Bài giảng y khoa về rắn cắn

hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và điều trị rắn cắn phổ cập cho sinh viên khối ngành khoa học sức khỏe 2021 phổ cập mới. mục tiêu: 1. Phân loại được các loài rắn 2. Phân biệt được rắn độc và rắn không độc 3. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng khi bị rắn độc cắn 4. Hiểu được các triệu chứng lâm sàng rắn cắn. 5. Xử trí đúng cách tại hiện trường sau khi bị rắn cắn 6. Điều trị rắn cắn tại bệnh viện 7.Liệt kê được các biện pháp phòng ngừa rắn cắn

RẮN ĐỘC CẮN

MỤC TIÊU

1. Phân loại được các loài rắn

2. Phân biệt được rắn độc và rắn không độc

3. Phân tích được các triệu chứng lâm sàng khi bị rắn độc cắn

4. Hiểu đượccác triệu chứng lâm sàng rắn cắn

5. Xử trí đúng cách tại hiện trường sau khi bị rắn cắn

6. Điều trị rắn cắn tại bệnh viện

7.Liệt kê được các biện pháp phòng ngừa rắn cắn

1 ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Khái niệm:

Theo WHO, Bị rắn cắn và tử vong là một vấn đề thuộc lĩnh vực y tế dự phòng đặc biệt quan trọng ở các vùng nông thôn nhiệt đới ở Châu á, Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh và Papua New Guinea Những người nông dân và trẻ em là các đối tượng bị ảnh hưởng nhiều nhất Việc đánh giá về dịch tễ học tỷ lệ bị nhiễm độc và tử vong gặp khó khăn do gặp phải một số vấn đề đã được thấy rõ Tỷ lệ rắn cắn và tử vong do rắn cắn được thông báo không đầy đủ vì nhiều nạn nhân (20-70% trong một số nghiên cứu) không tới các cơ

sở khám và điều trị do đó không được ghi chép lại ở nước ta hàng năm có khoảng 30.000

ca rắn cắn nhưng không có số liệu về tỷ lệ tử vong Trong số 430 công nhân nông trường cao su Sông bé bị rắn chàm quạp cắn từ năm 1993 đến năm 1998, tỷ lệ tử vong là 22% Tuy nhiên tổng số ca rắn cắn hàng năm trên toàn thế giới khoảng 2,5 triệu với khoảng hơn 10.000 ca tử vong Hơn nữa, số người chịu tàn phế do rắn cắn cao hơn so với số ca tử vong Hầu hết tỷ lệ mắc và tử vong do rắn cắn trên thế giới là thuộc về các khu vực Nam

và Đông Nam châu Á, Tiểu khu vực Saharan ở châu Phi, Trung Mỹ và Nam Mỹ

1.2 Phân loại: Phân loại tầm quan trọng (hậu quả của nhiễm độc) với các loại rắn (theo WHO):

+ Các loại rắn thuộc nhóm 1 - có ý nghĩa quan trọng nhất về mặt y tế: các rắn có độc tính cao, thường gặp hoặc phân bố rộng rãi và gây nên tỷ lệ bị nhiễm độc, tử vong và tàn phế

cao Thuộc nhóm này có rắn Hổ mang ở miền Bắc (Naja atra) và nam (N kaouthia), rắn Cạp nia ở miền Bắc (Bungarus multicinctus) và nam (B candidus), rắn Chàm quạp

(Calloselasma rhodostoma, ở miền Nam), rắn Lục tre (Crypteltrops alborabris) trên cả nước và rắn Lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus).

+ Các loại rắn thuộc nhóm 2 - có ý nghĩa quan trọng về y tế (nhưng ít hơn nhóm 1); Các rắn có độc tính cao và có thể gây ngộ độc, tử vong và tàn phế nhưng thiếu các số liệu lâm sàng hoặc dịch tễ và/hoặc, ít cắn người hơn (do chu kỳ hoạt động, hành vi, nơi cư trú rắn

ưa thích hoặc chỉ ở các vùng ít dân cư Thuộc nhóm này có rắn Cạp nia đầu đỏ (ở Đồng

Nai, B flaviceps), rắn Hổ mèo (N, slamensis, miền Nam), rắn khô mộc (Protobothrops mucrosquamatus, miền Bắc), rắn Hổ chúa (Ophiophagus hanah, cả nước), rắn Lục xanh (Viridovipera stejnegeri, miền Bắc và Trung) và rắn Cạp nong (B, fasciatus)

Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao nhất và thuộc một trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất

Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai và khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn là một trong những nguyên nhân ngộ độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn Hổ mang là loại rắn thường gặp nhất

1.3 Cơ chế tác dụng:

1.3.1 Các độc tố thần kinh:

Các độc tố thần kinh là thành phần nọc độc kinh điển có thể gây nhiễm độc chết người

Có rất nhiều loại độc tố thần kinh ở các loài động vật khác nhau có nọc độc Một số loại độc tố gây liệt mềm, một số loại khác gây tăng kích thích ở các phần của hệ thần kinh (loại này không nổi bật trong nọc rắn)

Các độc tố thần kinh gây liệt nói chung gây liệt mềm và liệt cơ hô hấp, là các độc tố kinh điển của rắn gây ra nhiều trường hợp tử vong ở các vùng nông thôn thuộc khu vực nhiệt đới

Các độc tố đối với điểm nối thần kinh cơ tiền synape gây tổn thương sợi trục của đầu mút dây thần kinh tiền synape Tác dụng này dẫn tới hiện tượng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh trong một khoản thời gian ngắn, theo sau bởi việc ngừng giải phóng của tất cả các chất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt không hồi phục Trên lâm sàng bệnh nhân biểu hiện liệt mềm tiến triển

Các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ hậu synape cũng tác dụng chủ yếu lên các cơ vân, gây liệt mềm tiến triển nhưng tác dụng ngoài tế bào bằng cách gắn có hồi phục vào các thụ thể acetylcholine ở bản cuối vận động của cơ

Các độc tố thần kinh tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh cơ ở tiền synape và hậu synape

1.3.2 Độc tố với cơ:

Các độc tố với cơ có hai loại tác dụng độc chính với cơ: tại chỗ ở vùng bị cắn/đốt và toàn thân Loại tác dụng toàn thân có ý nghĩa nhất trên lâm sàng Các độc tố gây tiêu cơ toàn thân đặc biệt quan trọng trong một số nọc rắn, với người có thể dẫn đến tiêu cơ vân gây

tử vong Các độc tố gây tiêu cơ vân toàn thân là các độc tố phospholipase A2, trong một

số trường hợp giống với các độc tố thần kinh tiền synape (ví dụ notexin trong nọc rắn Tiger ở Australia), tác dụng gây độc với cơ qua một vị trí khác với vị trí tác dụng của độc

tố thần kinh

1.3.3 Độc tố với tim:

Người ta đã mô tả một số “độc tố với tim” loại phospholipase A2 trong một số loại nọc rắn, nhưng các độc tố này nói chung hầu hết chỉ là các độc tố đối với tế bào gây tổn thương tế bào và loại trừ tổ chức

1.3.4 Các độc tố với quá trình đông máu:

Nhiều loại nọc rắn tác dụng lên quá trình đông máu của người

Mặc dù tên gọi yếu tố tiền đông máu phản ánh chính xác tác dụng chủ yếu của độc tố này nhưng các tác dụng trên lâm sàng phức tạp hơn nhiều và khó phát hiện Trong trạng thái đông máu bình thường, việc hình thành cục máu đông nhờ các sợi fibrin liên kết với nhau xuất hiện trên nút trắng tiểu cầu ở vị trí chảy máu Cục máu này được bảo vệ khỏi hệ thống tiêu sợi huyết cho đến khi quá trình hàn gắn của thành mạch xuất hiện

1.3.5 Các độc tố với thận:

Tổn thương thận do nhiễm nọc độc không phải là hiện tượng hiếm gặp, có thể xảy ra sau khi nhiễm rất nhiều loại nọc độc, ví dụ hậu quả thứ phát của tụt huyết áp do nọc độc gây tổn thương nhiều ô xy với thận, lắng đọng các sản phẩm phụ do bệnh lý đông máu hoặc tiêu cơ vân do nọc độc gây ra Tuy nhiên, ít nhất là một vài loại rắn dường như trong nọc độc có các độc tố trực tiếp với thận có thể gây suy thận nặng nề Cũng trong trường hợp sau khi bị rắn cắn xuất hiện tổn thương thận nặng nề và vĩnh viễn, đáng chú ý là hoại tử

vỏ thận, nguyên nhân vẫn chưa rõ và có lẽ do nhiều yếu tố gây nên

1.3.6 Các độc tố gây hoại tử:

Một số rắn (ví dụ nhiều loại rắn lục, một số loại rắn hổ mang) kiểu tổn thương chủ yếu thường là hoại tử tổ chức tại chỗ, hậu quả của nhiều tác dụng khác nhau của nọc rắn,

trong đó phải kể đến là tác dụng của các độc tố phospholipase A2 gây tiêu tế bào.

II TRIỆU CHỨNG

“Không được kết luật rằng một bệnh nhân bị rắn cắn mất tri giác hoặc thậm chí

“chết não” không hồi phục chỉ vì họ nhắm mắt, không đáp ứng với kích thích đau, không có phản xạ hoặc có đồng tử giãn và không đáp ứng với ánh sáng Họ có thể chỉ bị liệt!”

1.1Triệu chứng và dấu hiệu thay đổi tùy theo loại rắn gây ra vết cắn cũng như lượng nọc rắn được tiêm vào trong vết cắn.

Đôi khi việc xác định rằng rắn cắn có thể xác nhận bằng việc khám nghiệm xác của rắn chết Có thể đưa ra nghi ngờ về một tình trạng rắn cắn dựa vào mô tả của bệnh nhân hoặc tình huống hoặc từ kiến thức về tác động về lâm sàng do nọc của các loại rắn

Thông tin này sẽ giúp bác sỹ có thể lựa chọn loại thuốc kháng nọc thích hợp, tiên lượng được các biến chứng có thể xảy ra và do đó có kế hoạch trị liệu phù hợp

Nếu loại rắn cắn không được xác định, bệnh nhân nên được theo dõi sát để cho phép nhận

ra các dấu hiệu và triệu chứng cấp cứu, cũng như nhận ra các kết quả xét nghiệm (“hội chứng lâm sàng”), và từ đó cùng các bằng cớ khác có thể đưa ra nghi ngờ hợp lý nhất về

chủng loại rắn đã cắn bệnh nhân

1.2.Khi nọc rắn không đưa vào cơ thể

Một vài người bị rắn cắn hoặc nghi ngờ hoặc tưởng tượng rằng bị cắn, có thể xuất hiện các triệu chứng và dấu hiệu khá kích động thậm chí cả khi không bị nhiễm nọc độc Điều này do nỗi sợ về những hậu quả của nọc độc rắn thực sự mang lại qua vết cắn

Những người lo lắng có thể thở nhanh và do đó bị tê bì, dị cảm kiểu kim châm ở chân tay, cũng như co cứng hoặc lên cơn co rút tay chân cũng như choáng váng Một số người khác có thể có tình trạng sốc so sự kích hoạt thần kinh phế vị (vasovagal shock) sau khi

bị cắn hoặc nghi ngờ bị rắn cắn- ngất và xỉu kèm nhịp tim chậm Những người khác có thể trở nên quá hoảng loạn và do đó có thể xuất hiện nhiều triệu chứng sai lệch Huyết áp

và tần số mạch có thể tăng và nạn nhân có thể vã mồ hôi, run rẩy sợ hãi

Các nguồn căn khác của triệu chứng và dấu hiệu không có nguồn gốc từ nọc rắn là việc

sơ cứu và các trị liệu cổ truyền (theo Harris và cộng sự, 2010) Việc thắt garo có thể gây đau, sưng nề, và sung huyết, thường là các triệu chứng cho thấy nhiễm độc nọc rắn tại chỗ Việc nhai các thảo dược có thể gây nôn mửa Việc vắt các chất dịch của cây cối vào mắt có thể làm viêm kết mạc Việc xịt các chất dầu vào đường hô hấp có thể gây tình

trạng viêm phổi hít, co thắt phế quản, rách màng nhĩ, tràn khí màng phổi Chích rạch, đốt nóng, nhúng chỗ tổn thương vào các chất gây bỏng hoặc hơ lửa có thể gây ra các thương tổn phá hủy cấu trúc ở chỗ tổn thương

2 Khi nọc rắn đưa vào cơ thể

2.1.Tác dụng tại chỗ:

Các tác dụng tại chỗ khác nhau tùy chủng loại rắn cắn Với các chủng rắn thường gây tác dụng tại chỗ đáng kể như hầu hết các rắn đuôi chuông ở vùng Bắc Mỹ, các triệu chứng sau khi bị rắn cắn sẽ tiến triển nặng dần, bệnh nhân đau, sưng nề, đỏ da, và trong các trường hợp nặng hơn biểu hiện bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu Tốc độ tiến triển của sưng nề và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc độc Điều này đã được áp dụng trong việc đánh giá sự cần thiết phải dùng huyết thanh kháng nọc Do đó với những trường hợp bị rắn Lục cắn, việc theo dõi đánh giá và ghi lại diễn biến của mức độ sưng nề, các triệu chứng liên quan bao gồm cả chu vi của chi (vòng tay, chân) Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch đi vào chi bị cắn, có thể dẫn tới sốc giảm thể tích Trong một số trường hợp, sưng nề và tổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng khoang giữa các cơ, gây hội chứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát Tổn thương tổ chức tại chỗ cũng có thể gây hoại tử tại chỗ và nhiễm trùng thứ phát Khi nọc độc phát tán từ vị trí cắn, nọc có thể gây căng, sưng to các hạch bạch huyết ở vùng nách và bẹn Chảy máu tại chỗ kéo dài từ vùng vết cắn không có dấu hiệu của đông máu bình thường là dấu hiệu chỉ dẫn của tình trạng nhiễm nọc độc đã xảy ra

Theo sau sự đau đớn ngay lập tức của sự thâm nhập cơ học qua da của răng nanh rắn, đau tại chỗ có thể tăng lên (kiểu bỏng rát, như dao đâm), sự sưng nề lan lên gốc chi bị cắn và

ấn vào gây đau, hạch bạch huyết liên quan đến bạch mạch ở vùng cắn sưng đau (ở vùng mông-đùi hoặc bẹn với vết cắn ở chi dưới, hạch vùng khuỷu hoặc mặt trước khuỷu tay hoặc nách với vết cắn ở chi trên) Tuy nhiên, nếu bị cắn bởi rắn Hổ Krait, rắn biển và rắn Hổ Philippine, có thể nạn nhân không thấy đau và có thể tình trạng sưng nề tại chỗ không rõ rệt Một vài người ngủ thậm chí không bị thức giấc khi bị rắn Hổ Krait cắn và không thấy dấu răng nanh cũng như dấu hiệu của nhiễm độc tại chỗ

2.2 Tác dụng toàn thân của rắn cắn:

Với nhiều trường hợp rắn cắn có thể chỉ có tác dụng tại chỗ, hoặc các tác dụng toàn thân

có thể chỉ hạn chế ở các triệu chứng chung như đau đầu, buồn nôn, nôn,đau bụng hoặc ít gặp hơn như ỉa chảy, ngất, hoặc co giật (các triệu chứng ít gặp này thường ở trẻ em) Lúc

đầu việc phân biệt giữa triệu chứng của nhiễm nọc độc với các biểu hiện của lo lắng Tuy nhiên nếu bệnh nhân suy sụp hoặc co giật thì là các biểu hiện của nhiễm nọc độc rõ Đau đầu, nôn nhiều, kéo dài không đỡ và đau bụng nhiều có nhiều khả năng là biểu hiện của nhiễm nọc độc Tốc độ khởi đầu của triệu chứng và mức độ nặng của triệu chứng có thể cho thấy mức độ nặng của rắn cắn

Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở tiền hoặc hậu synape, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng trên tất cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp Chính tác dụng kinh điển của nhiều loại nọc rắn gây liệt khởi đầu chậm có thể phải sau 1 - 12 giờ hoặc hơn mới biểu hiện rõ Liệt mềm tiến triển, thường biểu hiện đầu tiên ở các dây thần kinh sọ, dễ bị bỏ qua nếu không khám kỹ Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vận nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứng sớm của liệt Đồng tử có thể bị giãn và không đáp ứng với phản xạ ánh sáng Các chi bị yếu và tiến triển nặng dần lên, sau đó là các chức năng hành não bị ảnh hưởng (bulbar function), khi

có dấu hiệu ở hành não thường cần đặt nội khí quản và thở máy để đảm bảo hô hấp Các

cơ hô hấp phụ có thể vẫn còn hoạt động, trở nên mạnh nhất và bệnh nhân có thể kích thích, vật vã khi có thiếu ô xy Cơ hoành thường là cơ cuối cùng bị liệt và có thể chưa bị liệt hoàn toàn trong vòng 24 giờ đầu Nếu các độc tố thần kinh thuộc loại tác dụng ngoài

tế bào như độc tố thần kinh tác dụng lên hậu synape thì liệt có thể kéo dài chỉ vài giờ Các tác dụng trên tim mạch: xuất hiện sau các tác dụng khác của nọc nhưng tác dụng trực tiếp với tim mạch như tăng - giảm huyết áp, nhịp tim nhanh, chậm và các loại nhịp có thể xuất hiện, đặc biệt là một số ít chủng rắn

Các độc tố của cơ gây tổn thương tổ chức tại chỗ dẫn tới đau, sưng nề và dẫn tới các biến chứng như hội chứng khoang và sốc giảm thể tích Các độc tố toàn thân với cơ như độc tố

có trong một số nọc rắn, có thể gây tiêu cơ vân tiến triển, dẫn đến đau cơ, căng cơ, yếu cơ biểu hiện giả tạo giống như liệt và các tác dụng thứ phát đáng chú ý là myoglobin máu, myoglobin niệu (có thể gây suy thận cấp), tăng canxi máu (có thể gây loạn nhịp tim) và tăng các enzym trong huyết thanh đặc biệt là CPK có giá trị chẩn đoán Myoglobin niệu làm nước tiểu trở lên màu đỏ hoặc đen

Các tác dụng lên đông máu chảy máu có thể biểu hiện rõ khi làm các xét nghiệm tiểu cầu

và đông máu đầy đủ Tuy nhiên, nói chung chỉ có 3 hội chứng cơ bản biểu hiện rõ: máu không đông với xu hướng dễ chảy, máu đông kém hoặc không đông và không có xu

hướng dẽ chảy máu rõ ràng trên lâm sàng, xu hướng dễ hình thành huyết khối (xu hướng này ít gặp nhưng rõ ràng có khi chủng rắn Lục ở đảo Caribê thuộc vùng Matinique cắn, với triệu chứng huyết khối là một triệu chứng thường gặp

3 CHẨN ĐOÁN RẮN ĐỘC CẮN:

Việc chẩn đoán rất quan trọng để việc điều trị có hiệu quả, quan trọng không kém gì so với tất cả các lĩnh vực khác trong y học thế nhưng để có được lại không đơn giản Bệnh nhân có thể có bệnh sử rõ ràng bị cắn và mô tả rõ ràng hoặc đem được con rắn đến

Trẻ em có thể không thể cho biết bệnh sử về việc bị cắn và đến viện với các triệu chứng nhiễm độc tiến triển nặng dần, biểu hiện các dấu hiệu khiến chúng ta phải cân nhắc tới nhiều chẩn đoán

3.1 Bệnh sử:

Các điểm sau đây trong quá trình hỏi bệnh sử sẽ được giải quyết bởi tình huống bị cắn và bản chất của con rắn cắn:

Ngày và thời gian sự cố có liên quan đến việc bị cắn

Vị trí địa lý vào thời điểm xảy ra sự cố bị cắn (để hướng tới một số loại rắn nhất định)

Mô tả con rắn nếu có thể được

Mô tả chi tiết vết cắn xuất hiện như thế nào, bao gồm số lượng vết cắn (nhiều vết nói chung thường nặng hơn) hoặc hiện tượng bệnh nhân vẫn không hạn chế vận động sau sự

cố xảy ra do không biết bị rắn cắn

Bệnh nhân đã được sơ cứu như thế nào, nếu có Thời điểm được sơ cứu sau khi bị rắn cắn

và hoạt động của bệnh nhân trước và sau khi được sơ cứu (các vận động của bệnh nhân

có thể làm giảm hiệu quả của các biện pháp sơ cứu)

Liệt kê các triệu chứng bệnh nhân thấy và thời gian xuất hiện cũng như thời gian kết thúc các triệu chứng Đặc biệt hỏi các triệu chứng chỉ điểm với các loại rắn nghi ngờ

Tiền sử bệnh nhân: chú ý tiền sử dị ứng, các thuốc bệnh nhân dị ứng Bệnh nhân có mới dùng rượu hoặc các chất ma túy có vì có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng

3.2 Khám thực thể:

Nếu bạn luôn nghĩ đến việc tìm kiếm các dấu hiệu nhiễm nọc rắn độc thì rất dễ dàng phát hiện thấy nhưng bạn lại thậm chí dễ dàng bỏ sót nếu không chú ý đến khi thăm khám Cần đánh giá các dấu hiệu sống

Kiểm tra vị trí cắn để tìm các bằng chứng của vết cắn, khoảng cách giữa hai vết răng độc (cho thấy kích thước miệng con rắn), nhiều vết cắn hay không, các dấu hiệu tại chỗ như

đỏ da, phù nề, mọng nước, bầm máu và hoại tử.

Sờ nắn các hạch khu vực để tìm bằng chứng lan tràn nọc độc qua đường bạch huyết (Hạch sưng và căng đau)

Khám phát hiện và đánh giá các dấu hiệu nhiễm nọc độc:

+ Liệt mềm: Sụp mi, liệt nhãn cầu(hoàn toàn hoặc một phần), đồng tử giãn, mặt mất nếp nhăn, há miệng hạn chế, lưỡi không đưa vào được, liệt màn hầu, ứ nước bọt, yếu chi, khó khăn hoặc không đi được, sử dụng các cơ hô hấp phụ, giảm hoặc mất các phản xạ gân xương, giảm hoặc mất đáp ứng với các kích thích đau (chú ý bệnh nhân vẫn có cảm giác đau nhưng không thể co chân tay được do liệt do đó việc đánh giá ý thức và cảm giác của bệnh nhân cần rất thận trọng), tím các dấu hiệu thiếu ô xi bao gồm có lẫn lộn

+ Nhiễm độc với cơ: Căng, đau khi làm động tác chống đối, yếu cơ (có thể giống với dấu hiệu liệt), co thắt cơ, các dấu hiệu của hội chứng do sưng nề cơ mạnh Có thể có các dấu hiệu của tăng kali máu trên điện tim

+ Nhiệm độc với tim: Loạn nhịp tim, ngừng tim, các bất thường trên điện tim (rất thay đổi)

+ Rối loạn đông máu và chảy máu: Liên tục rỉ máu từ vị trí vết cắn, các vị trí tiêm truyền, chảy máu ở lợi, bầm tím, có những khi chảy máu trong các nội tạng hoặc các khoang(ví

dụ như ở não)

Nhiễm độc với thận: Thường ít có dấu hiệu bên ngoài để dễ dàng phát hiện thấy, bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu

3.3 Dấu hiệu và triệu chứng toàn thân gợi ý loại rắn

Tim mạch (Rắn Lục)

Rối loạn thị giác, lừ đừ, mệt nhoài, ngất, sốc, tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, phù phổi, phù kết mạc mắt

Chảy máu và rối loạn cầm máu (Rắn Lục)

Chảy máu chấn thương từ các vết thương (gồm chảy máu kéo dài từ các dấu răng nanh, chọc tĩnh mạch và từ các vết thương cũ đã lành một phần

Chảy máu toàn thân tự phát – từ lợi răng, chảy máu mũi, chảy máu từ các vết rách, chảy máu nội sọ (màng não bị kích thích, dấu màng não từ chảy máu dưới nhện, dấu thần kinh khu trú và/ hoặc hôn mê từ chảy máu não,, ho ra máu , nôn ra máu, chảy máu trực tràng hoặc ỉa phân đen, đái ra máu, chảy máu âm đạo, chảy máu trước sinh ở phụ nữ mang thai, chảy máu niêm mạc

Thần kinh (Rắn Hổ, Rắn Lục Russell)

Buồn ngủ, dị cảm, bất thường vị giác và khứu giác, “nặng” mi mắt, sụp mi, liệt cơ vận nhãn ngoài, liệt cơ mặt và các cơ khác chi phối bởi thần kinh sọ, nói giọng mũi hoặc không nói được, khó nuốt các chất tiết, liệt hô hấp và liệt toàn thể

Suy sụp hệ cơ xương (Rắn biển, một vài loại rắn Hổ Krait- Bungarus niger và

Bungarus candidus, rắn Lục Russell Daboia russelii)

Cảm giác đau toàn cơ thể, cứng và ấn đau các cơ, cứng hàm, tiểu myoglobin (Hình 51), tăng kali máu, ngưng tim, suy thận cấp tính

Thận (Rắn Lục, rắn Biển)

Đau thắt lưng (theo Tin-Nu-Swe và cộng sự, 1993), đái máu, đái haemoglobin, đái myoglobin, thiếu/ vô niệu, triệu chứng và dấu hiệu của tăng ure máu (thở kiểu toan, nấc cụt, buồn nôn, đau kiểu màng phổi, và các triệu chứng khác)

Nội tiết

Suy thượng thận/ tuyến yên cấp tính do nhồi máu thùy trước tuyến yên (Rắn Lục

Russell ở Myanmar và Nam Ấn-độ) (Theo Tun-Pe và cộng sự, 1987)

Giai đoạn cấp tính: Sốc, hạ đường máu

Giai đoạn mạn tính (vài tháng đến vài năm sau bị rắn cắn): Yếu người, mất lông ở vùng sinh dục, lông ngực và râu, mất ham muốn tình dục, vô kinh, teo nhỏ tinh hoàn, suy giáp,

và những biểu hiện khác

Khác

Tăng tính thấm mao mạch toàn thân là đặc điểm của nhiễm độc nọc rắn của Daboia siamensis ở Myanmar (theo Myint-Lwin và cộng sự, 1985); hạ natri máu được thấy ở nạn nhân do rắn Hổ Krait cắn ở Hà-nội (theo Ha-Tran-Hung và cộng sự, 2009) và quanh Thành phố Hồ Chí Minh (Sài-gòn) ở Việt-nam (Bungarus candidus và Bungarus

multicinctus), ám chỉ tác dụng giống hormone lợi niệu thải natri của nọc rắn

3.4 Hội chứng lâm sàng do rắn cắn ở Đông nam Á

(Không tính vùng Tây Papua và các đảo Maluku)

Các giới hạn của phương thức tiếp cận theo hội chứng

Các tác động về mặt lâm sàng của tình trạng rắn cắn khi càng được nghiên cứu, thì người

ta càng nhận thấy rằng tầm ảnh hưởng của từng loại nọc rắn thực rất rộng lớn Ví dụ, một vài loại nọc rắn Hổ, như của chủng rắn Hổ Á châu, có thể gây ra tình trạng nhiễm độc tại

chỗ rất nặng nề, mà trước đây người ta nghĩ rằng chỉ có ở nọc độc rắn Lục.

Ở Sri Lanka và Nam Ấn-độ, nọc độc rắn Lục Russell gây ra các dấu hiệu của liệt (ví dụ, sụp mí, và các biểu hiện khác trong nhóm liệt), gợi ý đến tính độc thần kinh của rắn Hổ,

và tình trạng đau cơ, tiểu đục, gợi ý đến sự tiêu cơ do nọc độc rắn biển

Dẫu rằng sự chồng lấp của các triệu chứng lâm sàng gây ra bởi nọc rắn của các nhóm rắn khác nhau là có,nhưng “sự tiếp cận theo hội chứng” có thể vẫn còn hữu ích, đặc biệt khi không xác định được loại rắn gây vết cắn và cơ sở lâm sàng chỉ có thuốc kháng nọc rắn đơn giá (đặc hiệu cho nọc độc của một loại rắn

Các hội chứng

Hội chứng 1

Nhiễm độc tại chỗ (sưng nề, và các tình trạng tương tự) kèm rối loạn đông/ chảy máu = Rắn Lục (mọi loại)

Hội chứng 2

Nhiễm độc tại chỗ (sưng nề, và các tình trạng tương tự) kèm rối loạn đông/ chảy máu, sốc hoặc suy thận cấp tính = Rắn Lục Russell (Rắn lục mũi-hếch ở Sri Lanka và Tây nam Ấn-độ)

•Kèm phù kết mạc mắt và suy tuyến yên cấp tính= Rắn Lục Russell, Myanmar

•Kèm sụp mí, liệt vận nhãn ngoài, liệt mặt, và tiểu nâu đen = Rắn Lục Russell, Sri Lanka

và Nam Ấn-độ

Hội chứng 3

Nhiễm độc tại chỗ (sưng nề, và các tình trạng tương tự) kèm liệt = Rắn Hổ hoặc rắn Hổ Chúa

Hội chứng 4

Liệt kèm nhiễm độc tại chỗ tối thiểu hoặc không có

•Bị cắn ở trên đất liền lúc bệnh nhân đang ngủ nơi mặt đất = Rắn Hổ Krait

•Bị cắn ở biển, cửa sông hoặc các hồ nước ngọt = Rắn biển

Hội chứng 5

Liệt kèm tiểu nâu đen và tổn thương thận cấp tính

•Cắn ở đất liền (kèm rối loạn đông/ chảy máu) = Rắn Lục Russell, Sri Lanka hoặc Nam Ấn-độ

•Cắn ở đất liền trong khi ngủ trong nhà = Rắn Hổ Krait (Bungarus niger, Bungarus