Pháp luật về bảo hiểm y tế việt nam từ thực tiễn thực hiện tại thành phố hải dương, tỉnh hải dương

Theo đó, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm só c sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham g ia t

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI THÀNH PHỐ

HẢI DƯƠNG, TỈNH HẢI DƯƠNG

PHẠM ĐỨC CHÍNH

HÀ NỘI - 2016

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

VIỆN ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI

LUẬN VĂN THẠC SỸ

PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VIỆT NAM

TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI THÀNH PHỐ

HẢI DƯƠNG, TỈNH HẢI DƯƠNG

PHẠM ĐỨC CHÍNH

CHUYÊN NGÀNH: LUẬT KINH TẾ

MÃ SỐ: 60380107

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

PGS.TS NGUYỄN HIỀN PHƯƠNG

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các kết luận trong luận văn chưa được công bố trong bất kỳ công trình nào khác Các số liệu, ví

dụ, dẫn chiếu trong luận văn đảm bảo chính xác, trung thực, tin cậy Tôi đã hoàn thành tất cả các môn học và đã thực hiện tất cả các nghĩa vụ tài chính theo quy định của Khoa Đào tạo Sau Đại học - Viện Đại học Mở Hà Nội

Học viên

PHẠM ĐỨC CHÍNH

LỜI CẢM ƠN

Trước hết, em xin gửi lời cảm ơn chân thành tới cô giáo PGS.TS Nguyễn Hiền Phương - người đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn để em hoàn thành luận văn này

Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới các thầy cô Khoa Đào tạo Sau đại học - Viện đại học Mở Hà Nội đã cung cấp kiến thức, trau dồi kỹ năng cho em trong suốt quá trình học tập, rèn luyện tại trường

Cuối cùng, cảm ơn gia đình, đồng nghiệp và bạn bè đã luôn là nguồn động viên và giúp đỡ em trong suốt quá trình rèn luyện, học tập của mình

Học viên

PHẠM ĐỨC CHÍNH

MỤC LỤC

Trang

LỜI MỞ ĐẦU 1

Chương 1: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y T Ế 7

1.1 Bảo hiểm y t ế 7

1.1.1 K h á i n iệm bảo h iểm y tế 7

1.1.2 Đ ặ c điểm của bảo h iểm y t ế 11

1.1.3 Ý n gh ĩa củ a bảo h iểm y tế 13

1.2 Pháp luật bảo hiểm y t ế 15

1.2.1 K h á i n iệm p h á p lu ậ t bảo h iểm y tế 15

1.2.2 N gu yên tắc của p h á p lu ậ t bảo h iểm y t ế 17

1.2.3 N ộ i du n g p h á p lu ậ t bảo h iểm y tế 19

Chương 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN TẠI THÀNH PHỐ HẢI DƯƠNG 24

2.1 Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y t ế 24

2.1.1 P h ạ m vi đ ố i tư ợ n g tham g i a 24

2.1.2 C h ế độ bảo h iểm y t ế 27

2.1.3 Q uỹ bảo h iểm y t ế 30

2.1.4 Tổ ch ứ c th ự c hiện bảo h iể m y t ế 33

2.2 Thực tiễn thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại thành phố Hải

2 2 1 G iới thiệu s ơ lư ợ c về thành p h ố H ả i D ư ơ n g và c ơ quan bảo h iểm y tế

H ả i D ư ơ n g 36

2.2.2 N h ữ n g k ế t q u ả đ ạ t đư ợc từ th ự c tiễn th ự c hiện p h á p lu ậ t bảo h iểm y

t ế tạ i thành p h ố H ả i D ư ơ n g 39

2.2.3 M ộ t s ố hạn c h ế và nguyên n h â n 42Chương 3: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM

Y TẾ VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN TẠI THÀNH PHỐ HẢI DƯƠNG 50

3.1 Một số kiến nghị hoàn thiện quy định pháp luật bảo hiểm y tế 50

3.2 Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện bảo hiểm y tế tạithành phố Hải D ương 56

KÉT LUẬN 64

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

LỜI MỞ ĐẦU

1 Đặt vấn đề

1.1 Tính cấp thiết của đề tài nghiên cứu

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người và được sống khỏe mạnh là mong muốn của tất cả thành viên trong xã hội Tuy nhiên, cuộc sống luôn có những rủi ro

về sức khỏe, con người có thể bị ốm đau, bệnh tật bất kỳ lúc nào mà không thể lường trước được Do đó, các chi phí khám chữa bệnh mang tính đột xuất, không xác định trước Điều này gây khó khăn không nhỏ cho người bệnh và gia đình của

họ đặc biệt là những người có thu nhập thấp, hoàn cảnh khó khăn, éo le Với mục tiêu an sinh xã hội, chia sẻ rủi ro, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe con người, bảo hiểm

y tế (BHYT) đã ra đời Đây là một chính sách an sinh lớn của các quốc gia, mang tính chất nhân đạo và tương trợ cộng đồng sâu sắc

BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi người trong cộng đồng, là giải pháp hữu hiệu để mọi người vượt qua bệnh tật Theo đó, người khoẻ mạnh giúp đỡ người bị bệnh về mặt tài chính để họ được sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình phục sức khoẻ Tất cả mọi người ở mọi lứa tuổi đều có thể tham gia BHYT để bảo

vệ sức khoẻ cho mình

Với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân, pháp luật BHYT ở Việt Nam trong thời gian vừa qua đã có nhiều thay đổi Quá trình thực hiện pháp luật cũng như các chính sách BHYT tại nhiều địa phương, trong đó có thành phố Hải Dương, tỉnh Hải Dương mặc dù đạt được những kết quả đáng khích lệ, song vẫn còn những khó khăn nhất định trong quá trình tiến tới BHYT toàn dân Chất lượng khám chữa bệnh

và quyền lợi hưởng BHYT của nhiều người dân còn chưa được đảm bảo, tính an toàn của quỹ BHYT còn chưa cao, việc thực hiện còn nhiều vướng mắc, bất cập Do

đó, tác giả lựa chọn đề tài “P h á p lu ậ t v ề bảo h iểm y t ế Việt N a m từ th ự c tiễn th ự c hiện tạ i thành p h ố H ả i D ư ơn g, tỉnh H ả i D ư ơ n g ” làm đề tài luận văn thạc sĩ với mong muốn góp phần nâng cao hiểu biết về pháp luật bảo hiểm y tế nói chung, cũng

như tìm hiểu về những vướng mắc trong các quy định của pháp luật bảo hiểm y tế

và quá trình thực hiện tại địa bàn thành phố Hải Dương nói riêng, qua đó đề xuất một số kiến nghị hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực thi pháp luật BHYT trên thực tế

L uật Bảo hiểm y tế Việt Nam ” của Bùi Thị Thu Hằng tại Khoa Luật - ĐHQGHN, 2014, Tuy nhiên, đối với việc nghiên cứu pháp luật BHYT từ thực tiễn thực hiện tại thành phố Hải Dương thì hiện nay chưa có bất cứ tài liệu nào

Kể từ khi có Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT 2014, thực tiễn cũng chưa ghi nhận một công trình nghiên cứu nào về vấn đề thực hiện BHYT tại thành phố Hải Dương Do vậy, luận văn này, hi vọng có thể đưa ra một góc nhìn chuyên sâu về các quy định của pháp luật BHYT cũng như đánh giá thực trạng thực hiện chế định BHYT tại thành phố Hải Dương trong thời gian gần đây, và đưa ra một số giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực thi pháp luật BHYT tại thành phố Hải Dương

1.3 Mục tiêu nghiên cứu

1.3.1 Mục tiêu tổng quát

Nghiên cứu những vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế, quy định của pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam hiện nay, đánh giá thực trạng về BHYT tại địa bàn thành phố Hải Dương, tỉnh Hải Dương từ đó đưa ra những biện pháp hoàn thiện cả về quy định của pháp luật và thực tiễn áp dụng pháp luật

1.4 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

- Đối tượng nghiên cứu của đề tài là những vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế

và các quy định về pháp luật bảo hiểm y tế Việt Nam và thực tiễn thực hiện

- Phạm vi nghiên cứu của đề tài bao gồm các văn bản quy phạm pháp luật bảo hiểm y tế có hiệu lực thi hành, chủ yếu là Luật BHYT 2008, Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT 2014 và các văn bản hướng dẫn thi hành; một số báo cáo của Quốc hội, Chính phủ và thành phố Hải Dương về công tác thực hiện pháp luật BHYT trong một vài năm gần đây

1.5 Tổng quan tài liệu:

> Các văn bản quy phạm pháp luật về bảo hiểm y tế:

- Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Luật Bảo hiểm y tế

- Nghị quyết số 68/2013/QH13 ngày 29/11/2013 về việc đẩy mạnh thực hiện chính sách, pháp luật về Bảo hiểm y tế, tiến tới Bảo hiểm y tế toàn dân

- Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.

- Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22/11/2012 về tăng cường sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 - 2020

- Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT

- Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

- Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm2014

> Một số đề tài, luận văn, báo cáo về vấn đề bảo hiểm y tế:

- Nguyễn Thị Thanh Hương, Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam, Luận án tiến sĩ luật học, Học viện chính trị - hành chính quốc gia Hồ Chí Minh, 2012

- Doanh Thị Ngọc Tú, Thực trạng thi hành pháp luật bảo hiểm y tế tự nguyện

ở Việt Nam, Luận văn thạc sĩ, Khoa Luật - ĐHQGHN, 2014

- Bùi Thị Thu Hằng, Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật Bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận văn thạc sĩ, Khoa Luật - ĐHQGHN, 2014

- BHXH thành phố Hải Dương, Báo cáo kết quả công tác năm 2013, phương hướng nhiệm vụ năm 2014, ngày 15/1/2014

- BHXH thành phố Hải Dương, Báo cáo kết quả công tác năm 2014, phương hướng nhiệm vụ năm 2015, ngày 20/01/2015

- BHXH thành phố Hải Dương, Báo cáo kết quả công tác năm 2015, phương hướng nhiệm vụ năm 2016, ngày 05/01/2016

- Bộ Y Tế, Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2015, một số nhiệm vụ và giải pháp trọng tâm năm 2016

- BHXH Việt Nam, Báo cáo 3 năm thực hiện Luật BHYT của BHXH, 2011

Như đã đề cập ở trên, trong khoảng 4 - 5 năm trở lại đây, thực tiễn cũng chưa ghi nhận một công trình nghiên cứu nào về vấn đề BHYT trên địa bàn thành phố Hải Dương, mà chủ yếu chỉ dừng lại ở việc nghiên cứu chế định BHYT nói chung, hoặc việc thực hiện BHYT toàn dân, hay chế độ BHYT tự nguyện nói riêng

Do vậy, luận văn với đề tài “P h á p lu ậ t về bảo h iểm y t ế Việt N a m từ thự c tiễn th ự c hiện tạ i thành p h ố H ả i D ư ơ n g , tỉnh H ả i D ư ơ n g ” sẽ góp phần đưa ra một góc nhìn chuyên sâu về các quy định của pháp luật BHYT cũng như đánh giá thực trạng thực hiện chế định BHYT tại thành phố Hải Dương trong thời gian gần đây,

và đưa ra một số giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực thi pháp luật BHYT tại thành phố Hải Dương

2 Nội dung, địa điểm và phương pháp nghiên cứu

2.1 Nội dung nghiên cứu

Qua phân tích các quy định của pháp luật cũng như thực tiễn áp dụng pháp luật về bảo hiểm y tế, tác giả muốn làm rõ những nội dung sau:

- Phân tích những vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật bảo hiểm y tế;

- Nghiên cứu, làm rõ thực trạng các quy định của pháp luật cũng như việc áp dụng các quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế tại thành phố Hải Dương;

- Trên cơ sở nghiên cứu thực tiễn, tác giả đưa ra một số kiến nghị hoàn thiện quy định và nâng cao hiệu quả thực thi chế định bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố Hải Dương

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Đề tài được thực hiện trên cơ sở kết hợp các phương pháp nghiên cứu chủ yếu và phổ biến như phương pháp biện chứng duy vật, phương pháp luật học so sánh, phương pháp đối chiếu, phương pháp phân tích kết hợp giải thích, tổng hợp và khái quát hóa

3 Bố cục luận văn

Ngoài lời mở đầu và kết luận, nội dung của đề tài bao gồm ba chương:

Chương 1: K h ái quát chung về bảo hiểm y tế và p h á p luật bảo hiểm y tế Chương 2: Thực trạng p h á p luật về bảo hiểm y tế và tình hình thực hiện tại thành p h ố H ải D ư ơng

Chương 3: M ộ t s ố kiến nghị hoàn thiện p h á p luật bảo hiểm y tế và nâng cao hiệu quả thực hiện tại thành p h ố H ải Dương.

CHƯƠNG 1: KHÁI QUÁT CHUNG VỀ BẢO HIỂM

Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ

1.1 Bảo hiểm y tế

1.1.1 K h á i n iệm bảo h iểm y t ế

Trong quá trình sinh tồn của mình, để thoả mãn những nhu cầu thiết yếu về

ăn ở, sinh hoạt, con người phải lao động để tạo ra của cải, vật chất Đi cùng với

sự phát triển của đời sống vật chất thì nhu cầu về sức khoẻ cũng ngày một tăng lên Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế, khí hậu, môi trường sống và môi trường làm việc có nhiều biến đổi, làm xuất hiện nhiều bệnh nguy hiểm, đe doạ tới cuộc sống con người Khi rơi vào những trường hợp này, các nhu cầu của cuộc sống không những giảm đi mà còn tăng thêm khi phải chi trả các chi phí y tế Tuy nhiên, không phải ai cũng đủ khả năng để trang trải các khoản chi phí này, đặc biệt là những người nghèo, họ buộc phải chấp nhận sự chăm sóc y tế ở mức hạn chế, tối thiểu, thậm chí là sống chung với bệnh tật Để giúp mỗi cá nhân vượt qua những khó khăn để tồn tại và đảm bảo sự phát triển của toàn xã hội, con người đã tìm ra nhiều cách giải quyết khác nhau, trong đó có việc tham gia BHYT Chỉ có BHYT mới đáp ứng được nhu cầu KCB của con người với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ mạnh để bù đắp cho số ít người đau ốm, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ khó khăn Có thể nói, BHYT đã ra đời như một tất yếu khách quan và được coi là một trong những loại hình hoạt động có bản chất nhân đạo nhằm đối phó những rủi ro về sức khoẻ, đảm bảo chi phí y tế khi cá nhân nào đó cần sử dụng các dịch vụ y tế

BHYT xuất hiện đầu tiên dưới hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của các chủ doanh nghiệp Tại Tây Âu, vào thời kỳ Trung cổ, một số các hiệp hội đã tự nguyện hỗ trợ các thành viên của mình trong thời gian có nhu cầu y

tế Do tính chất hạn chế về chăm sóc y tế nên hầu hết các hỗ trợ tại thời điểm đó là hình thức hỗ trợ thu nhập Tuy nhiên, đến giữa thế kỷ 19, các nước châu Âu phương

Tây đã hình thành rất nhiều hiệp hội cung cấp BHYT, trong đó có áp dụng quy tắc liên kết trên cơ sở của nghề nghiệp, những người khác về nơi làm việc, nơi cư trú, hoặc thậm chí cả dân tộc Đến năm 1850 tại Đức dưới thời thủ tướng Bismark đã ban hành chính sách BHYT bắt buộc Có thể nói đây là hình thức BHYT đầu tiên trên thế giới và nó được hình thành trong mô hình bảo hiểm xã hội Lúc đầu BHYT chỉ được áp dụng cho những người lao động trong các trường hợp ốm đau do rủi ro, bệnh tật Nhưng sau vì những hữu ích và tác dụng của nó mà phạm vi đối tượng của BHYT đã được ngày càng mở rộng ra cho mọi thành viên trong xã hội Mô hình BHYT của Đức dần dần đã được lan rộng ra khắp các quốc gia và được coi là biện pháp bảo vệ hữu hiệu trước những rủi ro bệnh tật.

Mặc dù mô hình BHYT này chưa mang tính phổ quát nhưng nguyên tắc của việc tham gia giữa chính phủ với người sử dụng lao động, người lao động và các hiệp hội trung gian được hình thành từ đó Các quốc gia khác theo mô hình BHYT bắt buộc cũng bắt đầu nổi lên thời đó như: Bỉ (1894), Đan Mạch (1892), Anh (1911), Thụy Sĩ (1911), Pháp (1920), và Hà Lan (1941) Sự hỗ trợ của các chi phí chăm sóc y tế ở thời kỳ này có thể nói mới chỉ đạt ở mức độ nhất định Tuy nhiên, tốc độ tăng trưởng kinh tế nhanh chóng và sự phát triển của thị trường lao động đã khiến các nước Tây Âu dần dần mở rộng phạm vi bảo hiểm cho người lao động cũng như độ bao phủ Quyền lợi BHYT cũng dần được mở rộng, từ việc xử lý các

sự kiện cấp tính cho đến việc tham vấn chăm sóc sức khỏe ban đầu và thuốc

Tuy BHYT ra đời vào thế kỷ XIX nhưng định nghĩa về BHYT đã xuất hiện

từ thế kỷ XVII Định nghĩa đầu tiên về BHYT được đưa ra năm 1694 bởi Hugh the elder Chamberlen (1630- 1720) Theo ông: “BH YT là hình thức chi trả chi p h í y tế cho người được bảo hiểm tính trên rủi ro sứ c khỏe đã được thỏa thuận khi mua bảo hiểm và s ố tiền chi trả chi p h í y tế p h ả i cân đối vớ i s ố p h í BH YT m à những người tham g ia bảo hiểm đó n g g ó p ”1. Đây là cách định nghĩa BHYT theo bản chất kinh

tế BHYT được hiểu là sự hợp nhất kinh tế của các cá nhân trước rủi ro do bệnh tật 1

1 In c Ic o n G ro u p In tern a tio n a l, 2 0 0 8

gây nên mà trong từng trường hợp cá biệt không thể tính toán trước và lo liệu được Nhưng sự đóng góp chung này cần phải đáp ứng được bằng nguồn tài chính dự tính một cách thỏa đáng thông qua hệ thống cân bằng rủi ro tương ứng do BHYT đứng

ra tổ chức thực hiện Tổng chi phí cho KCB phải luôn bằng hoặc lớn hơn tổng số tiền đóng góp của những người tham gia BHYT

Tổ chức lao động quốc tế (ILO) thì cho rằng BHYT là một bộ phận cấu thành của hệ thống an sinh xã hội quốc gia có mục đích chung là bảo vệ cuộc sống các thành viên xã hội Theo Công ước 102 của ILO, chăm sóc y tế là nội dung được

đề cập đầu tiên trong 9 chế độ trợ cấp thuộc hệ thống an sinh xã hội (đó là ốm đau, thai sản, thương tậ t trong lao động, thất nghiệp, tàn tật, tuổi già, tử vong, sự cung cấp về chăm sóc y tế và cả sự cung cấp các khoản tiền trợ giú p cho các g ia đình

BHYT cũng có thể được tiếp cận dưới góc độ là một cơ chế để bảo đảm cho dân số của quốc gia chống lại các nguy cơ phát sinh chi phí y tế hoặc như là một cơ quan đóng vai trò an sinh xã hội Ở phạm vi hẹp hơn thì BHYT được xem như là một công cụ để đạt được mục tiêu tiếp cận đến các dịch vụ chăm sóc sức khỏe và

2 C a th erin e P C o n n , V e r o n ic a W a lfo r d , 2 0 0 8

bảo vệ tài chính phổ quát Đối với những quan điểm coi BHYT là một quá trình xã hội gắn với các chế định rộng lớn hơn thì bảo vệ tài chính và tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe chỉ là một phần mục tiêu của BHYT Các hoạt động của hệ thống BHYT còn được xem như một cơ chế để liên kết các lợi ích xã hội, khuyến khích tình đoàn kết, xây dựng các hiệp hội công dân và đảm bảo quyền công dân Quan điểm này đặc biệt phổ biến ở Tây Âu nơi mà BHYT được xem như “ một lối sống” Chính vì vậy ở Tây Âu, BHYT rất lớn mạnh.

Ở Việt Nam, khái niệm BHYT được đề cập trong Luật BHYT 2008, sửa đổi

bổ sung năm 2014 Theo đó, BHYT là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm só c sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham g ia theo quy định của luật này ”.

Như vậy, có thể thấy BHYT có thể được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau: kinh tế, xã hội, pháp lý, dân số Tuy nhiên dù ở góc độ nào thì BHYT cũng

có một số đặc trưng cơ bản Đó là được thiết lập trên cơ sở sự đóng góp của người tham gia; bao gồm các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh và không mang mục đích kinh doanh Vì vậy, chúng ta có thể đưa ra khái niệm về BHYT như sau:

“B H Y T là hình th ứ c bảo h iểm nhằm m ụ c đích chăm só c sứ c k h ỏ e k h ô n g

vì m ụ c đích lợ i nhuận và đư ợc hình thành trên c ơ s ở s ự đón g g ó p của n g ư ờ i

th a m g ia và do nhà n ư ớ c tổ ch ứ c th ự c h iệ n ”.

BHYT có một số đặc trưng cơ bản: đó là BHYT không áp dụng đối với một nhóm đối tượng trong xã hội mà nó được áp dụng cho mọi thành viên trong xã hội; mục đích của BHYT là hướng tới việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân; mức hưởng BHYT lại không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ tế; quan hệ BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và cơ sở KCB

BHYT có vai trò, ý nghĩa hết sức quan trọng trong đời sống xã hội nên hầu hết các quốc gia đều thực hiện chính sách BHYT Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế

xã hội mà các quốc gia khác nhau có thể có những quy định pháp luật khác nhau về

BHYT Song nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung như đối tượng tham gia BHYT, quỹ BHYT, chế độ BHYT, các nguyên tắc thực hiện BHYT.

1.1.2 Đặc điểm của bảo h iểm y t ế

Là một trong những nội dung của ASXH nên BHYT hội tụ đầy đủ những đặc điểm của ASXH như phạm vi đối tượng bao gồm mọi thành viên trong xã hội, không bị phân biệt bởi bất kì tiêu chí nào; hoạt động trên cơ sở nguyên tắc tương trợ cộng đồng, lấy số đông bù số ít nhằm chống lại những khó khăn gây ra bởi những biến cố trong cuộc sống,

Bên cạnh những đặc điểm chung này, BHYT còn mang những nét đặc trưng riêng biệt như sau:

Thứ nhất, BH YT có đối tượng tham g ia rộng rãi.

Đối tượng tham gia của BHYT là tất cả các thành viên trong xã hội BHYT

là hình thức tương trợ cộng đồng với mục đích bảo vệ sức khỏe cho nhân dân nên đối tượng tham gia BHYT không bị giới hạn bởi bất cứ tiêu chí nào Tất cả mọi thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải là người là người lao động, dù là trẻ em hay người già cũng đều có thể tham gia BHYT Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của các quốc gia Đây cũng chính là một trong những điểm khác biệt giữa BHYT và bảo hiểm xã hội Nếu như đối tượng tham gia của bảo hiểm xã hội là người lao động (trong độ tuổi lao động) thì đối tượng tham gia BHYT rộng hơn rất nhiều, bao gồm tất cả mọi thành viên trong xã hội

Nghiên cứu về quá trình phát triển của BHYT cho thấy, BHYT luôn mở rộng phạm vi đối tượng tham gia theo nghĩa vụ (mang tính chất bắt buộc) và ban đầu là BHYT cho người lao động làm thuê (người có quan hệ lao động), rồi đến BHYT cho người lao động tự do, cho người lao động trong nông nghiệp và tiến tới là BHYT toàn dân

BHYT không nhằm bù đắp thu nhập bị giảm hay bị mất của NLĐ khi gặp biến cố như tuổi già, thai sản, tai nạn lao động, mà nhằm chăm sóc sức khoẻ khi

họ bị ốm đau, bệnh tật Người tham gia BHYT đóng góp bằng tiền mặt nhưng khi

ốm đau sẽ được BHYT đáp ứng nhu cầu KCB, bao gồm các dịch vụ y tế như chẩn đoán, chữa trị bệnh tật, thuốc men và chăm sóc tại bệnh viện Nói cách khác, nếu như BHXH giải quyết được vấn đề thu nhập thông qua khoản trợ cấp (bằng tiền) cho NLĐ thì BHYT lại thực hiện trách nhiệm KCB cho họ Cơ quan BHYT sẽ chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB cho người tham gia BHYT Do đó, quyền lợi của người hưởng BHYT không phải là một khoản tiền cụ thể như trong BHXH

mà là các dịch vụ y tế phụ thuộc vào loại bệnh tật và mức độ bệnh tật

Thứ ba, BH YT là chi p h í ngắn hạn, không xác định trước, không p h ụ thuộc vào mức đón g v à thời gian đón g m à ph ụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ s ở cung ứng dịch vụ y tế.

Đối với các loại hình bảo hiểm nhìn chung mức hưởng bảo hiểm được xác định trên cơ sở mức đóng góp của người tham gia bảo hiểm (mức đóng góp, thời gian đóng góp ) Tuy nhiên, đối với BHYT, mức hưởng BHYT lại không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng mà phụ thuộc vào rủi ro bệnh tật và cơ sở cung ứng dịch vụ tế Điều này cũng là hợp lý bởi ốm đau, bệnh tật là những rủi ro mà con người không thể lường trước và cũng là điều mà không ai mong muốn Vì vậy, người tham gia BHYT không nhất thiết phải được hưởng toàn bộ khoản tiền mà họ

đã đóng góp và họ nên chia sẻ rủi ro cho những người bị ốm đau, bệnh tật

Hệ thống bảo hiểm về y tế ngay từ khi hình thành đã không định hướng theo mức độ rủi ro mà định hướng theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp Đến nay đặc trưng này của BHYT vẫn giữ nguyên Điều đó được thể hiện rất rõ là: khi bị ốm đau thì người bệnh sẽ được chữa trị cho đến khi khoẻ mạnh trở lại bằng mọi phương pháp, kỹ thuật y tế hiện thời mà không căn cứ vào trước đó

Thứ hai, BH YT đặt mục tiêu chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho mọi người

họ đã đóng góp BHYT được bao nhiêu Trong hệ thống BHYT, mỗi người bệnh có thể nhận được đầy đủ các dịch vụ y tế và thuốc men cần thiết mà không theo phương thức bảo hiểm thuần tuý (tức là căn cứ vào mức đóng thì nhận được một mức hưởng tương ứng) và hoàn toàn không có ý nghĩa khi xem xét đến mức lương làm căn cứ đóng bảo hiểm Chính định hướng này đã làm nền tảng cho các nguyên tắc cơ bản về BHYT, nó được tồn tại và phát triển đến ngày nay.

Thứ tư, B H YT m ang m ối quan hệ b a bên. Đó là bên tham gia BHYT, bên thực hiện BHYT và cơ sở KCB Người tham gia vừa có nghĩa vụ đóng góp phí, vừa

là đối tượng trực tiếp thụ hưởng các dịch vụ KCB Cơ quan thực hiện BHYT là chủ thể thực hiện BHYT cho người tham gia Cơ sở KCB là tổ chức thực hiện KCB và cung cấp dịch vụ y tế Khi người tham gia BHYT sử dụng các dịch vụ KCB, họ sẽ đến các cơ sở y tế và các chi phí liên quan sẽ được cơ quan thực hiện BHYT chi trả toàn bộ hoặc một phần theo quy định

Có thể thấy, quan hệ BHYT vừa là một loại hình dịch vụ bảo hiểm, vừa là một loại hình dịch vụ y tế Dưới góc độ kinh tế, thị trường các dịch vụ y tế là một thị trường đặc biệt, chính người cung cấp dịch vụ quyết định việc mua bán chứ không phải do người mua quyết định như ở các thị trường khác Việc đáp ứng các nhu cầu KCB phụ thuộc nhiều vào khả năng của cơ quan y tế Vì vậy, dù BHYT được tổ chức thực hiện khác nhau ở các quốc gia nhưng không thể chối bỏ mối quan

hệ giữa ba bên với vai trò quan trọng của các cơ sở KCB

1.1.3 Ý n gh ĩa củ a bảo h iểm y t ế

- v ề p h ư ơ n g diện kinh t ế

BHYT có ý nghĩa, vai trò quan trọng trên phương diện kinh tế Con người khi ốm đau, bệnh tật sẽ phát sinh nhu cầu KCB và khi đó tất yếu sẽ phát sinh các chi phí y tế Tuy nhiên, không phải ai cũng có nguồn tài chính dư dả để có thể sẵn sàng thanh toán các khoản chi phí đó Vì vậy, nếu họ tham gia BHYT, BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí phí y tế và như vậy những khó khăn về tài chính khi bị ốm đau sẽ được giảm tải Điều đó cho thấy, BHYT thực sự có ý nghĩa

về phương diện kinh tế.

Mặt khác, nếu nhìn trên tổng thể nền kinh tế quốc dân và xét về phương diện điều tiết kinh tế vĩ mô thì BHYT là công cụ thứ hai trong quá trình phân phối lại (công cụ thứ nhất là thuế) góp phần bảo đảm sự bình đẳng và công bằng xã hội Theo thông lệ chung, người lao động căn cứ vào khả năng thu nhập từ hoạt động lao động của bản thân mình mà có nghĩa vụ đóng góp hàng tháng theo tỷ lệ quy định vào quỹ BHYT Tỷ lệ đóng góp sẽ được các cấp có thẩm quyền xem xét điều chỉnh hàng năm căn cứ vào diễn biến về chi phí KCB chung của cả cộng đồng những người tham gia BHYT vào những năm trước và dự báo tình hình của năm tới

- v ề p h ư ơ n g diện x ã h ộ i

BHYT cũng có ý nghĩa quan trọng trên phương diện xã hội Người dân tham gia BHYT được chi trả chi phí khi khám, điều trị bệnh tạo sự yên tâm về tâm lý cho người dân Sức khỏe người dân được bảo vệ và chăm sóc cũng sẽ tạo một môi trường xã hội ổn định và vững chắc Quá trình phát triển của lịch sử BHXH trên thế giới đã chứng minh sự cần thiết của BHYT là một hoạt động bảo hiểm trước hết của cộng đồng xã hội chống lại rủi ro về bệnh tật gây nên Đồng thời, loại rủi ro bệnh tật này luôn có khả năng tác động đến mọi thành viên trong xã hội, ở mọi lứa tuổi từ trẻ

sơ sinh cho đến người già cả, ở mọi môi trường và mọi điều kiện sống khác nhau

Vì vậy, BHYT luôn là mạng lưới bảo hiểm bao trùm rộng khắp nhất và có ý nghĩa nhất trong hệ thống an sinh sinh xã hội

- về p h ư ơ n g diện p h á p lý

BHYT cũng có ý nghĩa cả trên phương diện pháp lý BHYT là sự cụ thể hóa

rõ nét nhất quyền con người trong xã hội, là công cụ góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, công bằng xã hội trong chăm sóc sức khỏe Quyền được chăm sóc sức khỏe là một trong những quyền cơ bản của con người Quyền này không chỉ được ghi nhận trong các công ước của các tổ chức quốc tế mà còn được ghi nhận trong văn bản của pháp luật các quốc gia Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để các công dân được đảm bảo quyền lợi của mình đồng thời cũng thể hiện trách nhiệm của nhà

nước đối với công dân trong việc chăm sóc sức khỏe Đặc biệt trong nền kinh tế thị trường, sự phân hóa giàu nghèo, phân tầng xã hội ngày càng rõ rệt thì người dân (đặc biệt là người nghèo) ngày càng phải đối mặt với nhiều rủi ro, trong đó có rủi ro

về sức khỏe Trong điều kiện đó, BHYT làm nhiệm vụ điều tiết của cải, phân phối lại thu nhập xã hội, khoảng cách giàu nghèo, đảm bảo công bằng xã hội

1.2 Pháp luật bảo hiểm y tế

1.2.1 K h á i n iệm p h á p lu ậ t bảo h iểm y tế

Từ việc tiếp cận các quan niệm về BHYT, pháp luật BHYT được hiểu là hệ thống các quy tắc xử sự chung do nhà nước ban hành hoặc thừa nhận nhằm điều chỉnh các quan hệ kinh tế xã hội phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc tương trợ cộng đồng, chia sẻ rủi ro dưới sự đảm bảo của nhà nước vì mục đích an sinh xã hội

Từ định nghĩa về pháp luật BHYT có thể nhận thấy bản chất của pháp luật BHYT thể hiện ở hai nét chính Thứ nhất, pháp luật BHYT có bản chất xã hội, đây

là đặc trưng nổi bật của pháp luật BHYT bởi nó gắn liền với vai trò đảm bảo an sinh

xã hội Bản chất xã hội của pháp luật BHYT được thể hiện đó là sự chia sẻ rủi ro giữa các chủ thể tham gia, sự bảo trợ của nhà nước về chăm sóc y tế dành cho thành viên của mình, đảm bảo quyền thiêng liêng là quyền được chăm sóc y tế, được đề cập trong Tuyên ngôn nhân quyền Thứ hai, pháp luật BHYT có bản chất kinh tế, bởi nó có nhiệm vụ phân phối lại thu nhập Phân phối lại thu nhập thể hiện ở sự chuyển phần thu nhập của người tạm thời khỏe mạnh sang người ốm đau, bệnh tật, của người trẻ khỏe sang người già yếu, thông qua sự điều hành luân chuyển của chính phần thu nhập đóng trực tiếp cho quỹ BHYT

Đối tượng điều chỉnh của pháp luật BHYT rất rộng gồm nhiều quan hệ xã hội đan xen: quan hệ giữa người tham gia BHYT với nhà nước về nghĩa vụ tham gia BHYT, quan hệ giữa chủ sử dụng lao động với với người lao động về trách nhiệm đóng BHYT, quan hệ giữa tổ chức BHYT và các cơ sở khám chữa bệnh trong việc cung cấp các dịch vụ y tế, quan hệ giữa tổ chức BHYT với người tham gia BHYT

trong việc đảm bảo các quyền lợi BHYT, quan hệ giữa các cơ sở khám chữa bệnh với người khám bệnh theo BHYT Trong đó quan hệ ba bên giữa người tham gia BHYT, cơ sở KCB và cơ quan BHYT là quan hệ đặc thù của pháp luật BHYT.

BHYT có vai trò, ý nghĩa hết sức quan trọng trong đời sống xã hội nên hầu hết các quốc gia đều thực hiện chính sách BHYT, đảm bảo độ bao phủ rộng nhất trong lĩnh vực an sinh xã hội cho các thành viên của mình Tuy nhiên, để chính sách BHYT đi vào cuộc sống và đi vào thực tế, nhà nước cần phải thể chế hóa nó bằng các văn bản pháp luật dưới hình thức Luật, nghị định, thông tư Như vậy có thể nói pháp luật là hình thức pháp lý của chính sách BHYT và chính sách BHYT là tư tưởng chính trị chỉ đạo nội dung của pháp luật BHYT Thể chế hóa nội dung chính sách BHYT, nhà nước phải quy định cụ thể các đối tượng tham gia BHYT, điều kiện hưởng BHYT, chế độ BHYT để tổ chức hợp lý, công bằng

Pháp luật BHYT giúp đảm bảo tính công bằng trong tiếp cận dịch vụ chăm sóc sức khỏe Đặc biệt, với xu hướng và lộ trình thực hiện BHYT toàn dân thì BHYT giúp cho tất cả các thành viên trong xã hội đều có thể tiếp cận được với hệ thống chăm sóc y tế quốc gia Đây cũng là sự cụ thể hóa quyền con người trong việc chăm sóc y tế

PHáp luật BHYT với bản chất nhân văn đã trở thành công cụ hiệu quả trong việc chống lại đói nghèo, bệnh tật ở các quốc gia trên thế giới Đặt trong bối cảnh Việt Nam, BHYT có thể coi là sự trợ giúp có hiệu quả đối với hộ nghèo có người bị mắc bệnh mãn tính, bệnh hiểm nghèo

Sức khỏe là sức lao động, là tài sản đặc biệt của quốc gia, một quốc gia khỏe

đó là nhân tố vô cùng quan trọng cho việc phát triển kinh tế và ổn định xã hội Pháp luật BHYT do vậy có vai trò quan trọng trong việc đảm bảo ổn định cuộc sống, phát triển bền vững của cá nhân, gia đình, xã hội 3

3 Nguyễn Thị Thanh Hương, , Cơ sở lý luận và thực tiễn hoàn thiện pháp luật bảo hiểm y tế ở Việt Nam, Luận án tiến sĩ luật học, Học viện chính trị - hành chính quốc gia Hồ Chí Minh, 2012

1.2.2 N gu yên tắ c của p h á p lu ậ t bảo h iểm y tế

BHYT là một bộ phận cầu thành của hệ thống ASXH nên BHYT cũng phải tuân thủ các nguyên tắc chung của ASXH Tuy nhiên, vì BHYT có những đặc trưng riêng nên ngoài việc tuân thủ các nguyên tắc chung của ASXH, pháp luật về BHYT còn phải đảm bảo một số nguyên tắc cơ bản sau đây:

- N gu yên tắ c đảm bảo quyền tự do lự a chọn c ơ s ở K C B

Con người không ai mong muốn bị ốm đau bệnh tật Song nếu bị bệnh tật, ai cũng muốn có được sự chăm sóc y tế tốt nhất, thuận tiện nhất Bởi vậy, khi tham gia BHYT, người tham gia bảo hiểm cần phải được lựa chọn cơ sở KCB BHYT là bảo hiểm mang tính xã hội nhưng không thể phủ nhận khía cạnh kinh tế trong đó Người tham gia BHYT có trách nhiệm đóng góp vào quỹ bảo hiểm nên ở một góc độ nào

đó, người ta có quyền được hưởng dịch vụ y tế có chất lượng trên cơ sở nhu cầu cá nhân (thuận tiện nơi sinh sống, độ uy tín và tin cậy của cơ sở KCB ) Mặt khác, với

tư cách là một loại hình dịch vụ, BHYT cũng mang yếu tố cạnh tranh Sự cạnh tranh lành mạnh dẫn đến sự cung cấp dịch vụ với chất lượng cao Do đó phải đảm bảo nguyên tắc tự do lựa chọn cơ sở KCB Đó cũng là điều phù hợp với nhu cầu thực tế khách quan và phù hợp với nhu cầu phát triển chung của dịch vụ y tế Tuy nhiên, nguyên tắc này cũng chỉ mang tính chất tương đối bởi hoạt động BHYT còn bị chi phối và phụ thuộc vào khả năng cung cấp dịch vụ y tế, sự kêt hợp hài hòa giữa yếu

tố dịch vụ, kinh tế, xã hội, nhân đạo trong quá trình thực hiện

- N gu yên tắ c th ự c hiện B H Y T toàn dân

Sức khỏe là vốn quý nhất của con người, vì vậy sức khỏe luôn là vấn đề được đặt lên hàng đầu Một hệ thống an sinh xã hội tốt phải là một hệ thống an sinh

mà ở đó việc chăm sóc sức khỏe của con người được đảm bảo Quyền được hưởng

an sinh xã hội cũng như quyền được chăm sóc và bảo vệ sức khỏe là quyền cơ bản của con người và được pháp luật của hầu hết các quốc gia xác định đó là quyền cơ bản của công dân Chính vì vậy, pháp luật BHYT phải hướng tới việc thực hiện BHYT toàn dân Theo đó, mọi người dân đều có quyền được tham gia và được bảo

vệ bởi hệ thống BHYT BHYT cũng chỉ thực sự có ý nghĩa khi thực hiện trên nguyên tắc BHYT toàn dân, đảm bảo cho công dân được quyền chăm sóc sức khỏe không phân biệt theo bất cứ tiêu chí nào Tuy nhiên, việc thực hiện nguyên tắc này phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế, chính trị, xã hội Bởi vậy, không phải quốc gia nào ngay lập tức đã có thể thực hiện được nguyên tắc này Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà các quốc gia có thể đưa ra lộ trình để tiến tới thực hiện BHYT toàn dân.

- N gu yên tắc m ứ c đó n g th eo thu nhập, m ứ c h ư ở n g th eo bệnh lỷ và n h óm

đ ố i tư ợng.

BHYT là một trong những nội dung cấu thành của ASXH nên việc xác định mức đóng BHYT không chỉ thực hiện phù hợp với đặc trưng riêng của BHYT mà phải thực hiện trên cơ sở các nguyên tắc chung của ASXH Đối với nhóm đối tượng tham gia quan hệ lao động, mức đóng được xác định trên cơ sở mức thu nhập (tiền lương, tiền công) nhằm đảm bảo sự hỗ trợ giữa những người có thu nhập cao và những người có thu nhập thấp Tuy nhiên, mức hưởng BHYT không phụ thuộc vào mức đóng mà phụ thuộc vào bệnh lý và nhóm đối tượng Bởi như phần đặc trưng BHYT đã phân tích, con người sinh ra không ai muốn bị ốm đau bệnh tật và nếu ai không bị ốm đau bệnh tật thì đó là một sự may mắn lớn Do đó, cần phải đảm bảo nguyên tắc ”lấy số đông bù số ít” và ”tương trợ giúp đỡ lẫn nhau” một cách tối đa nên việc xác định mức hưởng phải căn cứ vào bệnh lý Hơn nữa vì BHYT thực hiện theo nguyên tắc BHYT toàn dân nên giữa các nhóm đối tượng tham gia rất khác nhau (thậm chí là chênh lệch nhau) về điều kiện kinh tế, mức thu nhập Một số nhóm đối tượng lại cần có sự ưu tiên, ưu đãi đặc biệt (như trẻ em ) nên mức hưởng BHYT còn được xác định theo từng nhóm đối tượng

- N gu yên tắ c đảm bảo h à i h òa m ố i quan h ệ g iữ a các bên tro n g quan h ệ bảo hiểm

Một trong những đặc trưng cơ bản của BHYT là quan hệ diễn ra giữa ba bên: người tham gia BHYT, cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở KCB Mặc dù mỗi chủ

thể có quyền hạn, nghĩa vụ riêng song giữa chúng lại có mối quan hệ mật thiết với nhau Trong đó, cơ quan thực hiện BHYT và cơ sở KCB chính là người cung ứng các dịch vụ y tế cần thiết đảm bảo nhu cầu của người tham gia BHYT khi họ gặp các rủi ro, ốm đau bệnh tật trong cuộc sống Vì vậy, việc đảm bảo sự hài hòa giữa các chủ thể trong quan hệ BHYT là nguyên tắc quan trọng ỗảm bảo sự thành công của hệ thống BHYT Tuy nhiên, trên thực tế việc thực hiện nguyên tắc này phụ thuộc rất vào rất nhiều các yếu tố, đặc biệt có yếu tố về cơ chế quản lý tài chính, kinh tế của BHYT.

1.2.3 N ộ i du n g p h á p lu ậ t bảo h iểm y t ế

BHYT là một trong những nội dung thuộc chính sách an sinh xã hội vì vậy,

nó phụ thuộc rất nhiều vào điều kiện kinh tế xã hội của các quốc gia.Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội mà các quốc gia có chính sách khác nhau về BHYT, song nhìn chung pháp luật về BHYT của các quốc gia thường bao gồm một số nội dung

cơ bản sau:

- Đ ố i tư ợ n g th am g ia B H Y T

Đối tượng tham gia BHYT là những người tham gia và được hưởng BHYT Những đối tượng này có thể là những đối tượng phải đóng góp phí BHYT để bảo hiểm cho mình hoặc cũng có thể là những đối tượng đương nhiên được hưởng BHYT do thuộc đối tượng được nhà nước bảo hộ Nhìn chung, đối tượng tham gia của BHYT là tất cả các thành viên trong xã hội, dù là người lao động hay không phải là người là người lao động, dù là trẻ em hay người già cũng đều có thể tham gia BHYT Thực hiện BHYT toàn dân luôn là mục tiêu phấn đấu của nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam Pháp luật các quốc gia nhìn chung cũng thường chia đối tượng tham gia BHYT thành các nhóm đối tượng với sự hỗ trợ tài chính khác nhau

từ phía nhà nước trong việc tham gia BHYT, chẳng hạn như nhóm được hỗ trợ 100% chi phí tham gia BHYT, nhóm được hỗ trợ một phần chi phí tham gia BHYT

và nhóm không được hộ trợ

- C h ế độ B H Y T

Chế độ BHYT tạo thành bởi các yếu tố điều kiện hưởng BHYT và phạm vi hưởng BHYT.

Điều kiện hưởng BHYT là tập hợp các quy định của pháp luật làm cơ sở pháp lý để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi BHYT Điều kiện hưởng BHYT chính là việc tham gia BHYT trên cơ sở đóng góp BHYT và được cấp thẻ BHYT Còn phạm vi hưởng BHYT chính là quyền lợi về BHYT mà người tham gia BHYT được hưởng khi có các điều kiện BHYT phát sinh Thông thường, pháp luật

sẽ xác định, người tham gia BHYT sẽ được quỹ BHYT chi trả các chi phí gì và mức hưởng BHYT là bao nhiêu Đồng thời, các quốc gia cũng có những phương thức xác định khác nhau về mức hưởng BHYT, nhìn chung gồm có 03 phương thức: : i) thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí KCB và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định; ii) thanh toán theo phí dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế được sử dụng cho người bệnh; iii) thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

- Q uỹ B H Y T

Quỹ BHYT là tập hợp những đóng góp bằng tiền của người tham gia BHYT nhằm hình thành một quỹ tiền tệ tập trung để chi trả cho người được hưởng BHYT khi có điều kiện BHYT phát sinh Quỹ BHYT chủ yếu được hình thành trên cơ sở

sự đóng góp của người tham gia BHYT Ngoài ra, quỹ BHYT còn hình thành trên

cơ sở tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư của quỹ; sự viện trợ, tài trợ của các tổ chức

cá nhân trong và ngoài nước và các nguồn thu hợp pháp khác Để đảm bảo thành công của BHYT, việc tổ chức sử dụng quỹ được coi như nòng cốt quyết định đến các hoạt động thậm chí là sự tồn tại của chế độ BHYT, nhất là đối với mô hình BHYT hình thành từ sự đóng góp Mô hình quỹ BHYT hình thành từ nguồn tài chính công (thu nhập chung của quốc gia) phụ thuộc nhiều vào nguồn thu quốc gia

và sự phân bổ chi cho BHYT, vì vậy tính độc lập của quỹ không cao và vai trò của

nhà nước là rất lớn Mô hình quỹ BHYT dựa vào đóng góp (thực tế nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam theo mô hình này) nguồn tài chính chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia theo tỷ lệ nhất định, nhà nước hỗ trợ cho một số đối tượng đặc biệt Quỹ BHYT được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước và được ngân sách nhà nước bảo hộ.

Trên thế giới có hai mô hình quỹ BHYT chính:

i) Mô hình của Beveridge: theo đó BHYT được coi là một bộ phận cấu thành của phúc lợi xã hội Quỹ hoạt động được trích từ nguồn thu chung của quốc gia (từ thuế) Hai quốc gia điển hình cho mô hình này là Anh và Canada, ngân sách hoạt động của toàn bộ ngành y tế được chính phủ phân bổ cho các địa phương căn cứ vào tổng số dân Các địa phương ký hợp đồng với các bác sỹ, bệnh viện để cung cấp các dịch vụ y tế cho nhân dân trong vùng;

ii) Mô hình của Bismark: quỹ bảo hiểm được hình thành trên cơ sở đóng góp của người lao động Các chuyên gia cho rằng đây chính là mô hình BHYT bắt buộc đầu tiên Về nguyên tắc, mô hình bảo hiểm của Bismark có quỹ độc lập so với ngân sách nhà nước nhưng hoạt động theo các quy định chặt chẽ của pháp luật và được nhà nước bảo trợ Nguồn thu từ phí bảo hiểm được sử dụng vào một mục đích duy nhất là KCB, nhà nước hỗ trợ kinh phí quản lý Tuy nhiên, dù tổ chức và thực hiện theo mô hình nào thì quỹ BHYT vẫn thể hiện đặc trưng cơ bản là sự an toàn về tài chính với sự bảo trợ của nhà nước, không nhằm mục đích kinh doanh lợi nhuận mà

vì mục tiêu bảo vệ chăm sóc sức khỏe nhân dân, vì mục đích an sinh xã hội

- Tổ ch ứ c th ự c hiện B H Y T :

Đây là việc phối kết hợp giữa ba bên: cơ quan BHYT, người tham gia/ hưởng BHYT và cơ sở khám chữa bệnh Việc thực hiện BHYT chỉ có thể đạt được hiệu quả nếu có sự phối hợp giữa các chủ thể này, cụ thể: người tham gia vừa có nghĩa vụ đóng góp phí, vừa là đối tượng trực tiếp thụ hưởng các dịch vụ khám chữa bệnh Cơ quan thực hiện BHYT là chủ thể thực hiện thanh toán chi phí BHYT cho người tham gia Cơ sở khám chữa bệnh là tổ chức thực hiện khám chữa bệnh và

cung cấp dịch vụ y té Nhìn chung, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh sẽ được cơ quan BHYT thanh toán các chi phí khám chữa bệnh nếu như thực hiện đầy đủ các thủ tục, hồ sơ liên quan đến việc thanh toán.

BHYT có vai trò, ý nghĩa hết sức quan trọng trong đời sống xã hội, ở góc độ kinh tế, BHYT giúp cho người bệnh thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí phí y

tế và như vậy những khó khăn về tài chính khi bị ốm đau sẽ được giảm tải Ở góc

độ xã hội và góc độ pháp lý, thực hiện BHYT chính là đảm bảo quyền con người trong việc chăm sóc sức khỏe Chính vì vai trò hết sức quan trọng của BHYT nên hầu hết các quốc gia đều quy định và thực hiện chính sách này trên cơ sở điều kiện kinh tế xã hội quốc gia mình Song nhìn chung, pháp luật BHYT của hầu hết các quốc gia đều bao gồm các nội dung như đối tượng tham gia BHYT, quỹ BHYT, chế

độ BHYT, các nguyên tắc thực hiện BHYT

CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT

VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ TÌNH HÌNH THỰC HIỆN

TẠI THÀNH PHỐ HẢI DƯƠNG•

2.1 Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế

2.1.1 Phạm vi đ ố i tư ợ n g tham g ia

Trong giai đoạn hiện nay, nước ta luôn xác định BHYT toàn dân là chìa khóa đảm bảo quyền con người trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khỏe, bởi chính sách này sẽ tạo ra lưới bao phủ về y tế đối với tất cả các thành viên của xã hội, hay nói cách khác là ghi nhận và tạo điều kiện tham gia BHYT của tất cả mọi người Cụ thể, theo quy định tại Mục 6, Điều 1, Luật BHYT sửa đổi 2014, đối tượng tham gia BHYT bao gồm 05 nhóm chính như sau: (i) Nhóm do NLĐ và NSDLĐ đóng, (ii) Nhóm do tổ chức BHXH đóng, (iii) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng, (iv) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng, và (v) Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng đã tham gia BHYT thuộc các nhóm kể trên Như vậy, BHYT toàn dân trước tiên hướng tới những người có QHLĐ, đây là những nhóm đối tượng có thu nhập, do vậy, họ phải san sẻ một phần chi phí cho BHYT cùng với nhà nước Thứ hai, BHYT toàn dân bao phủ những đối tượng chưa có thu nhập, những người còn phải sống phụ thuộc như học sinh, người thuộc hộ cận nghèo, bằng cách hỗ trợ một phần chi phí đóng BHYT cho những đối tượng này Thứ ba, BHYT toàn dân bao phủ những đối tượng yếu thế trong xã hội, những người không có khả năng tham gia vào QHLĐ như: người nghỉ hưu, người dân tộc thiểu số, người có công và thân nhân h ọ , bằng cách hỗ trợ toàn bộ chi phí đóng BHYT bằng ngân sách nhà nước hoặc bằng quỹ của tổ chức BHXH Những chính sách pháp luật BHYT trên đây gần như đã bao quát toàn

bộ các thành viên của xã hội, tuy nhiên, qua thực tế thực hiện vẫn còn thấy bỏ lọt một số đối tượng, chủ yếu là những người thuộc nhóm yếu thế, hoặc những gia đình

sống ở khu vực nông thôn, miền núi, ít có cơ hội tiếp xúc với việc chăm sóc sức khỏe thông qua BHYT Dựa trên đặc điểm đặc thù về tập quán, về văn hóa, và đặc biệt là hình thức quản lý nhân khẩu thông qua hộ khẩu của Việt Nam, để bao phủ trọn vẹn tất cả các thành viên còn lại trong xã hội, Luật BHYT sửa đổi 2014 đưa ra phương thức đóng BHYT theo hộ gia đình gồm tất cả những người thuộc hộ gia đình, trừ các đối tượng đã tham gia BHYT theo các nhóm còn lại4 Quy định mới bắt buộc thành viên trong hộ gia đình nếu chưa tham gia BHYT, thì sẽ phải tham gia BHYT, mức đóng cụ thể như sau: “N gười thứ nhất đón g tối đa bằng 6% mức lương c ơ sở; N gười thứ hai, thứ ba, thứ tư đón g lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức

đó n g của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi đón g bằng 40% mức đón g của người thứ nhất ”

So với Luật BHYT 2008, Luật BHYT sửa đổi đã bổ sung thêm một số đối tượng tham gia BHYT, đồng thời nhóm đối tượng được tổ chức BHXH hoặc ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng cũng mở rộng hơn, tạo điều kiện cho những người

có hoàn cảnh khó khăn được tham gia BHYT, cụ thể như sau:

- Những đối tượng tham gia BHYT được thêm mới gồm nhóm đối tượng lực lượng Công an nhân dân và Quân đội; những người đang sinh sống tại các xã đảo, huyện đảo; đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình

- Nhóm đối tượng do BHXH đóng BHYT cũng được bổ sung thêm chẳng hạn như người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng; người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hằng tháng mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày

- Nhóm đối tượng do ngân sách Nhà nước đóng mở rộng thêm một số đối tượng đó là người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo giúp Nhà nước thực hiện được các chính sách biển đảo đã đề ra

4 Mục 6, Điều 1, Luật BHYT sửa đổi 2014.

Như vậy, với mục tiêu xây dựng BHYT toàn dân bắt buộc, đối tượng mà BHYT hướng đến là mọi thành viên xã hội, không phân biệt giới tính, độ tuổi, dân tộc, tôn giáo, địa vị kinh tế - xã hội, từ trẻ em dưới 6 tuổi, cho đến những người hết

độ tuổi lao động; từ người tham gia vào QHLĐ cho đến những người bị gián đoạn QHLĐ do ốm đau, thất nghiệp, những người có công với cách mạng và người chăm sóc họ, Đây là đặc điểm khác biệt của BHYT so với các chính sách ASXH khác Nếu BHXH và BHTN, vốn là một nhánh chính của ASXH có phạm vi đối tượng bảo vệ chủ yếu là NLĐ thì BHYT không loại trừ quyền tham gia và hưởng BHYT của bất kỳ ai trong xã hội

Tham gia BHYT giờ đây không chỉ là quyền lợi mà còn là nghĩa vụ của mỗi người dân với sức khỏe của bản thân và sức khỏe của cộng đồng Việc quy định thêm đối tượng tham gia BHYT theo hộ gia đình cũng như thay đổi hình thức tham gia BHYT từ tự nguyện sang thành bắt buộc sẽ giúp nâng cao trách nhiệm của mọi thành viên trong xã hội, bởi BHYT có ý nghĩa vô cùng lớn đối với sức khỏe của người dân cũng như sự phát triển của đất nước nên việc đảm bảo cho chính sách BHYT được thực hiện tốt, hệ thống BHYT phát triển bền vững là trách nhiệm của tất cả mọi người chứ không của riêng một cơ quan, tổ chức hay cá nhân nào

Để pháp luật BHYT được triển khai sâu rộng và có ảnh hưởng tích cực đến đời sống của toàn bộ người dân, đảm bảo an sinh xã hội, năm 2012 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành đề án “Thực hiện lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn

2012 - 2015 và 2020”, theo đó năm 2015 dự kiến sẽ có 70% và đến năm 2020 dự kiến sẽ có 80% dân số tham gia BHYT

Thực hiện BHYT toàn dân là đường lối hoàn toàn đúng đắn bởi chính sách này sẽ tạo ra mạng lưới bao phủ về y tế đối với mọi người dân, tạo điều kiện cho 100% dân số được tiếp cận và sử dụng các dịch vụ y tế, chăm sóc đời sống sức khỏe cho cộng đồng Không chỉ riêng Việt Nam mà trên thế giới BHYT toàn dân luôn là mục tiêu chung mà mọi quốc gia đều hướng tới khi thực hiện chính sách BHYT Và

để thực hiện thành công mục tiêu này thì cần phải thực hiện hình thức BHYT bắt

buộc, nếu như BHYT chỉ dựa trên sự tự nguyện của người dân thì không thể nào hoàn thành mục tiêu BHYT toàn dân.

Như vậy, với mục tiêu thực hiện BHYT toàn dân, các đối tượng tham gia BHYT dần được mở rộng và bao quát mọi tầng lớp dân cư trong xã hội Đồng thời,

để bảo đảm tính khả thi trong tổ chức thực hiện, pháp luật BHYT quy định những người có việc làm, thu nhập đều có nghĩa vụ đóng góp tài chính vào quỹ BHYT Những thành viên khác không có thu nhập hoặc không có khả năng đóng góp thì tùy vào hoàn cảnh, điều kiện cụ thể được nhà nước hỗ trợ về tài chính để mua BHYT Hệ thống BHYT do nhà nước thống nhất quản lý và tổ chức thực hiện, nhằm mục đích đảm bảo cho mọi người dân được tiếp cận đầy đủ các dịch vụ chăm sóc sức khỏe theo quan điểm của đảng và nhà nước trên cơ sở phù hợp với quy định của pháp luật quốc tế

2.1.2 C h ế độ bảo h iểm y t ế

Tất cả mọi người khi tham gia BHYT đều bình đẳng ngang nhau, không có

sự phân biệt hay kì thị, tuy nhiên điều đó không đồng nghĩa với việc mức hưởng của những người tham gia BHYT đều như nhau Mức hưởng BHYT được xác định dựa trên mức độ nặng nhẹ của bệnh tật, nhu cầu khám chữa bệnh của bệnh nhân, người nào bệnh nặng hơn thì sẽ nhận được nhiều sự quan tâm chăm sóc hơn, kể cả những người đóng góp ít hay nhận được toàn bộ chi phí hỗ trợ từ ngân sách Nhà nước

Mức hưởng cho từng nhóm đối tượng được quy định tại điều 22 Luật BHYT sửa đổi, ngoài nhóm đối tượng chính sách được hưởng 95% đến 100% chi phí khám chữa bệnh thì những đối tượng còn lại được BHYT chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh Trước đây theo quy định tại Luật BHYT 2008 đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB chỉ bao gồm gồm sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân; Người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi.5 Thế nhưng sau khi được sửa đổi bổ sung Luật BHYT đã mở rộng thêm số đối tượng được hưởng 100% chi phí KCB BHYT,

5 Quốc hội (2008), Luật số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008, Luật Bảo hiểm Y tế, điều 22 khoản 1.

chẳng hạn như người thuộc diện trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, người dân tộc thiểu số Ngoài những đối tượng được quy định trong luật thì còn có một số trường hợp cũng được BHYT thanh toán 100% chi phí KCB như trường hợp người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến; hay trường hợp có chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở và khám bệnh chữa bệnh tại tuyến xã.6

Bên cạnh đó, mức hưởng khi KCB vượt tuyến diện nội trú cũng được tăng lên, trước đây khi đi KCB vượt tuyến người dân sẽ được BHYT chi trả từ 30% - 50% chi phí KCB,7 đến nay theo Luật BHYT sửa đổi thì mức hưởng được tăng lên thành 40% - 60%.8 Tuy nhiên Luật sửa đổi bổ sung lại không chi trả chi phí KCB cho các trường hợp tự đi KCB không đúng tuyến đối với tuyến tỉnh và tuyến trung ương khi điều trị ngoại trú Quy định này vừa đảm bảo cho quyền lợi của người dân được nâng cao, được thụ hưởng các chế độ BHYT nhiều hơn đồng thời lại vừa hạn chế được tình trạng tự ý vượt tuyến điều trị, làm giảm tình trạng quá tải bệnh nhân cho các bệnh viện tuyến trên Thêm vào đó, với quy định mở thông tuyến KCB quyền lợi của người bệnh càng được nâng cao hơn

Không chỉ nâng mức hưởng, Luật BHYT sửa đổi còn bổ sung thêm một số quyền lợi trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích, tai nạn giao thông, các tổn thương về thể chất, tinh thần kể cả trong trường hợp có hành vi vi phạm pháp luật

Bổ sung thêm quyền lợi cho trẻ em dưới 6 tuổi khi sử dụng thẻ BHYT như được BHYT chi trả điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, đối với những trẻ đủ 72 tháng nhưng chưa đến kỳ nhập học thì thẻ BHYT sẽ có giá trị đến ngày 31- 9 của năm đó, tạo điều kiện thuận lợi cho trẻ được chăm sóc sức khỏe đến khi thẻ hết hạn

6 Quốc hội (2014), Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/06/2014, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, điều 22 khoản1.

7 Chính phủ (2009), Nghị định số 62/2009/NĐ-CP ngày 27/07/2009 quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT, điều 7 khoản 3.

8 Quốc hội (2014), tlđd 7, điều 22 khoản 3.

v ề quyền lợi hưởng, theo quy định tại Điều 21 Luật BHYT 2008, người tham gia BHYT được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau:

> Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ sinh con;

> Khám bệnh để sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh;

> Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với các đối tượng: người có công với cách mạng; người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; trẻ em dưới 6 tuổi; người thuộc gia đình cận nghèo

Những chi phí này không được trả trực tiếp cho người bệnh bằng tiền mà được trả thông qua việc cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe của đơn vị khám chữa bệnh khi người bệnh gặp rủi ro về sức khỏe Việc chia sẻ phi phí khám chữa bệnh giữa người bệnh và cơ quan bảo hiểm cũng là thông lệ của chính sách BHYT của hầu hết các quốc gia trên thế giới Đảm bảo và mở rộng quyền lợi cho đối tượng tham gia BHYT, pháp luật hiện hành cho phép người có thẻ bảo hiểm được thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo yêu cầu và khám chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh, bao gồm: các cơ sở công lập, bán công, dân lập nếu có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm Cơ quan BHYT cũng chấp nhận thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp cho người có thẻ BHYT với mức quy định riêng đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp: (i) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; (ii) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật BHYT sửa đổi 2014 Ngoài ra, đối với trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất

Đảm bảo và mở rộng quyền lợi cho đối tượng tham gia BHYT, pháp luật hiện hành cho phép người có thẻ bảo hiểm được thanh toán chi phí khám chữa bệnh

theo yêu cầu và khám chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh, bao gồm: các cơ sở công lập, bán công, dân lập nếu có hợp đồng với cơ quan bảo hiểm Cơ quan BHYT cũng chấp nhận thanh toán chi phí khám chữa bệnh trực tiếp cho người có thẻ BHYT với mức quy định riêng đảm bảo quyền lợi cho người tham gia Tổ chức BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trực tiếp cho người có thẻ BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp: (i) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; (ii) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật BHYT sửa đổi 2014 Ngoài ra, đối với trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng quyền lợi BHYT theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

Có thể thấy Luật BHYT đã có rất nhiều quy định chi tiết quy định về mức hưởng, chế độ hưởng BHYT dành riêng cho từng nhóm đối tượng Đặc biệt với sự

ra đời của Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT thì mức hưởng BHYT của người dân ngày càng được tăng lên, quyền được chăm sóc sức khỏe của người dân được bảo đảm tốt hơn trước rất nhiều

2.1.3 Q uỹ bảo h iểm y t ế

Để đảm bảo thành công của BHYT, việc tổ chức sử dụng quỹ được coi như nòng cốt quyết định đến các hoạt động thậm chí là sự tồn tại của chế độ BHYT, nhất là đối với mô hình BHYT hình thành từ sự đóng góp Mô hình quỹ BHYT dựa vào đóng góp (thực tế nhiều quốc gia trong đó có Việt Nam theo mô hình này) nguồn tài chính chủ yếu từ sự đóng góp của người tham gia theo tỷ lệ nhất định, nhà nước hỗ trợ cho một số đối tượng đặc biệt Quỹ BHYT được hạch toán độc lập với ngân sách nhà nước và được ngân sách nhà nước bảo hộ

Theo quy định tại Điều 33, Luật BHYT 2008, quỹ BHYT được hình thành từ tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước hỗ trợ, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tư quỹ BHYT, từ tài trợ, viện trợ của các tổ chức, cá nhân Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất và có sự phân cấp trong hệ thống tổ chức BHYT Về việc phân bổ và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế,

Luật sửa đổi, bổ sung Mục 23, Điều 1, Luật BHYT 2014 Cụ thể, quỹ BHYT chủ yếu được dùng để thanh toán chi phí KCB BHYT: 90% số thu BH YT của Bảo hiểm

xã hội tỉnh, thành phố được sử dụng để phục vụ KCB BHYT tại tỉnh, thành phố; 10% số thu BHYT chuyển về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh và chi phí quản lý BHYT Quỹ BHYT do Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố quản lý được dùng để thanh toán chi phí KCB cho người tham gia BHYT khi ốm đau Trường hợp quỹ BHYT trong năm không sử dụng hết được trích 80% cho quỹ dự phòng, 20% chuyển về địa phương cho đến năm 2020; kể từ năm 2021 thì toàn bộ quỹ BHYT sẽ được chuyển vào quỹ dự phòng Đây là điểm mới của Luật BHYT so với trước đây, bởi trước đây, đối với trường hợp quỹ BHYT không

sử dụng hết thì 60% sẽ được dung để mua sắm, bảo dưỡng các trang thiết bị y tế và các chi phí khác phục vụ KCB BHYT tại địa phương; 40% chuyển về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung vào quỹ dự phòng KCB Điều này cũng là phù hợp với thực tiễn hiện nay khi tình trạng trục lợi BHYT gia tăng, tình trạng bội chi BHYT diễn ra trầm trọng hơn

Theo pháp luật BHYT hiện hành, có 2 nhân tố ảnh hưởng đến việc kiểm soát quỹ BHYT đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT an toàn hiệu quả, đó là quy định về phương thức thanh toán chi phí KCB giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở KCB (một phương thức thanh toán hợp lý sẽ mang lại hiệu quả trong việc sử dụng quỹ BHYT) và quy định về giám định BHYT nhằm kiểm tra giám sát việc sử dụng kinh phí KCB BHYT

v ề các p h ư ơ n g thức thanh toán chi p h í KCB: Theo Luật BHYT có 3 phương thức thanh toán được áp dụng đó là: i) thanh toán theo định suất là thanh toán theo định mức chi phí KCB và mức đóng tính trên mỗi thẻ BHYT được đăng ký tại cơ sở KCB BHYT trong một khoảng thời gian nhất định; ii) thanh toán theo phí dịch vụ là thanh toán dựa trên chi phí của thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật

y tế được sử dụng cho người bệnh; iii) thanh toán theo trường hợp bệnh là thanh toán theo chi phí khám bệnh, chữa bệnh được xác định trước cho từng trường hợp theo chẩn đoán

Trước đây, hầu hết thời gian triển khai thực hiện BHYT, Việt Nam đã áp dụng phương thức chi trả theo phí dịch vụ Do việc thanh toán căn cứ vào khối lượng dịch vụ, thuốc mà bệnh viện đã cung cấp cho bệnh nhân nên đây là một phương thức thanh toán có rất nhiều nguy cơ tiềm ẩn dẫn đến bội chi quỹ BHYT Nhược điểm của phương thức thanh toán này là tình trạng gia tăng chi phí không thể kiểm soát Phương thức thanh toán này vô tình đã khuyến khích các thầy thuốc cung cấp nhiều dịch vụ cho bệnh nhân, tạo ra kẽ hở làm cho thầy thuốc chỉ định tối đa

số lần KCB, làm các dịch vụ xét nghiệm đắt tiền, cho nhập viện điều trị nội trú không cần thiết, kéo dài thời gian điều trị nội trú Nhận thức được yếu điểm của phương thức thanh toán theo phí dịch vụ hầu hết các quốc gia đang chuyển dần và tiến đến thay thế hẳn phương thức thanh toán này bằng các phương thức khác an toàn hơn Các lựa chọn để thay thế là thanh toán theo định suất, thanh toán theo nhóm chẩn đoán

Áp dụng các phương thức thanh toán có ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi BHYT Việc lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp không những đảm bảo an toàn cho quỹ BHYT mà đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT Việc lựa chọn phương thức thanh toán phù hợp mang lại hiệu quả cao là một trong những vấn đề đặt

ra trong việc hoàn thiện pháp luật BHYT hiện nay

v ề giám định, kiểm so á t quỹ BHYT: Cùng với phương thức thanh toán chi phí KCB BHYT, giám định BHYT cũng có ảnh hưởng trực tiếp đến quỹ BHYT Trên thực tế, nếu các quy định về giám định y tế phù hợp cùng với việc tổ chức thực hiện công tác này hiệu quả sẽ là những nhân tố tích cực đảm bảo sự an toàn, hiệu quả của quỹ BHYT Theo pháp luật BHYT hiện hành, giám định BHYT là hoạt động của tổ chức BHYT nhằm kiểm tra, đánh giá việc thực hiện các quy định về KCB BHYT của các bệnh viện có ký hợp đồng KCB BHYT Đây là một nội dung quan trọng trong KCB BHYT nhằm kiểm soát chi phí và bảo vệ quyền lợi người thụ hưởng BHYT Theo quy định của Luật BHYT năm 2008, nội dung giám định BHYT gồm: i) kiểm tra thủ tục KCB BHYT; ii) kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật cho người