹ bảo hiểm y tế tự nguyện theo nguyên tắc tập trung thống nhất, công khai minh bạch, ñúng mục ñích theo quy ñịnh của pháp luật; tổ chức hạch toán các quỹ Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế thành phần theo quy ñịnh của pháp luật

- Tổ chức ký hợp ñồng, giám sát thực hiện hợp ñồng với các cơ sở khám, chữa bệnh có ñủ ñiều kiện, tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh, bảo vệ quyền lợi người bệnh có thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng; giới thiệu người lao ñộng ñi giám ñịnh mức suy giảm khả năng lao ñộng tại Hội ñồng Giám ñịnh y khoa theo quy ñịnh của pháp luật

- Quản lý tài chính, tài sản của hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam và

tổ chức thực hiện công tác thống kê, kế toán về Bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y

tế theo quy ñịnh của pháp luật…

2.2 Một số vấn ñề chung về BHYT

2.2.1 Khái niệm và giải thích từ ngữ

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm ñược áp dụng trong lĩnh vực chăm

sóc sức khỏe, không vì mục ñích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các ñối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy ñịnh của Luật này

Bảo hiểm y tế toàn dân là việc các ñối tượng quy ñịnh trong Luật này

ñều tham gia bảo hiểm y tế

Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính ñược hình thành từ nguồn ñóng bảo

hiểm y tế và các nguồn thu hợp pháp khác, ñược sử dụng ñể chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức bảo hiểm y tế và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan ñến bảo hiểm y tế

Người sử dụng lao ñộng bao gồm cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp

công lập, ñơn vị vũ trang nhân dân, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội, tổ chức xã hội - nghề nghiệp, doanh nghiệp, hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể và tổ chức khác;

tổ chức nước ngoài, tổ chức quốc tế hoạt ñộng trên lãnh thổ Việt Nam có trách nhiệm ñóng bảo hiểm y tế

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban ñầu là cơ sở khám

bệnh, chữa bệnh ñầu tiên theo ñăng ký của người tham gia bảo hiểm y tế và ñược ghi trong thẻ bảo hiểm y tế

Giám ñịnh bảo hiểm y tế là hoạt ñộng chuyên môn do tổ chức bảo

hiểm y tế tiến hành nhằm ñánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Thanh toán giữa cơ quan Bảo hiểm xã hội với cơ sở khám, chữa bệnh

Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám chữa bệnh với cơ sở khám chữa bệnh trên cơ sở hợp ñồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ñối với các trường hợp khám chữa bệnh ñúng tuyến chuyên môn kỹ thuật hoặc trong trường hợp cấp cứu, theo hình thức thanh toán theo phí dịch vụ hoặc thanh toán theo ñịnh suất Cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn hình thức thanh toán phù hợp ñể ký hợp ñồng với cơ quan Bảo hiểm xã hội

Thanh toán theo phí dịch vụ

- Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh Bảo hiểm y tế sử dụng Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền ñược thanh toán theo giá mua vào của cơ sở khám chữa bệnh; chi phí về máu, chế phẩm máu ñược thanh toán theo giá quy ñịnh Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ sở khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy ñịnh về thu viện phí

- Mức phí khám chữa bệnh tại Trạm y tế xã do Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quy định tạm thời dựa trên Khung giá viện phí áp dụng cho bệnh viện tuyến huyện do liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định

- ðối với các cơ sở khám chữa bệnh ngồi cơng lập cĩ ký hợp đồng khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế thì áp dụng Bảng giá của cơ sở cơng lập tương đương với tuyến chuyên mơn

Thanh tốn theo định suất

- Thanh tốn theo định suất là hình thức cơ quan BHXH thanh tốn với các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khốn (hay định suất khốn) được tính cho mỗi người cĩ thẻ Bảo hiểm y tế (hay đầu thẻ Bảo hiểm y tế ) đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định (một năm)

Thanh tốn theo trường hợp bệnh

- Thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh là hình thức thanh tốn trọn gĩi để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chẩn đốn xác định

- Cơ sở phân loại, xác định chẩn đốn cho từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật

- Chi phí trọn gĩi của từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh dựa trên quy định của pháp luật về thu viện phí hiện hành

- Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh

2.2.2 Nội dung và nguyên tắc thực hiện BHYT

ðối tượng tham gia BHYT

- "Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động khơng xác định thời hạn, hợp đồng lao động cĩ thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên theo quy định của

pháp luật về lao ñộng; người lao ñộng là người quản lý doanh nghiệp hưởng tiền lương, tiền công theo quy ñịnh của pháp luật về tiền lương, tiền công; cán

bộ, công chức, viên chức theo quy ñịnh của pháp luật (sau ñây gọi chung là người lao ñộng)

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng

- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp

- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng

- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp

- Người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh theo quy ñịnh của pháp luật về cựu chiến binh

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước theo quy ñịnh của Chính phủ

- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy ñịnh của pháp luật

- Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống tại vùng có ñiều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn

- Thân nhân của người có công với cách mạng theo quy ñịnh của pháp

luật về ưu ñãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các ñối tượng sau ñây theo quy ñịnh của pháp luật về sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu: + Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân ñang tại ngũ; hạ sĩ quan, binh sĩ ñang phục vụ trong Quân ñội nhân dân;

+ Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật ñang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; hạ sĩ quan, chiến sĩ Công an nhân dân phục vụ có thời hạn;

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp ñang làm công tác cơ yếu tại Ban

Cơ yếu Chính phủ và người ñang làm công tác cơ yếu hưởng lương theo bảng lương cấp bậc quân hàm sĩ quan Quân ñội nhân dân và bảng lương quân nhân chuyên nghiệp thuộc Quân ñội nhân dân nhưng không phải là quân nhân, công an nhân dân

- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo

- Học sinh, sinh viên

- Người thuộc hộ gia ñình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp

- Thân nhân của người lao ñộng mà người lao ñộng có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia ñình

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

- Các ñối tượng khác theo quy ñịnh của Chính phủ"[26]

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế có ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế từ cấp TW ñến ñịa phương, không phân biệt cơ sở công lập hay tư thục

- Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Trạm y tế xã và tương ñương, nhà hộ sinh;

+ Phòng khám ña khoa, chuyên khoa;

+ Bệnh viện ña khoa, chuyên khoa

Quản lý và sử dụng quỹ BHYT

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống tổ chức bảo hiểm y tế

- Chính phủ quy ñịnh cụ thể việc quản lý quỹ bảo hiểm y tế; quyết ñịnh nguồn tài chính ñể bảo ñảm việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong trường hợp mất cân ñối thu, chi quỹ bảo hiểm y tế

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược sử dụng cho các mục ñích sau ñây:

+ Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;

+ Chi phí quản lý bộ máy tổ chức bảo hiểm y tế theo ñịnh mức chi hành chính của cơ quan nhà nước;

+ ðầu tư ñể bảo toàn và tăng trưởng quỹ bảo hiểm y tế theo nguyên tắc

an toàn, hiệu quả;

+ Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Quỹ dự phòng tối thiểu bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai quý trước liền kề và tối ña không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của hai năm trước liền kề

- Trường hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có số thu bảo hiểm y tế lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì ñược sử

dụng một phần kết dư ñể phục vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại ñịa phương

Nguyên tắc thực hiện BHYT

- "Bảo ñảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế

- Mức ñóng bảo hiểm y tế ñược xác ñịnh theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính (sau ñây gọi chung là mức lương tối thiểu)

- Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức ñộ bệnh tật, nhóm ñối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

- Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả

- Quỹ bảo hiểm y tế ñược quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo ñảm cân ñối thu, chi và ñược Nhà nước bảo hộ"[26]

2.2.3 Vai trò, ý nghĩa của BHYT

Con người ai cũng muốn sống khoẻ mạnh, an toàn, sung sướng và hạnh phúc Nhưng có ai khẳng ñịnh ñược suốt ñời mình không và sẽ không bao giờ gặp ốm ñau, bệnh tật Ốm ñau bệnh tật có thể xảy ra bất kỳ lúc nào, không loại trừ ai và không ai có thể biết trước ñược Khi rủi ro ốm ñau, bệnh tật xảy

ra sẽ gây khó khăn về kinh tế hay tài chính cho bản thân ngươờ bị "nạn" và cho cả gia ñình họ (vì thu nhập giảm do không làm việc ñược, vì phải bỏ ra khoản tiền tran trải các chi phí trong quá trình khám, chữa bệnh và phục hồi sức khoẻ)

Chủ ñộng về tài chính cho khám, chữa bệnh dù là bệnh thông thường

và ñể tránh ñược những chi tiêu "ñột suất, quá tải" khi ốm ñau, bệnh tật, người ta ñã sử dụng biện pháp khác nhau ñể dành (tiết kiệm), bán ñồ ñạc gia ñình hoặc ñi vay mượn…

ðối với người có thu nhập ở mức trung bình của xã hội trở xuống, việc tiết kiệm ñể dành tiền là không dễ dàng ði vay thì ñòi hỏi phải có tài sản thế chấp chịu lãi suất, còn bán ñồ ñạc trong nhà thì không phải gia ñình nào cũng

có ñồ ñạc có giá trị ñể bán ðể khắc phục khó khăn trên, nhằm giúp những người lao ñộng có thu nhập thấp khi gặp rủi ro, từ cuối thế kỷ XIX ñã xuất hiện các hội "tương tế", rồi các tổ chức Bảo hiểm y tế ra ñời ñể giúp ñỡ, trợ cấp tài chính cho họ khi ốm ñau khám, chữa bệnh Như vậy, Bảo hiểm y tế ñã ñóng vai trò quan trọng trong việc ổn ñịnh ñời sống của người lao ñộng và gia ñình họ, góp phần ñảm bảo an toàn xã hội

Cùng với sự tăng trưởng của nền kinh tế, thu nhập của người lao ñộng dần ñược nâng lên, thì nhu cầu về KCB cũng dần ñược nâng cao Nhu cầu KCB là nhu cầu thiết yếu, nhu cầu ñó lại phụ thuộc vào khả năng kinh tế của bản thân người lao ñộng và gia ñình họ Trong ñiều kiện nền kinh tế chưa phát triển, mức thu nhập chưa cao, cuộc sống còn quá khó khăn, thì mặc dù

ốm ñau, bệnh tật có nhiều nhưng tiếp cận với y tế ñể KCB lại ít Nhưng ñiều kiện kinh tế cho phép thì dù trạng thái sức khoẻ mới thay ñổi chút ít như sổ mũi, nhức ñầu… ñã xuất hiện nhu cầu khám và chữa bệnh BHYT ñã giúp mọi người khi tham gia trở thành người có "ñiều kiện" trong việc KCB vì ñược cộng ñồng chia sẻ Sức khoẻ của người lao ñộng nói riêng và người dân nói chung ñược chăm sóc từ khâu phòng bệnh ñến chữa bệnh Như vậy BHYT có ý nghĩa rất lớn trong việc gìn giữ sức khoẻ cộng ñồng, nâng cao chất lượng cuộc sống

2.2.4 Nội dung và các hình thức thanh toán BHYT

2.2.4.1 Thanh toán theo giá dịch vụ

"Thanh toán theo phí dịch vụ là hình thức thanh toán dựa trên chi phí của các dịch vụ y tế mà người bệnh Bảo hiểm y tế sử dụng Chi phí về thuốc, vật tư tiêu hao y tế, dịch truyền ñược thanh toán theo giá mua vào của cơ sở

khám chữa bệnh; chi phí về máu, chế phẩm máu ñược thanh toán theo giá quy ñịnh Chi phí các dịch vụ y tế khác dựa trên Bảng giá viện phí áp dụng tại cơ

sở khám chữa bệnh do cấp có thẩm quyền phê duyệt theo quy ñịnh về thu viện phí"[26]

Thanh toán theo giá dịch vụ ñược áp dụng trong các trường hợp sau:

- Cơ sở y tế chưa áp dụng phương thức thanh toán theo ñịnh suất;

- Người bệnh có thẻ BHYT không ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu tại cơ sở y tế ñó;

- Một số bệnh, nhóm bệnh hay các dịch vụ không tính vào quỹ ñịnh suất của cơ sở y tế áp dụng phương thức thanh toán theo ñịnh suất

Cơ sở thanh toán: chi phí các dịch vụ kỹ thuật y tế ñược tính theo bảng giá dịch vụ kỹ thuật của cơ sở y tế ñược cơ quan có thẩm quyền phê duyệt theo quy ñịnh của pháp luật về thu viện phí; chi phí về thuốc, hóa chất, vật tư

y tế ñược tính theo giá mua vào của cơ sở y tế; chi phí về máu, chế phẩm máu ñược thanh toán theo giá quy ñịnh của Bộ Y tế

Xác ñịnh quỹ khám bệnh, chữa bệnh cho cơ sở y tế ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu:

- ðối với cơ sở y tế thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú ñược sử dụng 90% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng ký tại cơ sở y tế ñể:

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế;

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khác ñối với trường hợp người bệnh ñược chuyển tuyến, cấp cứu, khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu riêng

và chi phí vận chuyển nếu có

+ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñể ñiều chỉnh, bổ sung khi chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng

+ ðối với cơ sở y tế chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú ñược

sử dụng 45% quỹ khám bệnh, chữa bệnh tính trên tổng số thẻ ñăng ký tại cơ

sở ñể:

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở y tế;

+ Chi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo yêu cầu riêng tại các cơ sở y tế khác

+ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh ñể ñiều chỉnh, bổ sung cho cơ sở khi chi phí KCB vượt quá tổng quỹ KCB ñược sử dụng 50% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại, Bảo hiểm xã hội dùng ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú

- Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người có thẻ BHYT tại các cơ sở y tế khác và trừ vào nguồn kinh phí ñược sử dụng của cơ sở y tế nơi người có thẻ BHYT ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu

Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh vượt quá tổng quỹ khám bệnh, chữa bệnh ñược sử dụng thì Bảo hiểm xã hội ñiều chỉnh như sau:

- ðiều chỉnh, bổ sung từ 10% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñối với

cơ sở thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và nội trú;

- ðiều chỉnh, bổ sung từ 5% quỹ khám bệnh, chữa bệnh còn lại ñối với

cơ sở chỉ thực hiện khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

- Trường hợp ñã ñiều chỉnh, bổ sung mà vẫn thiếu, Bảo hiểm xã hội tỉnh

có trách nhiệm xem xét, ñánh giá ñể thanh toán bổ sung trong phạm vi quỹ khám bệnh, chữa bệnh tại ñịa phương Nếu quỹ của ñịa phương không ñủ ñể ñiều tiết thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

Từ năm 2010, tổng mức thanh toán cho cơ sở y tế (từ tuyến tỉnh trở lên) ñối với trường hợp chuyển tuyến ñiều trị không vượt quá chi phí bình quân

thực tế theo phạm vi quyền lợi ñược hưởng cho một ñợt ñiều trị nội trú và một lượt khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú theo từng chuyên khoa của các trường hợp ñược chuyển ñến năm trước nhân với số lượt khám bệnh, chữa bệnh trong năm và ñược ñiều chỉnh theo hệ số biến ñộng chi phí khám bệnh, chữa bệnh hàng năm là 1,10 Trường hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh có biến ñộng lớn do thay ñổi chính sách viện phí, cơ cấu bệnh tật, áp dụng các dịch vụ

kỹ thuật mới hoặc thay ñổi chức năng, nhiệm vụ của cơ sở y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm báo cáo liên Bộ ñể xem xét, ñiều chỉnh hệ số cho phù hợp

Phương thức này có những ưu, nhược ñiểm sau:

Ưu ñiểm

- Quyền lợi của người khám chữa bệnh ñược ñảm bảo về mặt chi phí KCB cho từng bệnh nhân Tức là không có một mốc xác ñịnh mức bình quân chi phí ñối với cả nội trú và ngoại trú Có thể có người bệnh sử dụng rất nhiều dịch vụ kỹ thuật, thuốc ñể ñáp ứng yêu cầu ñiều trị khỏi bệnh

- Các cơ sở KCB không phải thanh toán chi phí ña tuyến ngoại tỉnh nên việc chuyển tuyến lên Trung ương không bị giới hạn

Nhược ñiểm

- ðể vận hành có hiệu quả phương thức thanh toán này ñòi hỏi bộ máy

quản lý và thực hiện nghiệp vụ khá cồng kềnh, luôn tạo ra nhu cầu về hành chính và phải tăng số lượng giám ñịnh viên trong bối cảnh cán bộ có nghiệp

BHYT, khả năng thanh tốn chi phí vượt trần, số kinh phí phải chi cho thanh tốn đa tuyến và khả năng dự báo trượt giá dịch vụ y tế trong tình hình hiện nay cũng chưa đáp ứng được với nhu cầu của cơng tác quản lý

- Phương thức này rất dễ gây ra vấn đề lạm dụng quỹ BHYT vì nếu cĩ kết dư quỹ thì cơ sở KCB cũng khơng được sử dụng số kinh phí tiết kiệm được để tái đầu tư trang thiết bị Vậy thì khơng cĩ lý do gì để cơ sở KCB phải tiết kiệm kinh phí KCB

- Việc tính quỹ tại mỗi cơ sở KCB cũng chỉ nhằm xác định mức trần của

cơ sở đĩ cịn vấn đề quyết tốn chi phí KCB giữa cơ quan BHXH với các cơ

sở vẫn theo xu hướng thực thanh thực chi Chính vì vậy việc chỉ định sử dụng

càng nhiều dịch vụ y tế thì càng cĩ lợi cho cơ sở KCB

- Quản lý quỹ khi thực hiện phương thức này là vấn đề khĩ khăn đối với

cơ quan BHXH Khi quỹ BHYT bị lạm dụng và thủng quỹ thì đương nhiên quyền lợi của nhiều bệnh nhân tham gia KCB BHYT sẽ bị đe doạ

2.2.4.2 Thanh tốn theo trường hợp bệnh

"Thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh là hình thức thanh tốn trọn gĩi để bảo đảm khám bệnh, chữa bệnh cho trường hợp bệnh đã được chẩn đốn xác định"[26]

Cơ sở phân loại, xác định chẩn đốn cho từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh thực hiện theo quy định của Bộ Y tế về thống kê, phân loại bệnh tật

Chi phí trọn gĩi của từng trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh dựa trên quy định của pháp luật về thu viện phí hiện hành

Bộ Y tế hướng dẫn thực hiện thí điểm thanh tốn theo trường hợp bệnh hay nhĩm bệnh

Phương thức này cĩ những ưu, nhược điểm sau:

Phương thức này khơng quan tâm đến quỹ BHYT vì chỉ quan tâm đến

"bệnh này điều trị hết bao nhiêu tiền chứ khơng biết trong túi mình cĩ bao nhiêu tiền để tiêu"

2.2.4.3 Thanh tốn theo định suất

"Thanh tốn theo định suất là hình thức cơ quan BHXH thanh tốn với các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khốn (hay định suất khốn) được tính cho mỗi người cĩ thẻ Bảo hiểm y tế (hay đầu thẻ Bảo hiểm y tế ) đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất định (một năm)"[26]

ðây là phương thức mới nhất hiện nay ở Việt Nam Phương thức này mới được thí điểm cách đây vài năm và từng bước được triển khai theo diện rộng

2.2.4.4 Các phương thức khác

Ngồi các phương thức cơ bản kể trên cịn cĩ phương thức thanh tốn theo thực chi, phương thức khốn gọn, phương thức thanh tốn theo chẩn đốn và một số phương thức khác

2.3 Thanh tốn BHYT theo định suất

2.3.1 Khái niệm

"Thanh tốn theo định suất là hình thức cơ quan BHXH thanh tốn với

các cơ sở khám chữa bệnh dựa trên mức khoán (hay ñịnh suất khoán) ñược tính cho mỗi người có thẻ Bảo hiểm y tế (hay ñầu thẻ Bảo hiểm y tế ) ñăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh trong một khoảng thời gian nhất ñịnh (một năm)"[26]

2.3.2 Nội dung thực hiện thanh toán BHYT theo ñịnh suất

2.3.2.1 Nguyên tắc chung

- Thanh toán theo ñịnh suất là thanh toán theo ñịnh mức chi phí khám bệnh, chữa bệnh bình quân tính trên mỗi thẻ BHYT theo các nhóm ñối tượng (sau ñây gọi là suất phí) trong thời gian ñăng ký tại cơ sở y tế

- Tổng quỹ ñịnh suất ñược thanh toán là số tiền tính theo số thẻ BHYT ñăng ký và suất phí ñã ñược xác ñịnh

- Khi thực hiện thanh toán theo ñịnh suất, cơ sở y tế ñược chủ ñộng sử dụng nguồn kinh phí ñã ñược xác ñịnh hàng năm Cơ sở y tế có trách nhiệm cung cấp các dịch vụ y tế cho người bệnh có thẻ BHYT và không ñược thu thêm bất kỳ một khoản chi phí nào trong phạm vi quyền lợi của người bệnh

có thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giám sát, ñảm bảo quyền lợi cho người bệnh có thẻ BHYT

+ Người lao ñộng, kể cả lao ñộng là người nước ngoài, làm việc tại các

cơ quan, ñơn vị, tổ chức, doanh nghiệp sau:

Doanh nghiệp thành lập, hoạt ñộng theo Luật doanh nghiệp, Luật ñầu tư;

Hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt ñộng theo Luật hợp tác xã;

Cơ quan nhà nước, ñơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị-xã hội, tổ chức chính trị-xã hội-nghề nghiệp, tổ chức xã hội- nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác;

Cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp ðiều ước quốc tế mà nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

là thành viên tham gia có quy ñịnh khác;

Các tổ chức khác có sử dụng lao ñộng ñược thành lập và hoạt ñộng theo quy ñịnh của pháp luật

+ Cán bộ, công chức theo quy ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức bao gồm:

Cán bộ ñược bầu cử, phê chuẩn, bổ nhiệm giữ chức vụ, chức danh theo nhiệm kỳ trong cơ quan của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương và ñịa phương, trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

Công chức ñược tuyển dụng, bổ nhiệm vào ngạch, chức vụ, chức danh trong cơ quan của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội ở trung ương, cấp tỉnh, cấp huyện; công chức không phải là sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp; công nhân quốc phòng làm việc trong cơ quan, ñơn vị thuộc

Bộ Quốc phòng; cán bộ, công chức không phải là sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên nghiệp làm việc trong các cơ quan, ñơn vị thuộc lực lượng Công an nhân dân

và trong bộ máy lãnh ñạo, quản lý của ñơn vị sự nghiệp công lập của ðảng, Nhà nước, tổ chức chính trị - xã hội trong biên chế và hưởng lương từ ngân sách nhà nước;

Cán bộ xã, phường, thị trấn, ñược bầu cử giữ chức vụ theo nhiệm kỳ trong Thường trực Hội ñồng nhân dân, Ủy ban nhân dân, Bí thư, Phó Bí thư

ðảng ủy, người ñứng ñầu tổ chức chính trị-xã hội; công chức cấp xã ñược tuyển dụng giữ một chức danh chuyên môn, nghiệp vụ thuộc Ủy ban nhân dân cấp xã

+ Người hoạt ñộng không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy ñịnh của pháp luật về cán bộ, công chức

- Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, hạ sỹ quan, chiến sỹ ñang phục vụ có thời hạn trong lực lượng Công an nhân dân

- Người ñang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy ñịnh của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp

- ðại biểu Quốc hội, ñại biểu Hội ñồng nhân dân các cấp ñương nhiệm

Nhóm 2

- Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao ñộng hằng tháng

- Người ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng do bị tai nạn lao ñộng, bệnh nghề nghiệp

- Người ñã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao ñộng ñang hưởng trợ cấp hằng tháng từ ngân sách nhà nước; công nhân cao su nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp hằng tháng theo Quyết ñịnh số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội ñồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp bảo hiểm

xã hội hằng tháng

- Cán bộ xã, phường, thị trấn ñã nghỉ việc ñang hưởng trợ cấp từ ngân sách nhà nước hằng tháng bao gồm các ñối tượng theo quy ñịnh tại Quyết ñịnh số 130/CP ngày 20/6/1975 của Hội ñồng Chính phủ (nay là Chính phủ)

và Quyết ñịnh số 111/HðBT ngày 13/10/1981 của Hội ñồng Bộ trưởng (nay

là Chính phủ)

- Người có công với cách mạng theo quy ñịnh của pháp luật về ưu ñãi người có công với cách mạng

- Cựu chiến binh ñã tham gia kháng chiến từ ngày 30/4/1975 trở về trước theo quy ñịnh tại khoản 6 ðiều 5 Nghị ñịnh số 150/2006/Nð-CP ngày 12/12/2006 của Chính phủ quy ñịnh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số ñiều của Pháp lệnh Cựu chiến binh; thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp theo Quyết ñịnh số 170/2008/Qð-TTg ngày 18/12/2008 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ bảo hiểm y tế và trợ cấp mai táng phí ñối với thanh niên xung phong thời kỳ kháng chiến chống Pháp

- Người trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước là các ñối tượng quy ñịnh tại Quyết ñịnh số 290/2005/Qð-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ, chính sách ñối với một số ñối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ñược hưởng chính sách của ðảng và Nhà nước và Quyết ñịnh số 188/2007/Qð-TTg ngày 06/12/2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc bổ sung, sửa ñổi Quyết ñịnh số 290/2005/Qð-TTg ngày 08/11/2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế ñộ, chính sách ñối với một số ñối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa ñược hưởng chính sách của ðảng và Nhà nước

- Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng là các ñối tượng quy ñịnh tại Nghị ñịnh số 67/2007/Nð-CP ngày 13/4/2007 của Chính phủ hướng dẫn về chính sách trợ giúp các ñối tượng bảo trợ xã hội

- Thân nhân của người có công với cách mạng thực hiện theo quy ñịnh của pháp luật về ưu ñãi người có công với cách mạng

- Thân nhân của các ñối tượng theo quy ñịnh của pháp luật về sĩ quan Quân ñội nhân dân, nghĩa vụ quân sự, Công an nhân dân và cơ yếu

- Người ñã hiến bộ phận cơ thể người theo quy ñịnh của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác

- Người lao ñộng nghỉ việc ñang hưởng chế ñộ ốm ñau theo quy ñịnh của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy ñịnh của Bộ trưởng Bộ Y tế

Nhóm 3

- Người thuộc hộ gia ñình nghèo; người dân tộc thiểu số ñang sinh sống tại vùng có ñiều kiện kinh tế-xã hội khó khăn, ñặc biệt khó khăn theo quy ñịnh của Thủ tướng Chính phủ

- Người thuộc hộ gia ñình cận nghèo theo quy ñịnh của Thủ tướng Chính phủ

- Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể

Quỹ ñịnh suất của từng nhóm ñối tượng ñược xác ñịnh như sau:

(CT 2.1)

Tổng số thẻ BHYT của nhóm ñối tượng trong toàn tỉnh

năm trước

x

Tổng

số thẻ BHYT của nhóm ñối tượng ñăng

Chi phí không tính vào tổng quỹ ñịnh suất

Chi phí vận chuyển, chi phí chạy thận nhân tạo, ghép bộ phận cơ thể người, phẫu thuật tim, ñiều trị bệnh ung thư, bệnh hemophilia và phần chi phí cùng chi trả của người bệnh

Quỹ ñịnh suất giao cho cơ sở y tế

Tổng quỹ ñịnh suất giao cho các cơ sở y tế thực hiện ñịnh suất trong tỉnh không vượt quá tổng quỹ khám, chữa bệnh của các cơ sở này Trường hợp ñặc biệt thì Bảo hiểm xã hội tỉnh báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam ñể xem xét, ñiều chỉnh nhưng suất phí ñiều chỉnh không vượt quá mức chi bình quân chung theo nhóm ñối tượng trên phạm vi cả nước do Bảo hiểm xã hội Việt Nam xác ñịnh và thông báo hàng năm

Hệ số ñiều chỉnh

Hệ số k tạm thời áp dụng là 1,10 Liên Bộ Y tế, Bộ Tài chính xem xét, ñiều chỉnh hệ số k cho phù hợp trong trường hợp có biến ñộng liên quan ñến chi phí khám bệnh, chữa bệnh và phạm vi quyền lợi BHYT Trong trường hợp ñặc biệt, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo liên Bộ ñể xem xét, giải quyết

2.3.2.3 Theo dõi, ñiều chỉnh quỹ ñịnh suất

Theo ñiều 15 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên bộ Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy ñịnh: ðịnh kỳ hàng quý, Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo cho cơ sở y tế số thẻ BHYT và tổng quỹ ñịnh suất ñược sử dụng khi có sự thay ñổi

2.3.2.4 Sử dụng quỹ ñịnh suất

- Quỹ ñịnh suất ñược sử dụng ñể thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo chế ñộ BHYT cho người có thẻ BHYT ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở ñó, kể cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế xã, tại các

cơ sở y tế khác và thanh toán trực tiếp theo quy ñịnh Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo kịp thời cho cơ sở y tế những khoản chi phí phát sinh tại các cơ sở y tế khác

- Trường hợp quỹ ñịnh suất có kết dư thì cơ sở y tế ñược sử dụng như nguồn thu của ñơn vị sự nghiệp nhưng tối ña không quá 20% quỹ ñịnh suất; phần còn lại tính vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh năm sau của ñơn vị Nếu quỹ ñịnh suất bao gồm cả chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã thì ñơn vị ñược giao ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh tại các Trạm y tế xã có trách nhiệm trích một phần kết dư cho các Trạm y tế xã theo số thẻ ñăng ký tại Trạm y tế xã

- Trường hợp quỹ ñịnh suất thiếu hụt:

+ Do nguyên nhân khách quan như tăng tần suất khám bệnh, chữa bệnh, áp dụng kỹ thuật mới có chi phí lớn thì Bảo hiểm xã hội xem xét và thanh toán tối thiểu 60% chi phí vượt quỹ;

+ Do nguyên nhân bất khả kháng như dịch bệnh bùng phát, tỷ lệ người mắc bệnh nặng, chi phí lớn quá cao so với dự kiến ban ñầu thì Bảo hiểm xã hội tỉnh thống nhất với Sở Y tế xem xét, thanh toán bổ sung cho cơ sở y tế Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh của tỉnh không ñủ ñể bổ sung thì báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét, giải quyết

2.3.2.5 Trách nhiệm của cơ sở KCB

Cơ sở y tế chịu trách nhiệm theo dõi, tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của các trường hợp có thẻ BHYT không ñăng ký ban ñầu tại cơ sở ñến

khám, chữa bệnh; chi phí ngoài ñịnh suất quy ñịnh tại ñiểm "Chi phí không

tính vào tổng quỹ ñịnh suất" ñể thanh toán với Bảo hiểm xã hội

2.3.3 Ý nghĩa của việc thanh toán BHYT theo khoán ñịnh suất

ðây là một phương thức thanh toán mới ñang ñược triển khai ñưa vào thí ñiểm và nhân rộng ñể thay thế cho các phương thức thanh toán cũ không còn phù hợp với hoàn cảnh hiện nay nữa Phương thức khoán ñịnh suất ñược ñưa ra với kỳ vọng rất lớn của các nhà quản lý, các cấp chính quyền có liên quan ñến vấn ñề thanh toán BHYT Với mong muốn bảo toàn ñược quỹ KCB BHYT ñang trong thời kỳ có nguy cơ thủng quỹ trên phạm vi cả nước

Việc nghiên cứu và ñưa vào thực tiễn một cái mới thay thế cho cái cũ không phù hợp là tất yếu khách quan Trong hoàn cảnh cụ thể hiện nay ở Hải Dương nói riêng và cả nước nói chung việc bảo vệ ñược quỹ BHYT có ý nghĩa hết sức quan trọng vì nó là thước ño bảo ñảm quyền lợi của người có thẻ BHYT ðằng sau ñó là niềm tin của người dân vào ðảng và Nhà nước vào các chính sách xã hội mà Nhà nước ñã ñưa ra Mục tiêu hoàn thiện phương

thức khoán ñịnh suất hay tìm ra phương thức tối ưu thích hợp ñể ñáp ứng yêu cầu bảo toàn, cân ñối quỹ KCB BHYT ở Hải Dương vừa có ý nghĩa xã hội và

có ý nghĩa nhân văn và cũng là mục tiêu nghiên cứu của luận văn này

2.3.4 Các tiêu chí ñánh giá phương thức khoán ñịnh suất trong thanh toán BHYT

- Quyền lợi của người có thẻ BHYT

- Tiện ích cho người có thẻ BHYT ñi KCB

- Khả năng kiểm soát quỹ KCB BHYT

- Chi phí hành chính ñi kèm ñể thực hiện phương thức này

- Khả năng quản lý về mặt chuyên môn, về mặt quản lý Nhà nước

2.4 Các yếu tố ảnh hưởng ñến thực hiện thanh toán BHYT

Trong phạm vi nghiên cứu của Luận văn này tôi chỉ ñề cập ñến việc thanh toán BHYT giữa các cơ sở KCB với tổ chức BHYT

"Tổ chức bảo hiểm y tế có trách nhiệm tạm ứng kinh phí hàng quý cho

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tối thiểu bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực tế của quý trước ñã ñược quyết toán ðối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần ñầu ký hợp ñồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì mức tạm ứng lần ñầu tối thiểu bằng 80% mức kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một quý theo hợp ñồng ñã ký

Việc thanh toán, quyết toán giữa cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và tổ chức bảo hiểm y tế ñược thực hiện hằng quý như sau:

- Trong tháng ñầu của mỗi quý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm

y tế có trách nhiệm gửi báo cáo quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của quý trước cho tổ chức bảo hiểm y tế;

- Trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận ñược báo cáo quyết toán của

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, tổ chức bảo hiểm y tế có trách

nhiệm xem xét và thông báo kết quả quyết toán chi phí Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày thông báo kết quả quyết toán, tổ chức bảo hiểm y tế phải hoàn thành việc thanh toán với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh"[26]

Như vậy các yếu tố ảnh hưởng ñến báo cáo quyết toán chi phí KCB BHYT cũng chính là các yếu tố ảnh hưởng ñến thực hiện thanh toán BHYT,

có thể nói ñến một số yếu tố cơ bản sau:

- Chi phí KCB phát sinh tại cơ sở KCB ðây là chi phí thực hiện chữa trị cho những người có thẻ BHYT ñến KCB tại cơ sở dù họ có ñăng ký KCB ban ñầu tại cơ sở này hay không

- Chi phí ña tuyến trong và ngoài tỉnh Chi phí này nhằm chi trả cho những bệnh nhân ñược cơ sở KCB giới thiệu lên tuyến trên có trình ñộ chuyên môn y học và phương tiện chữa trị hiện ñại hơn Theo phương thức thanh toán khoán ñịnh suất thì cơ sở KCB mà người bệnh có thẻ BHYT ñăng

ký KCB ban ñầu phải thanh toán chi phí này

- Thời gian thực hiện tổng hợp các chi phí trên do cơ sở KCB

- Thời gian thẩm ñịnh Quyết toán chi phí KCB của các cơ sở

2.5 Cơ sở thực tiễn về thanh toán BHYT

2.5.1 Bài học kinh nghiệm của một số nước trên thế giới và khu vực

Ấn ðộ

Người ta thực hiện tổ chức thanh toán KCB BHYT theo cách thức tương tự như phương thức thanh toán thực chi ở nước ta "Họ còn tổ chức cả phòng khám bệnh và bệnh viện ñể chuyên khám chữa bệnh cho người có bảo hiểm y tế và họ chi trả chế ñộ bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có bảo hiểm y tế…vì thế mà họ chủ ñộng trong việc ñiều tiết thu, chi hợp lý, an toàn "[25]

Pháp

Với mức ñóng bảo hiểm rất cao (15% lương) và dưới hình thức bắt

buộc cùng với khả năng quản lý rất hiện ñại nên việc lựa chọn hình thức thanh toán thực chi cho các cơ sở KCB là thích hợp Khi thực hiện phương thức này thường nảy sinh ra tiêu cực ñó là: khó khống chế ñược ñầu ra, nếu công tác tổ chức và quản lý không chặt chẽ, nếu thầy thuốc không thực hiện ñầy ñủ quy chế (ñiều trị không theo phác ñồ), tuỳ tiện làm tăng chi phí không hợp lý …

Do vậy phương thức này chỉ nên áp dụng với các cơ sở KCB có mối quan hệ chặt chẽ với cơ quan BHYT Nhưng ở Pháp là một nước trình ñộ phát triển về

y học hàng ñầu thế giới, trình ñộ quản lý tiên tiến, hiện ñại thì việc quản lý thanh toán KCB là rất ñơn giản Vì vậy họ sử dụng phương thức thanh toán KCB BHYT ở trên là hoàn toàn phù hợp

2.5.2 Bài học kinh nghiệm về thanh toán BHYT ở Việt Nam

2.5.2.1 Một số văn bản chủ yếu liên quan ñến thanh toán BHYT

1 Nghị ñịnh số 63/2005/Nð-CP ngày 16/5/2005 của Chính phủ ban hành ðiều lệ BHYT

2 Quyết ñịnh số 139/2002/Qð-TTg ngày 15/10/2002 của Thủ tướng Chính phủ về khám, chữa bệnh cho người nghèo và Quyết ñịnh số 289/Qð-TTg ngày 18/03/2008 của Thủ tướng Chính phủ về ban hành một số chính sách hỗ trợ ñồng bào dân tộc thiểu số, hộ thuộc diện chính sách, hộ nghèo, hộ cận nghèo và ngư dân

3 Thông tư liên tịch số 21/2005/TTLT/BYT-BTC ngày 27/7/2005 và Thông tư liên tịch số 16/2006/TTLT/BYT-BTC ngày 6/12/2006 của liên Bộ

Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT bắt buộc

4 Thông tư liên tịch số 06/2007/TTLT/BYT-BTC ngày 30/03/2007 và Thông tư liên tịch số 14/2007/TTLT/BYT-BTC ngày 10/12/2007 của liên Bộ

Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT tự nguyện

5 Nghị ñịnh số 43/ 2006 Nð-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ Quy ñịnh quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ

máy, biên chế và tài chính ñối với ñơn vị sự nghiệp công lập

6 Thông tư liên tịch số 02/2008/TTLT/BYT-BNV ngày 24/01/2008 của liên Bộ Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn thực hiện một số ñiều của Nghị ñịnh

số 43/ 2006 Nð-CP ngày 25/04/2006 của Chính phủ Quy ñịnh quyền tự chủ,

tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính ñối với ñơn vị sự nghiệp công lập trong lĩnh vực y tế

7 Thông tư liên tịch số 03/2008/TTLT/BYT-BNV ngày 25/4/2008 của liên Bộ Y tế - Bộ Nội vụ hướng dẫn thực hiện Nghị ñịnh số 13/2008/ Nð-CP;

số 14/2008/Nð-CP ngày 04/02/2008 của Chính phủ về tổ chức y tế ñịa phương

8 Công văn số 5052/BHXH- GðYT, ngày 28 tháng 12 năm 2005 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam về việc tổ chức thực hiện phương thức thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo ñịnh suất

9 Công văn số 2015/BHXH-GðYT, ngày 3/7/2008 của BHXH Việt Nam về việc: Thí ñiểm chi phí KCB BHYT theo ñịnh suất tại bệnh viện tuyến huyện

10 Quyết ñịnh số 2750/2006/Qð-UBND, ngày 8/8/2006, của Uỷ ban Nhân dân tỉnh Hải Dương V/v: Quy ñịnh mức thu một phần viện phí tại các

cơ sở Y tế công lập trên ñịa bàn tỉnh Hải Dương

11 Công văn liên ngành số 129/LN-SYT-BHXH ngày 01 tháng 03 năm

2006 và Công văn liên ngành số 01/LN-SYT-BHXH, ngày 15 tháng 02 năm

2008 của Bảo hiểm xã hội và Sở Y tế về việc: Tổ chức khám chữa bệnh BHYT;

12 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội khoá 12 nước Cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam

13 Nghị ñịnh số 62/2009/Nð-CP ngày 27 tháng 7 năm 2009 của Chính phủ quy ñinh chi tiết và hướng dẫn thi hành một số ñiều của Luật bảo hiểm y tế

14 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC ngày 14 tháng 8 năm 2009 của liên Bộ Y tế - Tài chính hướng dẫn thực hiện Bảo hiểm y tế

15 Thông tư số 10/2009/TT-BYT ngày 14 tháng 8 năm 2009 của Bộ Y

tế hướng dẫn ñăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban ñầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế

16 Nghị ñịnh 43/2006/Nð-CP, ngày 25 tháng 4 năm 2006 của Chính phủ quy ñịnh về quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính ñối với các ñơn vị sự nghiệp công lập

17 ðề án thực hiện thí ñiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo ñịnh suất tháng 12 năm 2006 (Giai ñoạn 1); ðề án thí ñiểm tổ chức thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo ñịnh suất tại các bệnh viện ña khoa tuyến huyện tỉnh Hải Dương (Giai ñoạn 2) Báo cáo kết quả ñạt ñược khi thực hiện thí ñiểm của hai giai ñoạn trên

18 Công văn số 1644/BHXH-GðYT, ngày 17 tháng 5 năm 2007 của Tổng Giám ñốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam V/v Thí ñiểm thanh toán chi phí KCB theo ñịnh suất tại Hải Dương

19 Công văn số 777/BHXH-GðYT, ngày 09 tháng 3 năm 2007 của Tổng Giám ñốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam V/v Thí ñiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế theo ñịnh suất

20 Công văn số 915/BYT-BH, ngày 09 tháng 02 năm 2007 của Bộ trưởng Bộ Y tế V/v: Thí ñiểm thanh toán chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm y

tế theo ñịnh suất tại một số bệnh viện của Hải Dương

21 Công văn số 156/CV-SYT, ngày 29 tháng 3 năm 2007 của Giám ñốc Sở Y tế V/v: Thí ñiểm thanh toán chi phí KCB Bảo hiểm y tế theo ñịnh

suất tại một số bệnh viện của tỉnh Hải Dương