DƯƠNG THỊ CHINH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH sử DỤNG THUỐC điều TRỊ TĂNG HUYẾT áp TRÊN BỆNH NHÂN điều TRỊ NGOẠI TRÚ tại TRUNG tâm y tế HUYỆN HIỆP hòa, TỈNH bắc GIANG năm 2019 LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

Cùng với sự phát triển của y học hiện đại lẫn y học cổ truyền, các thuốc điều trị THA ngày càng phong phú, đa dạng, đem lại nhiều lựa chọn phù hợp cho mỗi tình trạng người bệnh, vừa

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

DƯƠNG THỊ CHINH

PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC

ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP TRÊN

BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN HIỆP HÒA,

TỈNH BẮC GIANG NĂM 2019 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ VÀ DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: CK 60720405

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đào Thị Vui

Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ 28/7/2020 đến 28/11/2020

HÀ NỘI 2020

LỜI CẢM ƠN

Với tất cả lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Đào Thị Vui – Trưởng bộ môn Dược Lực, trường Đại học Dược Hà Nội đã tận tình, trực tiếp dạy dỗ, dìu dắt, chỉ bảo cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này

Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới ban lãnh đạo, phòng khám ngoài trú, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa Dược Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa, Bắc Giang đã tạo điều kiện thuận lợi, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình nghiên cứu

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, các phòng ban – Trường Đại học Dược Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô giáo trong trường đã cho tôi những kiễn thức quý báu trong quá trình học tại trường

Tôi xin chân thành cảm ơn sự động viên, giúp đỡ vô tư, tận tình của các anh chị đi trước, đồng nghiệp, bạn bè trong thời gian học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn tới gia đình và bạn bè đã luôn bên cạnh động viên, khích lệ và tạo điều kiện cho tôi để tôi có thời gian hoàn thành được luận văn này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Hà Nội,28 tháng 11 năm 2020

Học viên

Dương Thị Chinh

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Bệnh tăng huyết áp 3

1.1.1 Định nghĩa 3

1.1.2 Dịch tễ bệnh 3

1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ 5

1.1.4 Biến chứng và tổn thương cơ quan đích 7

1.1.5 Phân loại tăng huyết áp 8

1.2 Điều trị tăng huyết áp 8

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị 8

1.2.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp 9

1.2.3 Các thuốc điều trị tăng huyết áp thường dùng 11

1.3 Tình hình nghiên cứu về điều trị THA trong nước 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điềm nghiên cứu 17

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: 17

2.1.2 Thời gian thu thập số liệu: .17

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu: 17

2.2 Phương pháp nghiên cứu 18

2.2.1 Biến số nghiên cứu 18

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 19

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 20

2.2.4 Nội dung nghiên cứu 20

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 21

2.3 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu 21

2.3.1 Phân loại BMI 21

2.3.2 Phân độ THA 21

2.3.3 Các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích 22

2.3.4 Đánh giá thay đổi phác đồ điều trị và tương tác thuốc trong đơn 23

2.3.5 Cơ sở đánh giá sự hợp lý và hiệu quả điều trị 23

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 24

3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 24

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, thể trạng bệnh nhân theo chỉ số BMI 24

3.1.2 Thời gian tăng huyết áp, phân độ THA 25

3.1.3 Các bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch 27

3.1.4 Các biến chứng tổn thương cơ quan đích và đặc điểm cận lâm sàng 29

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 31

3.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp 31

3.2.2 Các phác đồ sử dụng thuốc 33

3.2.3 Thay đổi phác đồ điều trị 36

3.2.4 Tác dụng không mong muốn 37

3.3 Tính hợp lý trong sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 39

3.3.1 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc 39

3.3.2 Tương tác thuốc trong đơn 42

3.3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT theo nhóm tuổi 43

3.3.5 Tỷ lệ đạt HAMT trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 44

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 47

4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 47

4.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, thể trạng bệnh nhân theo chỉ số BMI 47

4.1.2 Thời gian tăng huyết áp, phân độ THA 48

4.1.3 Các bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch 49

4.1.4 Các biến chứng tổn thương cơ quan đích và đặc điểm cận lâm sàng 50

4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 51

4.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp 51

4.2.2 Các phác đồ sử dụng thuốc 54

4.2.3 Thay đổi phác đồ điều trị 54

4.2.4 Tác dụng không mong muốn 55

4.3 Tính hợp lý trong sử dụng thuốc và đánh giá hiệu quả kiểm soát huyết áp 55

4.3.1 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc 55

4.3.2 Tương tác thuốc trong đơn 57

4.3.3 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT theo nhóm tuổi 58

4.3.4 Tỷ lệ đạt HAMT trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc 59

4.4 Một số điểm hạn chế trong nghiên cứu 60

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 61 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm y tế

BMI Chỉ số khối cơ thể

CKCa Chẹn kênh calci

CTTA Chẹn thụ thể angiotensin

HAMT Huyết áp mục tiêu

HAPK Huyết áp phòng khám

HATT Huyết áp tâm thu

HATTr Huyết áp tâm trương

HDL-C High Density Lipoprotein- Cholesterol LDL-C Low Density Lipoprotein- Cholesterol

RAA Renin - Angiotensin - Aldosteron TDKMM Tác dụng không mong muôn

ƯCMC Ức chế men chuyển

VNHA Hội Tim mạch học Việt Nam

WHO Tổ chức Y tế thế giới

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân tầng nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân tăng huyết áp .6

Bảng 1.2 Phân độ THA theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 và theo ESC/ESH 2018 .8

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo VNHA 2018 .9

Bảng 1.4 Liều dùng của các thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp .14

Bảng 1.5 Chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp .15

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu 18

Bảng 2.2 Phân loại BMI của WHO 21

Bảng 2.3 Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam 22

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu 24

Bảng 3.2 Phân độ THA tại thời điểm T1 26

Bảng 3.3 Các bệnh mắc kèm trên bệnh nhân THA 27

Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch 28

Bảng 3.5 Các biến chứng tổn thương cơ quan đích 29

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 30

Bảng 3.7 Các thuốc được sử dụng điều trị THA cho bệnh nhân 32

Bảng 3.8 Các phối hợp trong phác đồ điều trị THA 35

Bảng 3.9 Nguyên nhân thay đổi phác đồ điều trị THA 37

Bảng 3.10 Các tác dụng không mong muốn gặp ở bệnh nhân 38

Bảng 3.11 Các kiểu phối hợp thuốc không phù hợp khuyến cáo 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ dùng đúng về nhịp đưa thuốc THA 40

Bảng 3.13 Sử dụng thuốc THA trên các đối tượng có chỉ định bắt buộc 41

Bảng 3.14 Tỷ lệ bệnh nhân đạt HAMT theo nhóm tuổi 43

Bảng 3.15 Tỷ lệ đạt HAMT trên bệnh nhân có đái tháo đường 44

Bảng 3.16 Tỷ lệ đạt HAMT trên bệnh nhân có bệnh mạch vành 45

Bảng 3.17 Tỷ lệ đạt HAMT trên bệnh nhân có bệnh thận mạn 45

Bảng 3.18 Tỷ lệ đạt HAMT trên bệnh nhân đột quỵ 46

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Số mắc tăng huyết áp tính trên 100.000 dân trong các năm (2000 - 2013) 4

Hình 1.2 Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 10

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp 10

Hình 1.4 Phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA không có biến chứng 11

Hình 3.1 Thời gian phát hiện THA của bệnh nhân trong nghiên cứu 25

Hình 3.2 Số yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân 28

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA 31

Hình 3.4 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc tại từng thời điểm 33

Hình 3.5 Các dạng phác đồ điều trị THA được sử dụng 34

Hình 3.6 Xu hướng thay đổi phác đồ điều trị THA 36

Hình 3.7 Mức độ tương tác thuốc-thuốc trong đơn 42

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp (THA) là một bệnh ngày càng trở nên phổ biến ở trên thế giới và

là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở người cao tuổi Theo ước tính của tổ chức y

tế thế giới (WHO) năm 2000 trên thế giới có khoảng 972 triệu người bị tăng huyết

áp (chiếm 26,4% dân số), và có tới 7,5 triệu người tử vong do bệnh lý tăng huyết

áp Dự báo đến năm 2025 có khoảng 1,56 tỷ người bị tăng huyết áp [50] Độ tuổi bệnh nhân mới mắc tăng huyết áp ngày càng trẻ hóa

Tăng huyết áp gây ra nhiều biến chứng nặng nề như tai biến mạch máu não, cơn đau thắt ngực, suy tim, suy thận…thậm chí nặng sẽ dẫn đến tử vong, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của người bệnh Việc điều trị tăng huyết áp có thể giảm được khoảng 35%-40% nguy cơ đột quỵ, 20%-25% nguy cơ nhồi máu cơ tim và giảm hơn 50% nguy cơ suy tim [1], [8], [41] Vì vậy việc tăng huyết áp được phát hiện sớm sẽ góp phần kiểm soát hiệu quả và hạn chế được các biến chứng nguy hiểm, giảm gánh nặng bệnh tật, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh, cho gia đình và cũng như cho toàn xã hội

THA nếu được điều trị đúng và đầy đủ sẽ làm giảm nguy cơ biến chứng, nguy

cơ tử vong, giảm thiểu gánh nặng cho người bệnh, gia đình và xã hội Cùng với sự phát triển của y học hiện đại lẫn y học cổ truyền, các thuốc điều trị THA ngày càng phong phú, đa dạng, đem lại nhiều lựa chọn phù hợp cho mỗi tình trạng người bệnh, vừa tăng hiệu quả điều trị vừa giảm thiểu các tác dụng không mong muốn Tuy nhiên, cũng chính sự đa dạng này đặt ra một câu hỏi khó cho thầy thuốc và người bệnh trong việc lựa chọn, sử dụng thuốc sao cho an toàn và hiệu quả Mặc dù, mỗi năm trên thế giới đều có nhiều hướng dẫn điều trị THA được đưa ra dựa trên bằng chứng thực hành y học, tuy nhiên, cũng có một vài điểm chưa thống nhất trong các hướng dẫn, kèm theo sự hạn chế trong việc tiếp cận và cập nhật tri thức của thầy thuốc và người bệnh khiến cho việc điều trị THA còn chưa hiệu quả, nhất là ở các bệnh viện và cơ sở khám chữa bệnh tuyến cơ sở

Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang là bệnh viện hạng III ở tuyến huyện với đặc thù là quản lý và cấp phát thuốc ngoại trú theo diện Bảo hiểm Y tế,

nguồn ngân sách cho bảo hiểm còn hạn hẹp, đầu mục thuốc nói chung, cũng như thuốc huyết áp cấp phát cho bệnh nhân nói riêng còn hạn chế Bên cạnh đó, trang thiết bị cơ sở vật chất phục vụ cho việc khám và điều trị bệnh cũng chưa đầy đủ, nguồn nhân lực y tế được đào tạo chất lượng cũng còn thiếu Do đó việc kiểm soát huyết áp tốt vẫn là thách thức với nhân viên y tế tại địa phương Hơn nữa, hầu hết bệnh nhân THA hiện đang điều trị ngoại trú Để cung cấp thông tin cho kế hoạch điều trị và kiểm soát THA tại địa phương, việc có một điều tra phân tích cụ thể về tình hình điều trị THA ngoại trú là hết sức cấp thiết cho các bác sĩ cũng như bệnh viện làm căn cứ để cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân Tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có nghiên cứu hay báo cáo thống kê nào về tình hình điều trị THA cho bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm Vì vậy, để đánh giá một cách khách quan về tình hình điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ngoại trú tại Trung tâm

y tế huyện Hiệp Hòa, chúng tôi đã thực hiện đề tài “Phân tích tình hình sử dụng

thuốc điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang năm 2019” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc tăng huyết áp trên bệnh nhân điều trị ngoại trú trong 06 tháng cuối năm tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang năm 2019

2 Phân tích tính hợp lý trong việc sử dụng thuốc và hiệu quả kiểm soát huyết áp của bệnh nhân điều trị ngoại trú trong 06 tháng cuối năm tại Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang năm 2019

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Bệnh tăng huyết áp

1.1.1 Định nghĩa

Theo Tổ chức Y tế Thế giới và Hội Tăng huyết áp quốc tế (WHO-ISH) định nghĩa, tăng huyết áp là khi có huyết áp tâm thu lớn ≥140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg [50], [51]

1.1.2 Dịch tễ bệnh

1.1.2.1 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới

Theo báo cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện nay bệnh tim mạch đang

là nguyên nhân hàng đầu của tử vong không những ở các quốc gia đã phát triển mà ngay cả quốc gia đang phát triển Tử vong do bệnh tim mạch chiếm 1/3 tử vong chung của toàn thế giới (17/50 triệu ca tử vong) trong đó 80% tập trung ở các quốc gia đang phát triển Một trong những yếu tố nguy cơ tim mạch chính đã được khẳng định là THA, tỷ lệ THA trên thế giới từ 30-45% đối với người trên 18 tuổi Từ năm

2000, các báo cáo quốc gia đã chỉ ra rằng tỷ lệ tăng huyết áp đang gia tăng ở các nước thu nhập thấp và trung bình, trong khi đó là ổn định hoặc giảm ở các nước thu nhập cao Cứ 10 người lớn trên 25 tuổi thì có khoảng 4 người mắc THA, và ước tính 9 trong số 10 người lớn sống đến 80 tuổi sẽ bị THA Hai phần ba số người bị THA là ở các nước đang phát triển [51] Năm 2015, tỷ lệ tăng huyết áp trên toàn thế giới vào khoảng 1,13 tỷ người, trong đó 30 - 45% tăng huyết áp ở người trưởng thành và trên 60% xuất hiện ở người từ 60 tuổi trở lên Ước tính đến năm 2025 số người tăng huyết áp trên toàn cầu đạt tới con số gần 1,5 tỷ người [40] Tại Hoa Kỳ, trong giai đoạn 2011-2014, tỷ lệ tăng huyết áp ở người lớn là 29%, trong đó tỷ lệ tăng huyết áp trong độ tuổi 18-39 là 73%, từ 40-59 là 32,2% và từ 60 tuổi trở lên là 64,9% [43] Tỷ lệ những người tăng huyết áp được kiểm soát là 53%, như vậy còn gần 50% những bệnh nhân tăng huyết áp chưa được kiểm soát Ở châu phi, tỷ lệ tăng huyết áp được chẩn đoán là 10,4% và tỷ lệ này cũng tăng dần theo tuổi ở cả nam và nữ Với người Nam Phi, Ấn Độ và châu Á, tỷ lệ tăng huyết áp ở nữ gấp 2 lần nam giới [51] Năm 2019, một nghiên cứu tổng hợp thu thập số liệu từ 526 336 người trong độ tuổi 40-79 từ năm 1976 đến 2017 trên 12 quốc gia phát triển

Nghiên cứu cho thấy Canada, Hàn Quốc, Úc và Anh có tỷ lệ tăng huyết áp thấp nhất và Phần Lan là cao nhất

1.1.2.2 Tình hình bệnh tăng huyết áp tại Việt Nam

Ở Việt Nam, theo một điều tra mới nhất năm 2015, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành chung là 47,3%, ở nam là 56,4% và nữ là 42,6% Trong số đó, tỷ lệ người THA đã được phát hiện là 60,9%, có 92,8% được điều trị và 31,3% bệnh nhân kiểm soát được HA [6] Như vậy, tăng huyết áp là một vấn đề sức khỏe cộng đồng ở Việt Nam Tỷ lệ THA trong số người lớn là khá cao, trong khi tỷ lệ kiểm soát THA còn thấp Theo thông báo của Bộ Y tế tại Hội nghị về công tác phòng, chống bệnh không lây nhiễm, ở Việt Nam, các bệnh không lây nhiễm đã chiếm đến 66% tổng gánh nặng bệnh tật và 73% tổng số ca tử vong hằng năm Có đến 60% người mắc tăng huyết áp chưa được phát hiện bệnh, chỉ có 14% bệnh nhân THA và gần 30% người có nguy cơ tim mạch được quản lý, dự phòng và dùng thuốc theo quy định, có một tỷ lệ lớn về THA được phát hiện tình cờ qua các cuộc điều tra, tình trạng bỏ sót chẩn đoán THA đã và đang xảy ra [3] Theo kết quả của Niên giám thống kê y tế qua các năm từ 2000 - 2013 [5], số mắc THA trên 100000 dân tăng lên

rõ rệt Đặc biệt, năm 2010 có số mắc THA cao nhất (515,5/100000 dân) Cũng theo kết quả thống kê y tế (từ năm 2000 - 2013), THA nằm trong danh sách 10 bệnh mắc cao nhất qua các năm theo các vùng địa lý

Hình 1.1 Số mắc tăng huyết áp tính trên 100.000 dân trong các năm

(2000 - 2013)[5]

1.1.3 Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ

Phần lớn tăng huyết áp ở người trưởng thành là không rõ nguyên nhân chiếm 95% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp Khoảng 5% bệnh nhân THA có nguyên nhân

rõ ràng, gọi là tăng huyết áp thứ phát [22], [8], [9], [10]:

Cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp nguyên phát chưa rõ ràng, người ta cho rằng một số yếu tố sau có thể gây tăng huyết áp nguyên phát [8], [10]:

- Tăng hoạt động thần kinh giao cảm: Khi hệ thần kinh giao cảm bị tăng hoạt động sẽ làm tăng hoạt động của tim, dẫn đến tăng cung lượng tim Mặt khác toàn bộ

hệ thống động mạch ngoại vi và động mạch thận bị co thắt, làm tăng sức cản ngoại

vi dẫn đến hậu quả là tăng huyết áp động mạch

- Vai trò của hệ Renin - Angiotensin - Aldosteron (RAA): Renin là một enzyme được các tế bào cạnh cầu thận và một số tổ chức khác tiết ra khi có các yếu

tố kích thích Các tế bào cơ trơn trên thành mao động mạch đến của tiểu cầu thận chịu trách nhiệm nhận cảm áp lực của động mạch tiểu cầu thận, kích thích các tế bào cạnh tiểu cầu thận tiết ra renin để điều hòa huyết áp, duy trì áp lực lọc ở tiểu cầu thận

- Vai trò của natri trong cơ chế bệnh sinh tăng huyết áp: Màng tế bào có sự tặng thẩm thấu đối với natri, calci vào trong tế bào của cơ trơn mạch máu, dẫn đến tăng tính co mạch, tăng sức cản ngoại vi gây tăng huyết áp

- Giảm chất điều hòa huyết áp: Prostaglandin E2 và Kallikrein ở thận có chức năng sinh lý điều hòa huyết áp, hạ calci máu, tăng calci niệu Khi các chất này thiếu hoặc bị ức chế gây nên tăng huyết áp

THA thứ phát là do một trong các nguyên nhân sau:

- Do thận: hẹp động mạch thận, viêm cầu thận cấp/mạn, viêm thận kẽ, sỏi thận, thận đa nang, thận ứ nước, suy thận

- Do nội tiết: u tủy thượng thận, cường Aldosteron nguyên phát, hội chứng Cushing, bệnh lý tuyến giáp/ cận giáp, tuyến yên

- Do tim mạch: hở van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ

- Do thuốc (thuốc chống viêm không steroid, thuốc tránh thai, corticoid, cam thảo…)

- Một số nguyên nhân khác: nhiễm độc thai nghén, di truyền, ngừng thở khi ngủ, tâm thần… [10]

Các yếu tố nguy cơ (YTNC) của bệnh lý tăng huyết áp bao gồm [4], [7]:

< 1,2 mmol/l (46 mg/dl) ở nữ và/ hoặc triglycerid > 1,7 mmol/l (150 mg/dl)

- Tăng đường máu

cao HATT

130-139 mmHg HATTr 85-89 mmHg

Độ 1 HATT 140-

159 mmHg HATTr 90-

99 mmHg

Độ 2 HATT 160-

179 mmHg HATTr 100-

109 mmHg

Độ 3 HATT ≥ 180 mmHg HATTr ≥

Không có YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình Nguy cơ cao

1 hoặc 2 YTNC Nguy cơ thấp Nguy cơ

trung bình

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ cao

≥ 3 YTNC Nguy cơ thấp -

trung bình

Nguy cơ trung bình - cao

Nguy cơ cao Nguy cơ cao

thương cơ quan đích

Nguy cơ trung bình - cao Nguy cơ cao Nguy cơ cao Nguy cơ rất

thương cơ quan đích

Nguy cơ rất cao Nguy cơ rất

cao

Nguy cơ rất cao

Nguy cơ rất cao

1.1.4 Biến chứng và tổn thương cơ quan đích

Các biến chứng của THA ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sức lao động của người bệnh, thậm chí là tính mạng của bệnh nhân

1.1.4.1 Tổn thương ở tim và mạch máu

Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và là nguyên nhân tử vong cao nhất đối với THA: dày thất trái gây suy tim toàn bộ, suy mạch vành gây nhồi máu cơ tim, phù phổi cấp THA thường xuyên sẽ làm cho thất trái to ra, về lâu dài, thất trái bị giãn; khi sức co bóp của tim bị giảm nhiều thì sẽ bị suy tim, lúc đầu suy tim trái rồi suy tim phải và trở thành suy tim toàn bộ THA là yếu tố gây xơ vữa động mạch, phồng động mạch chủ [8], [10]

1.1.4.2 Tổn thương ở não

Tai biến mạch máu não thường gặp như: nhũn não, xuất huyết não có thể tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề Có thể chỉ gặp tai biến mạch máu não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú không quá 24 giờ hoặc bệnh não do THA với lú lẫn, hôn mê kèm co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội [8], [10]

1.1.4.3 Tổn thương ở thận

+ Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh

+ Xơ thận gây suy thận dần dần

+ Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây THA ác tính

+ Giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ renin và angiotensin II trong máu tăng gây cường aldosteron thứ phát [8], [9]

1.1.4.4 Tổn thương ở mắt

Soi đáy mắt có thể thấy tổn thương đáy mắt Theo Keith-Wagener Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt [8]:

+ Giai đoạn I: Tiểu động mạch cứng và bóng

+ Giai đoạn II: Tiểu động mạch hẹp có dấu hiệu bắt chéo tĩnh mạch (dấu hiệu Salus Gunn)

+ Giai đoạn III: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc nhưng chưa có phù gai thị + Giai đoạn IV: Phù lan toả gai thị

1.1.5 Phân loại tăng huyết áp

Có nhiều cách phân loại tăng huyết áp nhưng phân loại mới nhất và phổ biến được áp dụng tại Việt Nam là theo Hiệp hội Tim mạch Châu Âu và Hội Tim mạch học Việt Nam (VNHA) [7], [38] Ngoài ra còn có thể sử dụng một số phân loại khác như Phân loại mức độ THA cho người lớn theo ACC/AHA 2017 [36], mới nhất là NICE 2019 [39] hay ISH năm 2020 [47] Trong nghiên cứu của chúng tôi áp dụng theo Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018

Bảng 1.2 Phân độ THA theo Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 [5] và theo

ESC/ESH 2018 [6]

Bình thường** 120 - 129 và/hoặc 80 - 84

Bình thường cao** 130 - 139 và/hoặc 85 - 89

THA độ 2 160 - 179 và/hoặc 100 - 109

*Nếu HA không cùng mức để phân loại thì chọn mức HATT hay HATTr cao nhất THA

TT đơn độc xếp loại theo mức HATT

**Tiền Tăng huyết áp: khi HATT > 120-139mmHg và HATTr > 80-89 mmHg

1.2 Điều trị tăng huyết áp

1.2.1 Nguyên tắc và mục tiêu điều trị

THA là bệnh mạn tính nên cần theo dõi chặt chẽ, điều trị đúng, đều đặn và lâu dài Mục tiêu của điều trị THA là đạt huyết áp mục tiêu (HAMT) và hạn chế tối đa nguy cơ tim mạch Hiện nay có rất nhiều hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và quản lý THA; tuy nhiên vẫn chưa có sự thống nhất về huyết áp mục tiêu trong điều trị Hướng dẫn của JNC VIII đưa ra khuyến cáo HAMT là < 140/90 mmHg đối với bệnh nhân dưới 60 tuổi và < 150/90 mmHg với bệnh nhân trên 60 tuổi [44] Trong khuyến cáo của Hội Tim mạch Việt Nam 2018, đích huyết áp chung cho tất cả bệnh nhân THA là huyết áp phòng khám (HAPK) < 140/90 mmHg Nếu bệnh nhân dung

nạp tốt thì xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân [7] Khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam tương tự như ESC/ESH 2018 [38]

Bảng 1.3 Mục tiêu điều trị tăng huyết áp theo VNHA 2018 [7]

Nhóm tuổi

Ranh giới đích điều trị HATT (mmHg) Ranh giới

đích điều trị HATTr (mmHg)

THA chung

THA ĐTĐ THA bệnh thận mạn

THA BMV

THA đột quỵ

18-64 tuổi

120-130 nếu dung nạp

120-130 nếu dung nạp

130 -

<140 nếu dung nạp

120-130 nếu dung nạp

120-130 nếu dung nạp

70 - <80

≥ 65 tuổi

130 -

<140 nếu dung nạp

130 -

<140 nếu dung nạp

130 -

<140 nếu dung nạp

130-

<140 nếu dung nạp

130-

<140 nếu dung nạp

1.2.2 Các hướng dẫn điều trị tăng huyết áp

Các hướng dẫn trên thế giới về điều trị THA gần đây JNC-8 (2014), ESC/ESH

2018, ACC/AHA 2017, NICE 2019 hầu như đều thống nhất lựa chọn 4 nhóm thuốc điều trị THA đầu tay bao gồm: ƯCMC, CTTA, CB và lợi tiểu thiazid [36], [38], [39], [44] Hội Tim mạch Việt Nam 2018 đưa ra khuyến cáo dựa trên hướng dẫn của ESC/ESH 2018, việc kết hợp thuốc cho hầu hết bệnh nhân trong điều trị ban đầu được khuyến cáo, ưu tiên ƯCMC hoặc CTTA với CB hoặc thiazid [7] Nếu HA không kiểm soát được bằng 2 thuốc thì thêm thuốc thứ 3, ưu tiên liều cố định Nếu

HA không kiểm soát được bằng 3 thuốc thì thêm spironolacton hoặc lợi tiểu khác như amiloride hoặc tăng liều lợi tiểu, chẹn beta hoặc chẹn alpha Không phối hợp các thuốc cùng ức chế hệ RAA với nhau như ƯCMC với CTTA

Sử dụng phối hợp thuốc trong điều trị THA giúp tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng không mong muốn Nguyên tắc phối hợp các thuốc bao gồm: các thuốc

phối hợp phải có cơ chế khác nhau, phối hợp các thuốc đã có bằng chứng về hiệu quả điều trị và khả năng dung nạp tốt

Hình 1.2 Sơ đồ khuyến cáo điều trị THA VNHA/VSH 2018 [7]

*: Lợi tiểu tác dụng kéo dài (thiazid-like) ưu tiên hơn lợi tiểu tác dụng ngắn

(thiazid)

Hình 1.3 Sơ đồ phối hợp thuốc điều trị tăng huyết áp [7]

Hình 1.4 Phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị THA không có biến chứng [7]

- Liệu pháp phối hợp thuốc cố định liều phải làm giảm HA sau 1-2 tuần và có thể tiếp tục giảm HA trong 2 tháng

- Kiểm soát HA đạt đích tối đa trong 2-3 tháng

- Đánh giá các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan ít nhất 2 năm/lần

1.2.3 Các thuốc điều trị tăng huyết áp thường dùng

Hầu hết bệnh nhân THA cần điều trị thuốc hạ áp cùng với thay đổi lối sống để đạt hiệu quả kiểm soát tối ưu Năm nhóm thuốc: ức chế men chuyển (ƯCMC), chẹn thụ thể angiotensin (CTTA), chẹn beta (CB), chẹn kênh calci (CKCa) và lợi tiểu (LT) (thiazid/ thiazid-like như chorthalidon và indapamid) có hiệu quả giảm HA và các biến cố tim mạch qua các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng nên được chỉ định chính điều trị hạ áp [7] Trong đó nhóm thuốc chẹn β giao cảm không được khuyến cáo hàng đầu trong một số hướng dẫn Điều trị bằng thuốc nên được áp dụng ngay với các bệnh nhân có huyết áp ≥ 140/90 mmHg mà biện pháp thay đổi lối sống không có hiệu quả Đối với bệnh nhân THA độ 2 trở lên, điều trị bằng thuốc cần được thực hiện ngay kết hợp với biện pháp thay đổi lối sống Việc điều trị bằng thuốc cần dựa vào phân độ huyết áp, các yếu tố nguy cơ, tổn thương cơ quan đích và bệnh cảnh lâm sàng của người bệnh [7]

1.2.3.1 Thuốc lợi tiểu

Cơ chế và tác dụng: Thuốc lợi tiểu hiện nay vẫn là nhóm thuốc hàng đầu

trong điều trị tăng huyết áp do hiệu quả tốt, rẻ tiền Các phân nhóm chính trong

thuốc lợi tiểu bao gồm lợi tiểu quai, thiazid và lợi tiểu giữ kali Thiazid và các chất tương tự thiazid có tác dụng lợi tiểu trung bình được sử dụng phổ biến nhất trong các thuốc lợi tiểu để điều trị THA nhẹ và trung bình khi tim, thận bình thường Thiazid là lợi tiểu thải muối, làm tăng bài tiết Na+ ở thận bằng cách ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở ống lượn xa theo cơ chế đồng vận chuyển, ngoài ra thiazid còn làm tăng thải trừ K+ qua nước tiểu Do đó khi sử dụng kéo dài phải bù K+ hoặc phối hợp thiazid với lợi tiểu giữ kali như spironolacton Thuốc có tác dụng mạnh trên người

có hoạt tính renin thấp, người cao tuổi, người béo phì, người da đen, người có tăng thể tích huyết tương Liều dùng là 12,5- 25 mg/ ngày [2], [27], [11]

Tác dụng không mong muốn (TDKMM): Thường gặp nhất của thiazid là gây

rối loạn điện giải (hạ K+ máu khi dùng lợi tiểu thải kali, tăng K+ máu khi dùng lợi tiểu giữ kali), suy chức năng thận, tăng acid uric máu, tăng glucose máu và rối loạn lipid máu [27], [2]

1.2.3.2 Thuốc chẹn kênh calci

Cơ chế và tác dụng: Thuốc gắn đặc hiệu vào kênh Ca++ có ở tế bào cơ tim và

cơ trơn thành mạch, phong tỏa kênh không cho Ca++ đi vào trong tế bào nên làm giãn cơ Các thuốc có cấu trúc dihydropyridin (DHP) còn ức chế nucleotid phosphodiesterase vòng ở tế bào cơ trơn dẫn đến tăng nucleotid vòng gây giãn cơ trơn mạch máu làm giảm HA Gần đây, người ta thấy thuốc còn làm tăng lưu lượng máu tới thận, tăng sức lọc cầu thận nên lợi niệu, góp phần làm hạ HA [2]

Hai nhóm thuốc chẹn kênh calci chính là nhóm dihydropyridin (amlodipin, nifedipin) và nondihydropyridin (diltiazem, verapamil) Nhóm DHP có tác dụng giãn mạch nhiều nên thường được dùng trong điều trị THA, trong khi đó nhóm non-DHP làm giảm sức co bóp cơ tim và nhịp tim

Cho tới nay, thuốc chẹn kênh Ca++ được coi là thuốc điều trị THA an toàn và hiệu quả Thuốc còn có ưu điểm là không có tác dụng không mong muốn ở thận, không gây rối loạn chuyển hóa [2], [27]

Tác dụng không mong muốn: Hay gặp là do giãn mạch quá mức gây ra hạ HA,

chứng đỏ bừng mặt, phù ngoại biên (nhất là phù chi dưới), phù phổi Do ức chế

Ca++ quá mức làm nhịp tim chậm hơn, nghẽn nhĩ- thất, có thể ngừng tim Nhóm DHP có thể gây phản xạ nhịp tim nhanh, chóng mặt; rối loạn tiêu hóa: nôn, táo bón hoặc tiêu chảy [2], [27]

1.2.3.3 Thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ƯCMC)

Cơ chế và tác dụng: Thuốc ƯCMC ức chế enzym chuyển angiotensin có vai

trò chuyển hóa Angiotensin I chưa có hoạt tính thành Angiotensin II có hoạt tính, từ

đó gây giãn mạch, hạ huyết áp Ngoài ra, ƯCMC còn ức chế sự giáng hóa bradykinin, có tác dụng làm giãn mạch, thải trừ Na+, gây hạ huyết áp

Tác dụng không mong muốn: Các thuốc ƯCMC dung nạp tốt, không gây rối loạn

acid máu, đường máu, acid uric khi dùng kéo dài Tuy nhiên, có thể gặp một số tác dụng không mong muốn như: Hạ huyết áp quá mức thường gặp ở liều đầu tiên, ho khan, tăng K+ máu, suy thận cấp trên những bệnh nhân hẹp động mạch thận [2], [27]

1.2.3.4 Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin II (CTTA)

Tác dụng và cơ chế: Receptor AT1 của angiotensin II có nhiều ở mạch máu,

mô cơ tim, não, thận, tế bào vỏ thượng thận Các thuốc ức chế receptor AT1 của angiotensin II làm mất tác dụng của angiotensin II, do đó làm giãn mạch, tăng thải

Na+ Các thuốc CTTA ít tác động lên thận và kali máu hơn so với ƯCMC

Tác dụng không mong muốn: Tương tự thuốc ƯCMC nhưng có ưu điểm hơn

là thuốc ít gây ho khan vì không làm bất hoạt bradykinin [2], [27]

1.2.3.5 Thuốc chẹn giao cảm beta

Cơ chế và tác dụng: Thuốc chẹn β1 giao cảm ở tim làm tim đập chậm, giảm lưu lượng tim, ngoài ra chẹn β2 ở mạch ngoại vi làm giảm sức cản ngoại biên Thuốc chẹn β còn làm giảm tiết renin ở người có hoạt tính renin cao (người da trắng, người trẻ tuổi) nên giảm angiotensin II hoạt hóa và giảm aldosteron Ngoài

ra, thuốc còn giảm trương lực giao cảm ở trung ương do đối kháng β-adrenergic Một số thuốc chẹn chọn lọc trên β1-adrenergic, tác dụng trên β2-adrenergic của thành mạch rất kém nên ít ảnh hưởng tới sức cản ngoại biên hơn Một số thuốc còn

có tác dụng cường giao cảm nội tại của cơ tim (alprenolol, oxprenolol, pinolol, metopralol, acebutonol, pactolol) nên ngăn sự giảm nhịp tim

Tác dụng không mong muốn: Thuốc gây giảm co bóp cơ tim nên làm tim đập

chậm, rối loạn dẫn truyền nhĩ- thất Thuốc có tác dụng cả β1 và β2 như propanolol hay gây hen suyễn, ngạt mũi Ngoài ra, một số tác dụng bất lợi khác có thể gặp là gây đau nửa đầu, trầm cảm hoặc kích thích gây co giật, mất ngủ, ngủ lịm; rối loạn chuyển hóa như tăng LDL-C và giảm HDL-C trong máu, giảm glucose máu [2], [27]

1.2.3.6 Các thuốc hạ áp khác

Các thuốc kích thích α2 -aderenergic trung ương như clonidine và methyldopa làm giảm giải phóng noradrenalin ở hành não, làm giảm nhịp tim, giảm trương lực giao cảm ngoại biên gây hạ huyết áp

Các thuốc giãn mạch trực tiếp bao gồm hydralazin, minoxidil, diazoxid, nitroprussiat làm giãn trực tiếp cơ trơn mạch máu ngoại biên, thường dùng phối hợp với thuốc chẹn β-adrenergic, methyldopa hoặc clonidin trong điều trị tăng huyết áp mạn tính [2], [27]

Liều dùng của các thuốc điều trị THA thường dùng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam được thể hiện chi tiết trong bảng 1.4

Bảng 1.4 Liều dùng của các thuốc chính trong điều trị tăng huyết áp [7]

NHÓM THUỐC

Liều hàng ngày (mg x số lần)

NHÓM THUỐC

Liều hàng ngày (mg x số lần) Liều

thấp

Liều thường dùng

Liều thấp

Liều thường dùng Chẹn canxi

120

120 2,5 2,5

30

2

10

240-360 240-480

5-10 5-10 30-90 4-6

20

Lợi tiểu

Thiazid và giống thiazid

Hydrochlorothiazid Indapamid

Lợi tiểu quai

Furosemid

Kháng aldosteron

Spironolacton

12,5 1,25 20×2 12,5

12,5-50 1,5 40×2 25-50

Ức chế men chuyển

5

5

5 2,5 2,5

50-100×2 10-40 10-40 5-10 5-10 5-10

Chẹn thụ thể angiotensin Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan

25

25 2,5

200-400

100 5-10 6,25-25×2 50-100 50-100×2 5-10

Đối kháng α trung ương

Methyldopa

125×2

250-500×2

Các thuốc điều trị THA cũng có chống chỉ định trong một số trường hợp nhất định Các chống chỉ định tuyệt đối và tương đối của mỗi nhóm thuốc nói chung được liệt kê trong bảng 1.5

Bảng 1.5 Chống chỉ định của các nhóm thuốc hạ huyết áp [7]

Chẹn bêta Hen

Block xoang nhĩ hoặc AV

độ cao Nhịp tim chậm

Hội chứng chuyển hóa Không dung nạp glucose Vận động viên

Chẹn kênh calci

DHP

Nhịp tim nhanh Suy tim

Phù chân nặng trước đó Chẹn kênh calci

non-DHP

Block xoang nhĩ hoặc AV

độ cao Rối loạn chức năng thất trái Nhịp tim chậm

ức chế men chuyển Mang thai

Tiền sử phù mạch Tăng kali máu (>5,5mmol/l) Hẹp động mạch thận 2 bên

Phụ nữ đang cho con bú không có biện pháp tránh thai

ức chế thụ thể

angiotensin

Mang thai Tăng kali máu Hẹp động mạch thận 2 bên

Phụ nữ đang cho con bú không có biện pháp tránh thai

Lợi tiểu kháng

aldosterol

Suy thận cấp nặng Tăng kali máu Lợi tiểu (thiazid và

like-thiazid)

Gout Hội chứng chuyển hóa

Không dung nạp glucose Mang thai

Tăng calci máu, hạ kali máu

1.3 Tình hình nghiên cứu về điều trị THA trong nước

Hiện nay, đã có nhiều nghiên cứu tổng quát cũng như cụ thể tại Việt Nam về tình hình tăng huyết áp và điều trị THA tại một số cơ sở y tế nhất định Điều tra tổng kết Chương trình quốc gia phòng chống tăng huyết áp giai đoạn 2010-2015 trên 5454 người trưởng thành tại 8 tỉnh thành năm 2015 phát hiện 47,3% tăng huyết

áp, trong đó 60,9% được phát hiện, còn 39,1% không được phát hiện; 92,8% THA được điều trị và 31,3% BN THA được kiểm soát tốt Như vậy, còn 7,2% BN THA không được điều trị và 69% BN THA chưa được kiểm soát Tỷ lệ nam mắc THA cao hơn nữ giới [6]

Trong một số nghiên cứu về tình hình điều trị THA tại một cơ sở y tế cụ thể, hiệu quả điều trị trên bệnh nhân cũng cho kết quả không giống nhau Chẳng hạn, về tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA, trong nghiên cứu của Lưu Tuấn Ngọc năm 2019, CTTA được dùng nhiều nhất (33,6%), sau đó là chẹn kênh calci (19,3%) [18], còn nghiên cứu của Hoàng Quốc Vinh thì nhóm chẹn kênh calci được sử dụng nhiều nhất (55,93%), sau đó là nhóm CTTA (37,14%) [34] BN được sử dụng phác đồ đơn trị THA là chính trong nghiên cứu của Hoàng Quốc Vinh [34], trong khi nghiên cứu của Lê Thảo Quyên [24] và Lê Hoàng Minh [21] thì đa số BN được dùng phác đồ đa trị Việc phối hợp thuốc chưa hợp lý trên bệnh nhân vẫn còn là một vấn đề cần lưu tâm, trong nghiên cứu của Trần Thị Thanh Vân tại bệnh viện Việt Nam-Cuba, tỷ lệ này còn tới 5,78% [33] Nhịp đưa thuốc điều tị THA chưa hợp lý vẫn còn một tỷ lệ nhất định, ví dụ gần 12% trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền [17] Việc chỉ định thuốc hạ áp chưa hợp lý trên các đối tương bắt buộc vẫn còn tồn tại, như trong nghiên cứu của Trần Thị Thanh Vân, tỷ lệ này chiếm 18% (đái tháo đường), 18% (suy thận mạn) và 36% (đột quỵ) [33] Tỷ lệ BN đã kiểm soát tốt huyết áp (đạt được HAMT) sau khi điều trị cũng có sự khác biệt giữa các nghiên cứu, như trong nghiên cứu của Lưu Tuấn Ngọc (cao nhất là 94,2%) [18], Hoàng Quốc Vinh (cao nhất là 63,8%) [34]

Bệnh lý THA cũng là một bệnh phổ biến trên địa bàn huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang Bệnh nhân chủ yếu đến khám và điều trị ngoại trú tại Trung tâm y tế Hiệp Hòa Tuy nhiên, đến nay vẫn chưa có một nghiên cứu thống kê hay báo cáo cụ thể nào để tổng kết về tình hình điều trị THA tại Trung tâm y tế Vì vậy, đề tài nghiên cứu này sẽ góp phần tổng kết lại tình hình điều trị THA cho bệnh nhân ngoại trú, giúp cho các bác sĩ có cái nhìn tổng quan về việc hiệu quả điều trị THA cho bệnh nhân tại Trung tâm, từ đó có các chiến lược điều chỉnh phù hợp, nâng cao chất lượng chữa bệnh

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng, thời gian, địa điềm nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu:

Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân tăng huyết áp đang được quản lý và điều trị ngoại trú (Bệnh nhân tái khám và bệnh nhân khám lần đầu) tại phòng khám ngoại trú của Trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang từ 1/7/2019 đến 31/12/2019)

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân tăng huyết áp đến khám tại phòng khám điều trị ngoại trú từ 1/7/2019 đến 31/12/2019 Bệnh nhân được quản lý theo dõi hàng tháng, tái khám đủ ít nhất 4 tháng và có hồ sơ đầy đủ mỗi lần tái khám

- Được kê ít nhất 1 thuốc HA

- Bệnh nhân trên 18 tuổi

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh nhân không điều trị liên tục từ 2 tháng trở lên trong khoảng thời gian nghiên cứu

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Hồ sơ bị mờ, rách, không đủ dữ liệu

2.1.1.3 Mẫu nghiên cứu:

Phương pháp chọn mẫu thuận tiện

Từ tháng 7/2019 đến tháng 12/2019, tại phòng khám ngoại trú của Trung tâm

y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang, trong số các hồ sơ bệnh án chúng tôi lựa chọn

ra được 294 bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn để đưa vào nghiên cứu

2.1.2 Thời gian thu thập số liệu:

Từ tháng 3/2020 đến tháng 5/2020

2.1.3 Địa điểm nghiên cứu:

Phòng khám trung tâm y tế huyện Hiệp Hòa, tỉnh Bắc Giang

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Biến số nghiên cứu

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

biến

Kỹ thuật thu thập

Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Tuổi Tính theo năm dương lịch Tính theo năm

Biến liên tục

Hồ sơ bệnh

án Giới tính Nam, nữ Biến nhị phân Hồ sơ bệnh

án Thể trạng bệnh nhân

(phân loại theo BMI)

BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao2 (m)

Đơn vị tính là kg/m2

Biến liên tục

Hồ sơ bệnh

án

Thời gian THA Tính theo năm

Thời gian tính từ lúc phát hiện THA

Biến liên tục Hồ sơ bệnh

án

Phân độ THA THA độ 1,2,3 Thứ hạng Hồ sơ bệnh

án Các yếu tố nguy cơ Tên yếu tố nguy cơ Định danh Hồ sơ bệnh

án Các bệnh mắc kèm Tên bệnh mắc kèm nếu có Định danh Hồ sơ bệnh

án Tổn thương cơ quan

Biến nhị phân Hồ sơ bệnh

án

Tên biến Định nghĩa/ Giải thích Phân loại

biến

Kỹ thuật thu thập

Tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

Các thuốc và nhóm

thuốc sử dụng

Ức chế enzym chuyển, ức chế thụ thể AT1, chẹn kênh calci, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu…

Định danh Hồ sơ bệnh

trong quá trình điều trị

Không thay đổi, thêm thuốc, giảm thuốc, đổi thuốc, tăng liều, giảm liều

Định danh Hồ sơ bệnh

án

Lí do thay đổi phác đồ Tác dụng không mong muốn,

không hiệu quả,…

Định danh Hồ sơ bệnh

án Tác dụng không mong

muốn

Là những tác dụng có hại Định danh Hồ sơ bệnh

án

Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả kiểm soát huyết áp

Nhịp đưa thuốc Số lần dùng thuốc/ngày Rời rạc Hồ sơ bệnh

án Các phối hợp thuốc

phù hợp

Có/ Không Nhị phân Hồ sơ bệnh

án Tương tác thuốc trong

đơn

Mạnh/ trung bình/ yếu Thứ hạng Hồ sơ bệnh

án Lựa chọn thuốc trên

đối tượng có chỉ định

bắt buộc

Các BN có chỉ định bắt buộc điều trị THA bao gồm: đái tháo đường, bệnh thận mạn, bệnh mạch vành, suy tim, đột quỵ

Định danh Hồ sơ bệnh

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, theo dõi dọc trên hồ sơ bệnh án

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu

Tại thời điểm lập sổ điều trị ngoại trú THA, bệnh nhân được khám lâm sàng, làm các xét nghiệm sinh hóa máu (glucose, ure, creatinin, cholesterol toàn phần, triglyceride, acid uric) và có chỉ định thuốc điều trị

Mỗi lần tái khám bệnh nhân được đo huyết áp, làm các xét nghiệm cận lâm sàng (nếu cần) và chỉ định thuốc theo y lệnh của bác sỹ

Toàn bộ thông tin bệnh nhân, các kết quả xét nghiệm, thuốc chỉ định được thu thập theo mẫu Phiếu thu thập thông tin bệnh nhân (theo mẫu phụ lục 1) tại các thời điểm khác nhau theo qui ước:

- T1: là thời điểm bắt đầu nghiên cứu, tương ứng với thời gian tháng 7/2019 Thu thập thông tin: Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, các chỉ số xét nghiệm, các thuốc đang dùng: tên biệt dược, hàm lượng, liều dùng, cách dùng

- T2, T3, T4, T5, T6 là thời điểm bệnh nhân tái khám tương ứng với các tháng 8,9,10,11,12 năm 2019 Thu thập thông tin: chỉ số huyết áp, các thuốc điều trị, các xét nghiệm (nếu có)

2.2.4 Nội dung nghiên cứu

2.2.4.1 Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu

- Đặc điểm chung của bệnh nhân về tuổi, giới, BMI

- Thời gian THA và phân độ THA tại thời điểm T1

- Các bệnh mắc kèm và các yếu tố nguy cơ tim mạch

- Các biến chứng tổn thương cơ quan đích và đặc điểm cận lâm sàng

2.2.4.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị THA

- Các nhóm thuốc sử dụng, phác đồ sử dụng thuốc

- Thay đổi phác đồ trong quá trình điều trị và lí do thay đổi phác đồ

- Tác dụng không mong muốn

2.2.4.3 Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả kiểm soát huyết áp

- Số lần dùng thuốc

- Các phối hợp thuốc không phù hợp

- Tương tác thuốc trong đơn

- Lựa chọn thuốc trên đối tượng có chỉ định bắt buộc

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

- Tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu trên BN có chỉ định bắt buộc

2.2.5 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Xử lý trước khi nhập số liệu: Thu thập thông tin từ bệnh án theo mẫu thu thập

- Xử lý sau khi nhập liệu: Xử lý các kết quả chiết xuất từ phầm mềm sử lý số liệu để lấy các chỉ tiêu cần thiết

Số liệu được nhập qua phần mềm Microsoft excel 2013 và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 Số liệu biểu diễn dưới dạng các tỉ lê, tần số, M ± SD nếu mẫu phân bố chuẩn, hoặc trung vị và Min-Max nếu mẫu phân bố không chuẩn

So sánh 2 giá trị trung bình bằng kiểm định t-test nếu phân bố chuẩn hoặc

Wilcoxon nếu phân bố không chuẩn So sánh 2 tỉ lệ bằng kiểm định X- bình phương

McNemar Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3 Cơ sở đánh giá và quy ước trong nghiên cứu

2.3.1 Phân loại BMI

Chỉ số BMI được tính theo công thức: BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)2

Thể trạng của bệnh nhân được đánh giá theo tiêu chuẩn của WHO dành cho các nước châu Á [48]:

Bảng 2.2 Phân loại BMI của WHO

Bảng 2.3 Phân độ THA theo Hội tim mạch học Việt Nam

Phân độ HA tâm thu

(mmHg)

HA tâm trương (mmHg)

THA độ II 160-179 và/hoặc 100-109

2.3.3 Các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2018, các yếu tố nguy cơ trên bệnh nhân tăng huyết áp bao gồm [7]:

- Tăng đường máu

- Tổn thương ở não: nhồi máu não, xuất huyết não, cơn thiếu máu não thoáng qua

- Tổn thương tại thận: bệnh thận mạn, xơ vữa động mạch thận

Bệnh nhân có tổn thương thận khi độ thanh thải creatinin ClCr < 60ml/phút Độ thanh thải creatinin được tính toán theo công thức Cockroft-Gault:

Độ thanh thải

creatinin (ml/phút) =

(140 – tuổi) x trọng lượng cơ thể (kg) (x 0,85 đối với nữ)

Creatinin huyết thanh (micromol/L) x 0,815 ( Đổi đơn vị creatinin từ µmol/L sang mg/dL : x 0,013)

- Tổn thương tại mắt: xuất tiết võng mạc, xuất huyết võng mạc, phù gai thị

2.3.4 Đánh giá thay đổi phác đồ điều trị và tương tác thuốc trong đơn

- Phác đồ đổi thuốc: thay đổi hoạt chất trong phác đồ trước đó

- Phác đồ tăng thuốc: thêm hoạt chất hoặc tăng liều

- Phác đồ giảm thuốc: bớt hoạt chất hoặc giảm liều

Dựa vào kết quả tra cứu tương tác thuốc trên trang web Drugs.com để xếp loại các mức độ tương tác mạnh, trung bình hay yếu, đưa ra các kiểu tương tác thường gặp nhằm cảnh báo, giám sát quá trình sử dụng thuốc trong điều trị

2.3.5 Cơ sở đánh giá sự hợp lý và hiệu quả điều trị

Các phối hợp thuốc được xem là phù hợp dựa theo khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt Nam 2018 [7]:

- ƯCMC hoặc CTTA với lợi tiểu (thiazid)

- ƯCMC hoặc CTTA với chẹn kênh calci

- Chẹn kênh calci với lợi tiểu

- Chẹn beta nếu có chỉ định bắt buộc

Các phác đồ được khuyến cáo trên bệnh nhân có chỉ định bắt buộc theo VNHA 2018 [7]:

- Bệnh mạch vành: CB + ƯCMC/CTTA, CKCa

- Suy tim: ƯCMC/CTTA + CB + kháng aldosterol, LT quai khi ứ dịch

- Đột quỵ: ƯCMC + LT

- Bệnh thận mạn: ƯCMC/CTTA + LT/CKCa

- Đái tháo đường: ƯCMC/CTTA + CKCa/LT

Để đánh giá hiệu quả điều trị, theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam 2018 [7], đích đầu tiên chung cho tất cả BN THA là HAPK < 140/90mmHg,

kể cả các BN có chỉ định bắt buộc Nếu bệnh nhân dung nạp tốt thì xem xét đích ≤ 130/80 mmHg cho đa số bệnh nhân THA Ranh giới đích điều trị THA theo tuổi và trên các bệnh nhân có chỉ định bắt buộc được thể hiện trong bảng 1.3

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm tuổi, giới, thể trạng bệnh nhân theo chỉ số BMI

Trong khoảng thời gian từ tháng 7/2019 đến tháng 12/2019, tại Trung tâm y tế Hiệp Hòa, Bắc Giang, chúng tôi đã thu thập được số liệu của 294 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu Đặc điểm chung của bệnh nhân bao gồm tuổi, giới và chỉ số BMI là một trong các yếu tố nguy cơ liên quan đến bệnh lý tăng huyết áp Các đặc điểm về tuổi, giới và chỉ số BMI của bệnh nhân THA được mô tả trong bảng 3.1 sau đây:

Bảng 3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu

Đặc điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)

65,4 ± 9,9 (26 - 91)

Trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ tăng huyết áp là nữ giới (53,1%) cao hơn nam giới (46,9%)

Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 65,4 ± 9,9 Trong đó, nhóm bệnh nhân cao tuổi (từ 65 tuổi trở lên) chiếm tỷ lệ (55,1%) cao hơn so với nhóm bệnh nhân dưới 65 tuổi (44,9%) Bệnh nhân trẻ tuổi nhất trong nghiên cứu là

26 tuổi và bệnh nhân cao tuổi nhất là 91 tuổi

Tỷ lệ bệnh nhân có chỉ số BMI bình thường (18,5-22,9) chiếm tỷ lệ cao nhất (66%), sau đó là bệnh nhân có chỉ số BMI từ 23 trở lên chiếm tỷ lệ cao thứ hai (32,3%), và có 5 bệnh nhân có chỉ số BMI < 18,5 chiếm 1,7%

3.1.2 Thời gian tăng huyết áp, phân độ THA

Tất cả bệnh nhân đến khám tại thời điểm T1 đều là bệnh nhân tái khám, không có bệnh nhân đến khám lần đầu, do đó bệnh nhân đều đã có tiền sử THA từ trước và đã được theo dõi điều trị Thời gian bệnh nhân phát hiện THA cũng ảnh hưởng đến các biến chứng và nguy cơ tim mạch của bệnh nhân cũng như chỉ số huyết áp hiện tại Chỉ số và phân độ HA của bệnh nhân tại thời điểm T1 cũng khác với ban đầu khi mới phát hiện THA do bệnh nhân đã được điều trị THA Kết quả thời gian phát hiện THA và phân độ THA của bệnh nhân tại thời điểm T1 được thể hiện trong hình 3.1 và bảng 3.2

Hình 3.1 Thời gian phát hiện THA của bệnh nhân trong nghiên cứu

Nhận xét:

Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều đã phát hiện và điều trị THA từ trước Về tiền sử THA, tỷ lệ bệnh nhân có thời gian phát hiện THA dưới 5 năm chiếm cao nhất (73%), tỷ lệ bệnh nhân THA từ 5-10 năm và trên 10 năm thấp hơn (15% với 12%) Như vậy, phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu có tiền sử THA dưới 5 năm

Bảng 3.2 Phân độ THA tại thời điểm T1

3.1.3 Các bệnh mắc kèm và yếu tố nguy cơ tim mạch

Bệnh nhân có các bệnh mắc kèm và các yếu tố nguy cơ như giới, tuổi, hút thuốc lá, béo phì… cũng làm gia tăng nguy cơ tim mạch, do đó việc điều trị cũng khó khăn hơn Tỷ lệ BN có bệnh mắc kèm và các yếu tố nguy cơ tim mạch được thể hiện trong bảng 3.3 và hình 3.2, bảng 3.4 dưới đây

Bảng 3.3 Các bệnh mắc kèm trên bệnh nhân THA

Bệnh mắc kèm Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%)

Hình 3.2 Số yếu tố nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân

Nhận xét:

Các bệnh nhân trong nghiên cứu hầu hết đều có từ 1-2 yếu tố nguy cơ (58,2%) Số bệnh nhân có từ 3 YTNC trở lên cũng khá cao (37%) và chỉ có 4,8% bệnh nhân không có YTNC tim mạch nào

Bảng 3.4 Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ tim mạch

Yếu tố nguy cơ Số trường hợp (n=294) Tỷ lệ (%)

Tuổi (≥ 55 tuổi với nam, ≥

Tiền sử gia đình có người bị bệnh tim mạch sớm là yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ nhỏ nhất với 2,4%

3.1.4 Các biến chứng tổn thương cơ quan đích và đặc điểm cận lâm sàng

Bệnh nhân THA lâu năm mà kiểm soát HA không tốt có thể dẫn đến các biến chứng trên cơ quan đích và tăng nguy cơ tử vong cho bệnh nhân Bảng 3.5 cho biết tỷ lệ biến chứng tổn thương cơ quan đích trên bệnh nhân, và bảng 3.6 cho biết kết quả một số xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết trong quá trình điều trị và theo dõi bệnh nhân THA

Bảng 3.5 Các biến chứng tổn thương cơ quan đích

Biến chứng Số trường hợp (n) Tỷ lệ (%)

Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%)

Số bệnh nhân (n)

Tỷ lệ (%) HbA1C (%) ≥ 6.5 4 36,4 1 11,1 * 1 9,1 *

< 6.5 7 63,6 8 88,9 10 90,9 Glucose

máu lúc đói

(mmol/L)

≥ 7 44 31,0 34 41,0 * 34 27,6 *

< 7 98 69,0 49 59,0 89 72,4 Cholesterol

toàn phần

(mmol/L)

≥ 4,9 64 57,7 30 61,2 64 65,3

< 4,9 47 42,3 19 38,8 34 34,7 Triglycerid

(mmol/L)

≥ 1,7 66 58,4 32 65,3 54 55,1

< 1,7 47 41,6 17 34,7 44 44,9 Creatinin

(mmol/L)

>7,5 25 26,9 10 22,2 29 35,4

≤ 7,5 68 73,1 35 77,8 53 64,6 ALT (UI/L) >40 21 20,6 8 16,7 10 11,6

3.2 Phân tích tình hình sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp

3.2.1 Các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị tăng huyết áp

Nhóm nghiên cứu đã thu thập các đơn thuốc của 294 bệnh nhân điều trị tăng huyết áp từ tháng 7/2019 đến tháng 12/2019 Tỷ lệ chỉ định của từng nhóm thuốc và từng thuốc cho bệnh nhân được thể hiện trong hình 3.3 và bảng 3.7

Hình 3.3 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị THA

Nhận xét:

Kết quả cho thấy 99,9% số đơn thuốc lựa chọn 5 nhóm thuốc hàng đầu theo khuyến cáo của Hội tim mạch Việt Nam, chỉ 0,1% đơn thuốc có thuốc cường alpha giao cảm (methyldopa) Trong số 5 nhóm thuốc thì nhóm ức chế men chuyển được

sử dụng nhiều nhất (chiếm 27,9 %), tiếp sau đó đứng thứ hai là nhóm lợi tiểu (26,6%), nhóm chẹn kênh calci đứng thứ ba (chiếm 25%) Nhóm thuốc ức chế thụ thể AT1 chiếm tỷ lệ cao thứ tư (17,8%) Nhóm thuốc chẹn beta giao cảm được sử dụng ít nhất trong số 5 nhóm thuốc hàng đầu điều trị THA (chiếm 2,6%) Tỷ lệ sử dụng các thuốc cụ thể được liệt kê trong bảng 3.7

28272518

0300

Ức chế men chuyển

Lợi tiểuChẹn kênh calci

Ức chế thụ thể AT1

Chẹn beta giao cảm

Cường alpha 2 giao cảm

Tỷ lệ %

Bảng 3.7 Các thuốc được sử dụng điều trị THA cho bệnh nhân

(%)

Tổng theo nhóm (%)

hydroclorothiazid 25/12,5mg 37 2,1 Chẹn beta + lợi

là giữa ƯCMC với lợi tiểu (enalapril/ hydroclorothiazid) với 616 lượt kê đơn, chiếm 36,2% Dạng thuốc phối hợp cố định liều giữa CTTA (losartan 50mg) với chẹn kênh calci (amlodipin 5mg) được kê đơn chiếm tỷ lệ cao thứ hai (chiếm