Bảo hiểm y tế việt nam hiện nay

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm.. Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người

BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

A NỘI DUNG CƠ BẢN CỦA BHYT

*Cơ sở pháp lí:

- Luật Bảo hiểm y tế số: 25/2008/QH12 do Quối Hội ban hành có hiệu lực từ ngày 01/07/2009

- Nghị Định số: 62/2009/NĐ -CP ngày 27/07/2009 của Chính Phủ ban hành Quy định chi tiết và hướng dẫn một số điều của Luật Bảo hiểm y tế

- Quyết định số 958/BYT-QĐ về việc thành lập BHYT Việt Nam do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

- Quyết định số:175/2003/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính Phủ phê duyệt “chiến lược phát triển Bảo hiểm Việt Nam năm 2003 – 2010”

- Thông tư liên tịch của Bộ Y tế và Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Nghị Định mới về Bảo hiểm y tế

I Khái niệm, vai trò của BHYT

1 Khái niệm

Bảo hiểm y tế (BHYT) là một chính sách xã hội do Nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ nguy cơ bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người khi ốm đau, bệnh tật, tạo nguồn tài chính hỗ trợ cho hoạt động y tế, thực hiện công bằng và nhân đạo trong lĩnh vực bảo vệ và chăm sóc sức khoẻ nhân dân

2 Vai trò

Bảo hiểm y tế có vai trò quan trọng và ảnh hưởng trực tiếp đến mức thu nhập, sức khỏe của mỗi chúng ta cũng như đối với sự phát triển của nền kinh tế quốc dân Vai trò của Bảo hiểm y tế nổi bật ở những điểm sau:

Giữ vai trò trung tâm trong các chức năng của nền kinh tế hiện đại Hiện nay hoạt động của BHYT đã xâm nhập vào tất cả các lĩnh vực đời sống xã hội Nó có nhiệm vụ bảo vệ cho những người tham gia bảo hiểm chống lại các bất trắc, sự cố xảy ra trong khi làm việc cũng như trong cuộc sống hàng ngày

Đóng vai trò quan trọng trong việc bù đắp thiếu hụt nguồn ngân sách, khắc phục tổn thất kinh tế- xã hội, tạo tâm lý an tâm trong kinh doanh, trong cuộc sống của mỗi chúng ta Không những thế nó còn là nguồn vốn lớn để đầu tư vào các lĩnh vực khác

Giúp nhà nước kiểm soát được những rủi ro và tình hình thực hiện bảo hiểm của toàn xã hội thông qua những lợi ích và quá trình hoạt động của nó

Là một trong những nguồn cung cấp tài chính ổn định cho các cơ sở y tế

3 Nguyên tắc của BHYT

- Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia BHYT

- Mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ % của tiền lương, tiền công, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương tối thiểu của khu vực hành chính

- Mức hưởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm

- Chi phí khám, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và người tham gia BHYT cùng chi trả

- Quỹ BHYT đựơc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu chi và được Nhà nước bảo hộ

4 Các loại hình BHYT

• BHYT bắt buộc

BHYT bắt buộc là loại hình BHYT chỉ áp dụng đối với một nhóm đối tượng nhất định, thường là những khu vực có tiềm lực kinh tế (thành phố, thị xã, trung tâm ), có thu nhập ổn định (tiền lương, tiền công) Tiêu chí để định mức phí BHYT thường được tính theo tỷ lệ % thu nhập của người tham gia bảo hiểm, người có thu nhập cao thì đóng nhiều, nhưng việc hưởng chế độ BHYT lại dựa trên sự kiện pháp lý (ốm đau, tai nạn…) theo quy định của pháp luật

Chế độ BHYT ban đầu đc áp dụng cho 1 số nhóm đối tượng, chủ yếu là công chức nhà nước, người lao động trong các doanh nghiệp Sau đó đối tượng tham gia BHYT bắt buộc được chia thành 13 nhóm cơ bản Mức đóng và phương thức đóng của các nhóm tham gia khác nhau cũng có sự khác nhau:

- Từ ngày 01 tháng 7 năm 2009 đến ngày 31 tháng 12 năm 2009 mức đóng hằng tháng bằng: 3% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 3% mức tiền lương tối thiểu

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2010 mức đóng hằng tháng của các đối tượng bằng: 4,5% tiền lương, tiền công, tiền trợ cấp, tiền học bổng; 4,5% mức lương tối thiểu

- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2014 mức đóng hằng tháng của đối tượng bằng 3% hoặc 4,5% mức tiền lương tối thiểu theo các điều khoản được quy định trong Luật BHYT

• BHYT tự nguyện

BHYT tự nguyện là một trong hai loại hình BHYT đang được thực hiện ở nước ta

So với BHYT bắt buộc, BHYT tự nguyện có số lượng tham gia đông đảo, đa dạng về thành phần và nhận thức xã hội, có điều kiện kinh tế và nhu cầu chăm sóc sức khỏe khác nhau

Theo quy định hiện hành, mọi đối tượng đều có thể tham gia BHYT tự nguyện Trong quá trình nghiên cứu và khảo sát, có những nhóm đối tượng sau đây tham gia BHYT tự nguyện: học sinh, sinh viên, hội viên hội đoàn thể, các thành viên trong hộ gia đình nông thôn và thành thị, thân nhân người lao động

Mức phí BHYT tự nguyện đc xác định trên nguyên tắc phù hợp với tình hình kinh

tế xã hội ở địa phương, khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, giá dịch vụ y tế, xác suất ốm đau của người tham gia và bảo đảm cân đối thu chi quỹ BHYT Cơ quan BHXH có trách nhiệm xây dựng các đề án mức phí BHYT cho từng loại hình BHYT tự nguyện

II Đối tượng và phạm vi BHYT

1 Đối tượng bảo hiểm

Đối tượng BHYT là sức khỏe của người được bảo hiểm Có nghĩa là người được

bảo hiểm gặp rủi ro về sức khỏe thì sẽ được cơ quan BHYT xem xét chi trả bồi thường

Bất kỳ ai có sức khỏe, có nhu cầu bảo hiểm sức khỏe đều có quyền tham gia bảo hiểm Như vậy, đối tượng tham gia BHYT là mọi người dân có nhu cầu BHYT cho sức khỏe của mình hoặc cũng có thể là một người đại diện cho một tập thể, một đơn vị, một

cơ quan…đứng ra ký kết hợp đồng BHYT cho tập thể, đơn vị, cơ quan …đó

2 Phạm vi bảo hiểm

BHYT hoạt động trên cơ sở quỹ tài chính của mình, nhà nước chỉ hỗ trợ tài chính khi cần thiết Vì hoạt động trên nguyên tắc cân bằng thu – chi như vậy, nên tuy mọi người dân trong xã hội đều có quyền tham gia BHYT nhưng thực tế BHYT không chấp nhận bảo hiểm cho những người mắc bệnh nan y nếu không có thỏa thuận gì thêm

Những người đã tham gia BHYT khi gặp rủi ro về sức khỏe đều được thanh toán chi phí khám chữa bệnh với nhiều mức độ khác nhau tại các cơ quan y tế Tuy nhiên nếu khám chữa bệnh trong các trường hợp cố tình tự hủy hoại bản thân, trong tình trạng say,

vi phạm pháp luật hoặc một số trường hợp loại trừ theo quy định của BHYT… thì không được cơ quan BHYT chịu trách nhiệm

BHYT có hai hình thức bắt buộc và tự nguyện nên có thể có các quy định khác nhau về phạm vi BHYT cho hai đối tượng này Thông thường phạm vi BHYT của nhóm BHYT tự nguyện linh hoạt hơn nhóm BHYT bắt buộc, do họ được quyền lựa chọn phạm

vi BHYT theo nhu cầu Nhưng do đó, công tác quản lý sẽ phức tạp hơn

III Phí BHYT, Quỹ BHYT và Chi trả BHYT

1 Phí BHYT

Phí BHYT là một số tiền nhất định mà đối tượng tham gia phải đóng góp theo những quy định chung do nhà nước hoặc cơ quan BHYT xác định

Phí BHYT thường được tính trên cơ sở các số liệu thống kê về chi phí y tế và số người tham gia BHYT thực tế trong thời gian liền kề ngay trước đó

Công thức tính: P = f + d

Trong đó: P - Phí BHYT/người/năm

f - Phí thuần

d - Phụ phí Phụ phí thường được quy định bằng một tỷ lệ phần trăm (thông thường khoảng 20% - 30%) so với phí BHYT

Phí thuần được xác định như sau: =

Trong đó:

-chi phí y tế thuộc trách nhiệm BHYT của toàn bộ người được BHYT trong năm i

- số người được bảo hiểm trong năm i

i - số năm thống kê để tính toán, thường từ 3 đến 5 năm

2 Quỹ BHYT

Quỹ BHYT là một quỹ tài chính độc lập có quy mô phụ thuộc chủ yếu vào số lượng thành viên đóng góp và mức độ đóng góp vào quỹ của các thành viên đó

Ngoài ra, quỹ BHYT còn được bổ sung bằng một số nguồn khác như: sự hỗ trợ của ngân sách nhà nước (thông thường chỉ trong trường hợp quỹ có dấu hiệu mất khả năng chi trả),

sự đóng góp và ủng hộ của các tổ chức từ thiện, lãi do đầu tư phần quỹ nhàn rỗi theo quy định của các văn bản pháp luật về BHYT nhằm bảo toàn và tăng trưởng quỹ,…

*Các khoản chi của quỹ BHYT

Sau khi hình thành, quỹ BHYT được sử dụng như sau:

+ Chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT: Đây là khoản chi thường xuyên, lớn nhất của quỹ BHYT

+ Chi dự trữ, dự phòng dao động lớn: Khoản chi này thường được tồn tích lại trong thời gian dài nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT

+ Chi đề phòng, hạn chế tổn thất: Khoản này được chi ra với mục đích làm giảm thiểu tổn thất đáng lẽ là nặng nề nếu rủi ro xảy ra Như vậy thực chất là làm giảm khoản chi thanh toán chi phí y tế cho người được BHYT

+Chi quản lý: Các chi phí quản lý hành chính BHYT, đảm bảo cho bộ máy BHYT hoạt động bình thường

Nếu cơ quan BHYT không phải là đơn vị kinh doanh thì không phải nộp thuế cho nhà nước

Tỷ lệ và quy mô các khoản chi này thường được quy định trước bởi cơ quan BHYT và có thể thay đổi theo điều kiện cụ thể

B BHYT Ở VIỆT NAM HIỆN NAY

I Quyền lợi khi tham gia BHYT

Nhằm đảm bảo công bằng trong khám chữa bệnh, không phân biệt giữa các đối tượng khám chữa bệnh bằng thẻ bảo hiểm y tế và không có thẻ bảo hiểm y tế, tại Luật bảo hiểm y tế đã quy định rõ về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế như:

+ Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế;

+ Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào…

Các đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế là đối tượng chính sách, người nghèo hay cán

bộ hưu trí đều được công bằng trong khám chữa bệnh, không phân biệt trong việc đối xử, phạm vi cung cấp dịch vụ, ngoại trừ một số quy định về cùng chi trả viện phí

II Chế độ khi tham gia BHYT

1 Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc

nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý

2 Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên

môn kỹ thuật được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức:

- 100% chi phí KCB đối với người có công với cách mạng và trẻ em dưới 6 tuổi; sĩ quan,

hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân

- 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã

- 100% chi phí KCB khi tổng chi phí của một lần KCB thấp hơn 15% mức lương tối thiểu ở mọi tuyến điều trị

- 95% chi phí KCB đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

- 80% với các đối tượng khác, phần chênh lệch do đối tượng chi trả

- Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn:

+ 100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945;

bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh,

thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên) Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu

số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác Riêng người tham gia BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị

sử dụng Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

3 Khi khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc không

theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) có trình thẻ BHYT, người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB

Trường hợp sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn được thanh toán nhưng không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ Phần chênh lệch do đối tượng chi trả

4 Khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT;

không đủ thủ tục theo quy định; người có thẻ BHYT tự thanh toán chi phí với cơ sở KCB

và được cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo mức được quy định trong Luật BHYT

Y tế, nhưng được phép lưu hành tại Việt Nam và theo chỉ định của cơ sở KCB: được hưởng 50% chi phí theo mức quyền lợi đối với các đối tượng đã tham gia BHYT liên tục

đủ 36 tháng trở lên; trẻ em dưới 6 tuổi; đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng, Bộ Công an, Ban cơ yếu Chính phủ

6 Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện, trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều

trị nội trú nhưng vượt quá khả năng chuyên môn, đối với người có công với cách mạng, người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dưới 6 tuổi Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển được thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân được tính như vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phương tiện vận chuyển được thanh toán một chiều (cơ

sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân)

*Các trường hợp không được hưởng BHYT

- Chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả hoặc các nguồn khác chi trả

- Điều trị tai nạn giao thông nếu người đó vi phạm luật giao thông

- Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng

- Khám sức khoẻ, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị

- Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hoá gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của phụ sản

- Dịch vụ thẩm mỹ Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt

- Lắp chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám chữa bệnh và phục hồi chức năng

- Khám chữa bệnh, phục hồi chức năng đối với bệnh nghề nghiệp, tai nạn lao động, thảm hoạ

- Khám chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; nghiện ma tuý, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác

- Khám chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra

- Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần

- Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học, sử dụng các phương pháp chữa bệnh mới chưa được Bộ Y tế và cấp có thẩm quyền phê duyệt

III Thực trạng BHYT Việt Nam hiện nay và các giải pháp đề xuất

1 Thực trạng

Bộ Y tế Hội đồng quản lý BHXH

BHYT Việt Nam

Phòng khai thác Phòng giám định BHYT Phòng tài chính kế toán Phòng tổng hợp

BHYT Tỉnh, Thành phố

BHYT Quận, Huyện

1.1 Cơ cấu bộ máy tổ chức và quản lý của BHYT Việt Nam

* Sơ đồ tổ chức bộ máy BHYT Việt Nam

*Chức năng, nhiệm vụ của các bộ phận thuộc BHYT Việt Nam

- Ban lãnh đạo:

+ Giám đốc chịu trách nhiệm trước Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng quản lý y tế về mọi hoạt động của BHYT Việt Nam

+ Các phó giám đốc giúp việc cho giám đốc và chịu trách nhiệm trước giám đốc một số mặt công tác được phân công

- Phòng khai thác:

+ Thực hiện vụ cụ thể của công tác khai thác ; nắm chắc số lượng các đối tượng thuộc diện tham gia

+ Thường xuyên phân tích, đánh giá đúc rút kinh nghiệm, đề xuất những biện pháp mở rộng và phát triển đối tượng tham gia BHYT

+ Phản ánh và dự báo kịp thời những diễn biến trong quá trình thực hiện nhiệm vụ, đề xuất những giải pháp xử lý kịp thời

- Phòng giám định BHYT:

+ Thực hiện công tác giám định đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT

+ Hướng dẫn các chi nhánh BHYT thực hiện nhiệm vụ giám định theo đúng quy định của Ngành, kiểm tra, đôn đốc thực hiện

+ Thường xuyên phân tích, đánh giá tình hình và dự báo diễn biến trong quá trình KCB

và đề xuất những biện pháp đảm bảo cho chi phí KCB hợp lý, chống lạm dụng và thất thoát quỹ, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh

- Phòng tài chính kế toán:

+ Chịu trách nhiệm trước giám đốc về công tác thu tiền đóng BHYT của các đối tượng tham gia, hàng tháng báo cáo với Giám đốc toàn bộ số thu, công nợ thu hồi, lý do và biện pháp thu hồi công nợ Chỉ đạo kế toán tại các chi nhánh BHYT tỉnh, thành phố; quận huyện theo chuyên môn nghiệp vụ quy định

+ Kế toán chịu trách nhiệm kiểm tra lại danh sách, mức đóng, số tiền đóng BHYT, nếu đúng thì phải thu đủ số tiền mà phòng khai thác đã xác định

+ Phòng tổng hợp:

+ Thực hiện công tác hành chính, văn thư, lưu trữ, bảo mật; quản lý và sử dụng con dấu theo quy định Chịu trách nhiệm về mặt thể chức, nội dung và tính hợp pháp của các văn bản trước khi lãnh đạo ký ban hành

+ Phối hợp với các phòng để xây dựng các kế hoạch theo các quy định hiện hành

+ Đảm bảo cơ sở vật chất, điều kiện làm việc của đơn vị