BÀI GIẢNG TĂNG HUYẾT ÁP

CƠ CHẾ SINH BỆNH • Biến đổi huyết động: - Tim mạch: tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng, dầy thất trái bù trừ --> suy tim.. PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP Tiến trình chung phương pháp đo HA

GS.TS HUỲNH VĂN MINH Nguyín Chủ nhiệm Bộ Môn Nội Giâm đốc Trung tđm TM BV ĐHYD Huế

P Giâm đốc TTTM BVTW Huế Chủ tịch Hội Tăng Huyết âp Việt nam

TĂNG HUYẾT ÁP

Tỷ lệ THA ở người lớn trên thế giới

3

World Health Organization: World Health Day 2013 http://www.paho.org/hipertension/?lang=en

Tỷ lệ THA ở người trưởng thành

Việt Nam 2009

Son PT et al J Hum Hypertens 2012;26(4):268-80

Cơ chế sinh bệnh

BỆNH NGUYÊN

1) THA nguyên phát : chiếm >90%

2) THA thứ phát : do nhiều nguyên nhân

Bênh thận: VCT cấp, VCT mạn, thận đa nang, hẹp động

mạch thận…

Nội tiết: bệnh vỏ tuyến thượng thận: Cushing, Conn- bệnh u tủy thượng thận; cường giáp

Bệnh tim mạch: hẹp eo ĐMC, hở van ĐMC

Thuốc: thuốc ngừa thai, cam thảo, corticoid, thuốc chống trầm cảm vòng, các chất chán ăn…

Nhiễm độc thai nghén

Bệnh Beri-beri, bệnh Paget , bệnh đa hồng cầu

CƠ CHẾ TỰ ĐIỀU HÒA

HUYẾT ÁP =

Tăng Huyết Áp =

CUNG LƯỢNG TIM X SỨC CẢN NGOẠI BIÊN Tăng cung lượng tim và/hoặc Tăng sức cản ngoại biên

 TIỀN TẢI  CO BÓP

CƠ TIM CHỨC NĂNG CO THẮT TRÚC (PHÌ ĐẠI ) THAY ĐỔI CẤU

 KHỐI

LƯỢNG DỊCH TÁI PHÂN PHỐI KHỐI LƯỢNG

DỊCH

TĂNG HOẠT TÍNH

TK GIAO CẢM HOẠT TÍNH HỆ RENIN- ANGIOTENSIN

Cơ chế bệnh sinh Tăng huyết

áp

CƠ CHẾ SINH BỆNH

• Biến đổi huyết động:

- Tim mạch: tần số tim tăng, lưu lượng tim tăng, dầy thất trái bù trừ > suy tim

- Thận: tăng sức cản mạch thận, giảm lưu lượng mạch máu thận -> thận suy

- Ngoại biên: sức cản ngoaüi biên tăng, thể tích

dịch giảm nhưng khi thận suy sẽ -> phù

• Biến đổi thần kinh: ảnh hưởng của lên hệ thần kinh giao cảm làm tăng tần số tim và lưu lượng tim

THA = Yếu tố nguy cơ TM thay đổi được

IBMV, Suy tim

Đái tháo đường

Tai biến mạch não

Rối loạn lipid

Các yếu tố bệnh sinh của THA

• Yếu tố di truyền

• Tăng hoạt giao cảm

• Tăng hoạt mạch máu và tái cấu trúc mạch máu

giữ muối, H2O > THA

• ADH

• Prostaglandine

Vai trò hệ nội tiết- chuyển hoá

Tác dụng thuốc/THA

Vai trò ion trong THA

TĂNG HUYẾT ÁP VÀ SỰ TIẾN TRIỂN TỔN THƯƠNG CƠ QUAN

Lú lẫn Đau thắt ngực NMCT

Suy tim

Bệnh thận giai đoạn cuối

Nguyên nhân

Bệnh thận

TRIỆU CHỨNG HỌC

• Cơ năng: Đau đầu- xoàng- mờ mắt…

• Thực thể:

- Huyết áp cao: phát hiện bằng cách đo HA

- Các triệu chứng khác: béo phì, mặt tròn >

Cushing, cơ chi trên > chi dưới > hẹp eo động mạch chủ; dấu vữa xơ động mạch

-Khám thực thể: suy tim, dấu bất thường động

mạch, thận to, dấu thần kinh khu trú

PHƯƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP

Tiến trình chung phương pháp đo HA

• Để bệnh nhân ngồi 5 phút trong một phòng yên tĩnh trước trước khi bắt đầu đo HA

• Đo thường quy là tư thế ngồi

• Đối với người già và bệnh nhân ĐTĐ, khi khám lần đầu thì nên đo cả HA tư thế đứng

• Cởi bỏ quần áo chật, cánh tay để tựa trên bàn ở mức ngang tim, thả lỏng tay và không nói chuyện trong khi đo

• Đo ít nhất hai lần cách nhau 1-2 phút, nếu hai lần đo này quá khác biệt thì tiếp tục đo thêm vài lần nữa

• Dùng băng quấn tay đạt tiêu chuẩn

• Băng quấn đặt ngang mức tim dù bệnh nhân ở tư thế nào Mép dưới băng quấn trên lằn khuỷu 3 cm

Tiến trình chung phương pháp đo HA (tt)

• Sau khi áp lực hơi trong băng quấn làm mất mạch quay, bơm lên tiếp 30 mm Hg nữa và sau đó hạ cột thuỷ ngân

từ từ (2 mm/giây)

• Dùng âm thanh pha I và pha V của Korotkoff để xác định HATT

• Chọn HATTr thời điểm tiếng đập biến mất (pha V)

• Đo HA cả hai tay trong lần đo đầu tiên để phát hiện sự khác biệt gây ra do bệnh lý mạch máu ngoại biên Khi đó giá trị bên cao hơn được theo dõi sử dụng lâu dài sau này

• Tính HA dựa trên số trung bình hai lần đo; nếu giữa hai lần đo đầu tiên chênh lệch > 5mm thì đo thêm nhiều lần

• Không bao giờ điều trị THA khi chỉ dựa vào kết quả một lần đo HA

Kích thước bao quấn máy đo HA

Theo dõi HA tại nhà / tự đo HA

• Nên dùng máy đo đã chuẩn hoá và đo đúng quy trình Không dùng loại đo ở cổ tay vì không chính xác

• Tiện lợi của việc theo dõi HA tại nhà là: ghi được các số đo HA khi thức trong nhiều ngày, giảm được hiệu ứng THA áo choàng trắng

• Điều quan trọng của đo HA tại nhà là giúp bệnh nhân biết con số HA của bản thân khi điều trị

• Con số HA đo tại nhà thường thấp hơn tại phòng khám, cho nên phải giảm bớt ngưỡng và mục tiêu

HA (ví dụ 10/5 mm Hg) để điều trị

Theo dõi HA tại nhà / tự đo HA (tt)

• Hiện chưa có sự thống nhất hoàn toàn về số lần đo cũng như thời điểm đo HA và ngưỡng

HA bất thường nhưng bệnh nhân có HA tại nhà <130/85 mmHg có thể xem là bình thường

• Tự đo HA tại nhà không thể cung cấp thông tin đầy đủ về giá trị HA trong 24 giờ tuy nhiên có thể cung cấp trị số HA trong những ngày khác nhau và gần với hoàn cảnh sống bình thường hơn

Theo dõi HA lưu động

• Huyết áp lưu động cung cấp thông tin nhiều hơn

HA đo tại nhà hoặc phòng khám: HA trung bình ban ngày và giá trị ban đêm và mức dao động HA

(3) đo chính xác hơn HA phòng khám, đặc biệt để đánh giá hiệu quả hạ HA qua điều trị, do không có hiện tượng áo choàng trắng và các yếu tố nhiễu tác động ngày càng nhiều sau mỗi lần đo

Các ngưỡng HA để chẩn đoán THA

Chỉ định các phương pháp đo HA

* Huyết áp đo tại phòng khám hoặc tại trung tâm y tế: được sử dụng như thông số tham khảo chính

* Theo dõi HA 24 giờ: xem như hỗ trợ lâm sàng khi:

- Giá trị HA đo tại phòng khám khác nhau đáng kể khi đo nhiều lần hoặc đo nhiều thời điểm

- Giá trị HA đo tại phòng khám cao ở những đối

tượng có nguy cơ tim mạch thấp

- Có sự khác nhau mâu thuẫn giữa HA đo tại phòng khám và đo tại nhà

- Bệnh nhân không đáp ứng điều trị

- Áp dụng trong các nghiên cứu

Tự đo HA tại nhà : được khuyến cáo áp dụng nhằm:

- Cung cấp nhiều thông tin cho các bác sỹ

- Cải thiện sự gắn bó bệnh nhân với chế độ điều trị

Tự đo HA tại nhà không được khuyến khích khi:

- Gây cho bệnh nhân lo lắng

- Tạo thuận lợi cho bệnh nhân tự thay đổi chế độ

điều trị

* Giá trị HA bình thường khác nhau khi đo ở văn phòng, đo 24 giờ và đo tại nhà

Giá trị đề nghị của HA lưu động

Đo HA các trường hợp đặc biệt

1) Bệnh nhân béo phì

quấn quá nhỏ có thể dẫn đến phân loại sai mức độ THA và dùng thuốc không cần thiết

cần thiết lên ĐM cánh tay ở người béo phì

2) Trẻ em

• HA thường được đo với ống nghe và HA kế thuỷ ngân

• Băng quấn cần bao phủ ít nhất 40% chu vi của cánh tay, 80-100% chiều dài của cẳng tay

• Đối với trẻ mới sinh nên dùng băng quấn kích cỡ 4 x 8

cm

• Kỹ thuật đo HA ở trẻ em cũng tương tự như người lớn

• Các thiết bị đo HA tự động đang được sử dụng ngày càng nhiều

• THA ở trẻ em và vị thành niên khi HATT và HATTr ≥ bách phân vị thứ 95 của trị HA trong quần thể

• Trẻ em có thể có THA áo choàng trắng nhưng theo dõi

HA lưu động có vai trò chưa rõ ràng

3) Phụ nữ có thai

sử dụng để đo HA ở phụ nữ có thai

nhưng tư thế nằm nghiêng trái là tư thế thích hợp, đặc biệt trong khi sinh

đánh giá HATTr, nhưng nên dùng pha IV

xẹp băng quấn

Một số định nghĩa THA

• Tăng huyết áp tâm thu đơn độc

• Tăng huyết áp tâm thu đơn độc ở người trẻ tuổi

• Tăng huyết áp tâm trương đơn độc

• Tăng huyết áp ”áo choàng trắng” và hiệu ứng

– Dùng máy đo HA thuỷ

ngân hoặc máy đo đồng

hồ đã chuẩn hoá hoặc

máy đo HA điện tử tiêu

Kỷ thuật đo HA

Chọn băng quấn thích hợp

Localize brachial artery

Tư thế đo HA

Các kỷ năng người đo HA

Cần tập trung

vào các hướng

huyết áp tâm thu và tâm trương khi đo

HA

Có thể thấy rõ mức thuỷ ngân

áp

Đo HA các trường hợp đặc biệt

Bệnh nhân béo phì

và rộng

Phụ nữ có thai

• Huyết áp kế thuỷ ngân

• Đo ở tư thế ngồi, nhưng tư thế nằm nghiêng trái là tư thế thích hợp, đặc biệt khi sinh

• Pha V của Korotkoff nên được

sử dụng để đánh giá HATTr,

• Dùng pha IV khi tiếng đập còn nghe được khi xả xẹp băng quấn

Xét nghiệm thông dụng

1 Phân tích nước tiểu

2 Công thức máu toàn bộ

3 Sinh hoá máu (Kali, Natri, creatinine)

4 Glucose máu khi đói

5 Cholesterol khi đói và lipoprotein tỉ trọng cao (HDL), lipoprotein tỉ trọng thấp (LDL),

triglycerides

6 ECG 12 chuyển đạo

Thực hiện đối với tất cả bệnh nhân THA

ĐIỆN TÂM ĐỒ

giúp phát hiện dày thất

X QUANG TIM PH Ổ I

SIÊU ÂM TIM CHO BỆNH NHÂN CHỌN LỌC

ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG THẤT TRÁI

CHỤP ĐỘNG MẠCH CHO CÁC TRƯỜNG HỢP THA THỨ PHÁT

CHẨN ĐOÁN ĐỘ THA

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HA tâm thu hay tâm trương cao nhất

THA TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HA TT > 120-139 và HATT > 80-89 mmHg

PHÂN LOẠI THA

Derived from Pickering et al Hypertension 2002: 40: 795-796

HA tâm thu tại phòng khám mmHg

True Normotensive White Coat HTN

Masked HTN

White Coat HTN

True Normotensive

Masked HTN

True hypertensive

Các xét nghiệm cận lâm sàng

1) Các tét thường quy

- Đường huyết tương (nên làm lúc đói)

- Cholesterol, HDL-C, TG huyết tương lúc đói

- Acide uric huyết tương

- Creatinin huyết tương

- K+ huyết tương

- Hb và Hct

- Phân tích nước tiểu

- Điện tim

2) Các XN khuyến cáo

- Siêu âm tim

- Siêu âm ĐM cảnh (và ĐM đùi)

- CRP

- Albumin niệu vi thể ( chủ yếu trong ĐTĐ)

- Định lượng protein niệu (nếu tét dipstick dương tính)

- Soi đáy mắt (trong THA nặng)

3) Các XN mở rộng (trong lĩnh vực chuyên khoa)

- THA có biến chứng: tét chức năng não, tim và thận

aldosterone, corticosteroid, catecholamin, chụp ĐM, siêu âm thận

Các xét nghiệm cận lâm sàng (tt)

Đánh giá yếu tố nguy cơ về BTM (1)

- Béo phì, ít vận động thể lực

Đánh giá thương tổn cơ quan đích (2)

- Dày thất trái (điện tim hoặc siêu âm tim)

- Microalbumin niệu (20-300mg/ngày)

- Có bằng chứng siêu âm hoặc X-quang về

xơ vữa ĐM lan rộng (ĐM chủ, ĐM cảnh,

ĐM vành, ĐM chậu, ĐM đùi)

- Bệnh võng mạc do THA độ III hoặc IV theo Keith- Wagener

Đánh giá tình trạng lâm sàng kết hợp (3)

- Đái tháo đường

- Bệnh mạch não: Nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu thoáng qua

- Bệnh tim: NMCT, đau thắt ngực, tái tưới máu mạch vành, suy tim sung huyết

- Bệnh thận: creatinin huyết tương: nữ >1,4

mg/dL(120 mcmol/L), nam >1,5mg/dL (133

mcmol/L), albumin niệu > 300mg/ngày

- Bệnh mạch máu ngoại biên

Tìm nguyên nhân tăng huyết áp

• Thuốc: kháng viêm non-steroid,

thuốc tránh thai , corticoid, cam

thảo, chất giống giao cảm

• Bệnh thận: tiểu đạm và/hoặc

máu, thận đa nang, thận ứ nước

hoặc u tân sinh

• Bệnh mạch máu thận, hẹp ĐM

chủ

• U tế bào ưa crôm

• Hội chứng Conn, Têtani, yếu

cơ, đa niệu và giảm kali máu,

hội chứng Cushing, Basedow

ĐIỀU TRỊ THA

Phân Tầng Nguy Cơ Tim mạch

Những yếu tố nguy cơ, tổn

thương cơ quan và bệnh cảnh

lâm sàng

Bình thường cao HATT :130-139 hoặc HATTr: 85-

89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr: 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

THA Độ 3

HA ≥ 180 /110 mmHg

Không có yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ cao

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Nguy cơ thấp Nguy cơ trung

bình

Nguy cơ trung bình đến cao

Nguy cơ cao

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ, Nguy cơ thấp

Những yếu tố nguy cơ,

tổn thương cơ quan và

bệnh cảnh lâm sàng

Bình thường cao HATT : 130-139 hoặc HATTr : 85-

89 mmHg

THA Độ 1 HATT: 140-159 hoặc HATTr : 90-

99 mmHg

THA Độ 2

HATT: 160-179 hoặc HATTr :100-109 mmHg

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích <140/90

Có 1-2 yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống

(TĐLS)

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc đích <140/90

TĐLS trong vài tháng

Rồi cho thuốc đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích <140/90

Có ≥ 3 yếu tố nguy cơ TĐLS

Không điều trị thuốc

TĐLS trong vài tháng Rồi cho thuốc đích 140/90

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích <140/90

Tổn thương cơ quan

đích, Bệnh thận mạn gđ

3 hoặc đái tháo đường

TĐLS Không điều trị thuốc

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Thuốc HA đích

<140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích <140/90

TĐLS Cho thuốc ngay với đích <140/90

57

• Mục tiêu chung:

- Đưa HA về trị số bình thường, hoặc < 140/90

- Ngăn ngừa biến chứng

- Cải thiện các bất thường ở các động mạch lớn

• Ba vấn đề cần giải quyết:

- Điều trị nguyên nhân trực tiếp và thuận lợi

- Điều trị THA

- Điều trị biến chứng THA

• Nguyên tắc : liên tục, đơn giản, kinh tế, theo dõi chặc chẽ

Mục tiêu điều trị

-11.4 / -5.5 DASH

Ăn kiêng

-10.3 / -7.5

3 lần/tuần Gắng sức

-4.6 / -2.3

- 2.7 chai/ngày Giảm rượu

-7.2 / -5.9

- 4.5 kg Giảm cân

-5.8 / -2.5

100 mmol/ngày Hạn chế muối

HATTh/HATTr Mục tiêu đạt được

Mục tiêu

Result of aggregate and metaanalyses of short term trials Miller ER et al J Clin Hyper 1999:

Nov/Dec:191-8

For patients who are prescribed pharmacological therapy: Exercise should be prescribed as adjunctive therapy

Intensity - Vừa phải

Frequency -Tất cả các ngày trong tuần

F

I

T

T

Sự phát triển các thuốc điều trị THA

Eplerenone

1995 CCB

Amlodipine

1992

‐Blockers β‐Blockers

DRI Aliskiren

2007 ARBs

1994/95 Reserpine

ACE inhibitors

1981 CCB

CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

 Đối kháng kênh canxi

 Ưùc chế thụ thể angiotensine II

 Chẹn bêta

 Lợi tiểu

CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ THA

- Lợi tiểu xa gốc: tác dụng yếu, giữ kali; có 2

nhóm: nhóm kháng aldosterone, nhóm

indapamide

- Lợi tiểu phối hợp:

• LOẢI CHẺN GIAO CAÍM BETA: cọ 2 nhọm:

- nhọm choün loüc lãn tim (bãta 2 )

- nhọm khäng choün loüc

65

Hệ Renin-Angiotensin-Aldosteron

Chỉ định đối với các nhóm thuốc THA chính (tt)

anpha

Chỉ định đối với các nhóm thuốc THA chính(tt)

Các tác dụng phụ của những thuốc hạ huyết áp thường dùng

* Kém gắng sức

* RL lipide máu

* RL dung nạp glucose

* Ho

* Nỗi ban

* Tăng kali máu

* Phù mạch

* Tăng kali máu

* Phù mạch (hiếm)

Medical Education & Information – for all Media, all Disciplines, from all over the World

Powered by

2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension

The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31:1281-1357

Các chống chỉ định của thuốc điều trị THA

Bắt buộc Tương đối

Lợi tiểu

(thiazides)

Không dung nạp glucose Mang thai

Tăng kali máu, Hạ lai máu

Chẹn bêta Hen

Bloc A–V (độ 2 hoặc 3)

Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose Vận động viên

COPD (ngoại trừ chẹn bêta giãn mạch )

Chẹn kênh canxi DHP

(dihydropyridines)

Nhịp tim nhanh Suy tim

Chẹn kênh canxi Non

Phụ nữ đang cho con bú

Chẹn thụ thể

angiotensin

Mang thai Tăng kali máu Teo hẹp động mạch thận hai bên

Phụ nữ đang cho con bú

Đối kháng thụ thể

Mineralocorticoid

Suy thận cấp hoặc nặng (eGFR

<30 mL/min)