Bài giảng y khoa khám tim

Run cả vùng trước tim theo mỗi nhịp tim: gặp trong hở van tim nặng, tăng động tuần hoàn, luồng thông trái - phải to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim tắc nghẽn... SỜ KHOANG LIÊN SƯỜ

KHÁM TIM

Trần Kim Trang

MỤC TIÊU

1 Trình bày những bất thường cần quan sát ở lồng ngực, vùng trước tim và mỏm tim

2 Kể 4 vùng cần sờ khi sờ vùng trước tim và các triệu chứng có thể phát hiện ở từng vùng

3 Nêu trình tự nghe và phân tích tiếng tim

4 Liệt kê 12 âm thổi và 12 tiếng tim có thể nghe được

5 Mô tả 7 tính chất của âm thổi và 5 tính chất của tiếng tim

Điều quan trọng khi khám tim là phải theo trình tự và luyện tập thật nhiều trên lâm sàng

NHÌN LỒNG NGỰC, VÙNG TRƯỚC TIM, MỎM TIM

NGƯỜI KHÁM đứng bên phải hoặc phía chân giường để quan sát bệnh nhân

ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN KHÓ THỞ dựa vào: tần số, nhịp độ và biên độ hô hấp,

sự co kéo cơ hô hấp phụ cũng như thở êm hay thở rống, có tiếng rít, khò khè… TUẦN HOÀN BÀNG HỆ NGỰC có thể có ở bệnh nhân bị chèn ép tĩnh mạch chủ trên (hội chứng trung thất trước)

QUAN SÁT LỒNG NGỰC

Nhô cao bên trái: gợi ý dày thất phải (do bệnh tim bẩm sinh hoặc hẹp van 2

lá) từ tuổi thiếu niên là lúc các sụn sườn chưa cốt hóa

Lồng ngực nở nang, chân kém phát triển: do hẹp eo động mạch chủ Nên

tìm thêm tuần hoàn bành hệ vùng nách

Lồng ngực biến dạng do gù, vẹo cột sống có thể là nguyên nhân gây tâm phế

mãn; hoặc biến dạng do viêm cột sống dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hở van động mạch chủ

Lồng ngực ức gà (pectus carinatum) hoặc lồng ngực lõm (pectus excavatum)

hay gặp trong hội chứng Marfan cũng lưu ý ta tìm thêm bệnh hở van động mạch chủ thường đi kèm

Run cả vùng trước tim theo mỗi nhịp tim: gặp trong hở van tim nặng, tăng

động tuần hoàn, luồng thông trái - phải to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim tắc nghẽn

Ổ đập ở khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức: nói lên tình trạng dày

dãn thất phải

QUAN SÁT MỎM TIM

Mỏm tim bình thường đập ở khoang liên sườn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn

trái, đường kính 1 – 2 cm

Mỏm tim nằm ngoài đường trung đòn trái không chuyên biệt cho dày thất

trái, để bệnh nhân nằm nghiêng trái, nếu đường kính mỏm tim > 3cm mới chính xác là dày thất trái

Mỏm tim đập mạnh, thời gian nảy > 1/3 chu chuyển tim: ý nghĩa dày thất

trái

Diện đập mỏm tim rộng: mang ý nghĩa dãn thất trái

Nếu dãn thất trái nhiều: mỏm tim sẽ đập thấp hơn khoang liên sườn 4 và

chếch ra nách

Mỏm tim đập yếu có thể do nhiều nguyên nhân từ nông vào sâu như: thành

ngực dày, khí phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng

Mỏm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ (delirium cordis): dấu hiệu

của rung nhĩ

Mỏm tim đập 2 nấc khi có T4 hoặc chìm 2 nấc khi có T3

SỜ VÙNG TRƯỚC TIM

SỜ MỎM TIM

Ta áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim trên lồng ngực bệnh nhân

Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên sườn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn

trái Nếu nằm nghiêng, mỏm lệch sang trái khoảng 2 khoát ngón tay

Mỏm nảy mạnh, kéo dài khi dày thất trái

Mỏm khó sờ: cùng ý nghĩa với mỏm tim đập yếu đã nói trên

Tại mỏm có thể sờ được: T1 tách đôi, clắc mở van 2 lá, T3, T4, rung miêu

Hình 1 Lồng ngực ức gà và ngực lõm

SỜ PHẦN THẤP BỜ TRÁI XƯƠNG ỨC

Dấu nảy trước ngực: Bệnh nhân nằm thân cao 30o

Ta đặt ngón tay 3, 4, 5 trên khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương ức thì thấy nảy cùng lúc với mỏm tim Kết luận dày thành trước thất phải

Dấu Hardzer: Ta đặt ngón tay cái vào góc sườn ức trái, lòng ngón tay hướng

về vai trái, 4 ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim Nếu thấy nảy cùng lúc với mỏm tim đập, kết luận dày thành dưới thất phải Nếu nảy sau khi mỏm tim đập, do nhĩ trái lớn đẩy thất phải ra phía trước

Sờ được các tiếng bất thường giống như tại mỏm tim

SỜ PHẦN THẤP BỜ PHẢI XƯƠNG ỨC: có thể có ổ đập do lớn nhĩ phải

SỜ KHOANG LIÊN SƯỜN 2 BỜ TRÁI XƯƠNG ỨC

Ổ đập có thể có bình thường ở trẻ em, người lớn gầy, hoặc trong các bệnh lý

làm tăng áp động mạch phổi, phình sau hẹp van động mạch phổi

Sờ được T2 mạnh, T2 tách đôi, clic tâm thu, rung miêu

SỜ KHOANG LIÊN SƯỜN 2 BỜ PHẢI XƯƠNG ỨC

Ổ đập mạnh: khi phình động mạch chủ phía trên xoang Valsava, quai động

mạch chủ qua phải, hở van động mạch chủ hoặc phình sau hẹp van động mạch chủ

Sờ được các tiếng bất thường giống như tại khoang liên sườn 2 trái

SỜ HÕM TRÊN ỨC: mạch đập mạnh hoặc có rung miêu trong các bệnh còn ống động mạch, hẹp van động mạch chủ, hẹp van động mạch phổi, hẹp eo động mạch chủ, thân chung động mạch

Hình 2 Sờ mỏm tim và bờ trái xương ức

RUNG MIÊU

Cơ chế: khi dòng máu xoáy mạnh qua chỗ hẹp, tốc độ máu tăng làm rung các

tổ chức van tim, thành tim, mạch máu lớn

Cảm giác: đặt lòng bàn tay lên thành ngực gần nơi luồng máu qua chỗ hẹp thì

có cảm giác rung như khi đặt tay lên lưng mèo đang rên Rõ trong kỳ thở ra

Xác định chu chuyển tim: rung miêu tâm thu hay tâm trương tùy theo cùng

lúc tim bóp hay dãn làm cho mỏm tim nảy hay chìm

CỌ MÀNG TIM: thường một vùng rộng, có thể xuất hiện ở một hay hai thì của chu chuyển tim

GÕ XÁC ĐỊNH DIỆN ĐỤC CỦA TIM

MỤC ĐÍCH: xác định vị trí và kích thước tim

Tim sẽ di lệch khi tràn dịch, tràn khí hoặc dày dính màng phổi

Tim sẽ to ra khi tràn dịch màng tim hoặc suy tim toàn bộ

TIẾN HÀNH

Tìm mỏm tim: bằng cách sờ Nếu không sờ được thì gõ chéo từ trái sang phải,

từ dưới lên trên đến chỗ bắt đầu đục

Tìm bờ trên gan: đặt ngón tay giữa dọc theo khoang liên sườn dưới xương

đòn, gõ di chuyển xuống dần từng khoang liên sườn đến khi gặp vùng đục là

bờ trên gan, bình thường ở khoang liên sườn 5

Tìm bờ phải tim: đặt ngón tay giữa tay trái song song với xương ức từ đường

nách trước, đầu ngón tay để trong rãnh liên sườn, tay phải gõ vào ngón giữa tay trái, di chuyển dần theo khoang liên sườn đến khi có vùng đục là bờ phải tim

Cứ thế gõ từ trên xuống ghi giao điểm bờ phải tim và bờ trên gan Bình thường

bờ phải tim không vượt quá bờ trái xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì nó cách bờ ức 1 – 1,5 cm

Tìm bờ dưới tim: nối mỏm tim với giao điểm bờ phải tim và bờ trên gan Tìm bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách trái xuống mũi ức, từ ngoài vào trong,

từ trên xuống dưới, song song với hướng thông thường của bờ trái tim cho đến khi có đường giới hạn diện đục bờ trái tim

Tìm bờ trên tim: gõ từ trên xuống sát 2 bên cạnh ức, ít giá trị chẩn đoán

CÁC VÙNG ĐỤC

Vùng đục tương đối: là hình chiếu của tim lên lồng ngực, nơi có phổi chen

giữa tim và thành ngực

Vùng đục tuyệt đối: nhỏ hơn, là phần diện tim tiếp xúc trực tiếp thành ngực

Không quan trọng

NGHE TIM

ỐNG NGHE: gồm 3 bộ phận

Dây ống nghe: để nghe rõ nên có:

Chiều dài < 30 cm

Đường kính 3 – 4 mm

Vách đủ dày để ngăn tạp âm

Phần màng: dẫn truyền các âm có tần số > 300 Hz như T1, T2, click phun tâm

thu, âm thổi tâm thu

Phần chuông: dẫn truyền các âm có tần số thấp 30 – 150 Hz như rù tâm trương,

T3, T4 Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp màng làm mất tác dụng của chuông

TIẾNG TIM BÌNH THƯỜNG

T1 T2 T3 T4

Tần số 35 – 100 Hz 100 – 150 Hz

Thời

gian

10 – 12 % giây

5 – 10 % giây Sau T2 : 5 –

10% giây

Bắt

mạch

Mạch đập Mạch chìm

Cơ chế Đóng van

nhĩ thất

Đóng van sigma Máu dồn nhĩ ->

thất đầu tâm trương

Nhĩ bóp đẩy máu xuống làm thất dãn nhanh cuối tâm trương

Ý nghĩa Mở đầu tâm

thu

Mổ đầu tâm trương Sinh lý ở trẻ em, thanh niên Mất

khi đứng

Sinh lý

CÁC Ổ VAN TIM

Ý nghĩa: trên lồng ngực có những vị trí nhận được sóng âm dội lại mạnh nhất từ

các van tim trong chu chuyển tim, đó là các ổ nghe nhưng không phải là hình chiếu các van tim lên thành ngực

Vị trí bình thường

Hình 3 Ống nghe với phần màng và phần chuông

Ổ van 2 lá: mỏm tim, khoang liên sườn 4,5 trên đường trung đòn trái

Ổ van 3 lá: sụn sườn 6 sát bờ trái xương ức

Ổ van động mạch phổi: liên sườn 2 bờ trái xương ức

Ổ van động mạch chủ: liên sườn 2 bờ phải và liên sườn 3 bờ trái xương ức

Xác định chu chuyển tim

Không dựa vào bắt mạch quay vì cách sau tiếng tim 8 – 12% giây

Dựa vào mỏm tim: thì tâm thu ứng với lúc mỏm nảy

Hoặc dựa vào bắt mạch cảnh: vì cách biệt thời gian từ lúc tim bóp đến khi sóng mạch cảnh dội vào tay ngắn 2 – 4 % giây

Trình tự nghe tim: tùy tác giả

Từ mỏm – ổ van 3 lá – dọc bờ trái xương ức – ở van động mạch phổi - ở van động mạch chủ hoặc ngược lại

Hình 4 Các ổ van tim

Hình 5 Các vùng nghe tim

Sẽ có thiếu sót khi phát hiện triệu chứng, đưa tới thiếu sót trong chẩn đoán nếu chỉ nghe tim trong giới hạn trên Cần nghe thêm dọc bờ phải xương ức vùng

cổ, nách hoặc khoảng liên bả trong trường hợp hẹp eo động mạch chủ Nghe vùng thượng vị ở bệnh nhân khí phế thủng

TRÌNH TỰ PHÂN TÍCH TIẾNG TIM

Đánh giá nhịp tim: đều hay không đều

Nếu không đều thì có liên quan đến hô hấp hay không Nếu không tức là do tim

Sự không đều nhịp có theo chu kỳ không: nhịp đôi, nhịp 3 hoặc loạn nhịp hoàn toàn

Đếm tần số tim

Nếu rối loạn nhịp tim thì phải đếm cả phút

Nếu có ngoại tâm thu, phải đếm bao nhiêu ngoại tâm thu / phút, vì > 7 ngoại tâm thu/phút là thuộc nhóm ngoại tâm thu ác tính và có chỉ định điều trị

Nhận định 5 tính chất của tiếng tim theo trình tự các ổ nghe vừa nêu trên

Vị trí

Cường độ: mạnh, mờ…

Âm sắc: đanh…

Thời gian: giữa tâm thu…

Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn trong kỳ hít vào…

Nhận định 7 tính chất của âm thổi

Vị trí nghe rõ nhất

Thời gian: tâm thu hay tâm trương; đầu, giữa cuối hay toàn thì…

Hình dạng: tràn, phụt, trám

Trình t ự nghe tim :hình Z hay 2

Hình 6 Trình tự nghe tim

Cường độ: theo Freeman Levine 1933 có 6 độ

 1/6: phòng yên tĩnh, chú ý mới nghe được nhưng nhỏ

 2/6: đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ

 3/6: nghe rõ nhưng không có rung miêu

 4/6: có rung miêu

 5/6: đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn nghe

 6/6: đặt ống nghe cách da vẫn nghe được

Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc

Hướng lan: do âm thổi lan theo hướng đi của dòng máu xoáy

 Hở van 2 lá: âm thổi lan ra nách, sau lưng (Mũi tên 1)

 Hẹp van động mạch chủ: âm thổi lan lên động mạch cảnh (Mũi tên 4)

 Hở van động mạch chủ: âm thổi lan xuống mỏm tim (Mũi tên 2)

 Hẹp van động mạch phổi: âm thổi lan lên phần trên bờ trái xương ức, xương đòn (Mũi tên 3)

Hình 8 Sơ đồ các âm thổi bệnh lý thường gặp Yếu tố ảnh hưởng

 Tư thế:

Ngồi xổm: làm tăng lượng máu tĩnh mạch về tim, tăng sức cản mạch máu

ngoại vi đưa đến tăng huyết áp, lưu lượng tim và thể tích máu thất trái

Đứng: ảnh hưởng ngược lại, làm cho âm thổi tâm thu ở đáy tim của bệnh

hẹp phì đại dưới van động mạch chủ lớn lên, giúp phân biệt với hẹp van động mạch chủ Tương tự, âm thổi tâm thu ở mỏm tim của bệnh sa van 2 lá lớn lên, phân biệt được với hở van 2 lá

Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ hơn tại mỏm và ngoài mỏm T1, rù tâm

trương, âm thổi tâm thu của van 2 lá

Hình 7 Hướng lan các âm thổi

Ngồi cúi người ra trước, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trương của hở

van động mạch chủ lớn lên

Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt giường khiến lượng máu về tim phải tăng

nên tăng cường độ các âm thổi của tim phải

 Hô hấp:

Hít vào: tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cương độ các âm của

tim phải (Nghiệm pháp Carvallo dương tính)

Hít vào: làm thất trái nhỏ đi, âm thổi của sa van 2 lá lớn lên do tăng tình

trạng dư mô van 2 lá

Nghiệm pháp Muller: hít vào hết mức trong khi đóng nắp thanh môn làm

tăng hiệu quả của nghiệm pháp hít vào

Nghiệm pháp Valsava:

Pha 1: hít vào sâu rồi thở ra mạnh nhưng tự đóng lưỡi gà khiến cơ ngực

và cơ hoành ép phổi đầy khí, đưa đến tăng áp lực lồng ngực, tăng thoáng qua cung lượng thất trái và tăng huyết áp

Pha 2: giảm máu về tim, giảm cường độ tiếng tim trừ âm thổi tâm thu của bệnh hẹp phì đại dưới van động mạch chủ và sa van 2 lá

 Dùng thuốc:

Thuốc co mạch làm lớn hơn âm thổi tâm trương của hở van động mạch chủ,

âm thổi tâm thu của hở van 2 lá

Thuốc dãn mạch làm âm thổi tâm thu của hẹp van động mạch chủ mạnh

hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 O’Rourke RA Physical examination of the heart In: Anthony S.Fauci, editor Harrison’s manual of internal medicine 17edi; The McGraw Hill companies;

2009, p 661-665

2 O’Rourke RA History, physical examination, and cardiac auscultation In: Robert A O’Rourke, editor Hurst’s the heart manual of cardiology 12 edi; The McGraw Hill companies; 2009, p 1-15

CÂU HỎI TRẮC NGHIỆM

Chọn 1 câu đúng

1 Âm thổi tâm thu có cường độ 3/6 khi:

A Bệnh nhân nín thở, ta nghe được ngay nhưng không rung miêu

B Bệnh nhân nín thở, ta nghe được ngay nhưng có rung miêu

C Đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ

D Đặt ống nghe vào nghe toàn thì tâm thu nhưng không rung miêu

E Đặt ống nghe vào nghe rõ nhưng không rung miêu

2 Lồng ngực bên trái nhô cao hơn bên phải gợi ý đến:

A Dày thất trái

B Dày thất phải

C Dày nhĩ trái

D Dày nhĩ phải

E Tràn dịch màng tim

3 Đường kính diện đập mỏm tim > 3 cm:

A Là bình thường ở người gầy

B Gợi ý dãn thất trái

C Gợi ý dày thất trái

D Do tràn dịch màng tim

E Do trung thất xô lệch tim

4 Sờ vùng trước tim có rung miêu:

A Mất đi khi bệnh nhân đứng

B Có âm thổi cường độ > 3/6

C Chỉ có với âm thổi tâm thu

D Luôn rõ hơn trong kỳ hít vào

E Nghĩ đến một bệnh tim bẩm sinh

5 Dấu Hardzer :

A Biểu thị dày thành trước thất phải

B Biểu thị dày thành trước thất phải

C Do nhĩ trái lớn

D Ta đặt ngón tay cái vào mũi ức, lòng ngón tay hướng về cột sống, 4 ngón còn lại đặt trên vùng mỏm tim

E Gặp trong tim to toàn bộ

6 Xác định 1 tiếng thuộc thì tâm thu hay tâm trương dựa vào:

A Không dựa vào bắt mạch cảnh vì nguy cơ gây ngất do tăng cảm xoang cảnh

B Không sờ mỏm tim vì bất tiện khi khám bệnh nhân nữ

C Không so cùng lúc với mạch quay vì cách sau tiếng tim 8 – 12% giây

D Không dựa vào bắt mạch cảnh vì thường khó phân biệt mạch đập của động hay tĩnh mạch cảnh

E Không so cùng lúc với mỏm tim vì thường khó xác định được mỏm tim

7 Nghiệm pháp Carvallo:

A Ngồi cúi người ra trước, thở ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trương của hở van động mạch chủ lớn lên

B Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt giường khiến lượng máu về tim phải tăng nên tăng cường độ các âm thổi của tim phải

C Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ hơn tại mỏm và ngoài mỏm T1, rù tâm trương, âm thổi tâm thu của van 2 lá

D Hít vào làm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm của tim phải

E Thở ra làm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm của tim phải

8 Diện đập của mõm tim thấp xuống dưới và ra ngoài so với vị trí bình thường do:

A Dãn thất trái

B Dãn thất phải

C Tim to toàn bộ

D Dày thất trái

E Dày thất phải

9 Hướng lan thông thường của âm thổi tâm trương do hở van động mạch chủ:

A Lên động mạch cảnh trái

B Không lan

C Lan hình nan hoa

D Lan ra nách và sau lưng

E Phần thấp bờ trái xương ức và mõm tim

10 Mõm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ:

A Là dấu hiệu của rung nhĩ

B Do tràn dịch màng tim

C Do tràn dịch màng phổi

D Do suy tim nặng

E Do khí phế thủng

ĐÁP ÁN: 1.E 2.B 3 B 4 B 5 A

6 C 7 D 8.A 9.E 10 A