III. Giải Phẫu Thực Quản
2. Cấu tạo và chức năng phúc mạc
Phúc mạc cấu tạo bởi 2 lớp: lớp thanh mạc, lớp dưới thanh mạc.
- Lớp thanh mạc: là lớp tế bào thượng mô hình vảy nên phúc mạc luôn luôn trơn láng óng ánh, ngoài ra các tế bào này còn tiết ra một lớp dịch mỏng giúp phúc mạc luôn ẩm ướt. Nhờ đó mà các tạng trượt lên nhau một cách dễ dàng. Khi bị viêm hay trầy xướt thì các tạng rất dễ dính vào nhau hoặc dính vào thành bụng.
- Lớp dưới thanh mạc (lớp trong); được cấu tạo bởi mô sợi liên kết nên phúc mạc chắc chắn và rất đàn hồi. Vì vậy khâu nối ở các tạng có phúc mạc dễ hơn ở các tạng không có phúc mạc.
2.2. Kích thước của phúc mạc
Phúc mạc gấp thành nếp trong ổ bụng nên diện tích rất rộng. Diện tích của phúc mạc bằng (tương đương) diện tích da của cơ thể nên khả năng hấp thụ và trao đổi rất nhanh, người ta ứng dụng để thẩm phân phúc mạc... Tuy nhiên khi bị viêm nhiễm thì chất độc cũng hấp thụ nhanh và nếu nó phù nề tạo nên một khoang dịch thứ ba của cơ thể gây rối loạn nước và điện giải nghiêm trọng.
TLTK: Bài Giảng Giải Phẫu I, II – ĐH Y Dược TP. HCM (2021)
Chủ biên: Gs. Nguyễn Quang Quyền 158
2.3. Mạch, thần kinh của phúc mạc 2.3.1. Mạch máu
Phúc mạc không có mạch máu riêng mà được nuôi dưỡng do các nhánh lân cận tách từ thành bụng hoặc các tạng mà nó bao bọc. Hệ thống bạch huyết của phúc mạc nằm dưới thanh mạc và phong phú nhất là ở phúc mạc thành nên khả năng hấp thụ ở đây rất mạnh.
2.3.2. Thần kinh
Gồm những sợi vận mạch và cảm giác, tách từ TK hoành, TK gian sườn XI, XII và các nhánh của đám rối thắt lưng - cùng. Phúc mạc thành rất nhạy cảm với cảm giác đau còn phúc mạc tạng thì không có cảm giác.
Cảm giác của phúc mạc tạng được dẫn truyền bởi đường cảm tạng, như vậy cảm giác ở đây mơ hồ, khó định vị và có những vùng tương ứng ở bề mặt cơ thể theo tiết đoạn TK tương ứng. Ví dụ: Trường hợp ruột thừa viêm, đường dẫn truyền cảm tạng tương ứng với tiết đoạn tuỷ gai D10 cho nên cơn đau đầu tiên của ruột thừa viêm thường ở vùng quanh rốn là vùng da chi phối bởi dây TK gian sườn 10.
Trong lúc đó cảm giác của phúc mạc thành được dẫn truyền bởi đường cảm giác cơ thể, phát sinh từ các sợi của TK thành bụng cho nên cảm giác ở đây rõ ràng và cơ thể có phản ứng chống đỡ bằng hiện tượng co cơ gọi là co cứng thành bụng là triệu chứng quan trọng nhất của viêm phúc mạc...
2.4. Vai trò và chức năng của phúc mạc
- Phúc mạc lót mặt trong ổ bụng và bao bọc các tạng để che chở và làm cho thành các tạng vững chắc thêm.
- Nhờ tính trơn láng giúp cho các tạng di động (trượt lên nhau) dễ dàng.
- Có vai trò đề kháng với sự nhiễm trùng. Khi bị chấn thương hay nhiễm trùng phúc mạc tiết dịch. Khi có nhiễm trùng phúc mạc đến quây quanh, cô lập tạng viêm. Khi phúc mạc bị viêm, tính trơn láng mất đi gây dính phúc mạc.
- Phúc mạc có khả năng hấp thụ rất nhanh nhờ có diện tích bề mặt rộng nên khi tiêm dịch vào phúc mạc sẽ được hấp thụ ngay.
- Chức năng phụ của phúc mạc là dự trữ mỡ.
TLTK: Bài Giảng Giải Phẫu I, II – ĐH Y Dược TP. HCM (2021)
Chủ biên: Gs. Nguyễn Quang Quyền 159
4. Mạc nối nhỏ (OMENTUM MINUS) 4.1. Đại cương
Có nguồn gốc từ vách ngang, đi từ gan đến dạ dày và tá tràng tạo thành thành trước tiền đình túi mạc nối. Gồm có hai lá trước và sau, hai lá này liên tiếp ở bờ phải của nó tạo thành bờ tự do của mạc nối nhỏ bao bọc lấy cuống gan. Lúc đầu đứng dọc, sau đó vì có sự quay của dạ dày trở thành đứng ngang.
Phía trên mạc nối nhỏ bám vào cơ hoành, rãnh dây chằng TM của gan và cửa gan, phía dưới bám vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và 2 -3 cm đầu tiên của tá tràng.
4.2. Mô tả
Mạc nối nhỏ có 2 mặt, 4 bờ.
- Bờ gan: dính vào gan theo một góc vuông gồm hai đoạn:
+ Đoạn ngang ở mặt dưới gan: bám theo rãnh ngang dọc hai bờ núm gan.
+ Đoạn thẳng ở mặt sau gan:chạy dọc theo ống TM arantius.
- Bờ vị:dính vào thực quản, bờ cong vị nhỏ và tá tràng.
- Bờ hoành: ngắn.
- Bờ phải: tự do đi từ rốn gan tới tá tràng; giới hạn nên phía trước của khe Winslow.
- Mặt trước: bị gan trùm lên.
- Mặt sau: là thành trước của tiền đình hậu cung mạc nối.
4.3. Cấu tạo Có 3 phần:
- Phần trên: rất dầy vì có mạch TK vào gan.
- Phần giữa: mỏng.
- Phần phải:đựng cuống gan nên rất dầy.
4.4. Áp dụng
Mạc nối nhỏ cùng với dạ dày tạo một vách đứng ngang ở tầng trên của ổ phúc mạc, chia ổ phúc mạc thành 2 khoang. Khoang trước là ổ phúc mạc lớn, khoang sau là tiền đình hậu cung mạc nối. Muốn vào túi mạc nối có thể làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ, phần này có ít mạch máu.
TLTK: Bài Giảng Giải Phẫu I, II – ĐH Y Dược TP. HCM (2021)
Chủ biên: Gs. Nguyễn Quang Quyền 160
Áp xe gan ở mặt trước mạc nối sẽ vỡ chảy vào ổ phúc mạc lớn, còn áp xe ở phía sau sẽ tụ lại ở hậu cung.
Ở bờ phải của mạc nối nhỏ có ống mật, có thể lấy bờ này làm đích để đặt ngón tay vào khe Winslow thăm dò ống mật. Khi khe này bị bịt có thể rạch phần mỏng mạc nối nhỏ để chọc ngón tay sang phải tách và mở lại khe này.
Hình 6.15. Mạc nối nhỏ và mạc nối lớn
1. Mạc nối nhỏ 2. Dây chằng gan tá tràng 3. Mạc nối lớn 4. Bờ cong vị nhỏ 5. Bờ cong vị lớn
5. Mạc nối lớn (OMENTUM MAJUS) 5.1. Đại cương
Mạc nối lớn là một phần của mạc treo vị sau bị trĩu xuống, do sự phát triển của ngách
gan ruột (sự phát triển xuống dưới của túi mạc nối tạo thành). Đi từ bờ cong vị lớn phủ lấy mặt trước quai ruột như một tạp dề, sau đó quặt lên trên vòng phía trên kết tràng ngang và dính với mạc treo kết tràng ngang (nên được gọi là dây chằng vị-kết tràng), đến thành bụng sau bao bọc tá tràng, tuỵ tạng và cuối cùng dính vào cơ hoành. Mạc nối lớn giống như một tấm khăn phủ lên các tạng trong ổ bụng, nằm ở phía sau thành bụng trước.
TLTK: Bài Giảng Giải Phẫu I, II – ĐH Y Dược TP. HCM (2021)
Chủ biên: Gs. Nguyễn Quang Quyền 161
5.2. Cấu tạo
Hai lá của mạc treo vị sau dính vào nhau dọc bờ cong vị lớn, chạy xuống dưới rồi lại quặt lên đến kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang thì hai lá lại tách ra để bọc tá tràng và tụy tạng rồi tiếp tục chạy lên đến cơ hoành và dính vào nhau tạo thành mạc treo vị - hoành hay dây chằng vị - hoành. Bốn lá (2 lá trước và 2 lá sau) của túi mạc nối dính vào nhau thành mạc nối lớn và thường dính nhiều ở bên phải hơn bên trái. Vì vậy khi rạch vào túi nên rạch ở bên trái. Giữa các lá có tổ chức liên kết mỡ. Giữa 2 lá trước và dọc theo bờ cong vị lớn có ĐM vị mạc nối phải. Giữa 2 lá sau có ĐM vị mạc nối trái. 2 ĐM nối tiếp nhau tạo nên cung mạch bờ cong vị lớn.
5.3. Tính chất sinh lý
- Mạc nối lớn: là một hàng rào chống nhiễm trùng.
- Cô lập các tạng viêm.
- Hấp thụ thuốc.
Hình 6.16. Túi mạc nối.
1. Mạc nối nhỏ (đã cắt) 2. Thân tụy 3. Dây chằng tròn gan 4. Túi mật 5. Dây chằng gan tá tràng
6. Hậu cung mạc nối (BURSA OMENTALIS)
Là một ngách của ổ bụng, có các mạc nối quây ở phía trước, bên trái và phía sau.
TLTK: Bài Giảng Giải Phẫu I, II – ĐH Y Dược TP. HCM (2021)
Chủ biên: Gs. Nguyễn Quang Quyền 162
Chỉ thông ở bên phải với ổ phúc mạc lớn bởi khe Winslow. Hậu cung mạc nối gồm có tiền đình và hậu cung chính, cách nhau bởi lỗ túi mạc nối. Hậu cung mạc nối thông ra ổ bụng lớn bởi khe Winslow.
6.1. Khe Winslow (foramen epiploicum)
Là một khe dọc từ gan tới tá tràng. Giới hạn: trước là bờ phải mạc nối nhỏ, sau là TM chủ dưới.
6.2. Tiền đình hậu cung mạc nối (vestibulum bursa omentalis) Là một khoang từ khe Winslow tới lỗ túi mạc nối.
- Trước: là phần mỏng mạc nối nhỏ.
- Sau: là khoang giữa TM chủ dưới và ĐM chủ.
- Trên: là thùy gan Spiegec.
- Dưới (hẹp): liên quan bờ trên mạc Treitz và liềm ĐM gan.
6.3. Lỗ túi mạc nối (foramen bursa omentalis)
Là một khe chếch xuống dưới và sang phải. Giới hạn: trước là bờ cong vị bé; sau trên là liềm ĐM vành vị; sau dưới là liềm ĐM gan.
6.4. Hậu cung chính hay túi mạc nối chính (bursa omentalis proper) Đi từ lỗ túi mạc nối tới rốn lách, ở sau dạ dày:
- Thành trước: là mặt sau dạ dày và phần trên 2 lá trước mạc nối lớn.
- Thành sau: liên quan với thân và đuôi tụy và qua lá thành sau phúc mạc, liên quan với thận, tuyến thượng thận trái và cơ hoành.
- Thành dưới: là kết tràng ngang và mạc treo kết tràng ngang.
- Thành trên: là hai lá phúc mạc chụm vào nhau để dính vào cơ hoành (dây chằng vị
hoành).
- Thành trái: là mạc nối vị - lách, lách và mạc nối lách - tụy.
6.5. Các đường vào hậu cung Có 5 đường
- Đi qua khe Winslow: để thăm khám các thành phần của cuống gan.
TLTK: Bài Giảng Giải Phẫu I, II – ĐH Y Dược TP. HCM (2021)
Chủ biên: Gs. Nguyễn Quang Quyền 163
- Làm sập phần mỏng của mạc nối nhỏ: để thăm khám phần trên và sau của dạ dày.
- Rạch mạc nối lớn dọc bờ cong vị lớn (trên hay dưới cung mạch): thăm khám mặt sau dạ dày.
- Bóc mạc dính giữa mạc nối lớn và mạc treo kết tràng ngang: thăm dò, hoặc phẫu thuật dạ dày.
- Làm một lỗ thủng ở mạc treo kết tràng ngang và 2 lá sau mạc nối lớn: thủ thuật
nối vị tràng.
7. Phân khu ổ bụng (ổ phúc mạc)
Các nếp phúc mạc chia ổ phúc mạc thành nhiều khu, nhờ vậy mà các ổ nhiểm trùng lan toả chậm. Mạc nối, mạc treo và các nếp phúc mạc phân ổ bụng thành 5 khu.
7.1. Các mạc nối: chia ổ phúc mạc thành hai khu - Túi mạc nối.
- Phần còn lại là ổ phúc mạc lớn.
7.2. Mạc treo kết tràng ngang: nằm như một gác lững, chia ổ bụng (ổ phúc mạc lớn) thành hai tầng. Hai tầng này có cấu tạo và tính chất bệnh lý khác hẳn nhau.
7.2.1. Tầng trên ổ bụng (tầng trên mạc treo kết tràng ngang)
Chứa gan, lách, dạ dày, tá, tụy, quây quanh hậu cung. Có dây chằng treo gan phân chia mặt dưới cơ hoành thành 2 ô. Hai ô này đều bị giới hạn ở mặt sau gan bởi lá trên của mạc chằng vành. Các ổ mủ ở tầng này gọi là áp xe dưới cơ hoành.
- Ô dưới hoành phải: gồm có hai ngách là ngách dưới hoành và ngách dưới gan, thông xuống dưới theo rãnh thành kết tràng phải.
- Ô dưới hoành trái: mở thông vào ô dạ dày và ô lách.
7.2.2. Tầng dưới ổ bụng (tầng dưới mạc treo kết tràng ngang)
Tầng dưới mạc treo kết tràng lại bị mạc treo tiểu tràng (chạy từ trái sang phải, trên xuống dưới, từ liên đốt L1 tới khớp cùng chậu phải) chia thành hai khu bên phải và trái rễ mạc treo tiểu tràng. Mặt phải của mạc treo ruột tiếp tuyến với thành ruột
TLTK: Bài Giảng Giải Phẫu I, II – ĐH Y Dược TP. HCM (2021)
Chủ biên: Gs. Nguyễn Quang Quyền 164
trong khi mặt trái thì tạo thành góc vuông. Kết tràng lên và kết tràng xuống tạo với thành bụng hai rãnh kết tràng thông thương giữa tầng trên ổ bụng với hố chậu. Rãnh phải thông ô gan với hố chậu phải. Rãnh trái nối ô dạ dày, ô lách với hố chậu trái.
Mạc treo kết tràng chậu hông (đại tràng sigma) đậy như một cái nắp trên chậu hông bé tạo thành ô chậu hông bé tách riêng các tạng ở đây khỏi ổ phúc mạc lớn.
Mạc nối lớn và các mạc mạc nối khác quây ở trong ổ phúc mạc lớn một ô là hậu cung mạc nối.
Hình 6.17. Ổ phúc mạc (tầng dưới mạc treo kết tràng ngang)
1. Mạc nối lớn 2. Kết tràng ngang 3. Mạc treo kết tràng ngang 4. Góc tá hỗng tràng
5. Mạc treo ruột 6. Kết tràng xích ma 7. Đoạn cuối hồi tràng